流行病学

以人卫出版社为参考，导图内容涵盖了绪论、流病基本原理(三间分布、因果推断等)、流行病学研究方法（观察、分析、实验法)、流行病学交叉学科（传染病、慢性病流行病学）、流行病等丰富内容。最后一页还有备考汇总，祝各位成绩理想。

绪论

• n教学目的：通过课程的系统学习，初步掌握流行病学的基本概念、基本理论、基础知识和基本技能；培养和树立流行病学的观点和思维方法；初步具备利用流行病学方法和技术进行课题设计、开展现场调查、分析资料的能力；初步具备利用流行病学知识制定疾病防制的策略和措施的能力。
• 概述
  • 如何学好流行病学？
    • 一、多看文献，找每次上课学的方法、相关案例的文献来学习； 二、从整体上把握流行病学分析问题、解决问题的基本思路，善于将流行病学的原理与方法有机结合； 三、要联系实际多思考学习，善于把流行病学的原理方法与当前常见疾病和公共卫生问题相结合； 四、要注重宏观思维和逻辑思维培养，善于从群体现象中把握流行病学的原理方法。
  • 什么是公共卫生？
    • 通过全社会共同努力，改善环境和卫生条件，防控疾病，提供医疗卫生服务，达到促进人群健康，提高人群生命质量的目的
  • 什么是预防医学？
    • 研究自然因素、社会因素、心理行为因素对人群健康影响的机理和规律，提出预防措施和策略的科学。
  • 什么是流行病？
    • 指发病人群广，发病范围大的疾病，不一定具有传染性 即不包括什么罕见基因病
  • 流行病学研究疾病的范围?
    • 各种疾病和健康状况
      • 而非局限于流行病
  • 流行病学调查作用
    • 有益于控制疾病的发展，终止疾病暴发和流行
  • 什么是流行病学？
    • 定义
      • 研究人群中疾病，健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病，促进健康的策略与措施的科学
        • 与临床医学相比主要区别在于其不涉及在群体水平上研究疾病现象
        • 与Last提出的定义一致“流行病学研究在人群中与健康有关状态和事件的分布及决定因素，以及应用这些研究以维持和促进健康的问题”
    • 基本内涵
      • 1. 以人群为研究对象，从群体角度研究疾病和健康状态
        • 以人群为单位开展的流行病学研究是“生态学研究”
        • 流行病学中的群体是指-在一定范围内的人群，可以小到一个家庭，大到全人类
      • 2. 研究内容包括:疾病和健康状况。疾病研究各种各样的疾病(不限于传染病)
      • 3. 研究重点
        • 从疾病和健康状况的分布及其影响因素
      • 4. 研究目的
        • 为预防和控制疾病，增进人群健康提供科学依据
    • 定义诠释
      • A. 研究内容三个层次
        • 疾病
          • 疾病包括传染病、寄生虫病、地方病和非传染病等所有疾病
        • 伤害
          • 伤害包括意外、残疾、智障和身心损害等
        • 健康
          • 健康状态包括身体生理生化的各种功能状态、疾病前状态和长寿等（SMP）
      • B. 任务三个阶段
        • 揭示现象
          • 即揭示流行（主要是传染病）或分布（其他疾病、伤害与健康）的现象，可通过描述流行病学来实现 这个工作深度无法找出原因，只能提供深入探讨原因的基础，对现象做出初步分析
        • 找出原因
          • 即从分析现象入手找出流行与分布的规律和原因，可借助分析流行病学的方法来检验或验证所提出的病因假说
        • 提供措施
          • 即合理利用前两个阶段的结果，找出预防或控制的策略和措施，可用实验流行病学方法验证（验证假设）
      • C. 工作深度三个范畴
        • 描述流行病学方法
          • 是流行病学研究设计的理论基础
        • 分析流行病学方法
        • 观察法按是否事先设立对照可划分为
        • 实验流行病学方法
      • D. 三种基本方法
        • 观察法
        • 实验法
        • 数理学
      • E. 三大要素
        • 原理
        • 方法
        • 应用
    • 流行病学与传染病学的区别
    • 主要用途
      • 探讨病因与影响流行的因素及确定预防方法 不包括“补充临床观察之不足”
      • 1. 研究疾病的病因
      • 2. 研究人群的健康状况，做出“群体诊断”
      • 3. 研究疾病的防治策略和措施
      • 4. 评价疾病的防治效果
      • 5. 临床疗效研究
    • 主要解决的问题？
      • 1. 疾病分布及影响分布的因素
      • 2. 疾病的防治措施
      • 3. 疾病病因
      • 4. 增进人群健康的策略
    • 实验和试验的区别
      • 试验test，是依据已有的标准（国际、国家、企业标准）去验证产品或零部件或材料是否达标（比如型式试验）。也就是已知试验品“应该”到达什么结果，而进行的验证操作。 这里的“试”跟非专业用语“试一试”不是一个含义。着重在是否达标。往往属于质量管理的范畴(质量管理涉及了产品研发，生产，售后，反馈等整个过程)。 实验experiment，不完全依赖特定标准文件来判断是否成功（纯科研甚至往往没有标准），而主要是依据实验目的，设计实验的条件和方法，然后操作，来观测实验品能否达到期望（成功）的或未知的效果。 这跟学校课堂里做的实验（重复前人的科学实验，人家是真·实验，学生们是重复·实验）不是一个含义。着重在观测结果是什么样的。
• 流行病学在医学中的地位和作用
  • 从宏观观察的方向研究疾病 有益于控制疾病发展，爆发和流行
  • 1. 疾病预防控制的应用学科
  • 2. 现代病因研究的方法学科
  • 3. 临床诊疗手段的循证学科
  • 4. 卫生决策产生的思维学科
  • 5. 执业医师必考内容
  • 6. 预防主干课程，预防医学基础方法
• 流行病学简史
  • 学科形成前期
    • 第一个流行病学家Hippocrates希波克拉底
      • 主要贡献
        • 流行病观察
        • 环境。。
    • 1662年John Graunt提出对照实验
  • 学科形成期
    • 1747年James Lind提出坏血病由新鲜水果蔬菜引起，开创流行病学试验先河
    • 1796年Jenner发明牛痘接种预防天花
    • 18世纪
    • 流行病学形成标志
      • 1850英国伦敦流行病学学会成立
    • John Snow霍乱现场调查，分析控制
      • snow成为现代公共卫生学始祖
      • 标点地图法
  • 学科发展期
    • 第一阶段
      • Doll,Hill调查吸烟与肺癌
      • 1949Framminghan心血管危险因素研究
      • 脊髓灰质炎疫苗现场试验
      • 1959分层分析法
    • 第二阶段
      • 多变量分析，35种偏倚
    • 第三阶段
      • 生态流行病学
      • 分子流行病学
• 流行病学研究方法
  • 观察法
    • 描述流行病学
      • 横断面调查
      • 监测
      • 生态学研究
      • 产生假设
    • 分析流行病学
      • 暴露非研究人员分配，其研究条件人为不可控
      • 病例对照研究
      • 队列研究
        • 无法产生假设
      • 检验假设
  • 实验法
    • 实验流行病学
      • 临床实验
      • 现场试验
      • 社区干预项目
      • 验证假设
  • 数理法
    • 对疾病的发生规律了解清楚之后，还可以上升到理论高度，用数学模型预测疾病
    • 理论流行病学
      • 又称数理流行病学
    • 流行病学方法研究
• 流行病学基本原理和应用
  • 基本原理
    • 基本原理是指某一领域、部门或科学中具有普遍意义的基本规律
    • 1. 疾病分布
    • 2. 疾病发病过程
    • 3. 人与环境关系
    • 4. 病因论
      • 病因学研究引领方向
        • 系统流行病学
    • 5. 病因推断基本原则
    • 6. 疾病防治策略和措施
    • 7. 疾病发展数学模型
  • 实际应用
    • 1. 疾病预防和健康促进
      • 流行病学预防分为策略和措施两类， 前者是防治方针，属于战略性和全局性的； 后者是具体防制手段，是战术性和局部的 过去人们注重措施的提出和实现，认为只有这样才能体现学科的实践性和应用性，而忽略了流行病学制定与提出策略方便的重要性与必要性。例如，提出“加强疾病监测、及时发现病人、对病人及时隔离治疗、并同时对周围人群有计划地接种牛痘”的策略，代替了过去长期过分依赖普种牛痘的做法
    • 2. 疾病监测
      • 监测是考察流行病学工作的一个动态过程，是一项主动的工作，一旦疾病爆发，便于及时采取行动。 监测地区可大可小，时长可长可短，疾病可一种或多种
    • 经常性的流行病学实践，直接参与防制疾病与促进健康
    • 3. 疾病病因和危险因素研究
    • 4. 疾病自然史研究
      • 疾病在个体中有一个自然发展过程。在传染病中有潜伏期、前驱期、发病期、恢复期。这是个体的疾病自然史 其也有人群的疾病自然史，为疾病在人群中自然发生的规律
    • 流行病学的深入研究，以期从根本上防制疾病与促进健康
    • 5. 疾病防治效果评价
      • 涉及防治效果的最终判断
      • 流行病学的特殊功能，用于评估防治疾病与促进健康以及卫生工作的最终效果
• 流行病学重要观点(特征)
  • 流行病学作为一门医学科学的基础学科和方法学，在其学术体系中体现着如下一些特征
  • 1. 群体的特征
    • 流行病学研究人群中的疾病现象与健康状态，即从人群各种分布现象入手，将分布作为研究一切问题的起点
  • 2. 社会心理的特征
    • 在研究疾病病因及流行因素时，应全面考察研究对象的生物、心理和社会生活状况，而不仅限于个体的内环境
  • 3. 对比的特征
    • 对比是流行病学研究方法的核心
  • 4. 概率论和数理统计学的特征
    • 极少用绝对数表示情况，多用频率指标，强调的是概率 故称流行病学是分母的学科
  • 5. 预防为主的特征
    • 作为公共卫生和预防医学的一门分支学科，始终坚持预防为主的方针
  • 6. 发展的特征
    • 流行病学的定义、任务是不断发展的
• 流行病学与其他学科的关系
  • 挑战与展望
    • 1. 宏观与微观并举
    • 2. 传染病与非传染病并重
    • 3. 健康保护和健康促进并存
    • 4. 发展现场流行病学
    • 5. 重视伦理学问题
    • 6. 强化在循证浪潮中的作用
• 思考题
  • 什么是流行病？ 流行病和流行病学的区别？

中心主题

• 第二章 疾病的分布
  • 疾病的分布是指疾病在不同人群、不同时间、不同地区的存在状态及其发生、发展规律 “分布”：一个仅受致病因子、人群特征影响的过程 其主要内容是描述疾病的发病、患病和死亡的群体现象及其特点和规律 为什么学疾病的分布？研究疾病分布的意义？ 1研究疾病流行规律，探索疾病病因的基础 2认识疾病流行的基本特征，为临床诊断和治疗提供重要信息 3为合理制定疾病的预防和控制策略和措施提供依据 流行曲线是根据发病者的发病日期绘制而成
  • 为什么学习疾病的分布？
    • 1. 研究疾病的流行规律，探索疾病病因的基础
    • 2. 认识疾病流行的基本特征，为临床诊断和治疗提供重要信息
    • 3. 为合理制定疾病的预防和控制策略和措施提供依据
  • 第一节 疾病频率测量指标
    • “频率”？ 用相对数反映群体的疾病现象，可以客观描述疾病，发现差异，为寻找影响因素和提供病因学假设提供依据
    • 不考计算公式，考计算和选择
    • I. 发病频率测量指标
      • 发病率
        • 定义
          • Incidence rate是指一定期间内，一定范围人群中某病新发生病例的频率
        • 计算发病率需考虑的因素
          • 由于发病率可受多种因素影响，故在对比不同地区人群发病率时，考虑到年龄、性别等构成对发病率地影响，应进行发病率的标准化处理
          • 新发病例数
            • 观察期内一人多次发病，算为多个新发病例
          • 暴露人口数
            • 是指在观察期内某地区人群中可能发生某疾病的人，对那些因已患病而不可能再成为新发病例的人不应计入暴露人口
          • 观察时间
            • 可以确定一定的观察时间，多为1年
            • 观察时间以年为单位时，平均人口为年初+年末人口之和除以2；或以当年年中人口表示
        • 公式
          • 发病率=一定时期内某人群中某病新病例数/同期该人群暴露人口数x K
          • 同时期暴露人口数?
            • 一般是用该地区该时间内的平均人口。 ①该年6月30日24时或7月1日0时人口 ②年初人口数加年终人口数被2除
        • 发病专率
          • 可分年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况、病因等分别计算，此即发病专率。
        • 应用
          • 1. 描述疾病分布
          • 2. 提出病因假说，探索可能病因
          • 3. 评价防治措施的效果
          • 4. 疾病监测资料
          • 5. 前瞻性研究
      • 罹患率
        • attack rate
        • 定义
          • 在某一局限范围，短时间内的发病率。观察时间可以日、周、旬、月为单位
        • 应用
          • 职业中毒等暴发
          • 食物中毒
          • 局部地区疾病的暴发
          • 传染病
      • 续发率
        • 来自流行国家的这种输入性病例，我们把他们叫做一代病例，在他的传染期内，跟他的密切接触者被感染了，在该病最短与最长潜伏期之间出现的病例；有时也称为续发病例。 二代病例是指在原发病例出现后，受其传染而发生的病例。来自疫情流行国家的病例被称为输入性病例，也叫一代病例，被一代病例感染的本土病人就被称为二代病例。其主要意义是用于专业人员分析传染源和传播链，以便追寻密切接触者。
        • 定义
          • 指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病的人数占所有易感接触者总数的百分率。 二代病例：第一个病例发生后，在该病的最短和最长潜伏期之间出现的病例称为续发病例，也即二代病例
        • 应用
          • 反映传染病传染力强弱的指标
          • 分析传染病流行因素
          • 评价卫生防疫措施效果
    • II. 患病频率指标
      • 患病率
        • prevalence rate
        • 定义
          • Prevalence也称现患率或流行率，是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例
        • 分类
          • 按观察时间不同
          • 时点患病率
            • point prevalence 一般不超过一个月
          • 期间患病率
            • period prevalence 通常为特定的一段时间，通常几个月
        • 患病率影响因素
          • 会随人群发病情况以及疾病结局的变化而变动
          • 患病率升高的因素
            • 1. 新病例增加
            • 2. 治疗水平提高，病程延长
            • 3. 未治愈者的寿命延长
            • 4. 病例迁入
            • 5. 健康者迁出
            • 6. 易感者迁入
            • 7. 诊断水平提高
            • 8. 报告率提高
          • 患病率降低的因素
            • 1. 新病例减少
            • 2. 病死率提高
            • 3. 病程缩短
            • 4. 治愈率提高
            • 5. 健康者迁入
            • 6. 病例迁出
        • 发病率和患病率、病程的关系
          • 患病率=发病率*病程
        • 应用
          • 1. 病程较长的慢性病流行情况
          • 2. 评价疾病对人群健康影响的程度
          • 3. 为医疗设施规划、估计医院床位周转、卫生设施及人力的需要量等提供科学的依据
          • 4. 横断面研究的常用指标
          • 5. 测量人群中患病的危险性的指标
      • 感染率
        • infection rate
        • 定义
          • Prevalence of infection指在某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占比例，常用百分率表示 其性质与患病率相似(新冠)
        • 分类
          • 现状感染率
            • 类似患病率
          • 新发感染率
            • 类似发病率
        • 公式
          • 感染率=受检者中感染人数/受检人数 x 100％
        • 应用
          • 1. 研究某些传染病或寄生虫病的感染情况和评价防治工作效果
          • 2. 为估计某病的流行态势和制定防治措施提供依据
          • 3. 评价人群健康状况的常用指标
      • 残疾率
        • prevalence of disability
        • 定义
          • 又叫残疾流行率，指某一人口中，在一定期间内每百（或千、万、十万）人中实际存在的残疾人数。 即是指通过询问调查或健康检查，确诊的病残人数与调查人数之比。
        • 公式
          • 残疾率=残疾人数/调查人数×K K=100%或1000/千
        • 应用
          • 1. 说明残障在人群中发生的频率
          • 2. 对人群中严重危害健康的任何具体病残进行单项统计
    • III. 死亡与生存频率指标
      • 死亡率
        • mortality rate
        • 定义
          • 在一定期间内，一定人口中，死于某病（或死于所有原因）的频率。
        • 公式
          • 某期间内（因某病）死亡总数 死亡率= ——————————————×K 同期平均人口数
        • 分类
          • 粗死亡率
            • 死于所有原因的死亡率， 一种未经调整的率
          • 死亡专率
            • 死亡率按不同特征，如年 龄，性别，职业，民族，种 族，婚姻状况及病因等分别 计算 死亡专率是常用的指标，计算时应注意分母的人口必须是与分子相对应的人口。如计算某人群65岁及以上人口的心肌梗塞死亡率，分母应为65岁及以上的人，分子则应为65岁及以上死于心肌梗塞的人数。 某年龄组死亡率=某年某年龄组死亡人数/同年该年龄组平均人口数×1000‰ 上式中比例基数也可用万分率或十万分率。应针对研究目的和研究人群的年龄范围进行分组。我国常用的年龄分组法为：不满1岁；1～4岁；5～85岁之间以每5岁为一个年龄组；85岁及以上。 性别死亡率=某年某性别死亡人数/同年该性别平均人口数×1000‰ 某死因死亡率=某年内因某因素死亡人数/同年暴露于某因素平均人口数×100000/10万 疾病死亡专率是一项重要指标，对于病死率高的疾病，如肝癌、心肌梗塞等，死亡专率大体可反映该病的发病情况，在流行病学研究中有重要意义；但对于一些病死率低的疾病或病程长的慢性病，如普通感冒、关节炎等，一般不做死亡率分析。
        • 应用
          • 衡量某一时期，一个地区人口死亡危险性大小 反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平 为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据 病因探讨的指标 探讨病因和评价防治措施
      • 婴儿死亡率
        • infant mortality rate，IMR
        • 定义
          • 反映一周岁以内婴儿死亡水平的指标，是指婴儿出生后不满周岁死亡人数和出生人数的比率 一般以年度为计算单位
        • 公式
          • 某年婴儿死亡总数 婴儿死亡率= ——————————×1000‰ 同期活产总数
        • 应用
      • 病死率
        • case fatality rate
        • 定义
          • 病死率是表示一定时期内，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例
        • 公式
          • 某时期内因某病死亡人数 病死率= ————————————×100% 同期患某病的人数 当某病的发病和病程处于稳定状态 病死率=某病死亡率/某病发病率×100%
        • 应用
      • 生存率
        • 定义
          • 指接受某种治疗的病人或某病患者中，经若干年随访（通常为1、3、 5 年）后，尚存活的病人数所占的比例。
        • 公式
          • 随访满n年尚存活的病例数 生存率= —————————————×100% 开始随访的病例数
        • 应用
    • IV. 疾病负担指标
      • 预期寿命
        • life expectancy
        • 定义
          • X岁时的平均预期寿命表示X岁尚存活者尚能存活的年数
        • 正确理解
        • 应用
      • 潜在减寿年数
        • potential years of life lost，PYLL
        • 定义
          • 指某年龄组人口因某病死亡者的预期寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失。
        • 应用
      • 伤残调整寿命年
        • disability adjusted life year，DALY
        • 定义
          • 指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年 寿命损失年(YLL) 因早死所致 包括 健康寿命损失年(YLD) 疾病所致残疾引起
        • 应用
  • 第二节 疾病流行强度
    • 疾病流行强度指在一定时期内疾病在某地区人群中发病率的变化及其病例间的联系程度。 疾病流行强度以发病率描述某疾病在某地区人群单位时间内新发病例数量的变化特征，以便确定采取常规防制对策还是启动应急预案
    • 散发sporadic
      • 定义
        • Sporadic指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生 适用于范围较大的地区
      • 原因
    • 暴发outbreak
      • 定义
        • 指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然发生很多症状相同的病人的现象。 传染病 病人多有相同的传染源或传播途径，如托幼机构的麻疹 非传染性疾病 如食用毒菌引起的食物中毒
    • 流行epidemic
      • 定义
        • 指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。 相对于散发，流行出现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系
    • 大流行pandemic
      • 定义
        • 某病发病率显著超过该病历年发病率水平，疾病蔓延迅速，涉及地区广，在短期内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行，称大流行（pandemic），如流感、霍乱的世界大流行。
      • 例
        • 我国发生严重急性呼吸综合征SARS，很快波及许多省市——大流行
  • 第三节 疾病的分布
    • 人群分布
      • 年龄
        • 人群最主要的人口学特征之一，几乎所有疾病的发生及发展均与年龄有相当密切的关系
        • 年龄分布出现差异的原因
          • 传染病中不同年龄的人群暴露不同
          • 免疫水平
          • 有效的预防接种可改变某些疾病固有的发病特征
        • 疾病年龄分布分析方法
          • 横断面分析
            • 其结果是一个表面的假象
          • 出生队列分析
            • 同一时期出生的一组人群称为出生队列birth cohort 利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的方法称为出生队列分析
      • 性别
        • 疾病死亡率存在明显性别差异
        • 各年龄别死亡率男性均高于女性
        • 不同地区或不同疾病有所不同
        • 男女发病率存在明显差别
        • 疾病分布出现性别差异的原因
          • 男女暴露或接触致病因素的机会不同
          • 与两性解剖
      • 职业
        • 不同的物理因素，化学因素生物因素及职业精神
        • 
      • 种族和民族
      • 婚姻与家庭
        • 对健康的影响
          • 性生活
          • 妊娠，分娩哺乳等
        • 近亲婚配
          • 先天畸形
          • 遗传性疾病
        • 家庭聚集性
          • 遗传因素+共同生活环境和生活方式
      • 行为生活方式
      • 流动人口
        • 区别
          • 暴发
          • 子主题
      • 宗教信仰
    • 地区分布
      • 国家间及国家内不同地区的分布
      • 城乡分部
      • 地区聚集性
      • 地方性疾病
        • endemic disease 是指局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病 一般意义上讲是一类由于自然地理环境中人体正常代谢所需的某些微量元素过多或缺乏所致的疾病。
        • 判断依据
          • 1. 该地区居民发病率高
          • 2. 其他地区居住的人群发病率低，甚至不发病
          • 3. 迁入该地区一段时间后，其发病率和当地居民一致
          • 4. 迁出该地区后，发病率下降，患病症状减轻或自愈
          • 5. 当地的易感动物也可发生同样的疾病
    • 时间分布
      • 短期波动
        • 以日、周、月计数的短期观察数据短期波动的含义与暴发相近 暴 发 少量人群 区别 短期波动 较大数量人群
      • 季节性
        • 指疾病每年在一定季节内呈现发病率升高的现象 严格的季节性 虫媒传播疾病，如乙脑 季节性升高 呼吸道、肠道传染病
        • 季节性升高的原因
      • 周期性
        • 指疾病发生频率经过一个相当规律的时间间隔，呈现规律性变动的状况。通常每隔1、2年或几年后发生一次流行。 有效的预防措施可以改变疾病的周期性规律 一种疾病在某地区经常存在反复流行时则以婴幼儿患病较多 经过计划免疫后,疾病周期性消失的疾病为麻疹
        • 出现周期性原因和必备条件
          • 存在传染源
          • 传播机制容易实现
          • 稳固的病后免疫
          • 足够数量的易感人群
          • 病原体的变异
      • 长期趋势
        • secular trend， secular change 也称长期变异或长期变动 是指在一个比较长的时间内，通常为几年或几十年，疾病的临床特征、分布状态、流行强度等方面所发生的变化 ppt：对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率、死亡率等的变化或它们同时发生的变化情况。
    • 综合描述
      • 在疾病流行病学研究实践中，常常需要综合地描述和分析疾病在人群、地区和时间上的分布情况，只有这样才能全面获取有关病因线索和流行因素的资料。 移民流行病学 是进行这种综合描述的一个典型。
      • 移民
      • 移民流行病学
        • 对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。 它是通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。
  • 本章重点
    • •描述分布的常用测量指标(发病率、罹患率、患病率、死亡率、死亡专率、病死率)的意义、用途与计算方法 •描述疾病流行强度的常用语：爆发、散发、流行和大流行； •疾病的三间分布的概念 •描述疾病的人群分布中年龄分布的分析方法； •描述疾病的时间分布时所使用的短期波动、季节性、周期性、长期变异趋势的概念； 移民流行病学的概念。
• 第八章 病因及其发现和推断
  • 寻找和控制病因是预防疾病地前提，也是流行病学发展的开端，病因和 因果关系的理论是流行病学理论和实践的重要基础。 探索病因和危险因素、评估干预措施的效果及安全性，都属于寻找和验证因果关系的流行病学研究活动。 流行病学研究设计如病例对照、队列和随机对照试验都是在人群中探索与医学相关的因果关系的研究方法。 本章将以病因为主线，讨论和分析因果关系的本质、病因模型的概念和意义以及病因的种类和区别，并分析病因理论与研究设计的关系；以回答为什么RCT优于队列，队列优于病例对照，设置对照、随机分组、控制混杂估计效应的目的和原理是什么。
  • 第一节 病因的基本概念
    • I. 病因定义
      • 广义：疾病发生原因
      • 病因概念的认识历程
        • Koch法则
          • Robert Koch (1852-1885） 德国19世纪著名细菌学家 发现炭疽菌和结核菌 1905年获得医学诺贝尔奖 l每一例病人体内都可以通过纯培养分离到该病原体； l在其他疾病患者中没有发现该病原体； l该病原体能够使实验动物引发同样的疾病； l被实验感染的动物中也能分离到该病原体。
      • 对非传染性疾病的病因认识
        • Lilienfeld AM
          • Lilienfeld AM （1920-1984） 约翰.霍普金斯大学 流行病学教授 病因指那些能使人群发病概率增加的因素就是病因，减少这些因素中的一个或多个就会降低疾病发生的频率。
          • 多因素性
          • 群体性
          • 可预防性
      • 充分病因和必要病因
        • 结核分枝杆菌是肺结核的必要但不充分病因 吸烟是肺癌的不充分且不必要病因
        • sufficient cause
          • 有某个或某些病因存在，必然导致相应疾病发生
        • necessary cause
          • 有某疾病发生，以前必定有相应某个或某些疾病存在
          • 一个疾病发生必需的组分病因
      • 多病因论
        • ü大多数慢性非传染性疾病，可能有多个充分病因，而且不同的疾病充分病因的组成因素也不同。 ü流行病学研究要致力于测量疾病发生中可归因于某因素的比例，而不是片面追求存在概率为100%的必要病因。 ü很多情况下难以找到必要病因，如果能发现充分病因中的各个组分病因，通过有效防控可以大大降低该病在人群中的发生概率。
      • 危险因素定义
        • Ø（ risk factor）定义：在复杂病因所致疾病或未明确病因时，相关致病因素常被称为危险因素。
      • 流行病学对病因的认识在疾病防控上的重要意义
        • 不必等待把某种疾病的所有危险因素都搞清楚后再进行防控，一旦从流行病学角度清楚了某种病因作用，即可针对该病因采取措施。
    • II. 病因分类
      • 疾病的发生是宿主和环境因素综合作用的结果
      • 宿主因素
        • 先天因素
          • congenital factors 遗传基因、染色体、性别差异等
        • 后天因素
          • acquired factors 免疫状况、年龄、发育、营养状况、心理行为特征等
      • 环境因素
        • 生物因素
          • biological factors
        • 物理因素
          • physical factors
        • 社会因素
          • social factors
    • III. 因果关系
      • 从本质上讲，病因与疾病的关系，属于哲学上讲的因果关系（causal relation/cause-and-effect association） 病因是原因，疾病是结果。因果关系是两个事物之间关系的一种，是一种由事物变化关联和时间因素构成的复杂的抽象关系 因果关系是人类认识世界与解释事物发展变化的一种变化，具有普遍理论和实践意义 西方科学是建立在因果律为基础的形式逻辑之上--Einstein
      • 因果关系需满足的基本条件
        • 时间顺序
        • 关联性
        • 共変性
      • 因果关系多样性
        • 单因单果
        • 单因多果
        • 多因单果
        • 多因多果
      • 因果通路上都存在
        • 直接病因和间接病因的现象预示病因链的存在，也提示了切断病因链的任何环节都可以达到预防疾病的目的，预示了更多的预防基本方略的可能性
        • 直接病因
          • immediate/direct cause 指最后引起疾病的病因
        • 间接病因
          • indirect/remote cause 直接病因以前的病因都叫做间接病因
  • 第二节 病因学说与病因模型
    • 病因学说指现代医学以前对病因本质的假说，早期具有代表性的病因学说如瘴气说和微生物说，都是单病因假说，不存在病因间相互关系的理论，因此无须病因模型进一步阐述 而并病因模型则是现代医学里用来区分不同病因以及阐释它们与疾病的关系、他们彼此之间关系以及作用机制的理论框架。具有时代性，新模型往往是旧模型的延续和改进
    • 病因学说
      • 1. 瘴气说
      • 2. 微生物说
    • 病因模型主要用途
      • 1. 阐释病因之间的关系以及病因与疾病的关系
      • 2. 指示病因的方向以揭示新的病因
      • 3. 用于说明病因的作用和解释流行病学概念和原理
    • 具代表性的病因模型
      • 传染性疾病病因的三角模型
      • 病因的轮状模型
      • 健康决定因素的生态模型
        • 认为个体特征是疾病发生的根本
      • 病因链
        • p病因链(chain of causation)：指一种疾病的发生常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果。 p近年来，提出近端病因、中间病因、远端病因模型。近端和中间病因病因学意义相对明确，但涉及的人群面越窄，预防的机会性越小。远端病因与疾病的因果机制不是那么明确，但针对此环节的干预措施涉及的人群面广，预防的机会大。 去除任何一个病因即可切断整条病因链。 一个疾病可能有多个独立作用或相互影响的病因链
      • 病因网
        • l病因网(web of causation)：指一种疾病的发生和流行，可能是两条以上病因链并行作用，并彼此纵横交错，交织如网 l病因网模型可以提供较为完整的因果关系路径，从而有的放矢地指导疾病的有效防控。 肝癌发病的病因链和病因网模型示意图
        • 不可指示病因方向？
      • 病因模型的比较
        • 1. 早期的病因假说主要是针对传染性疾病的，瘴气说和微生物说是最早的最朴素的单因素病因理论
        • 2. 病因的三角模型对早期模糊的病因假说进行了明确的界定，也是对单一病因假说的否定和对多病因假说的肯定
        • 3. 病因的轮状模型和健康决定因素的生态模型是病因概念扩展的典型产物，它们揭示病因的多元性，大大扩展了病因的范畴
        • 4. 病因网络则试图更好地展示病因之间以及病因与疾病之间的复杂关系
    • 多因素病因理论的实际意义
      • 1. 大多数疾病由多因素所致
      • 2. 相应的防控措施也应该是综合性的
      • 3. 针对病因链和病因网中的某些关键和薄弱环节采取措施，就可能降低疾病发生率
  • 第三节 充分病因-组分病因模型
    • 组分病因即人们常说的病因
    • 此模型无法看出直接病因与间接病因的存在
    • 基本知识
      • 一个疾病可有多个充分病因
      • 疾病的发生必须是由一个充分病因（sufficient cause）引起。充分病因形成即疾病发生
        • 即充分病因所有组分病因都同时存在时，疾病必然发生
      • 一个充分病因可以由一个或是由多个组分病因组成（component cause），且它们缺一不可
      • 在同一充分病因里，组分病因彼此形成互补，为对方的互补组分病因。
      • 一个充分病因的每个组分病因对疾病发生的作用或贡献都是等同的和必要的。任何一个组分病因缺失，疾病就不会发生。
      • 个疾病可以通过一个或多个不同的充分病因（病因链）发生，同一疾病的充分病因彼此互为互补病因
        • 组分病因B是所有三个充分病因都需要的组分，这样的组分病因叫必要病因（necessary cause），因为如果此组分病因不存在，该疾病的任何一个充分病因就不会实现，疾病就不会发生，如果疾病已经发生了，该病因必然存在。
      • 根据病因的必要性和充分性分类
    • 该模型意义
      • 1. 充分病因－组分病因模型回答了病因学说的两个重要的悖论
        • “无因”而发病
          • 因为绝大多数慢性非传染性疾病没有明显的必要病因，疾病可以通过不同于所关注病因的其他充分病因实现
        • “有因”而无病
          • 因为关注的病因不足以构成充分病因，只有当其互补病因同时存在时， 从而构成充分病因，疾病才会发生。
      • 2. 对于慢性非传染性疾病，也许我们永远不可能知道一个慢性疾病有哪些充分病因，也不知道每个充分病因的组分是什么，我们所知道的可能仅仅是几个组分病因，而这些组分病因很少是必要病因。
      • 3. 对疾病预防的提示：除去任何一个组分病因就等于除去了与其相关的所有充分病因，因此也就预防了所有可通过这些充分病因而发生的病例。
  • 第四节 病因研究的方法和步骤
    • I. 病因研究的方法
      • 描述性研究
        • 现况调查
        • 病例报告
        • 生态学研究
        • 建立病因假说
          • 猜测
      • 分析性研究
        • 病例对照研究
        • 队列研究
        • 检验病因假说
          • 多大把握
      • 实验性研究
        • 临床实验
        • 现场试验
        • 社区试验
        • 验证病因假说
          • 到底是否
          • 出于伦理学的限制，不能用RCT来直接验证病因
    • II. 病因研究步骤
      • I. 建立病因假设
        • p必须从实际出发，不能凭空臆造 p p形成病因假设的思维、分析、推理： Mill'准则（病因研究的法则）
        • Mill法则/发现病因的法则与方法
          • 穆勒的因果关系推论法则
          • 求同法
            • l（method of agreement） 事件（病例,A） 有关（暴露）因素 A,B,C,D -------- x,w,y,z A,E,F,G -------- x,t,u,v 所以，x是A的原因 举例：肝癌病例（A）均有乙肝感染（x）
            • 考察某现象出现的不同场合，如果各个不同场合除一个条件相同外，其他条件都不同，那么这个相同的条件可能就是某研究现象的原因
            • 病例系列研究：病人共有的因素
          • 求异法
            • 比较某现象出现和不出现的场合，若这两场合仅存在一点不同，则这个不同点可能是此现象原因
            • 病例-对照的概念：病人有非病人缺的因素
          • 同异共求法
            • 求同法+求异法
            • 病例对照研究，队列研究
          • 共变法
            • 一现象随另一现象变化，二者可能存在因果关系
            • 剂量效应关系
          • 剩余法
            • 把某一复合现象中已确认有因果联系的部分减去，那么剩余部分也必有因果关系
            • 个案发生原因推测，主要病因推测
      • II. 检验病因假说
        • 病例对照研究
        • 队列研究
      • III. 验证病因假说
        • 实验流行病学
    • III. 不同研究方法的因果关系论证强度比较
      • 强弱从上到下 现场干预实验 S 随机对照试验 S 队列研究 A 非随机对照试验（类实验） B 病例对照研究 B 动物实验 B 现况研究 C 生态学研究 C 病例报告 C 试管实验 C
  • 第五节 因果关系推论
    • 希尔曾说：我提出的九个准则没有一项可以对因果关系的存在与否提出确定无疑的证据。任何科学工作都不是完美无缺的，所有科学证据都可能被颠覆或修正，科学推论永远都带着不确定性，我们永远无法确切地知道一项研究结果的真实性，但是，证据的不确定性并不赋予我们可以无视现有证据的权利，不能作为延迟必要行动的理由和借口。
    • I. 科学推论一般原则
      • 科学推论（scientific inference） 依据科学研究的结果对事物的本质或普遍规律进行推断
      • i. 推论有两个层次
        • （1）根据某具体研究进行的推论
        • （2）根据所有同类研究进行的推论
      • ii. 在单个研究层面上，推论结果的正确性
        • （1）首先，取决于研究的相关性和设计类型
        • （2）其次，取决于研究的方法学质量和样本量
    • II. 评价单个研究的真实性
      • 真实性和研究质量
        • （1）这里的真实性特指一项研究的内部真实性（internal validity） 即在研究条件下观察的结果与真实的接近程度，一项研究的偏倚与其结果的内部真实性成反比 （2）研究质量是对研究偏倚控制程度的总体衡量 研究质量决定研究结果的真实性：质量越高，偏倚就越小，结果的真实性就越高，结论正确的可能性就越大
      • 决定研究质量的因素
        • 样本量与研究质量无关
        • （1）研究设计的种类
        • （2）流行病学研究的一般偏倚控制措施
        • （3）一类研究设计特有的偏倚控制措施
      • 评价研究质量的方法
        • 证据分级
          • （hierarchy of evidence）或研究设计类型是根据研究设计的类型，将研究质量（或研究提供的证据的质量）进行分级 比如： 病因证据：病例系列研究（最低质量），前瞻性研究（最高质量
        • 在研究设计的基础上，根据其偏倚控制措施的多少和严谨程度，做进一步的质量划分
          • 比如： 1）高质量：本研究的结论很可能是正确的 2）中等质量：未来研究有可能会改变本研究的结论 3）低质量：未来研究很有可能会改变本研究的结论 4）很低质量：本研究的结论很可能是错误的
    • III. 因果关联的推导步骤
    • IV. 综合所有证据的推论Hill's Criteria
      • Ø关联的时间顺序,关联的强度是必需满足的；关联的可重复性、剂量反应关系及实验证据有非常重要的意义；其他标准可作为参考。 Ø在因果关系的判断中，并不一定要求8条标准全部满足。但满足的条件越多，则其因果关联成立的可能性越大。 •
      • 病因推断并不一定负荷Hill的全部9条原则
      • 1. Ø关联的时序性
        • temporality Ø指因与果出现的时间顺序 怀疑病因X→疾病Y，则X必须发生于Y之前，这在病因判断中是要求必备的条件。 • 因果论证强度：队列研究优于病例对照和现况研究
      • 2. Ø关联的强度
        • strength Ø指疾病与暴露因素之间关联程度的大小，常用 OR 或 RR 值来描述 Ø在排除偏倚和随机误差的情况下，关联强度越大，存在因果关联的可能性也越大 • 例：吸烟与胃癌的关系：OR=1.4 吸烟与肺癌的关系：OR=4.6
      • 判断因果关系存在与否的特异条件
        • 其余为判断因果强弱
      • 3. Ø剂量-反应关系
        • dose-response relationship Ø指某因素暴露的剂量、时间与某种疾病的发生之间存在的一种阶梯曲线。 Ø是否存在剂量-反应关系可作为支持因果关联的强有力证据。 Ø当不存在剂量-反应关系时，不能否认因果关系的存在。 • 例：随着吸烟量和年限的增加，患肺癌的危险性也增加，呈明显剂量-反应关系
        • 接近Mill的共变法
      • 4. Ø结果的一致性/关联的可重复性
        • consistency Ø指某因素与某疾病的关联在不同研究背景下、不同研究者用不同的研究方法均可获得一致性的结论； Ø某结论重复出现的次数越多，因果推断越有说服力 Ø系统综述和meta分析方法为多项研究结果的定性和定量合并提供技术支撑。 Ø不同研究结果之间缺乏重复性时不能作为排除存在因果联系的依据。
        • 结果一致性
          • 非特异标准中最关键
      • 5. Ø关联的特异性
        • specificity 特异性病因和疾病之间的排他性和特异程度 Ø指某因素只能引起某种特定的疾病（某疾病的发生必须有某因素的暴露才会出现） 必要病因 Ø更适合于传染性疾病 Ø不存在关联特异性，不能排除因果关联 Ø存在关联特异性，更有把握说明是因果关联 例：吸烟与支气管鳞状上皮癌
        • 不适用于慢性非传染病
      • 6. Ø生物学合理性
        • biologic plausibility Ø指能从生物学发病机理上建立因果关联的合理性。 Ø但是，在当前虽不能用已有的生物医学知识解释的因果假设，不一定没有成立的可能性，也可能在未来被科学进步所证实。 • 例：从人群研究、基础实验、动物实验均发现低水平铅暴露对健康的影响。
      • 7. Ø生物学一致性
        • coherence Ø指某因素与疾病之间的关联与该病已知的自然史和生物学原理相一致。 Ø Ø分析时可把该条标准与上一条合并 Ø 例：幽门螺杆菌——Cag致病岛、空泡细胞毒素、外膜蛋白——胃上皮细胞功能失调和基因突变——胃癌
      • 8. Ø实验证据
        • experimental evidence Ø指用实验方法证实去除可疑病因可引起某疾病发生频率的下降或消灭，则表明该因果关联存在终止效应（cessation effect），其作为因果关联的判定标准论证强度很高。 Ø随机对照试验、现场干预实验因果论证强度高。 • 例：反应停停止销售后，经一个孕期，海豹肢畸形儿发生降低。
      • 9. 相似性
        • analogy）类比因果关系的存在 •指存在确定的类似的病因和疾病的因果关系，加强新的因果关系的可能性 •如：如果已知某化学物有致癌作用，当发现零一种类似的化学物与同一种癌症也存在关联时，类似的化学物质也可致癌的可能性将加大。
      • 10. 预测力
        • 利用该理论提出一个对未来或者过去的预测，然后再收集数据评估预测的正确性
    • V. 因果推断应用实例
      • 幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡
        • 1982年澳大利亚医生Barry Marshall 和 Robin Warren发现了幽门螺杆菌与胃溃疡的因果关联
        • 关联的时序性
          • l幽门螺杆菌感染早于十二指肠溃疡的发生
        • 关联的强度
        • 关联的特异性
          • ü70%~95%十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出幽门螺杆菌 ü感染幽门螺杆菌者发生十二指肠溃疡的比率比没有感染者高的多 ü用幽门螺杆菌感染动物，能使之发生胃十二指肠溃疡、慢性胃炎，病理改变与人类感染相似 ü根除性治疗幽门螺杆菌感染后可预防十二指肠溃疡复发
        • 剂量-反应关系
          • l随着幽门螺杆菌感染率的下降，十二指肠溃疡的发病率和复发率也呈下降趋势，存在较为明显的剂量反应关系
        • 生物学合理性
        • 关联的一致性
          • l诸多基础与临床研究表明幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃酸过度分泌
        • 实验证据
      • 为确立吸烟与肺癌因果关系，必须满足的条件之一是
        • 在其他条件相同情况下，吸烟者肺癌发生率高于不吸烟者
          • 仅 吸烟与肺癌存在强相关，还不够
    • VI. Hill准则的主要缺陷
      • 没有考虑掌握的原始研究是否全面和完整
      • 对原始研究证据的真实性没有考评
      • 将一个研究内提供的信息以及可在研究间观察到的信息和流行病学研究意外的信息混为一谈，认为它们同等重要
      • 在非特异的标准中，一致性是最关键的条件，但Hill对什么是一致性没有量化的界定，因此难以判断
    • VII. 综合所有证据的推论：系统综述
      • 1. 系统综述的设计和分析要素里包含了希尔的主要准则，例如时间顺序、关联强度、剂量效应关系、实验证据、一致性等。 以随机对照试验作为原始研究为例： （1）时间顺序是随机对照试验的设计特征决定的，关联强度和剂量效应关 系是研究的结果，它们是进行因果关系推断的必要因素，是每一个原始研究都必须尽可能回答的问题； （2）对于实验证据，随机对照试验提供的就是人群的“实验”证据； （3）对于一致性，系统综述更是采用了定量的评估方法，即一致性检验，又称为异质性检验， 并提出了对异质性原因进一步探究的方法，是新的贡献。 2. Hill的另4个标准，即生物学合理性、生物学一致性、特异性和相似性比较、对判断因果关联不十分重要，因此一般不是系统综述所必须涵盖的内容，必要时可在论文的讨论部分进行分析，这也是一般原始研究的一贯做法。 3. 系统综述是对Hill准则的科学的、系统的、定量的应用和发展，并加强了原始研究质量评估的内容。
    • VIII. 病因推论的困难
      • 1.因果关系最多不过是一个尝试性的主观上的推论。 2.科学推论的本质是模糊的，且带着不确定性，严谨的方法和量化的结果未必能相应地增加我们对决策的信心。 3.证据只是影响决策的因素之一，其他因素包括资源的多少和人们的价值取向，而且同一证据在不同决策中的作用是变化的，不是固定不变的。
  • 小结
    • 1.病因就是疾病发生的原因。人类对病因的认识与流行病学发展紧密相连，病因理论渗透了流行病学的基本理论、概念和方法，病因研究也是预防医学产生和发展的前提。 ● 2.病因模型描述了病因和病因之间以及病因与疾病之间的关系，指出了寻找病因的方向和范围，也揭示预防疾病的各种可能性。 ● 3.病因和疾病的关系属于因果关系，时间顺序、关联关系和因变性是因果关系的三个基本条件。 4. 流行病学研究就是基于Mill的逻辑法则在人群中寻找病因的三个条件进而发现和验证病因的方法。 5. Hill的9个准则是在流行病学研究基础上推断病因的法则，系统综述是对Hill法则科学、系统、定量的发展，为病因推论提供了新的思路和方法。 6. 病因推断永远是一个信念，存在不确定性。即使如此，必要的决策总需进行，因此决策也就带着不确定性。
• 第九章 预防策略
  • 第一节 健康、影响因素及医学模式
  • 第二节 预防策略与措施
    • 策略与措施
    • 疾病预防
      • 概述
        • 疾病预防
        • 疾病自然史
          • 易感期
          • 亚临床疾病期
          • 临床疾病期
          • 康复期
      • 疾病三级预防
        • 第一级预防
          • 高危人群策略
            • 高危策略
              • 对未来发病风险高的一小部分个体，针对致病危险因素采取针对性措施，降低危险暴露水平及其未来发病风险
          • 全人群策略
          • 病因预防
        • 第二级预防
          • 三早预防
          • 临床前期预防
        • 第三级预防
          • 临床预防
          • 疾病管理
    • 健康保护和健康促进
      • 健康保护
        • 又称健康防护 采取针对性措施保护个体或人群免受来自外界环境有害物质对健康的威胁
      • 健康教育
      • 健康管理
      • 健康促进
        • 综合的社会和政治活动过程
        • 涵盖了三种策略
          • 以立法、经济或社会措施为主的健康保护
          • 医学干预措施为主的预防、健康教育
          • 健康管理不属于健康促进范畴
  • 第三节 国内外疾病预防策略与实践
    • 卫生初级保健
      • 任务
        • 不包括 发展疾病检测网络

中心主题

• 第三章 描述性研究
  • 重点掌握现况调查
  • 第一节 概述
    • 描述性研究的概念
      • 又称描述流行病学，是指利用常规检测记录或通过专门调查获得的数据资料，按不同地区、不同时间及不同人群特征进行分组 描述人群中有关疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的分布状况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而获得病因线索，提出病因假设
    • 描述性研究种类
      • 1. 现况研究
      • 2. 病例报告
      • 3. 病例系列分析
      • 4. 个案研究
      • 5. 历史资料分析
      • 6. 随访研究
      • 7. 生态学研究
    • 特点
      • 1. 观察为主要手段，不采取干预
      • 2. 暴露因素分配非随机，且一般不设立对照组
      • 3. 暴露与结局的时序关系无法确定
    • 用途
      • 1. 描述疾病或者健康状况的分布及发生发展的规律
      • 2. 获得病因线索，提出病因假设
  • 第二节 现况研究
    • 综合描述三间分布最经典的流病方法
    • I. 现况研究概述
      • 概念
        • 通过对特定时点(或期间)和特定范围内人群中疾病或健康状况和有关因素的分布状况的资料收集，描述，从而为进一步的研究提供病因线索 其收集某一特定时间断面的资料，故又称为横断面研究 因其分析指标一般为特定时间内调查群体患病率，故又称为 患病率研究
      • 特点
        • 1. 一般在设计阶段不设对照组
        • 2. 现况研究的特定时间
          • 一个横断面，短时间
        • 设计
        • 3. 现况研究用现在的暴露来替代或估计过去情况的条件
        • 4. 对研究对象固有的暴露因素可以作因果推断
        • 因果推断
        • 5. 现况研究在确定因果联系时受到限制
        • 6. 现况研究定期重复进行可以获得发病率资料
          • 即一般情况下:一次现况研究无法得到发病率资料，只能计算患病率
          • 发病率
      • 目的和用途
        • 掌握目标群体中疾病或健康状况的分布
        • 用途
      • 类型
        • 普查
          • 概念
            • 即全面调查，指在特定时点或时期内，特定范围内的全部人群作为研究对象的调查
          • 目的
            • 1. 早期发现，诊断和治疗病人
            • 2. 了解慢性病患病及急性传染性疾病的疫情分布
            • 3. 了解当地居民健康水平
            • 4. 了解人体各类生理生化指标的正常值范围
          • 优点
            • 1. 对象为目标人群，不存在抽样误差
            • 2. 可同时调查目标人群中多重疾病或健康状况的分布情况
            • 3. 能发现目标人群中的全部病例
          • 缺点
            • 1. 不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病
            • 2. 工作量大，不易细致，难免存在漏查
            • 3. 调查工作人员涉及面广，难保调查质量
            • 4. 耗费人力物力资源较大，费用较高
          • 适应症
            • 患病率高，为重大公共卫生问题
            • 诊断方法简单快速灵敏成本低
            • 有可行治疗方法和手段
              • 肺癌无有效治疗方法，故不适合
              • 高血压
        • 抽样调查
          • 概念
            • 随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围
          • 优点
            • 省时、省力、细致，调查更细致
          • 缺点
            • 设计、实施、资料分析复杂
            • 不易发现重复和遗漏
            • 不宜用于变异过大的研究对象或因素
            • 当发病率很低，小样本不能供给所需资料，而样本大到75%时不如普查
    • II. 现况研究的设计与实施
      • i. 确定研究目的
        • 1. 了解某疾病或健康情况的人群分布情况
        • 2. 开展群体健康检查
        • 3. 考核防治措施的效果
        • 4. 探索病因或危险因素
        • 5. 为社区诊断提供基线资料
        • 6. 为卫生决策提供科学参考
      • ii. 明确研究类型
        • 普查
        • 抽样
      • iii. 确定研究对象
        • 根据研究目的对调查对象的人群分布特征、地域范围以及时间点有一个明确的规定，并结合实际情况明确在目标人群中开展调查的可行性
      • iv. 确定样本含量和抽样方法
        • 样本量
          • 需要知道哪些参数
            • 样本变异度越大，需要样本量越大
            • 预期现患率（p）或标准差（s）
            • 容许误差(d)
              • 对调查结果精确性的要求，d越大所需样本量越小
            • 检验水准（α）
              • α越小，即犯错概率越小，则样本量要求越大
          • 不考样本量计算
          • 样本量足够就好
            • 样本量估计可以采用经验法
        • 抽样方法
          • 抽样误差从小到大 →分层，系统，单纯随机，整群
          • 随机抽样
            • 简单随机抽样
              • simple random sampling 从总体N个对象中，利用抽签或其他随机方法抽取n个，构成一个样本
            • 系统抽样
              • systematic sampling 又称机械抽样，是按照一定顺序，机械地每隔若干单位抽取一个单位的抽样方法
            • 分层抽样
              • stratified sampling 是指先将总体按某种特征分为若干次级总体（层），然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本
              • 按比例分配
              • 最有分配
            • 整群抽样
              • cluster sampling 是将总体分成若干群组，抽取其中部分群组作为观察单位组成样本，这种抽样方法称为整群抽样
          • 非随机抽样
            • 方便抽样
            • 滚雪球抽样
      • v. 资料收集
        • 确定拟收集资料的内容
        • 调查员培训
        • 资料的收集方法
          • 无应答率不能超过30％
          • 面访
          • 信访
          • 电话访问
          • 自填式问卷
          • 体格检查和实验室检查
          • 网络调查
          • 敏感问题的调查方法
      • vi. 数据整理与分析
        • 提供病因线索，不能指明因果关系
        • 1. 检查原始资料完整性和准确性，对其检查核对，并逻辑检错
        • 2. 整理原始资料：划分组别、制定整理表和统计表等
        • 3. 了解数据分布
        • 4. 计算各种率
        • 5. 应用流病原理和方法，采用分类、分析、综合、比较和各种归纳推理方法，通过单因素和多因素分析的技术来研究分析疾病或健康状况的规律性
    • III. 现况研究的常见偏倚及其控制
      • 常见的偏倚
        • 偏倚定义
          • 指从研究设计与实施到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，以及结果解释，推论中的片面性导致的研究结果与真实情况之间出现的倾向性的差异，进而导致对暴露与疾病之间联系的错误描述 系统误差可控，随机误差不可控 PPT： 从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。
        • 偏倚分类
          • 选择偏倚
            • 定义:指被选入到研究中的研究对象与没有被选入者特征上存在差异所造成的系统误差
            • 非随机抽样所致偏倚
              • 主观选择对象
              • 任意变换抽样方法
            • 无应答偏倚
            • 幸存者偏差
            • 控制方法
              • 1. 严格遵守随机原则抽样
              • 2. 提高抽取对象受检率
              • 3. 简化调查手段
              • 4. 采取补漏调查等
          • 信息偏倚
            • 在资料收集过程中产生的系统误差
            • 种类
              • 调查对象引起的偏倚
                • 报告偏倚
                  • 故意夸大或隐瞒
                • 回忆偏倚
              • 调查人员引起的偏倚
                • 测量偏倚
          • 混杂偏倚
            • 通过标化来控制
    • IV. 现况调查优缺点
      • 考选择和简答题
      • 优点
        • 1. 常用抽样调查，结果有较强推广意义
          • 随机选择一个代表性样本进行研究，以样本估计总体的可信度较高
        • 2. 有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性
          • 后期根暴露分组比较
        • 3. 可同时观察多种因素和多种疾病
      • 缺点
        • 1. 难以确定先因后果的时相关系
        • 2. 不能获得发病率资料
          • 除非在一个稳定的群体中连续进行同样的现况调查
        • 3. 研究对象可能处于临床前期而被误定为正常人
          • 使结果发生偏倚，低估该群体患病率
  • 第三节 现况研究实例
  • 第四节 生态学研究
    • 生态学研究的概述
      • 概念
        • ecological study 又称相关性研究，它是在群体水平上研究某种暴露因素与疾病之间的关系，以群体为观察和分析单位，通过描述不同人群中某因素的暴露状况与疾病频率，分析改暴露因素与疾病之间的关系。
      • 特点
        • 最基本特征
          • 群体为单位
      • 用途
        • 提供病因线索，产生病因假设
        • 评估人群干预措施的效果
• 第四章 队列研究
  • 第一节 概述
    • 概念
      • 队列研究是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同组，追踪其各组的结局，比较不同组之间结局频率的差异，从而判定暴露因素与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究。
      • I. 暴露
        • exposure是指研究对象接触过某种待研究的物质或具有某种待研究的特征(年龄性别遗传性状)或行为(吸烟)或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素。可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。 同时，暴露一定是本研究需要探讨的因素，是与特定的研究目的密切相关的。
      • II. 队列
        • Cohort 是指具有共同经历、共同暴露某一因素或共同具有某一特征的一群人。
        • A. 暴露/非暴露队列
        • B. 出生队列
          • birth cohort 在某特定时期内出生的一组人群
        • C. 固定/动态队列
          • fixed/dynamic 动态队列：在某队列确定后，原有队列成员可以不断推出，新的观察对象可以随时加入，即研究期内队列成员是动态变化的。
      • III. 基本原理
      • IV. 研究类型
        • A. 前瞻性队列研究
          • prospective cohort study
          • a. 特点
            • 1. 研究队列的确定是现在
            • 2. 根据研究对象现在的暴露分组
            • 3. 因素可分级，以便计算剂量-反应关系
            • 4. 需要随访（follow-up）
            • 5. 结局在将来某时刻出现
            • 6. 多数情况下要计算发病密度
              • 由于观察时间长？
          • b. 优点
            • 1. 时间顺序增强病因推断可信度
            • 2. 直接获得暴露与结局资料，结果可信
            • 3. 能获得发病率
          • c. 缺点
            • 1. 所需样本量大，花费大，时间长
            • 2. 影响可行性
          • d. 应用条件
            • C明确的检验假设 C所研究疾病的发生率较高,一般不低于5‰ C明确规定暴露因素和结局变量 C可靠的测量手段 C足够的观察人群和暴露情况 C能完成随访的人群 足够的人、财、物力
        • B. 历史性队列研究
          • historical cohort study 研究对象的分组是根据研究开始时研究者已掌握的有关研究对象在过去某个时点的暴露状况的历史性材料做出的；研究开始时研究的结局已经出现，不需要前瞻性观察，这样的设计模式称为历史性队列研究
          • 特点
            • 1. 根据研究开始时研究者掌握的有关研究对象在过去某时刻的暴露情况的历史材料分组
            • 2. 不需要随访，研究开始时结局已出现
          • 优点
            • 1. 短期内完成资料收集和分析
            • 2. 时间顺序仍是由因到果
            • 3. 省时省力出结果快
          • 缺点
            • 1. 资料积累未受研究者控制，内容上未必符合要求
            • 2. 需要足够完整可靠的过去某段时间有关研究对象的暴露和结局的历史记录或档案材料
          • 应用条件
            • C足够完整可靠的历史材料（暴露和疾病结局） C明确的检验假设 C所研究疾病的发生率较高,一般不低于5‰ C明确规定暴露因素和结局变量 C可靠的测量手段 C足够的观察人群和暴露情况
        • C. 双向性队列研究
          • ambispective cohort study
          • 特点
            • 1. 研究队列的确定是过去
            • 2. 根据研究对象过去某时刻的暴露情况分组
            • 3. 需要随访
            • 4. 部分结局可能已出现
      • V. 研究目的
        • 1. 检验病因假设
        • 2. 评价自发的预防效果
        • 3. 描述疾病的自然史
        • 4. 新药上市后的监测
          • 故常将队列研究称为IV期队列研究
  • 第二节 研究设计与实施
    • I. 确定研究因素
      • 主要暴露因素
        • 在描述性研究和病例对照研究的基础上确定
      • 可能影响结局的因素
        • 混杂因素、人口学特征等
      • 暴露测量
        • 判断标准明确、统一
    • II. 确定研究结局
      • 结局是队列中预期结果事件，为观察终点
      • 1. 发病或死亡
      • 2. 血清指标
      • 3. 分子标志变化
      • 4. 定性或定量
    • III. 确定研究现场和研究人群
      • i. 研究现场
        • 1. 有足够符合条件的研究对象
        • 2. 领导重视，群众支持
        • 3. 医疗条件较好，交通较便利
        • 4. 发病率较好
        • 5. 有代表性
      • ii. 研究人群
        • 从目标人群中抽出的具有代表性的人 从未患过所研究疾病
        • A. 暴露人群的选择
          • 1. 职业人群
          • 2. 特殊暴露人群
            • 研究某种罕见的特殊暴露的唯一选择
          • 3. 一般人群
            • 一个地区的全部人口或其样本
          • 4. 有组织的人群团体
            • 如机关单位、企事业团体 利用其组织系统，便于有效收集随访资料
        • B. 非暴露人群的选择
          • 1. 内对照
            • internal control 即先选择一组研究人群，将其中暴露于所研究因素的对象作为暴露组，其余非暴露者即为对照组 也就是说在选定的一群研究对象的内部包含了暴露组和对照组 省事，可比性较好
          • 2. 外对照
            • 选择职业人群作为暴露人群时不能从内部找对照 而需要在该人群之外去找对照组
          • 3. 总人口对照
            • 可认为是外对照的一种。 利用整个地区现成的发病或死亡统计资料，即全人群作为对照，而非与暴露组平行地设立一个对照组进行调查 优点是资料易得到 缺点是资料粗糙不精确，可比性差，且对照中可能包含暴露人群
          • 4. 多重对照
            • 2+以上的对照形式
    • IV. 确定样本量
    • V. 资料的收集
      • i. 基线资料
        • 包括暴露的资料及个体的其他信息
        • A. 包含
          • 1. 暴露的资料
          • 2. 有关结局的资料
          • 3. 个体的其他信息
          • 4. 与结局有关的其他暴露资料
        • B. 目的
          • 1. 作为判定暴露和非暴露组的依据
          • 2. 为今后分析和调整其他影响研究结局的因素提供保证
      • ii. 随访
        • 1. 随访对象，内容和方法
        • 2. 随访间隔，随访者
        • 3. 观察终点，终止时间
          • 观察终点是指研究对象出现了预期的结果，不需要继续对其进行随访，对该对象的观察结束。观察对象的死亡算作失访，而不作为到达终点对待。（失访不算做观察终点） 结局是指队列研究观察的自然终点） 而观察终止时间是指整个研究工作的截止时间，是研究设计确定的。
      • iii. 资料收集
        • 1. 查阅记录
        • 2. 调查询问
        • 3. 健康或疾病检查
        • 4. 环境监测等
    • VI. 质量控制
      • 1. 调查员的选择
      • 2. 调查员培训
      • 3. 制定调查员手册
      • 4. 监督
  • 第三节 资料的整理与分析
    • I. 统计描述
      • A. 一般特征
      • B. 均衡行检验
    • II. 统计推断
      • A. 资料的整理
      • B. 人时的计算
        • 由于队列研究时间跨度长，研究对象被观察时间不一致，此时以人为单位计算率不合理，需引入人时 person time 常用人时单位为人年
        • 人年常用计算方法
          • 1. 以个人为单位计算人年（精确法）
            • 将每个人精确的观察时间相加折算成年
            • 适用于小样本
          • 2. 近似法
            • （年初人口+年末人口）/2（大样本）或用年中人口
          • 3. 寿命表法
            • 要求一定的精确性（大样本）
      • C. 率的计算
        • 1. 累积发病率
          • 适用条件:固定队列 及队列稳定，分母按研究开始人口计算 cumulative incidence CI=观察期内发病人数/观察开始时的人数
          • 队列不稳用ID算
        • 2. 发病密度
          • incidence density ID=观察期内发病人数/观察总人时数
          • 人时具有瞬时频率性质，适用于不稳队列
        • 3. 标化死亡比SMR
          • standardized mortality ratio SMR=研究人群中观察发病数/ 标准人口预期发病数 预期发病数为全人口某病的发病率*观察人口数 被研究人群发生某病的危险性是标准人群的多少倍
          • 例
            • 某厂30-40岁工人1000名。2005年有4人死于肺癌，已知该年全人口30-40岁组肺癌的死亡率2‰，求SMR？ 预期死亡数=1000× 2‰=2 SMR=4/2=2 某厂30-40岁工人死于肺癌的危险性为一般人群的2倍。
        • 4. 标化比例死亡比SPMR
          • proportional SPMR=实际死亡数/预期死亡数 预期死亡数=全人口某病死亡数/全部死亡数 * 某单位实际全部死亡数
          • 例
            • 某厂30-40岁工人死亡总数100人，其中因肺癌死亡5人，已知全人口30-40岁组肺癌死亡占全死因死亡的比例为2.2%，求？ SPMR =5/(100×2.2‰)=2.27 某厂30-40岁工人死于肺癌的危险性为一般人群的2.27倍。
        • 一个是总人数中死人，一个是死亡人数中的特定死人
      • D. 率的差异显著性检验
        • U检验
        • 卡方检验
      • E. 估计暴露与发病的关键强度
        • RR、AR、AR%特指暴露因素对暴露者的影响程度； PAR、PAR%特指暴露因素对一个具体人群的影响程度。除了与RR、AR相关外，与总人群的暴露率有关。
        • 掌握指标含义
        • 1. 相对危险度
          • risk ratio/rate ratio暴露相对于非暴露的危险 这里的RR包括了危险度比和率比，危险度比是暴露组危险度（测量指标为累计发病率）与对照组危险度之比，而率比是暴露组与对照组的发病密度之比。二者都是反应暴露与发病关联强度的最有用指标。但同一研究二者数值不同，因为累计发病率和发病密度不等 RR表明暴露组发病或死亡的危险是对照组的多少倍 RR=Ie/I0
          • RR值与OR值的关系
            • 当发病率较低时，OR值可估计RR
          • 是判断疾病病因因果关系的最重要指标
        • 2. RR95%可信区间
          • 用样本的RR值推算总体RR所在的区间，并作显著性检验。如可信区间包括1在内，则暴露与疾病无联系。
        • 3. 归因危险度
          • Attributable risk归于暴露那部分的危险 又叫特异危险度、危险度差（risk difference， RD）和超额危险度 是暴露组发病率与对照组发病率相差的绝对值 若暴露除去，则可使暴露人群发病率减少多少（预防意义） AR=Ie-I0
          • 主要反映暴露的公共卫生学意义
            • 即病死中因暴露病死所占所有病死的比例 得处去除这一暴露可减少多数病死几率
        • 4. 归因危险度百分比AR%
          • AR%= （Ie-I0）/Ie *100% 又称病因分值（etiologic fraction， EF） 或 (RR-1)/RR *100% 暴露人群中发病或死亡归因于暴露部分占全部发病或病死的百分比
        • 5. 人群归因危险度PAR
          • Population attributable risk，PAR 人群归因于暴露的危险 也叫人群病因分值（population EF，PEF） PAR=It-I0 It：总人群率 I0：非暴露组率 全人群中，由于暴露而导致的疾病发病率增加 如果暴露去除，则可使全人群发病率减少多少
        • 6. PAR%
          • PAR%=PAR/It * 100% 全人群中由暴露引起的发病占全部发病的比例
          • 两种公式形式
            • PAR%= (It-I0)/It 或 Pe（PR-1）/（Pe（PR-1）+1）
            • 相关参数
              • Pe
                • population exposure
                • 人群中有某暴露者的比例
              • RR
        • 7. 剂量反应关系
          • 卡方趋势检验
          • 分析方法
            • 列出不同暴露水平下的发病率
            • 以最低暴露水平组为对照，计算各暴露水平的RR和危险度差（RD）
            • 必要时，应对率的变化作率的趋势性检验
              • 趋势检验是对反应等级或剂量反应关系计数资料进行假设检验的一种方法，属于卡方检验范畴，它主要用来检验在两组等级资料内部构成之间的差别是否有显著性，以及两组变量间有无相关关系等
  • 第四节 常见偏倚及其控制
    • I. 选择偏倚
      • 暴露与对照组缺乏可比性
    • II. 失访偏倚
      • follow-up bias 研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚
      • 控制
    • III. 信息偏倚
      • 产生原因
      • 控制
    • IV. 混杂偏倚
      • 控制
  • 第五节 优缺点
    • 优点
      • 1. 收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚
      • 2. 直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率
      • 3. 直接估计危险度
      • 4. 符合时间顺序，检验病因的能力较强
      • 5. 获得一种暴露与多种结局的关系
      • 6. 可研究疾病的自然史
    • 缺点
      • 1. 不适于发病率很低的疾病的病因研究
      • 2. 设计要求严密，资料收集和分析难度较大
      • 3. 易发生失访偏倚
      • 4. 随访过程中已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度
      • 5. 耗时、人力、物力和财力
    • 与病例对照比较
      • 即二者观察暴露与结局的时间顺序不同 队列研究中暴露与疾病必须是前瞻性的，即由因到果；回顾性则为由果到因，为病例对照研究
      • 观察顺序
      • 分组标准
      • 难易程度
      • 观察指标
      • 联系强度指标计算
      • 因果关系论证强度
      • 作用
      • 应用
      • 主要病种
      • 主要偏倚
  • 思考
    • 1. 名解
      • 队列、暴露
        • Cohort 是指具有共同经历、共同暴露某一因素或共同具有某一特征的一群人。 exposure是指研究对象接触过某种待研究的物质或具有某种待研究的特征(年龄性别遗传性状)或行为(吸烟)或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素。可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。
      • RR、CI、ID
      • 标化死亡比SMR、AR%
    • 2. 队列研究的基本原理和特点
    • 3. 5个关联强度指标内涵
    • 4. 为将失访偏倚减到最低，应采取哪些措施
    • 5. 队列和病例对照研究的优缺点及比较
• 第五章 病例对照研究
  • 最常用的分析流行病学研究方法，主要用于探索疾病的病因或危险因素和检验病因假设
  • 第一节 概述
    • I. 定义
      • 病例对照研究：是选择一组患有所研究疾病的人作为病例组，并选择一组没有患该病的人作为对照组，追溯两组人群既往暴露于某个（些）因素的暴露情况及程度，以判断暴露于某个（些）因素与该病有无关联及关联程度大小的一种观察性研究方法。
    • II. 基本原理
    • III. 研究示意图
    • IV. 病例对照研究特点
      • 选择题
      • 1. 属于观察法
      • 2. 属分析性研究
        • 设立对照，按结局分组
      • 3. 回顾性，由果及因，不能下因果结论
      • 4. 可研究一种疾病与多种因素的关系
      • 5. 通过两组暴露或暴露水平的比较来分析暴露与疾病关联的程度
      • 6. 一般而言不能证实暴露与疾病之间的因果关系
    • V. 研究类型
      • i. 病例与对照不匹配
        • 从设计所规定病例和对照人群中，随机抽取一定量的病例和对照 对照组人数≥病例组人数 选择对照没有特殊规定
      • ii. 病例与对照匹配
        • 匹 配/配 比(matching) 要求： 除研究因素外，对照在某些因素或特征上与病例保持一致 目的： 排除匹配因素（混杂因素）的干扰，提高研究效率 分 类： 1频数匹配 2个体匹配
        • A. 频数匹配
          • 指对照组具有某种或某些因素或特征者所占的比例与病例组一致或相近 即在选取对照时，应先得到病例组根据某特征分组后每组的人数，随后按每层数绝对相等或比例相等找对照
        • B. 个体匹配
          • 以对照与病例个体为单位进行匹配(对子)
          • 1：1 individual matching
          • 1：R individual matching
        • C. 匹配法注意事项
          • 1. 匹配因素应是混杂因子或潜在的混杂因素（年龄、性别）
          • 2. 某个因素匹配后就无法分析其与所研究疾病的关系（同质化，被抵消）
          • 3. 可疑病因不作为匹配因素
          • 4. 比例一般为1:1，最多不超过1:4
          • 5. 避免“匹配过度”
            • 匹配变量越多，选择合格的对照就越难，试图使病例和对照多方面都一致，结果会导致所研究的因素也趋于一致，反而降低研究效率。这种情况称为匹配过度 把不应该匹配的因素进行匹配从而导致研究效率下降，加大工作难度
        • D. 匹配因素
          • 1. 匹配变量必须是已知的混杂因素，或具有充分理由怀疑为混杂因素，否则不应匹配
          • 2. 疾病因果链上的中间变量不应匹配
          • 3. 只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配
        • E. 匹配目的
          • 使匹配因素在病例和对照组之间保持均衡，排从而排除这些因素对结果的干扰
          • 分析时增加检验能力，提高研究效率
      • iii. 衍生的研究类型
    • VI. 用途
      • 1. 广泛探索疾病的可疑危险因素
      • 2. 深入检验某个或几个病因假设
      • 3. 研究疾病预后的影响因素
      • 4. 研究临床疗效的影响因素
      • 5. 为队列研究提高明确的病因线索
    • VII. 思考
      • 如果你是研究者，你会怎样设计一个病例对照研究来探索阴道腺癌的危险因素（大概框架）？ 现况调查阴道腺癌患者所具备的一系列特征，探索其危险和保护因素 再用病例对照研究，针对上述探索的几个因素进行研究对比
  • 第二节 研究设计与实施
    • I. 确定研究目的
    • II. 明确研究类型
    • III. 确定研究因素
      • 研究因素或变量的选定
      • 因素或变量的规定
        • 必要，明确的定义，统一标准
      • 因素或变量的定性和定量
        • 尽量量化
    • IV. 确定研究对象
      • i. 病例的选择
        • A. 病例的确定
          • a. 符合严格的诊断标准，国际或国内统一
          • b. 诊断可靠，尽量使用金标准
          • c. 具有暴露于所有研究因素的可能性
          • d. 未规定不应患有其他疾病
          • e. 尽量选择确诊新病例
            • 1. 回忆偏倚小
            • 2. 容易合作
            • 3. 代表性好
              • 旧病例要么病轻痊愈要么病重已逝
            • 4. 未受生存因素的影响
            • 5. 被调查因素改变少
        • B. 病例的类型
          • 新发病例
          • 现患病例
          • 死亡病例
            • 暴露信息主要由家属提供，准确性较差
        • C. 病例来源
          • a. 总体人群中全部病例或总体随机样本人群中全部
            • 社区人群
            • 1. 代表性好
            • 2. 工作开展比较困难
            • 3. 耗费人力物力
          • b. 医院住院或门诊的病例
            • 1. 合作性好
            • 2. 资料易得到且比较可靠
            • 3. 与对照的可比性好
            • 4. 代表性差（选择偏倚）
      • ii. 对照的选择
        • A. 对照的确定
          • 对照的选择是整个研究的关键之一，研究得出结论是否可靠，首要看对照的选择是否合理
          • a. 产生病例的源人群中为患所研究疾病的一个有代表性的随机样本
          • b. 未患所研究疾病甚至是同一系统疾病
          • c. 对照一旦发生所研究的疾病便成为病例组的研究对象
          • d. 除暴露因素外，其他因素或特征应尽可能的相似
        • B. 对照的来源
          • 病例从哪儿来，对照就从哪儿来
          • a. 人群对照
            • 从产生病例的一般人群中选择对照，偏倚小 实施难度大，费用高，所选对照不易配合
          • b. 医院对照
            • 同一医院就诊的其他病人，选择偏倚
          • c. 同事、亲属、邻居
            • 控制某些环境(社会经济地位：生活，工作)，遗传因素
      • iii. 选择对照的方法
        • 匹配
          • 匹配因素
            • 匹配变量必须是已知的混杂因素，或具有充分理由怀疑为混杂因素，否则不应匹配
            • 疾病因果链上的中间变量不应匹配
            • 只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配
        • 非匹配
    • V. 确定样本量
      • 不考公式，只考影响样本量的因素
      • i. 影响样本量的因素(有关参数)
        • 1. 研究因素在对照组或人群中的估计暴露率（P0）
        • 2. 研究因素与疾病关联程度的估计值，即比值比（OR）
          • 掌握OR值计算
          • RR的近似值
          • 查阅文献或预调查获得
        • 3. 希望达到的统计学检验假设的显著性水平，即第一类错误α
          • 即拒绝了实际成立的H0的犯错概率 即错误风险（类似容许误差？）
          • 一般取0.05
        • 4. 希望达到的统计学检验假设的效能或把握度(1-β)
          • β：II型错误 接受错误的H0假设的概率 即没有鉴别出样本统计量与总体参数差异 即鉴别存在差异的能力 官方：检验效能 power of test
          • β为第II类错误概率
          • 一般取β=0.1
      • ii. 非匹配病例对照研究的样本量估计
      • iii. 1：1配对病例对照研究样本量估计
      • iv. 1：r 匹配病例对照研究样本量估计
    • VI. 资料来源与收集方法
      • i. 资料来源
        • 1. 医院病案记录
        • 2. 疾病登记报告等摘录
        • 3. 致病因素数据需检测病人标本或环境获得
        • 4. 询问调查获得
      • ii. 资料收集方法
        • A. 主要靠询问调查对象并填写问卷
          • 1. 面访
          • 2. 信访
          • 3. 电话访问
          • 4. 网络调查
          • 5. 自填问卷等
        • B. 查阅档案
        • C. 现场观察和实际测量某些指标
  • 第三节 资料的整理与分析
    • 中心内容是比较病例与对照中暴露的比例，并由此估计暴露与疾病之间是否有关联及其关联强度 也可进一步分析暴露与疾病的剂量反应关系等
    • I. 资料的整理
      • 对原始资料进行全面检查与核实
      • 对原始资料进行分组、归纳或编码后录入数据库
        • A. 双录入
        • B. 录入后逻辑差错
        • 两种主流方法
    • II. 资料的分析
      • 描述性分析
        • 一般特征描述
          • 即对研究对象一般特征，如年龄性别职业性别居住地等 及病例的临床分型等的分布频率进行描述
        • 均衡行检验
      • 推断性分析
        • 重点掌握成组和配对的计算
        • 公式不要求
        • 非匹配设计资料的分析
          • 暴露与疾病关联性分析 对每一个暴露因素的资料均可整理成四格表的形式
          • 1. 联系的显著性检验
            • X2=（ad-bc）2N/（a+b）（c+d）（b+c）（b+d）
          • 2. 关联强度分析
            • OR=（a/c）/b/d 即病例组暴露非暴露之比 比上 对照组暴露非暴露之比 OR比值比又称比数比、优势比，为病例组与对照组两组暴露比值之比 OR:两组暴露比例的比较 OR的数值表示的意义： vOR=1，暴露因素与疾病无联系 vOR>1，暴露因素与疾病存在正相关，是疾病的危险因素 vOR<1，暴露因素与疾病存在负相关，是疾病的保护因素 v含义：暴露组疾病的危险性是非暴露组的多少倍？
            • 描述关联强度的指标是RR，用OR估计
          • 3. 计算OR的95％可信区间
            • 之上的OR值是用一次病例对照研究资料计算而来，但存在抽样误差，应按一定概率估计OR范围 是指总体OR值在CI中的机会为1-α；CI包含OR总体值的概率 OR的（1±1.96/根号下x2）
            • 用途
              • 用样本OR值推算总体OR所在的区间，有95%的把握说明总体OR的所在范围。根据其是否包括“1”可推断暴露因素与疾病关联强度的可能性。
        • 1：1配对资料的分析
          • 两种方法阳性率差异
          • 联系的显著性检验
            • x2=（b-c）2/（b+c）
          • 计算关联强度OR
            • OR=c/b 病例+对照-的对字数/病例-对照+的对字数
          • OR的95%CI
            • 与成组资料计算一致
        • 非匹配资料的分层分析
          • 匹配可控制混杂因素，非匹配设计需用分层分析方法去识别估计和控制其作用
          • 例
          • 基本步骤
        • 暴露分级资料的分析
          • 与分层分析相区分，分级资料是暴露因素有不同暴露水平的资料
          • 目的
            • 分析检验暴露与疾病之间的剂量-反应关系
        • 多因素分析
          • Logistic回归模型
            • 条件logistic回归
            • 非条件logistic回归
  • 第四节 偏倚及其控制
    • 偏倚一旦产生难以改变，重在预防
    • I. 选择偏倚
      • 选入研究对象与未选入者在某些特征上存在差异而引起的系统误差成为选择偏倚
      • 具体哪种偏倚及控制方法
      • 入院率偏倚
        • （admission rate bias）Berkson's bias 当选择医院病人作为病例和对照时，病例只是该医院或某些医院的特定病例而不是全体病人的随机样本，对照是医院某一部分病人而不是全体目标人群的一个随机样本，医院多种因素以及医院对病人的一定选择性，会导致因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组在某些特征上的系统误差 1.常见于以医院为基础的病例对照研究 2.产生原因 （1）病例来源于某个或某几个医院，不是全体病人的随机样本 （2）对照是医院的某一部分病人，而不是全体目标人群的随机样本 （3）不同疾病入院率不同导致病例和对照某些特征上的系统差异 3. 控制措施 设计阶段尽量随机选择研究对象，在多个医院选择研究对象
        • 措施
          • 最好能在多个不同级别、不同种类的医院选择一定期间内连续观察的某种疾病的全部病例或其随机样本，在与病例相同的多个医院的多个科室、多病种的病人中选择对照
      • 现患病例－新发病例偏倚
        • (prevalence-incidence bias)Neyman bias a如果调查对象选自现患病例，即存活病例，特别是病程较长的现患病例，得到的一些暴露信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而错误估计这些因素的病因作用 另一种情况是幸存者由于疾病改变了原有的一些暴露特征，被调查时误将这些改变了的暴露特征当作疾病前的状况，从而导致的关联误差 1. 产生原因： （1）如果调查对象选自现患病例，即存活病例，得到的信息可能只与存活有关，未必与发病有关，从而高估因素与疾病的联系 （2）某些病人在患病后，有可能会改变其原来的某些因素的暴露状况。 2. 控制措施：规定纳入标准为新发病例
        • 控制措施：规定纳入标准为新发病例
      • 检出症候偏倚
        • （detection signal bias） （暴露偏倚, unmasking bias） 某因素非所研究疾病的病因，但有该因素的个体容易出现某些症状或体征，并常因此而就医，从而提高了所研究疾病早期病例的检出率。（该因素导致早期病例检出率偏高） 1.产生原因：选择医院的病人作为病例与对照，这些指某因素与某疾病在病因学上虽无关联，但由于该因素的存在而引起该疾病症状或体征的出现，从而使患者及早就医，接受多种检查，导致该人群较高的检出率，以致得出该因素与该疾病相关联的错误结论。 晚期确诊病人所在人群未及早就医，与早期确诊意识不一，有混杂因素 2.控制措施：收集的病例中包括早、中、晚期病人，则检出病例中此类暴露的比例会趋于正常。
        • 控制措施：收集病例时包括不同来源的早中晚期病人
      • 时间效应偏倚
        • time effect bias 1.产生原因：某些慢性疾病，从开始暴露到出现病变，要经历一个较长的时间过程。因此，在开展研究时，那些暴露后即将发生病变的人、已发生早期病变而不能检出的人、或在调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被误判为非病例的人，都可能被选入对照组，从而产生结论的误差。 2.控制措施：尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查。
        • 控制措施：尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查
    • II. 信息偏倚
      • 又称测量偏倚、观察偏倚。是在收集信息过程中由于测量暴露与结局的方法(工具)有缺陷，使采集到的信息不准确(即不完全真实)，从而引起偏倚。
      • 回忆偏倚
        • 对象对暴露史或既往史回忆准确性和完整性存在系统误差
        • 最常见
        • 措施
          • 充分利用客观记录资料
          • 问卷调查时重视提问方式，适当采用一些调查技巧
            • 选择一个与暴露史联系且不易被人们所忘记得重要指标进行回忆
      • 调查偏倚
        • 可能来自于对象和调查者 病例对照调查环境与条件不同，调查员询问方式，暴露测量方法，采用仪器、设备不统一不准确均可产生调查偏倚。
        • 做好调查员培训
        • 尽可能使用量化或等级化的客观指标
        • 由同一调查员调查病例和对照，调查环境一致
    • III. 混杂偏倚
      • 由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的真正联系，这个现象叫混杂偏倚。
      • A. 混杂因素判断标准
        • 与暴露相关
        • 与疾病相关
        • 不是研究的暴露因素与疾病因果链上的中间变量
      • B. 控制混杂的方法
        • 研究设计阶段
          • 匹配后还得再分层，否则会引入混杂 或者不匹配，只分层，可以控制混杂
          • 随机化
            • 使混杂因素分布均匀
          • 限制
            • 选样本时排除在外
          • 匹配
            • 吸烟和吸烟匹配，非和非匹配
          • 方法概念及具体如何实现
        • 资料分析阶段
          • 分层分析
            • 目的
              • 识别、估计、控制混杂因素对结果的影响
          • 多变量分析
          • 标准化
  • 第五节 病例对照研究的衍生类型
    • 巢式病例对照研究
      • nested case control study 先确定研究队列，在一定观察期中当所研究疾病的新发病例累积到一定数量，则可将全部病例集中组成病例组 在每个病例发病当时，从同一队列未发病者按一定匹配条件集中组成 对照组 然后抽取两组基线资料进行统计分析 巢式指病例和对照出自同一特定队列，犹如一巢之鸟
      • 基本原理
        • 1. 按队列研究方式进行
          • 选择一队列，收集基线资料，采集所研究的生物学标志的组织或体液标本储存备用
        • 2. 随访
          • 随访到出现能满足病例对照研究样本量的病例数为止
        • 3. 匹配
          • 按病例进入队列的时间、疾病出现时间或性别、年龄等匹配条件，从同一队列选择1个或数个非病例作对照，抽取病例与对照的基线资料并检测收集的标本
        • 4. 资料处理
          • 按匹配病例对照研究方法处理资料
      • 优点
        • 1. 暴露和疾病的先后顺序清楚，不存在回忆偏倚
        • 2. 病例对照均选自明确的人群，选择偏倚小，可比性好
        • 3. 研究样本较队列研究小，节约人力、物力、特别适用于分子流行病学
    • 病例-队列研究
    • 病例-病例研究
    • 病例交叉研究
      • case-crossover design 以每个病例发病之前的一个或多个时间段作为“对照”时间段，疾病发生时的暴露情况与同一个体对照时间段的暴露情况进行比较。 适用于研究暴露的瞬时效应，即暴露对发生急性事件的影响，为自身对照
      • 基本原理
        • 暴露与某急性事件有关
        • 比较相同研究对象暴露情况
          • 在急性事件发生前一段时间与未发生事件的某段时间 如果暴露与少见的事件(或疾病)有关,那么刚好在事件发生前一段时间内的暴露频率应该高于更早时间内的暴露频率。
      • 研究对象
        • 病例和对照,两部分的信息均来自于同一个体， "病例部分“： 危险期,疾病或事件发生前的一段时间， “对照部分”： 对照期,危险期外特定的一段时间， 研究是对个体危险期和对照期内的暴露信息进行比较。
  • 第六节 病例对照研究的优缺点
    • 优点
      • 1. 特别适用于罕见病、潜伏期长疾病的研究
      • 2. 省力、省钱、省时间，并易于组织实施
      • 3. 除探讨病因外，还可用于疫苗免疫学效果考核及暴发调查等
      • 4. 可同时研究多个因素与某种疾病的联系 对研究对象多无损害
      • 5. 对研究对象多无损害
    • 局限性
      • 1. 不适于研究暴露比例很低的因素
      • 2. 选择偏倚难以避免
      • 3. 存在回忆偏倚
      • 4. 暴露与疾病时间先后难以判断
      • 5. 不能测定暴露和非暴露组疾病的发病率
        • 一般情况下，病例对照研究中没有暴露组和非暴露组的观察人数 发病率计算是在一定时期内 看新发病率数占同期该人群暴露人口数的比值 发病率计算是从人群中抽取可能发病的人，即暴露群体； 而病例对照则是抽取病例与非病例，即已经决定了结局，对照组中无病例，计算发病率时分母为二组暴露人数之和，只看病例组发病率为百分百，其发病率值大小取决于对照组总人数，在对照组暴露率相同时，改变对照总人数也会使发病率变化，本身从不会发病的人群中选择暴露群体就是没有意义的，他们具备了更多能使自身不患病的混杂因素，并且此因素在病例对照两组之间没有分布均匀，不具可比性 故计算发病率没有意义。故计算RR值也没有意义
  • 思考题
    • •病例对照研究的基本原理与特点? •病例与对照的选择原则(要求)? •匹配的目的?匹配过头? •成组资料、配对资料的分析过程（计算）？ •何谓偏倚？常见偏倚的概念及类型？怎样控制？ •病例对照研究的优缺点?
• 第六章 实验流行病学
  • experimental epidemiology is also called the epidemiological experiment、intervention trial... 实验法有人为给予的干预措施，强调随机分配；有别于从现象中找出规律性结论的观察法 实验流行病学是通过比较给予干预措施后的试验组人群与对照组人群的结局，判断干预措施效果的一种前瞻性研究方法。由于实验流行病学中的干预措施由研究者所控制，实验现象由实验者亲自观察，研究人群又随机分组，从而对结局作解释时能够较好的排除那些外部因素的干扰作用，因此其检验因果关系假设的能力强于分析性研究，可以作为确证因果关系的最终手段，但在实践过程中，要注意伦理学的问题。 重点难点 实验流行病学的定义 临床试验、现场试验和社区试验的特点 随机、对照、盲法 意向治疗分析 实验效果评价指标 伦理问题
  • 第一节 概述
    • I. 历史回顾
      • 
    • II. 定义
      • 研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到实验组和对照组，人为地施加或减少某种处理因素，然后追踪观察处理因素的作用结果，比较和分析两组人群的结局，从而判断处理因素的效果。
    • III. 基本特点
      • 不存在匹配
      • 1. 属于前瞻性研究
      • 2. 随机分组
        • （如果不能做到随机分组，属于类实验）
      • 3. 有干预措施
      • 4. 设置对照组
    • IV. 研究类型
      • i. 按研究对象和研究目的
        • A. 临床试验
          • clinical trial，是随机对照试验或随机临床试验的简称 以病人为研究对象的实验研究，常用于评价药物或治疗方法的效果。干预单位是个体。
          • A. 特点
            • 1. 以病人作为研究对象
            • 2. 研究多在医院进行
            • 3. 多为治疗性试验
            • 4. 研究对象应尽可能一致
            • 5. 尽可能用盲法随机分配治疗措施，对分配的治疗不依从，应当测量其程度与原因
            • 6. 若所研究的疾病没有接受的疗法，可以应用安慰剂作为比较
          • B. 案例
            • 案例： 链霉素治疗肺结核的疗效评估 目标人群：经细菌学诊断的、年龄15~25岁、不宜采用虚脱疗法的双侧急性进行性原发性肺结核患者。 随机分组：试验组：接受链霉素治疗；对照组：卧床休息 评价指标：治疗后6个月的生存率、6个月时根据胸部X片评价的明显改善率。
          • C. 新药研制开发的四期临床试验
          • D. 设计的基本原则
            • 随机 (randomization)
            • 对照（control）
            • 重复 (replication)
            • 盲法 (blinding)
            • 多中心(multicentre)
            • 医学伦理（ethics）
        • B. 现场试验
          • field trial，也叫人群预防试验，是以尚未患病的人作为研究对象 在实地环境下进行、以自然人群作为研究对象的实验研究。常用于评价疾病预防措施的效果。干预单位是个体。
          • 案例
            • 案例： 中国甲型肝炎减毒活疫苗（HepA-L）和灭活疫苗（ HepA-I ）的免疫效果和安全性评价 目标人群： 用美国雅培(Abbott)公司生产的抗甲肝病毒抗体(抗-HAV)试剂筛查未感染HAV的6～9岁儿童. 随机分组：A组：国产HepA-L; B组：国产HepA-I ；C组：进口 HepA-L；D组：重组乙型肝炎疫苗 评价指标：接种2、4、12周的抗体阳转率；接种后0.5、24、 48、72小时的不良反应发生率
          • 特点
            • 1. 研究对象通常为非病人
            • 2. 研究地点为现场
              • 社区、学校、工厂等
            • 3. 多为预防性试验
            • 4. 通常需要较多的研究对象
            • 5. 需以个体为单位随机分配措施予研究对象
            • 6. 对分配的措施的不依从，应当测量其程度与原因
            • 7. 尽可能应用盲法
        • C. 社区试验
          • community trial，也叫社区干预项目 以社区人群整体作为干预单位的实验研究，常用于评价某种预防措施的效果。干预单位是人群。
          • 案例
            • 案例： 社区人群心脑血管病危险因素综合性干预研究 目标人群：35-74岁社区人群 分组方法：在北京、长沙、上海各选取2个具有可比性的社区，随机分为干预社区和对照社区。在上述社区35-74岁目标人群中整群随机抽取干预组2586人，对照组2733人。 干预方法：干预组：在社区进行脑血管病强化教育、控制血压、治疗糖尿病、鼓励戒烟、控酒及饮食指导等综合干预；对照组：不实施干预 评价指标：血压平均值、血清胆固醇平均值、吸烟率、饮酒率
          • 特点
            • 1. 研究场所为社区
            • 2. 以社区人群或某类人群组/亚组为单位分配干预措施
            • 3. 常用于对某种预防措施或方法进行考核或评价
            • 4. 一般采用整群随机分配措施的方法保证比较组之间应尽可能具有可比性
            • 5. 如果研究只包含两个社区则要求，干预社区与对照社区间基线特征有类似的分布
      • ii. 按研究设计基本特征
        • A. 真实验
          • true-experiment 满足以下特点的实验流行病学研究：前瞻性研究、随机分组、干预措施、平行对照。
        • B. 类实验
          • quasi-experiment 因为受实际条件限制不能随机分组或不能设立平行对照组，这种研究称为类试验，常见于社区试验。
          • 类实验不属于流行病学研究
          • 分类
            • 不设平行对照组
            • 设对照组
  • 第二节 研究设计与实施
    • I. 明确研究问题
      • 研究问题应根据PICO的框架进行构建，明确定义： 患者（patient）或人群（population） 干预（intervention） 对照（control） 结局（outcome） 构建问题后还需对四个方面进行详细定义。 1病人不仅包括诊断标准，还应考虑年龄、性别、病程、既往史等 2干预和对照还应考虑治疗强度、频率、途径等 3结局要定义测量的方法和时间
    • II. 确定研究设计类型
    • III. 选择实验现场
      • l人口相对稳定，流动性小，足够数量 l预期结局事件发生率较高且稳定。在评价疫苗效果时，应选择近期内未发生该疾病流行的地区。 l较好的医疗卫生条件和诊断水平，登记报告制度较为完善 l当地相关部门配合、群众愿意接受
    • IV. 选择研究对象
      • 1. 对干预措施敏感有效
        • 其中的基本特征如性别年龄、疾病类型、病情轻重的比例要能代表总体
      • 2. 选择预期结局发生率较高的群体
        • 应选择在疾病高发区人群中进行 药物疗效实验也应多选择高危人群
      • 3. 入选的研究对象从中受益或至少无害
      • 4. 选择容易随访，能将试验坚持到底的人群
        • 预计在试验过程中就有可能被剔除者不应作为研究对象
      • 5. 依从性好
        • 能服从试验设计安排并能密切配合到底
    • V. 确定干预措施
    • VI. 确定样本量
      • 影响样本量大小的主要因素
        • 1. 试验组和对照组结局事件比较指标的差异大小
          • 差异越小，所需样本量越大
        • 2. 结局事件在未干预人群/对照组中的预期发生率
        • 3. 显著性水平/I型错误概率（α）
        • 4. power把握度/Ⅱ型错误概率（β）
        • 5. 单侧还是双侧检验
          • 不能确定哪组效果好时，采用双侧检验
          • 单侧检验所需样本量较双侧小
        • 6. 研究对象分组数量
          • 分组数量越多，所需样本量越大
      • 试验样本量大小的计算
        • 计数资料
          • 
        • 计量资料
          • 
    • VII. 随机化分组与分组隐匿
      • 随机化是实验研究的基本原则
      • 目的
        • 使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组中，以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，提高组间可比性。
        • 可比性
          • 1. 基本特征和重要因素可比
          • 2. 对研究疾病的易感性可比
          • 3. 对某药物或治疗方法的敏感性均等
      • 随机化分组方法
        • 1. 简单随机分组
          • simple randomization 研究对象以个体为单位用掷硬币、抽签、随机数字表等方法进行分组
        • 2. 区组随机
          • block randomization 当研究对象人数较少，影响实验结果因素又较多，简单随机分组不易使两组具有较好可比性 区组随机分组基本方法是将条件相近的一组受试对象（年龄、性别、病情相近）作为一个区组，每一区组内的研究对象数量相等，然后应用单纯随机分配方法将每个组内研究对象进行分组（随机分入A、B组）
        • 3. 分层随机分组
        • 4. 整群随机分组
          • 按社区或团体分配，以其为单位随机分组
      • 随机分组四原则
        • 1. 随机分配方案必须隐匿
          • 一种防止随机分组方案提前解密的方法叫随机分组治疗方案的隐匿
        • 2. 随机数字的分配必须在确定纳入一个病人后才能进行
        • 3. 一个病人随机数字的分配必须一次完成，一旦确定绝对不能更换
        • 4. 一个病人的分组时间应尽可能接近其治疗开始的时间
    • VIII. 确定对照
      • 对照也是实验研究的基本原则。
      • 设立对照的必要性
        • 研究干预措施效果时，直接观察到的往往是多种因素的效应交织在一起的综合作用，合理的对照能成功将干预措施的真实效应客观、充分地暴露或识别出来
        • 干预实验效应的影响因素
          • 1. 不能预知的结局
            • （unpredicable outcome）：由于个体生物学差异的客观存在，往往导致同一种疾病在不同个体中表现出来的疾病特征不一致，也就是疾病的发生、发展和结局的自然史不一致。不同病型或病情的患者，对治疗的反应可能也不同。 对于一些疾病自然史不清楚的疾病，其“疗效”也许是疾病发展的自然结果，不设立可比的对照组，则很难与治疗措施的真实疗效区分开来。
          • 2. 向均数回归
            • （regression to the mean）： 这是临床上经常见到的一种现象，即一些极端的临床症状或体征，有向均数回归的现象。 例如血压水平处于特别高的5%的人，即使不治疗，过一段时间再测量血压时，可能会降低一些。
          • 3. 霍桑效应
            • （Hawthorne effect）： 在实验研究(干预研究)中，被研究者由于知道了自己成为了特殊被关注的对象后，所出现的改变自己行为或状态的一种倾向， 与他们接受的干预措施的特异性作用无关，是患者渴望取悦于他们的医师，使医师感到其医疗活动是成功的。是患者的一种心理、生理效应，对疗效产生正向效应的影响。当然，有时因厌恶某医生或不信任某医院而产生负向效应。
          • 4. 安慰剂效应
            • （placebo effect） ： 某些疾病病人由于依赖医药而表现得一种正向心理效应 某些疾病的患者，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，因此，当以主观症状的改善情况作为疗效评价指标时，其“效应”中可能包括有安慰剂效应在内。安慰剂(placebo)是一种无论在外观、颜色、味觉、嗅觉上均与积极治疗的药品无从辨别的物品，但没有特定已知的治疗成分。目前已知的安慰剂可使三分之一的病人增强信心、减轻病情、减少不适症状（如术后疼痛、呕吐或瘙痒等），此一现象称为安慰剂效应。
          • 5. 潜在的未知因素的影响
            • 人类的知识总是有局限性的，很可能还有一些影响干预效应的因素，但目前尚未被我们所认识。
      • 对照类型
        • 根据对照措施来区分
          • 标准方法对照
            • l常见于临床试验，是指以常规或现行最好疗法作为对照。适用于已有确定治疗方法的疾病。
          • 安慰剂对照
            • l（placebo control）：常见于临床试验。安慰剂是表面上与试验干预措施高度相似的干预措施，但不会产生任何对机体有治疗作用的影响。适用于无有效防治药物的疾病或使用安慰剂后对研究对象的病情无影响时才使用。
        • 根据研究对象接受单一对照还是交替接受干预和对照措施
          • 平行对照
            • 将对象分为，A,B两组 分别给予干预和对照措施，中间不更换干预措施
          • 交叉对照
            • 将对象分为，A,B两组 分别给予干预和对照措施，过一段时间后两组交换干预措施
          • 其他
            • 自身对照
              • 见于类试验。同一人群试验前后做对比
    • IX. 盲法的应用
      • 盲法定义
        • l（blinding）：一种避免知晓研究对象获何种处理的策略。
      • 目的
        • l避免研究信息受研究对象和研究者主观因素的影响，产生信息偏倚。
      • 适用条件
        • 常见于临床试验
      • 类型
        • 1. 单盲（single blind）：只对研究对象设盲
        • 2. 双盲(double blind)：对研究对象和给予干预或结局评估的研究人员设盲
        • 3. 三盲（triple blind）：在双盲基础上，对资料收集和分析的人员也设盲
      • 作用
        • 1. 负责人才不会按照自己意愿按顺序将病人选入试验
        • 2. 病人不知自己所受治疗，才不会改变自己的依从性或对症状的报告
        • 3. 医师不知道每个病人所受治疗，才不会对他们作不同处理
        • 4. 研究实施者在评价结果时无法区分治疗组，才不会影响测量
      • 开放性实验
        • 未用盲法的试验，open trial
        • 1. 研究对象和研究者均知道试验组和对照组的分组情况；
        • 2. 多适用于有客观观察指标的临床试验；
          • 即不受主观因素所影响，如身高体重
        • 3. 优点是易设计和实施，研究者了解分组情况，便于对研究对象及时作出处理；
        • 4. 缺点是容易产生偏倚。
    • X. 选定结局变量
      • 结局
        • outcome， 研究要观察的结果事件
      • 结局变量类型
        • 主要结局变量
          • 最好选择能够预测临床结局的主要终点，如脑卒中试验主要终点是致残率、死亡率
        • 次要结局变量
          • 由于主要终点需要更长观察时间，更大样本量和更多耗费，故常考虑加入次要终点 如神经功能缺损程度评分
      • 需考虑的因素
        • （1）所选变量与研究目的有相关性。中间结局变量应该与主要结局变量直接相关
        • （2）测量的可行性
        • （3）结局变量的客观性
        • （4）结局变量的灵敏性和特异性
        • （5）人群的可接受性
    • XI. 试验观察期限
      • 观察期限不宜过长，以能出结果的最短时间为限。 临床试验观察期限较短，现场试验和社区试验观察期限较长； 传染病观察期限较短，慢性病观察期限较长。
    • XII. 确定基线数据
      • 实验流行病学研究作为前瞻性的研究，通常采用专门设计的病例报告表（case report form）收集研究对象的基线、随访和结局资料 基线资料一般包括 研究对象的基本人口特征、结局指标的基线水平、其他可能影响研究结果的因素等
      • 一般人口学特征
      • 结局指标的基线水平
      • 影响结果的其他因素的基线水平
    • XIII. 对象的随访和资料收集
      • 要求所有研究对象坚持到随访终止
      • 对实验组和对照组采用同等方法进行随访
      • 随访内容
        • 不包括啥子人口学资料，这些东西第一次已经收集过，改也不大
        • （1）干预措施执行状况
        • （2）有关影响因素的信息
        • （3）结局变量
          • 主要结局
          • 次要结局
    • XIV. 资料整理
      • 分析的首要步骤，依据研究目的和设计对研究资料的完整性、规范性和真实性进行核实，并进一步录入、归类，使其系统化、条理化
      • 排除
        • exclusions, 指在随机分组前研究对象因各种原因没有被纳入
      • 退出
        • withdrawal，指研究对象在随机分配后从实验组或对照组退出。
        • 可能原因
          • 不合格的研究对象
            • ineligibility Ø
            • 不符合纳入标准者
              • ？？？漏网之鱼??
            • 一次也没有接收干预措施
            • 没有任何数据者
            • 剔除
          • 不依从者
            • Ø（noncompliance）：实验组成员不遵守干预规程。对照组成员私下接受干预规程。 
            • 处理方法
              • 试验结束后将有四组病人 1治疗A组中未完成A或转向B 2治疗组A中完成治疗A 3治疗组B中完成治疗B 4治疗B组中未完成B或转向A
              • 意向性分析（ITT）：①+ ②与③+④
                • Intention-to-treat也称为实用试验或者项目效应分析 目的在于避免选择偏倚，并使各治疗组之间保持可比性。 它是指所有病人被随机分入RCT中的任意一组，不管他们是否完成试验，或者是否真正接受了该组治疗，都保留在原组进行结果分析
              • 遵循研究方案分析（效力分析，PP）： ②与③
              • 接受干预措施分析（接受治疗分析）： ①+ ③与②+④
            • 不遵守试验规程的原因
              • 试验或对照措施有副作用
              • 研究对象对试验不感兴趣
              • 研究对象的情况发生改变，如加病情加重等
          • 失访者
            • Ø（loss to follow up）：研究对象因迁移或与本病无关的其他疾病死亡，而不能进行随访。
            • 比较两组失访率、两组失访者的基本特征和失访原因
    • XV. 资料分析
      • 统计分析数据集？
        • FAS集：基于意向性原则，全部随机化的受试者都应该纳入分析，称作全分析集(full analysis set，FAS)。 PPS集：基于符合方案原则，全部随机化的受试者中，完全按方案设计进行研究的那一部分才能纳入分析，称作符合方案集(per-protocol set，PPS)。 SAS集：对于安全性分析，使用"暴露"(exposure)原则，即所有至少使用过一剂研究药物的受试者，都必须观察安全性指标，由此形成安全性分析集(safety analysis set，SAS)。
      • 效果指标
        • 临床试验/评价治疗措施效果主要指标
          • 1. 有效率（effective rate）
            • 治疗有效例数/治疗总例数 有效包括好转和治愈
          • 2. 治愈率（cure rate）
            • 治愈人数/治疗人数
          • 3. 病死率（case fatality rate）
          • 4. 不良事件发生率（adverse event rate）
            • 发病率
          • 5. N年生存率（survival rate）
            • N年存活的病例数/随访满N年的病例数
        • 现场、社区试验/评价预防措施效果主要指标
          • 保护率%
            • protective rate，PR=（对照组发病率-实验组发病率）/对照组发病率 x100% 公式分子分母类比AR、PAR%
            • 干预措施保护了多少百分比的人
          • 效果指数
            • index of effectiveness，IE=对照组发病/实验组发病率
            • 对照发病率是干预组发病率的多少倍
          • 计算
        • 需治疗人数
          • l(number needed to treat, NNT) 为预防1例不良事件发生，临床医师在一段时间内应用某一疗法需治疗的病人数，从数学关系上讲，NNT等于绝对危险度减少值的倒数。
  • 第三节 优缺点和应注意的问题
    • 应注意的问题
      • 伦理道德问题
        • 1. 遵从普遍接受的科学原则
        • 2. 试验方案需提交伦理委员会审批
        • 3. 受试人群获益
        • 4. 受试者知情同意
        • 5. 尊重受试者隐私
        • 6. 首先考虑采用阳性对照
        • 7. 较长试验期限导致“延误” 的问题
      • 可行性问题
      • 随机化分组与均衡性问题
      • 报告研究结果要注意的问题
        • CONSORT报告标准
    • 优点
      • 1. 研究者根据实验目的，预先制定实验设计，能够对选择的研究对象、干预因素和结果的分析判断进行标准化。
      • 2. 随机化分组，做到了各组具有相似的基本特征，提高了可比性，减少了偏倚。
      • 3. 前瞻性研究，在整个试验过程中，通过随访将每个研究对象的反应和结局自始至终观察到底，实验组和对照组同步进行比较，最终能作出肯定性的结论。
    • 缺点
      • 1. 整个实验设计和实施条件要求高、控制严、难度较大，在实际工作中有时难以做到。
      • 2. 受干预措施适用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，以致会不同程度的影响实验结果推论到总体。
      • 3. 研究人群数量较大，实验计划实施要求严格，随访时间长，因此依从性不易做得很好，影响实验效应的评价。
  • 第四节 研究实例
    • 我国开展的EV71疫苗的两项III期试验
      •  
• 第七章 筛检
  • 如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后。
  • 第一节 概述
    • I. 筛检的概念
      • 筛检/筛查（screening）是针对临床前期或早期的疾病阶段，运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将未察觉或未诊断疾病的人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来的一系列医疗卫生服务措施 它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。 亚健康/临床前期诊断？ 诊断之于治疗，筛检之于预防 即区分潜在患者和健康人 筛检一般是国家或政府地区主导，动员全社会参与，又称"三早预防"‘包括对疾病的早发现、早诊断、对各阶段阳性者的处理（早治疗）及阴性者医学随访的一系列医疗和卫生服务实践活动
    • II. 筛检的目的及类型
      • i. 筛检的目的
        • 1. 发现隐匿的病例
          • Ø筛检出的可疑病人到医疗部门作进一步的诊断和治疗，以达到早期发现、早期诊断、早期治疗的目的（即二级预防）。 以及预防是避免危险因素，三级预防是防止病情恶化
          • 还未诊断发现
        • 2. 发现高危人群
          • 通过筛检发现人群中某些疾病的高危个体，并从病因学角度采取措施，以减少疾病的发生，降低疾病发病率，达到一级预防的目的 如筛检高血压预防脑卒中，筛检高胆固醇血症预防冠心病 不是探索某项疾病的高危人群，而是已清楚某些疾病有哪些高危人群，通过筛检把他们找出来
          • 暴露但还未患病
        • 3. 了解疾病的自然史，揭示疾病的“冰山现象”
          • 勾画疾病的自然演进历程和年龄别风险，便于识别疾病的早期阶段，对确定筛查的起始年龄，筛查间隔，筛检及治疗方案有重要意义
          • 知己知彼，完善筛查
        • 4. 指导合理分配有限的卫生资源
          • 筛出u高危人群，分级就诊 高危的去条件好的县市级医院 危险性低的留在当地乡卫生院或卫生室
      • ii. 筛检的类型
        • A. 按筛检对象的范围
          • 整群筛检
            • (mass screening)：疾病患病率很高的情况下，对一定范围内人群的全体对象进行普遍筛查。
          • 选择性筛检
            • selective screening)：对高危人群进行筛检。
        • B. 按筛检项目多少划分
          • 单项筛检
            • 一种筛检试验筛查一种疾病
          • 多项筛检
            • 多个筛检试验筛查一种疾病
          • 多病种筛检
            • 同时在一个人群中开展多种疾病筛查，可最大程度节约卫生资源
        • C. 按筛检的目的划分
          • a. 治疗性筛检
            • therapeutic screening 如大肠癌或乳腺癌筛检，可发现和治疗早期病人
            • 发现和治疗早期病人
          • b. 预防性筛检
            • preventive screening 高血压筛检可预防脑卒中为预防性筛检
            • 预防还处于临床前期的疾病
        • D. 按筛检组织的方式
          • 主动性筛检
            • 如新生儿疾病筛查一般是妇幼保健机构组织所有社区所有新生儿接受相关疾病的筛检
            • 主动，号召，自愿
          • 机会性筛检
            • 如要求各级医院在非高血压门诊开展“首诊病人测血压”项目，目的为发现血压升高或隐匿高血压病人 优点是扩大筛检覆盖面，同时增加参与度
            • 被动，自愿
            • 边治疗边预防
    • III. 筛检的实施原则
      • 一项筛检计划应包括 1选择筛查疾病的依据 2明确明确目标人群 3合理的筛查程序 包括起始筛查年龄、筛查间隔 4干预和随访方案
      • i. 筛检的疾病
        • Ø所筛检疾病或状态应是该地区现阶段的重大公共卫生问题，它指的是疾病的患病率水平高，且能对人群健康和生命造成严重危害。 Ø对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解，有足够长的可识别临床前期（detectable preclinical phase，DPCP）和可识别的临床前期标志（detectable preclinical marker）以满足实施筛检，且这种标识有比较高的流行率。 Ø 对所筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚的认识。
      • ii. 筛检试验
        • 选择合适筛检试验是整个筛查程序设计的关键部分 简单、经济、安全、准确、容易被受检者接受； 应有符合不同经济发展和卫生资源水平的筛检方法可供选择。（发达地区用更准确技术筛查，欠发达地区可采用简单易行的筛查手段）
      • iii. 疾病治疗
        • 阳性者可治，早期治疗优于晚期治疗
      • iv. 筛检项目实施计划及评价
        • 筛查项目实施计划及评价：应从项目最初即开始项目的评价 ü目标人群是否明确 ü筛查-治疗程序是否有效 ü是否有卫生经济学价值 ü是否符合公平性、可及性以及伦理学原则，人群获益是否超过伤害 ü评估筛查的质控、经费保障及项目风险应对机制等方面
      • v. 伦理学原则
        • 个人意愿
          • p知晓参加筛查的利益与风险，自愿参加
        • 有益无害
          • p筛检方法安全、可靠、无创 p有进一步的治疗方法 p尊重隐私
        • 公正平等
          • p公平、合理地对待每一个社会成员
  • 第二节 筛检试验的评价
    • I. 筛检试验
      • i. 定义
        • （screening test）是用于识别外表健康的人群中可能患有某疾病的个体或未来发病危险性高的个体的方法。 外表健康人群中找到没被诊断出的患者和高危个体
      • ii. 方法
        • 问卷询问、体格检查、内镜检查、X线检查、血清学检查、生物化学、基因检查
      • iii. 特征
        • faces
        • 1. 真实
        • 2. 可靠
        • 3. 预测度好
        • 4. 简单性
          • 易学习操作，非专业人员经培训也会操作
        • 5. 廉价性
          • 健康收益一定情况下，试验费用越低越好
        • 6. 快速性
          • 很快得到结果
        • 7. 安全性
          • 不会给受试者带来创伤
        • 8. 可接受性
          • 易被目标人群接受
      • iv. 筛检试验和诊断试验的区别
        • 一个面向表面无病，一个面向表面有病
    • II. 筛检试验评价方法及指标
      • 将待评价的筛检试验与诊断目标疾病的标准方法——即“金标准”(gold standard)——进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值。
      • i. 真实性
        • 也称效度，指测量值与实际值相符合的程度，又称为准确性（accuracy）。
        • A. 研究设计
          • 
          • a. 以医院为研究现场的病例-非病例方法设计要点
            • 1. 确定金标准
              • p“金标准”：是指当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠的方法。也称为标准诊断。 p最佳的“金标准”：病例诊断、活检、手术发现、微生物培养、尸检或特殊检查。 p备选“金标准”：对健康人群（对照人群）的诊断还可采用准确性较高的影像学诊断、临床综合判断+短期内重复测量或随访。
            • 2. 选择研究对象
              • p原则：受试对象应能代表筛检试验可能应用的目标人群 p病例组：应包括患有目标疾病的各种临床类型的病例 。 p对照组：是指用金标准证实未患有目标疾病者，包括非患者或与目标疾病易产生混淆的疾病。正常人一般不宜纳入对照组。
            • 3. 样本量计算
              • p待评价筛检试验的灵敏度 p待评价筛检试验的特异度 p显著性检验水平(a值)，一般为0.05 p容许误差δ，一般为0.05～0.10 当灵敏度和特异度均接近50%时，可用近似公式  p为待评价的筛检方法的灵敏度或特异度
            • 4. 确定筛查结局分类标准或截断值
              • Ø对筛检试验为分类或等级指标：可根据专业知识判断阳性或阴性。 Ø对筛检试验指标为连续性检测值：需确定试验阳性的截断值（cut-off value）。
            • 5. 盲法测量
              • 保证病例和对照在检测过程（如建档、生物材料采集、检查程序）及结果分析报告中的各环节所得到的处理一致，一般采用盲法来控制信息偏倚。
            • 6. 整理评价结果
              • 筛检试验 金标准 合计 患者 非患者 阳性 真阳性 A 假阳性 B R1 阴性 假阴性 C 真阴性 D R2 合计 C1 C2 N
          • b. 以社区为研究现场的横断面设计
        • B. 资料整理及真实性评价指标
          • a. 资料整理
          • b. 真实性评价指标
            • TP FP TN FN true/false positive/negative
            • 1. 灵敏度与假阴性率
              • 灵敏度
                • u灵敏度(sensitivity)，又称真阳性率(true positive rate)，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确地判为有病的百分比。 u它反映了筛检试验发现病人的能力。 TP/（TP+FN）
                • 真阳性率，发现病人能力
                  • 发现病人？病人中判断为阳性的率
                • 真病人中筛查出为阳性的比例，为真实性评价指标
              • 假阴性率
                • u假阴性率(false negative rate)，又称漏诊率，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比。 u它反映的是筛检试验漏诊病人的情况。
                • 漏诊率
                  • 病人中判断为阴性的率
                • 患者中被筛检阴性的
            • 2. 特异度与假阳性率
              • 特异度
                • u特异度(specificity)，又称真阴性率(true negative rate)，即实际无病按筛检标准被正确地判为无病的百分比。 u它反映了筛检试验确定非病人的能力。 TN/TN+FP
                • 真阴性率，排除病人的能力
                • 无病中被筛检出阴性的
              • 假阳性率
                • u假阳性率(false positive rate)，又称误诊率，即实际无病，但根据筛检被判为有病的百分比。 u它反映的是筛检试验误诊病人的情况。
                • 误诊率
                  • 非病人中的阳性率
                • 无病中被筛检出阳性的
            • 3. 正确指数
              • u也称约登指数（Youden’s index），是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。 u正确指数的范围在0～1之间。指数越大，其真实性越高。 u正确指数 = (灵敏度 + 特异度) – 1 =1 – (假阴性率 + 假阳性率)
            • 4. 似然比
              • u似然比（likelihood ratio, LR）属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中得出某一筛检试验结果的概率与无病者得出这一概率的比值。 u该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定。 u它的计算只涉及灵敏度与特异度，不受患病率的影响。
              • 阳性似然比
                • (positive likelihood ratio,＋LR) ①是筛检结果的真阳性率与假阳性率之比。 ②该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数。 ③
                • 比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大。
              • 阴性似然比
                • (negative likelihood ratio, －LR) ①阴性似然比是筛检结果的假阴性率与真阴性率之比。 ②该指标表示错误判断阴性的可能性是正确判断阴性可能性的倍数。 ③
                • 比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。
      • ii. 可靠性
        • (reliability)，也称信度、精确度(精确性，precision)或可重复性(repeatability)，是指在相同条件下用某测量工具(如筛检试验)重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。
        • A. 信度指标
          • a. 连续性测量的资料
            • 标准差和变异系数(衡量计量数据）
              • ü标准差和变异系数的值越小，表示可重复性越好，精密度越高。反之，可重复性就越差，精密度越低。 ü变异系数为标准差与算术均数之比。 ü变异系数(CV) =（标准差/算术均数）×100%
            • 对不同质样品（对象）重测(衡量计量数据）
              • 两次测量值相关系数（r），r≥90%，一致性较好。此外，还可以采用配对t检验，P>0.05，一致性较好。
          • b. 分类测量的资料
            • 符合率
            • Kappa值
        • B. 影响筛查实验可靠性的因素
          • a. 受试对象生物学变异
            • 个体生物周期等生物学变异，使得同一受试对象在不同时间获得临床测量值有所波动
          • b. 观察者
            • 测量者之间、同一测量者在不同时间技术水平不一，判断尺寸掌握差异，预期偏倚等
          • c. 实验室条件
            • 重复测量时测量仪器不稳定，试验方法本身不稳定
      • iii. 预测值
        • 预测值(predictive value)是反映应用筛检结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小的指标。
        • A. 直接计算法
          • 阳性预测值
            • 阳性预测值(positive predictive value, PPV): 是指试验阳性结果中真正患病(真阳性)的比例。
            • 特异度增加，阳性预测值增加
          • 阴性预测值
            • 阴性预测值(negative predictive value, NPV)是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。
            • 灵敏度增加，阴性预测值增加
        • B. 间接计算法
        • C. 预测值与真实性指标、现患率的关系
          • 影响预测值重要指标：患病率
          • 现患率对预测值的影响
            • 当灵敏度与特异度一定，疾病患病率降低，阳性预测值降低，阴性预测值增高
          • 灵敏度、特异度对预测值的影响
            • 当人群患病率不变时，灵敏度升高，特异度降低，阳性预测值下降，阴性预测值升高
      • iv. 确定连续性测量指标的阳性截断值
        • Ø对筛检试验测得的观察值有个界定，即正常与异常，以区分某人可能“已患”或“未患”某病，也就是划分该试验阳性与阴性的标准。 Ø 如何确定筛检试验阳性结果的截断值（cut off point）或临界点，与筛检试验测得病人与非病人的观察值的分布有关。
        • 简答题
        • A. 根据分布类型确定截断值
          • 独立双峰分布
            • 原则上取病人中最小值，但现实中难以穷尽病人最小值，故通常做法是取非病人的99-99.9%的置信区间上限来确定截断值 故一般取正常人上限
            • 非病人的99-99.9%的置信区间/取正常人上限
          • 部分重叠双峰分布
            • 1. 减少漏诊
              • 提高灵敏度
            • 2. 后续诊疗不理想，尽量鉴别出非病人
              • 提高特异度
            • 3. 综合考虑
              • 受试者工作特征曲线ROC决定
                • 1-特异度为横坐标
                • 灵敏度为纵坐标
                • ROC曲线最接近左上角点处为最佳截断值
          • 单峰连续分布
            • 病人和非病人分布相互交错，区分度较差，无论截断值如何取值都有较大误判率
            • 常用作初筛方法，截断值可选图形中拐点
              • 误诊率较高但尽量避免漏诊
        • B. 根据ROC曲线确定截断值
          • Ø受试者工作特性曲线(receiver operator characteristic curve, ROC) 是用真阳性率和假阳性率作图得出的曲线，它可表示灵敏度和特异度之间的关系。 Ø Ø ROC曲线的横轴表示假阳性率(1-特异度)，纵轴表示真阳性率(灵敏度)，曲线上的任意一点代表某项筛检试验的特定阳性标准值相对应的灵敏度和特异度值。
  • 第三节 筛检效果的评价
    • 是整个系统工程的效果 而筛检试验评价只是方法的评价
    • I. 筛检效果评价阶段及研究方法
      • 根据筛检实施的不同阶段可能获得的成效，可将筛查效果评价分为近期收益（yield）、早中期疾病中间结局改善，以及长远期人群终末结局风险（死亡）降低这三个人群获益阶段。
      • 第一阶段 现场RCT干预研究阶段
        • 严格设计的随机对照试验（RCT）多用来评价筛查方法的近期效果，如生物学效果(早期病例检出率、转诊率、治疗率)；卫生经济学指标(筛查成本、人群可接受度).
      • 第二阶段 筛检示范区建设阶段
        • 多中心的社区实验研究-类实验整群干预研究 观察指标：中、远期生物学指标、卫生经济学效果指标及筛查和治疗的不良反应事件发生情况等。探索筛查项目在实际环境中的运作机制。
      • 第三阶段 验证和应用阶段
        • 观察性研究方法：筛查项目广泛推广，全人群健康档案齐全，筛查和疾病登记信息完整。 （1）回顾性队列研究 比较既往参与筛检人群和不接受筛检人群在随访一段时间后的归因死亡率、生存率的差异。 （2）病例对照研究 若筛查项目能够降低疾病死亡率，则在同一人群中，死亡患者中曾接受筛查的比例应低于存活患者，分析病例和对照既往参与筛查率是否存在差异。 （3）生态学研究 比较开展地区和未开展地区，或者项目地区开展前后人群肿瘤归因死亡率的变化。 评价内容：进一步验证真实条件下筛查所取得的远期生物学效果、卫生经济学效益以及项目的可持续性。
    • II. 筛检效果的评价指标
      • 分为近期收益、早中期疾病中间结局改善、长远期人群终末结局风险降低
      • （早期）收益
        • 收益（yield）也称收获量，指经筛检后能使多少原来未发现的病人得到诊断和治疗。 求多不会导致误诊么？
        • 提高收益的方法
          • a. 高危人群策略
            • 在疾病的高危人群中开展筛查，可提高阳性预测率，也更符合低成本高效益的原则 可提高阳性预测值，更符合低成本高效益原则 以获得较高检出率
          • b. 选择合理的筛查方案
            • 1. 选择高灵敏度方法
            • 2. 采用联合试验
              • 在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这种方式称为联合试验 筛检时可采用两种或两种以上筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检灵敏度或特异度，增加筛检的收益
              • 串联试验
                • serial test也称系列试验，即一组筛检试验按一定顺序相连，初筛阳性者进入下一轮筛检 全部筛检为阳性者才可定位阳性 此法提高特异度，但会使灵敏度降低，因此初筛尽量选择灵敏度高的方法，二轮选特异度高的
                • 发现病人更难
                • 排除病人更易
              • 并联试验
                • parallel test，平行试验即全部筛检试验同时平行开展，任何一项筛检试验阳性就可判定为阳性 提高整体灵敏度但使特异度降低
            • 3. 筛查起始年龄和时间间隔根据人群最大获益的时点来确定
              • 应根据人群最大获益时点来确定 如宫颈癌从30岁开始筛检可发现92%早期癌 筛查间隔要根据方法的准确性来调整。 灵敏度和特异度均高的方法，筛查间隔可较长 灵敏度较低的方法可 提高筛查频率减少漏诊
        • 收益常用指标
          • 1. 阳性预测值
            • 最常用收益指标
          • 2. 转诊率或筛查阳性率
            • •转诊率与筛检试验的灵敏度高或特异度低有关，若目标人群较大，该指标不易太高.
            • 筛查阳性率取决于目标人群是否高危
          • 3. 早诊/早治率
            • •早诊率显著高于正常医疗程序发现的早诊率，则可认为筛查收益较好。
      • （中远期）生物学效果的评价
        • 看中间或终末结局状态 指标类别 具体指标及意义 结局测量 归因死亡率: 评价筛查人群长远期获益的终点结局指标 复发率, 病死率, 生存率, 生存时间: 评价筛查人群早期或中期获益的中间结局 关联指标 RCT: 效果指数(IE), 绝对危险度降低(ARR),相对危险度降低(RRR) Cohort study: 参加筛检人群和未参加人群的归因死亡危险率比(RR) Case-control: 死亡病例与对照组参与筛查的优势比(OR) 需要筛检人数(NNBS) 对照组和筛检组的某病死亡率之差(ARR), NNBS=1/ARR. 在一定时间内, 减少一例目标病例的死亡,需要筛检多少人, 数值越小越好
        • 结局测量指标
          • 归因死亡率
            • 通过比较参加筛检人群与未筛检人群之间死亡率差异来说明筛查效果
            • 长远期获益的终点结局指标
          • 治愈率、复发率、病死率、生存率、生存时间
            • 早期或中期获益的中间结局指标
        • 关联指标
          • 效果指数、保护率、归因危险度
            • 随机对照试验
          • RR、OR
            • 观察性研究：队列实验、病例对照
      • 卫生经济学效果的评价
        • 疾病筛查是国家或地区的重要公共卫生服务项目，筛查评估涉及成本、效果、效用和效益的联合分析:  筛查成本: ①项目成本(项目培训/管理/组织费用) ; ②个人直接成本(诊治/交通陪护); ③个人间接成本(生产力损失). 成本-效果分析: 成本效果比(CRE), 每延长一年生存期所消耗的成本. 成本-效用分析: 成本效用比(CUR), 如质量调整寿命年(QALY) 成本-效益分析: 成本效益比(CBR),增量成本效果比(ICER)和净货币效益(NMB) 卫生经济学模型: 如马尔科夫模型(Markov model)
      • 安全性、伦理问题及可持续性评价
        • 安全性
          • 即评价人群获益是否超过伤害，及伤害可接受的程度。 伤害来源：有创检查、过度诊断、过度治疗
        • 伦理原则
          • 即尊重个人意愿、有益无害、公正等一般伦理学原则。
        • 政策、经济及人力支持环境
          • 即受国家政策、项目经费、筛查人力资源配备、目标人群接受程度、医疗保障制度等影响。
        • 人群接受度
          • •方法有创性 •目标人群对疾病和筛查方法的认知情况的影响。
    • III. 筛检评价中存在的偏倚
      • 1. 领先时间偏倚（lead time bias）
        • l领先时间（lead time）是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，在症状出现前提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间。 是指临床前筛查诊断的时点至常规临床诊断时点之间的时间间隔 l领先时间偏倚是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间，而实际上筛检并没有延迟患者的生存时间。 即你以为因筛检早诊断早治疗，实际上并未改变筛查人群的死亡时点 因此在以生命年为指标评价筛查效果时，应扣除领先时间，否则会高估筛查效果。
        • 凭借临床筛检诊断时间差夸大了并不会延长生命的筛检的作用
      • 2. 病程长短偏倚（length bias）
        • 与恶性程度高的肿瘤相比，恶性程度低的同类肿瘤具有较长的临床前期，在无明显临床症状前被筛检出的机会较大。因此，产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象。 筛查组中疾病进展缓慢的病人占比较大 即生存时间长的疾病进展速度往往较慢，有较长的病程，因此被筛检出的几率更大
        • 发生于临床前期长的疾病
      • 3. 过度诊断偏倚（over diagnosis bias）
        • 过度诊断偏倚（over diagnosis bias）是指（筛查发现过多的早期病例而增加了诊断治疗的负担）用于筛检的病变临床意义不大，不会发展至临床期，也不会影响受检者的寿命。如果没有筛检就不会被诊断出来，可能会因为其他疾病死亡；但是因为筛检，这些个体被发现、确诊患病、并被计入患者总体之中，导致经筛检发现的患者有较多的生存者或较长的平均生存期，而造成过度诊断偏倚。 是病程偏倚的一种极端形式 即因筛检过程中过度诊断而使那些本不会发病的人群被纳入了筛检人群的分母
        • 发生于良性或病程停滞的疾病
        • a. 筛出的病变处于良性阶段，可能逆转至正常状态
          • 如宫颈癌的CIN I阶段可自行康复
            • cervical intraepithelial neoplasia
        • b. 病人病程停滞或进展缓慢
          • 如PSA蛋白阳性可筛查前列腺癌
            • 该指标异常的病例可能终生疾病无进展
      • 4. 志愿者偏倚（volunteer bias）
        • 筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期确诊的病例的预后好。 自愿者往往文化程度较高，健康意识较强
        • 筛检自愿者具有共同特征
        • 不但指早诊率上升，还包括发病和死亡风险的降低
        • 死亡率相差不大的情况不应优先考虑志愿者偏倚
  • 小结
    • 筛检就是用一些方法将人群中表面健康但可能患病的人查出，以便早期治疗，改善其预后。 筛检类型可分为，整群筛检或选择性筛检，单项筛检或多项筛检，治疗性筛检或预防性筛检，主动性筛检或被动性筛检。 评价筛检试验真实性的指标主要有灵敏度、特异度、阳性预测值与阴性预测值。 影响筛检试验可靠性的因素有受试对象、观察者和实验室条件。 筛检效果的评价可从个体受益、社会受益的生物学和社会经济学方面进行，同时要注意避免领先时间偏倚、病程长短偏倚、过度诊断偏倚、志愿者偏倚。
• 第十章 公共卫生监测
  • Public Health Surveillance 属于描述性研究 重难点 公共卫生监测的定义及相关基本概念 公共卫生监测的目的和种类，各类监测的主要内容 公共卫生监测的方式、方法与基本程序 公共卫生监测系统的质量与效益评价指标
  • 第一节 概述
    • I. 公共卫生监测的基本概念
      • 公共卫生监测的定义
        • 是指长期，连续，系统地收集人群中有关公共卫生问题的资料，经过科学分析和解释后获得重要的公共卫生信息，并及时反馈给需要这些信息的人或机构，用以指导制定、完善和评价公共卫生干预措施与策略的过程。 目的是为决策者提供决策依据，并评价决策效果
      • 公共卫生监测三个阶段/三个基本特征
        • 公共卫生监测是长期、连续、系统地收集、分析、解释、反馈及利用公共卫生信息的过程。
        • 收集资料
        • 整理分析解释资料
        • 反馈资料合理利用
      • 检测方式分类/相关的基本概念和术语
        • 按主被动
          • 被动监测
            • 下级单位常规地向上级报告监测资料，而上级单位被动地接受
            • 1. 法定传染病报告信息系统
            • 2. 突发公共卫生事件报告系统
            • 3. 药物不良反应（ADR）监测自发报告系统
          • 主动监测
            • 根据特殊需要，由上级单位专门组织调查收集资料
            • 1. 免疫接种率监测
            • 2. 传染病漏报调查
            • 3. 对某些重点疾病（如不明原因发热）和某些行为因素（如吸烟、吸毒）的监测
        • 按报告途径
          • 常规报告
            • 针对卫生行政部门所规定的疾病或各种健康相关问题进行常规监测报告。
            • 法定传染病报告信息系统
            • 明确规定报告病种
          • 哨点监测
            • 为了更清楚地了解某些疾病在不同地区、不同人群的分布以及相应的影响因素等，根据被监测疾病的流行特点，选择若干有代表性的地区和（或）人群，按统一的监测方案连续地开展监测。 可以是被动或主动监测。
            • 艾滋病哨点监测
            • 流感样病例(ILI)监测
    • II. 公共卫生监测的目的与应用
      • i. 目的
        • A. 描述与健康相关事件的分布特征和变化趋势
          • 1. 定量评估公共卫生问题的严重性，确定主要公共卫生问题
          • 2. 发现健康相关事件分布中的异常情况，及时调查原因并采取干预措施，有效遏制不良健康事件的发展和蔓延
          • 3. 预测健康相关事件的发展趋势，正确估计卫生服务需求
          • 4. 研究疾病的影响因素，确定高危人群
        • B. 评价公共卫生干预策略和措施的效果
      • ii. 应用
        • 2002年世界银行将公共卫生监测的应用分为以下6大类型
          • 1. 确定一个或多个案例并进行干预，以便预防传染或减少发病率和死亡率
          • 2. 评价卫生事件对公共卫生的影响或判断和测定它的趋势
          • 3. 论证公共卫生干预项目和资源的需要，并在制定的公共卫生计划中合理分配资源
          • 4. 监测预防和控制方法及干预措施的有效性
          • 5. 辨析高风险人群和地理区域以便进行干预和指导分析研究
          • 6. 建立假说，引导疾病发生的原因、传播和进展的危险因素的分析性研究
    • III. 公共卫生监测的发展概况
      • 国外公共卫生监测的发展
      • 我国公共卫生监测的发展
        • 法定传染病报告
        • 全国疾病监测系统
        • 出生缺陷监测系统
        • HIV感染哨点监测系统
        • 妇幼卫生监测系统
        • 碘缺乏病防治监测系统
        • 突发公共卫生事件报告系统
        • ……
  • 第二节 公共卫生监测的种类与内容
    • I. 疾病监测
      • i. 传染病监测
        • 主要内容及用途
          • 及时发现并诊断病例；发现新发传染病或新的公共卫生问题 了解病例三间分布，确定流行强度，以便启动暴发调查并控制疫情 监测人群免疫水平、病原体型别、毒力、耐药性及其变异，动物宿主和媒介昆虫种类、分布、病原体携带状况等，了解疾病的变化趋势，识别高危人群或地区，为干预策略与措施的制定和调整提供信息 监测公共卫生干预项目（策略与措施）的进展与效果
        • 《中华人民共和国传染病防治法》
          • 甲类2种，乙类26种，丙类11种
            • 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
          • 共39种
        • 《国际卫生条例》
          • International Health Regulations, IHR(2005)
          • 4种任何情况下都必须通报的疾病
            • 天花
            • 野毒株脊髓灰质炎
            • 新亚型病毒引起的人类流感
            • 严重急性呼吸综合征(SARS)
          • 20种全球预警和应对的传染性疾病
      • ii. 慢性非传染病监测
        • 恶性肿瘤
          • 国家肿瘤登记报告
        • 心脑血管病
          • WHO资助的心血管病及其决定因素监测方案（MONICA）
        • 出生缺陷
          • 全国出生缺陷监测网
      • iii. 医院感染监测
        • 医院感染监测（hospital infections surveillance）是长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群（主要是住院病人）中的发生、分布及其影响因素，并将监测结果报送和反馈给有关部门和科室，为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据 根据《医院感染监测规范》（WS/T312-2009），医院感染监测包括全院综合性监测、目标性监测以及细菌耐药性监测和抗菌药物使用监测
      • iv. 死因监测
        • 了解人群的死亡率和死因分布，反映人群健康水平，确定不同时期主要死因及疾病防治重点。 全国孕产妇死亡监测网 全国5岁以下儿童死亡监测网 2005年《全国疾病监测系统死因监测工作规范（试行）》 2007年《全国死因登记信息网络报告工作规范（试行）》
    • II. 症状监测
      • （syndromic surveillance）又称为综合征监测或症候群监测，是指通过长期、连续、系统地收集特定临床症候群或与疾病相关现象的发生频率，从而对某类疾病的发生或流行进行早期探查、预警和做出快速反应的监测方法。 需要注意：由于症状或症候群特异性不高，不同的疾病可出现相似的症状，有可能导致过高估计某一种疾病的疫情。
      • 早期探查预警
      • 临床症状或症候群
        • 流感症状（咳嗽、喷嚏等）监测
        • 发热监测　
        • 胃肠道症状（腹泻等）监测
      • 与疾病相关的现象
        • 门急诊就医情况　
        • 药店非处方药（如VitC、感冒药等）的销售情况
        • 医疗相关用品（如医用口罩、卫生纸巾等）销售量
        • 学生或职工的缺勤率
        • 动物患病或死亡情况
        • 生物媒介变化情况
    • III. 行为及行为危险因素监测
      • 行为监测
        • 探寻病因
      • 行为危险因素监测
        • 预测行为干预
        • 吸烟
        • 不良饮食习惯/不良生活方式
        • 不安全性行为/吸毒
        • 酒驾、汽车安全带使用
        • ……
    • IV. 其他公共卫生监测
      • 环境监测
      • 食品卫生监测
      • 学校卫生监测
      • 药物不良反应监测
      • ……
  • 第三节 公共卫生监测的方法与步骤
    • I. 公共卫生监测的方法
      • i. 监测方式
        • （1）以人群为基础的监测（population-based surveillance）
        • （2）以医院为基础的监测（hospital-based surveillance）
          • 院感、病原体耐药以及出生缺陷等监测
        • （3）以实验室为基础的监测（laboratory-based surveillance）
          • 例如流感监测
        • （4）以案例为基础的监测（case-based surveillance）
        • （5）基于指标的监测（indicator-based surveillance）
        • （6）基于事件的监测（event-based surveillance）
      • ii. 监测方法与技术
        • （1）病例登记（case registry）
        • （2）无关联匿名监测（ unrelated surveillance ）
        • （3）记录连接（ record linkages ）
        • （4）在线收集监测信息
          • 利用计算机辅助电话调查系统（CATI）和网络调查
        • （5）网络直报系统
          • 我国疫情信息主要报告方式
        • （6）自动预警技术
        • （7）地理信息系统（geographic information system, GIS）
      • iii. 公共卫生检测中的注意点
        • 1. 病例定义和监测病例
          • 在大规模的监测工作中，往往会确定一个可操作性强的、统一的监测标准作为病例的定义，用这个监测标准所定义的病例则称为监测病例。 　　 如：流感监测时的流感样病例(ILI)，是指发热(体温≥38℃)，伴咳嗽或咽痛之一者，不一定需要进行病原学检验。
        • 2. 静态人群和动态人群
        • 3. 监测信息的深入，及时分析和交流与共享
        • 4. 保密制度
    • II. 公共卫生监测的基本程序
      • i. 系统收集相关数据
        • ①人口学资料； ②人群发病或死亡资料； ③实验室病原学和血清学资料； ④危险因素资料； ⑤干预措施记录； ⑥专题调查报告； ⑦其他，如气象资料等
      • ii. 管理和分析数据
        • （1）数据管理是指对收集到的原始数据认真核对、整理，同时了解其来源和收集方法，以保证数据的完整性和准确性。 （2）数据分析是指利用统计学技术把各种数据转变为有关的指标并加以解释，进而揭示出所监测公共卫生问题的分布特征、变化规律及趋势、影响因素等。
      • iii. 信息的交流与反馈
        • （1）监测信息可以定期发放，以便交流； （2）信息反馈是把公共卫生监测和公共卫生干预连接起来的桥梁，信息反馈分为纵向和横向两个方面，信息反馈的内容及方式应视对象不同而异。
      • iv. 信息的利用
        • 充分利用监测信息，及时制定公共卫生策略，并采取有效的干预措施是公共卫生监测的最终目的。
  • 第四节 公共卫生监测系统的评价
    • I. 监测系统的质量评价
      • cftr3s
      • 完整性
        • 完整性 completeness 　　指监测系统所包含的监测内容或指标的多样性
      • 及时性
        • 及时性 timeliness 　　 指从某公共卫生事件发生到监测系统发现并反馈给有关部门的时间间隔
      • 代表性
        • 代表性 representativeness 　　 指监测系统发现的公共卫生问题能在多大程度上代表目标人群的实际发生情况
      • 灵活性
        • 灵活性 flexibility 　　 指监测系统能针对新的公共卫生问题，对操作程序或技术要求进行及时的调整或改变的能力
      • 敏感性
        • 敏感性 sensitivity 　　指监测系统发现和确认公共卫生问题的能力
      • 特异性
        • 特异性 specificity 　　指监测系统排除非公共卫生问题的能力，以避免发生预警误报
      • 简单性
        • 简单性 simplicity 　　 指监测系统的资料收集、监测方法和系统运作简便易行
    • II. 监测系统的效益评价
      • 对公共卫生监测系统的效益评价，除了卫生经济学的成本-效益、成本-效用与成本-效果分析外，还有阳性预测值、可接受性以及监测系统间的互联与共享功能等指标。
      • 卫生经济学评价
        • 包括成本-效益、成本-效用和成本-效果分析。 监测系统的效益、效用和效果主要反映在对疾病或事件的早期预警与及时处置以及对疾病的防控指导与人群健康水平的提高。
      • 阳性预测值
        • positive predictive value 　　指监测系统报告的病例中，真正的病例所占的比例 。
      • 可接受性
        • acceptability 　　指监测系统各个环节的工作人员对监测工作的参与意愿程度。
      • 监测系统间的互联与共享性
        • 建立监测系统间的互联与共享，可极大地提高各监测系统的工作效率和信息利用率，减少资源浪费。
    • III. 监测系统的职能评价
      • 核心职能
        • 主要包括病例检测、病例登记、病例确认、病例报告过程、资料分析和解释、流行预警以及信息反馈等职能。
      • 支持职能
        • 指能促进核心职能顺利完成的条件，包括监测系统的执行标准和指南、对相关人员和组织的培训、监管、必需的通讯设备、必需的人力物力财力资源、对监测系统的监督、评估和协调等。
  • 小结
    • 公共卫生监测是公共卫生实践的重要组成部分。 监测形式有被动监测与主动监测、常规报告与哨点监测。 监测内容可包括疾病（传染病、慢性非传染性疾病、医院感染、伤害）、死因、症候群、行为危险因素、药物不良反应、环境因素、食品卫生与营养、学校卫生等。 公共卫生监测所获得的信息是制定、完善和评价疾病预防控制及其他公共卫生措施与策略的科学依据。

中心主题

• 第十一章 传染病流行病学
  • 第一节 概述
    • 基本概念
      • 传染病流行病学
        • 是研究疾病在人群中发生发展规律及其影响因素，制定预防控制消灭传染病的策略和措施的一门流行病学分支学科。
      • 病原体
        • 是能够引起宿主致病的各类微生物和寄生虫
      • 宿主
        • 自然条件下被传染性病原体寄生的人或其他动物
      • 感染症
        • ( infectious disease ) ：感染病原微生物引起的疾病。
      • 传染病
        • ( communicable disease ) ：由人传人或动物传给人以及相继传播的感染症。 “ 五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”——《 内经 · 素问 》
        • 传染病与非传染病的区别
          • 1. 活的致病因子引起 感染与免疫
          • 2. 进化问题复杂： 病原体、宿主、关系
          • 3. 可以传播：传染源、传播途径、疫源地
          • 4. 放松防治，发病率就会上升
          • 5. 防治有区别 “只治不防，愈治愈忙”
    • 流行概况
      • 全球流行概况
        • 传染病仍然是危害人类健康的主要原因,尤其在发展中国家。每年全球死于传染病的人口约占总死亡人数的25% 。 新发传染病不断出现，根据世界卫生组织的统计，20世纪70年代以来，全球约有40多种新发传染病（emerging infectious diseases，EID），几乎每年至少有一种新的传染病被发现。
      • 我国的流行概况
        • 艾滋病危害严重，艾滋病毒感染模式正在发生从高危人群向一般人群播散的变化 病毒性肝炎防治形势依然严峻，发病率虽有下降但仍不乐观，控制的难度仍然较大 耐药性结核病流行卷土重来 新发、突发传染病流行不断发生，在全球出现的40种新发传染病中，在我国出现近20种 流感、手足口病、感染性腹泻等常见传染病发病率仍处于较高水平
  • 第二节 传染过程
    • infectious process是指病原体进入宿主体内后，与机体相互作用、互相斗争的过程 是个体现象，也是传染病发生、发展、直至结束的整个过程
    • I. 病原体
      • i. 病原体的特性
        • 传染力
          • （infectivity）：引起宿主发生感染的能力
          • 常用二代感染率/续发率来测量
          • 传染力强但致病力不一定强
        • 致病力
          • （pathogenicity）: 侵入宿主后引起临床疾病的能力
          • 受宿主和病原体等诸多因素影响
        • 毒力
          • （virulence）: 感染机体后引起严重病变的能力
          • 强调引起疾病的严重程度，用病死率和重症病例比例来评价
        • 抗原性/免疫原性
          • antigenicity/immunogenicity 指病原体引起宿主产生特异性免疫的能力
      • ii. 病原体变异
        • 抗原性变异
          • 病原体基因突变导致其抗原性发生改变，使人群原来获得的特异性免疫失去作用 例如流感病毒变异引起大流行
        • 毒力变异
          • 毒力受环境和宿主抵抗力影响可发生变异，包括毒力增强和毒力减弱 病原体减毒株可用于制备疫苗
        • 耐药性变异
          • 耐药菌株或药物不敏感 耐药性变异可通过耐药基因或基因突变传给后代
      • iii. 病原体在宿主体外的生存力
        • 大多数病原体外界生存力较弱，但也有强者(能形成芽胞的细菌、乙肝病毒等)
    • II. 宿主
      • i. 宿主防御机制
        • A. 皮肤黏膜屏障
          • 如皮肤皮脂腺分泌的脂肪酸和汗腺分泌的乳酸均有抗菌作用 上呼吸道粘膜细胞表面密布纤毛有助于细菌排除 皮肤和腔道黏膜表面有众多正常微生物丛，它们不仅阻止限制病原体侵袭，且能刺激人体对外袭菌产生抵抗作用
        • B. 内部屏障
          • 吞噬作用
          • 正常的体液屏障作用
            • 正常体液中的杀菌、抑菌物质有补体、溶菌酶、防御素、乙型溶素、吞噬细胞杀菌素等
        • C. 特异性免疫反应
          • 体液免疫
          • 细胞免疫
      • ii. 宿主的遗传易感性
        • 涉及宿主健康状况和遗传因素（易感基因）
      • iii. 宿主的其他因素
        • 年龄、免疫水平、营养状况、职业、个人习惯和生活方式
    • III. 传染过程及感染谱
      • 感染谱（spectrum of infection）又称感染梯度（gradient of infection ）：宿主感染病原体后，呈现不同程度的反应（反应轻重程度），从隐性感染直至致死性疾病，这种表现称为感染谱。 了解不同传染病感染谱有助于制定相应防治对策和措施，显性诊断症状体征，隐性实验室检测，隔离病人对以隐性感染为主的传染病意义不大 疾病的自然史：疾病发生、发展的整个过程和导致的结果。
      • 传染过程的结局通过感染谱反映
      • 以隐性感染为主的传染病
        • 指虽无症状，却能通过微生物培养、分子学检测或免疫学测定证实的感染。
        • 如脊灰、流脑乙脑、乙肝、艾滋
        • 必须通过实验室检测才能发现
      • 以显性感染为主的传染病
        • 感染者多数表现为明显的症状和体征。重症和死亡病例极少
        • 如水痘、麻疹
      • 已死亡为主的传染病
        • 大多数感染者出现严重临床症状和体征，常以死亡为结局
        • 如狂犬病
  • 第三节 流行过程
    • （epidemic process） 传染病在人群中发生流行的过程，即病原体从感染者排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染，并不断发生、发展的过程。 是传染病在人群中发生、蔓延的过程，需要传染源、传播途径及易感人群三个环节相互作用、相互连接。
    • 病原体更换宿主的过程为：传播机制？
    • I. 基本环节
      • i. 传染源
        • （source of infection）指体内病原体生存、繁殖并能排出病原体的人或动物，包括传染病的病人、病原携带者和受感染的动物。 不包括什么雪糕一类的无机体，不能算作宿主
        • 病人
          • 评价病人作为传染源的流行病学意义时除考虑病程、病情及类型之外，还应考虑防控措施及病人职业行为特征 重症病人即使隔离也难免向外传播疾病，轻型和非典型病人通常不隔离，自由活动
          • 传染期
            • 其排除病原体的整个时期称为传染期communicable period 传染期长短可影响疾病流行特征， 传染期短其续发病例常成组成簇出现（暴发） 传染期长期续发病例陆续出现，持续时间较长 传染期是决定病人隔离期限的重要依据，宿主感染病原体后不是立即具有传染性，而是需要过一定时间
            • 决定病人隔离期限的重要依据
              • 甲类传染病接触者隔离的时限
                • 从最后接触日算起，相当于该病的最长潜伏期
            • 潜伏期
              • （incubation孵化温育 period） 指病原体侵入机体到最早临床症状或体征出现的这段时间 同一传染病有固定潜伏期，通常说的潜伏期为平均潜伏期 潜伏期长短与进入病原体数量、毒力、繁殖能力、侵入途径和机体抵抗力有关、、 有些携带者在潜伏期末即可排除病原体
              • 流行病学意义及其用途
                • 1. 判断患者受感染时间, 追踪传染源，查明传播途径
                • 2. 确定接触者的留验、检疫和医学观察期限
                • 3. 确定免疫接种时间
                • 4. 评价预防措施效果
                  • 采取措施后若发病数经过一个潜伏期明显下降，则证明有效
                • 5. 潜伏期长短还可影响流行特征
            • 临床症状期
              • （clinical stage）病人体内有大量病原体生长繁殖，又有许多利于病原体排除的临床症状，是传染性最强的时期
              • 传染性最强的时期
                • 传染性强弱与病原体数目相关？
            • 恢复期
              • （convalescent period） 此时病人临床症状已消失，机体处于逐渐恢复的时期 此时机体开始产生免疫力清楚体内病原体，一般不再具有传染性。 但有些疾病在恢复期仍可排除病原体
        • 病原携带者
          • carrier 无临床症状但可外排病原体的人
          • 携带者类型
            • 潜伏期病原携带者
              • （incubatory carrier）
            • 恢复期病原携带者
              • （convalescent carrier）
            • 健康病原携带者
              • （healthy carrier）
              • 伤寒玛丽
          • 病原携带者作为传染源的意义
            • 1. 携带者类型
            • 2. 排出病原体数量及持续时间
            • 3. 携带者职业、行为习惯、生活环境、活动范围
              • 主要取决于此
            • 4. 卫生防疫措施
        • 受感染的动物
          • 人畜共患病分类
            • 伤寒不是人畜共患病哈
            • 以动物为主的人畜共患疾病
              • 如狂犬病、森林脑炎、钩端螺旋体病等
                • 钩端螺旋体主要传播途径
                  • 经接触疫水传播
            • 以人为主的人畜共患疾病
              • 如人型结核、阿米巴痢疾等
                • “人啊”
                • 痢疾可经节肢动物机械携带传播
                • 痢疾高发季节
                  • 夏秋季
            • 人畜并重的人畜共患疾病
              • 如血吸虫病
            • 真性人畜共患疾病
              • 必须以人和动物分别作为终宿主和中间宿主，缺一不可
              • 例如绦虫病
      • ii. 传播途径
        • （route of transmission ） 指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主前，在外界环境中所经历的全过程。传染病可通过一种或多种途径传播。 外界病原体必须借助一定媒介物（vehicle）又叫传播因素或者传播媒介（vector）才能进入易感宿主体内 传播方式分为水平传播和垂直传播
        • A. 水平传播
          • 水平传播指病原体在外环境借助传播因素实现人与人的传播
          • a. 经空气传播
            • （air-borne infection） 是呼吸系统传染病的主要传播方式
            • 经飞沫传播
              • （droplet infection） 含大量病原体的飞沫在传染源呼气、打喷嚏、咳嗽时经口鼻排入环境，易感者直接吸入飞沫后引起感染 大飞沫迅速降落地面，小飞沫在空气中短暂停留，局限于传染源周围
            • 经飞沫核传播
              • （droplet nucleus infection） 由飞沫在空气中失去水分而剩下的蛋白质和病原体所组成，可以气溶胶形式在空气中漂流，存留时间较长 气溶胶是以固体或液体为分散质（又称分散相）和气体为分散介质所形成的溶胶。它具有胶体性质，如：对光线有散射作用、电泳、布朗运动等特性。大气中的固体和液体微粒作布朗运动，不因重力而沉降，可悬浮在大气中长达数月、数年之久。 [8]
            • 经尘埃传播
              • （dust infection）
            • 经空气传播的传染病流行特征
              • 传播途径容易实现，传播广泛，发病率高
              • 季节性明显，冬春季节高发
                • 造成疾病季节性流行的因素
                  • b不包括传播途径易于实现
                  • 接触机会增加
                    • 因为以下3点
                  • 病原体繁殖高峰
                  • 宿主动物繁殖高峰
                  • 虫媒繁殖高峰
              • 在未经免疫预防的人群中，发病呈现周期性
                • 周期性流行主要原因是易感者积累？
              • 居住拥挤和人口密度大的地区高发
          • b. 经水传播
            • （water-borne infection） 包括经饮用水传播和经疫水传播两种方式 一般肠道传染病经此途径传播
            • 经饮用水传播
              • 霍乱，甲肝、感染性腹泻
              • 流行特征
                • 病例分布与供水范围一致，有饮用同一水源史
                • 除哺乳婴儿外，无职业、年龄及性别的差异
                • 如水源经常受污染，则病例长期不断
                • 停用污染源或采取消毒、净化措施后，暴发或流行即可平息
            • 经疫水接触传播
              • 疫水：被污染而具有传染性的水体 人们接触时，病原体经过皮肤、黏膜侵入机体 钩端螺旋体病，血吸虫病
              • 流行特征
                • 病人有接触疫水史
                • 发病有地区、季节、职业分布特点
                • 大量易感人群进入疫区，可引起暴发或流行
                • 加强个人防护、对疫水采取措施等可控制疾病的发生
          • c. 经食物传播
            • （food-borne infection）媒介物食物可分为两类，本身含有病原体的食物以及被病原体污染的食物 主要为肠道传染病、某些寄生虫病、少数呼吸系统疾病的传播方式 痢疾、伤寒
            • 流行特征
              • 病人有食用相同食物的历史，不进食者不发病
              • 患者的潜伏期短，一次大量污染可致暴发流行
              • 停止供应污染食物，暴发或流行即可平息
          • d. 经接触传播
            • （contact infection）
            • 直接接触传播
              • （direct contact infection） 没有外界因素参与下，传染源直接与易感者接触导致的疾病传播 。 狂犬病、性传播疾病
            • 间接接触传播
              • （indirect contact infection） 易感者接触了被传染源的排出物或分泌物污染的用品所造成的传播。 疥疮
              • 流行特征
                • 1. 一般很少造成流行，多以散发为主，但可形成家庭及同住者间的传播
                • 2. 流行过程缓慢，全年均可发病，无明显的季节性
                • 3. 在卫生条件较差的地方及卫生习惯不良的人群中发病较多
                  • 不洗手
                • 4. 加强对传染源的管理及严格消毒制度后，可减少病例的发生
          • e. 经节肢动物传播
            • （arthropod-borne infection） 是以节肢动物作为传播媒介而造成的感染，包括机械携带和生物性（吸血）传播两种方式 疟疾、西尼罗热
            • 机械携带
              • 机械携带:通过接触、反吐或随粪便排出病原体污染食物或餐具
            • 生物学传播
              • 生物性传播:病原体进入节肢动物体内后，在其肠腔或体腔内经过发育、繁殖后，才能感染易感者
            • 经节肢动物传播的流行特征
              • 地区性
              • 季节性
              • 职业及年龄分布特点
              • 一般无人与人之间的相互传播
          • f. 经土壤传播
            • （soil-borne infection） 指易感人群通过各种方式接触了被病原体污染的土壤所致的传播。 炭疽、破伤风
            • 土壤污染
              • 传染源的排泄物或分泌物污染 埋葬因传染病死亡的人、畜尸体
            • 条件
              • 病原体存活力
              • 土壤污染程度
              • 人的接触机会
          • g. 医源性传播
            • （iatrogenic infection） 指在医疗、预防工作中，由于未能严格执行规章制度和操作规程，人为地造成某些传染病的传播。
            • 最重要的传染来源
              • 各种感染患者
            • 判断其是否为医院感染的主要依据
              • 潜伏期
        • B. 垂直传播
          • (vertical transmission) 指病原体通过母体传给子代的传播，或称母婴传播。
          • 经胎盘传播
          • 上行性传播
          • 分娩时传播
        • C. 多途径传播
          • 许多传染病可通过一种以上途径传播，以哪一种途径传播取决于环境和病原体的流行病学特征。 艾滋病的传播 艾滋病既可通过性接触传播，还可通过注射污染的血液和血制品及母婴传播。
      • iii. 易感人群
        • 人群易感性 （herd susceptibility）指人群作为一个整体对传染病的易感程度 易感程度高低取决于该人群中易感者所占的比例。 与之相反的是人群免疫力herd immunity，即人群对于传染病病原体的侵入和传播的抵抗力，可用人群中免疫人口所占比例来衡量
        • A. 影响人群易感性升高的主要因素
          • 1. 新生儿增加
            • 指出生后6个月以上的婴儿，其源自母体的抗体逐渐消失，获得性免疫尚未形成，因此对许多传染病易感
          • 2. 易感人口迁入
          • 3. 免疫人口减少
            • 免疫人口免疫力的自然消退
          • 4. 新型病原体出现或病原体变异
        • B. 影响人群易感性降低的主要因素
          • 1. 预防接种/计划免疫
          • 2. 传染病流行
            • 经历一次流行后，相当数量易感者因患病或隐性感染而获得免疫力，使人群对其易感性降低
    • II. 疫源地和流行过程
      • i. 疫源地
        • epidemic focus 指传染源及其排出的病原体向四周播散所能波及的范围，即可能发生新病例或新感染的范围。它包括传染源停留的场所和传染源周围区域以及可能受到感染威胁的人。 疫源地是构成传染病流行过程的基本单位，每个传染源可单独构成一个疫源地，但在一个疫源地内也可同时存在一个以上的传染源。 通常将范围较小的疫源地或单个传染源所构成的疫源地称为疫点，范围较大的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区。如几个村、居委会、街道
        • A. 形成条件
          • a. 传染源的存在和病原体
          • b. 能够持续传播
          • c. 疫源地范围的大小因病种而异，主要取决于3个因素
            • 1. 传染源的存在时间和活动范围
            • 2. 传播途径的特点
            • 3. 周围人群的免疫状况
        • B. 消灭条件
          • 1. 传染源被移走或不再排出病原体
          • 2. 传染源排于外环境的病原体被消灭
          • 3. 所有的易感接触者经过该病最长潜伏期而未出现新病例或证明未受感染
          • 当同时具备这三个条件时针对疫源地的各种防疫措施可以结束
      • ii. 流行过程
        • 流行过程取决于三个环节相互作用后产生的总体效应，当总体效应有利于形成新疫源地时，流行过程才能延续 每个疫源地都是由前一个疫源地引起的，它本身又是形成新疫源地的基础 疫源地是流行过程中的基本单位，一旦疫源地被消灭，流行过程就宣告结束
        • 表现形式与类型
          • 单峰后拖尾：同源后继以接触传播
          • 同源传播
            • （common source epidemic）
          • 共同传播载体传播
            • (common vector transmission)
          • 指由共同传播因素引起的暴发。
          • 单次暴露
            • 易感者同时暴露于某传播因素而 发生的流行，流行曲线呈单峰型
          • 多次暴露
            • 易感者分批受感染，病例可分批 出现，每批病例表现为流行曲线 上的一个高峰，流行曲线呈多峰 型，流行时间超过两个潜伏期。
          • 非同源传播
            • 亦称为连续传播或连锁式传播。 病原体在受染的人、动物、与易感者之间通过直接或间接接触而传播。 潜伏期长的疾病，病例增长缓慢，流行过程持续时间长，下降也缓慢。 潜伏期短的且易传播的疾病，病例增长快，持续时间较短，但至少超过一个潜伏期。 非同源性传播的流行曲线往往不规则。
      • iii. 影响因素
        • 自然因素
          • 气候
            • 包括气候、地理、土壤和动植物等，以气候和地理因素影响较为显著 自然因素也可通过影响人类生活习性和机体抵抗力等而改变传染病流行特征 如夏天喜食生冷食物，冬天气寒室内时间增多，呼吸道传染病发病率升高
          • 地理因素
          • 媒介昆虫和宿主动物特异性栖息习性
          • 对传播途径影响最大
            • 媒介生物
        • 社会因素
          • 制度、生产、居住 、营养、经济文化、人口密度、社会动荡、风俗习惯、宗教信仰等
          • 抗生素和杀虫剂的滥用
          • 城市化和人口爆炸
          • 战争、动乱、难民潮和饥荒
          • 全球旅游业的急剧发展
          • 环境污染和破坏造成生态恶化
  • 第四节 预防策略与措施
    • I. 预防策略
      • 预防为主
        • 全人群策略
          • population strategy，以整个人群为对象，采取防御措施，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平
          • 如儿童常规预防接种
        • 高危人群策略
          • high-risk strategy， 是将有限的卫生资源进行再分配，用于重点人群，更符合成本效益原理
          • 如重点人群预防接种
        • 双向策略
          • two-pronged strategy
          • 将针对全人群的普遍预防和对高危人群的重点预防联合起来使用
      • 传染病的全球化控制案例
        • 1980年消灭天花
          • 群体接种策略
        • 1988年启动消灭脊髓灰质炎行动
        • 2001年发起终止结核病活动
    • II. 预防措施
      • i. 传染病监测
        • 加强传染病的监测
          • 常规报告
            • 甲、乙、丙三类共40
          • 哨点监测
            • 艾滋病、流感监测哨点
            • 慢性病监测哨点
          • 我国国际监测传染病包括
            • 流感、脊灰、疟疾、流行性斑疹伤寒、回归热、戈登热
        • 法定报告传染病病种
          • 报告分类
            • 甲类传染病2
            • 乙类传染病26
              • 其中采取甲类防控措施的是
                • 非典型肺炎
                • 炭疽中的肺炭疽
              • 禽流感、戈登热
            • 丙类传染病11
              • 手足口病
          • 报告原则
            • 执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员和采供血机构人员，按属地管理的原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。
          • 我过传染病监测的主要内容
        • 责任报告单位及报告人
          • 《传染病信息报告管理规范（2016年版）》
          • 责任报告单位
            • 各级各类医疗机构
            • 疾病预防控制机构
            • 采供血机构
          • 责任疫情报告人
            • 医疗保健人员
            • 个体医师
            • 卫生防疫人员
        • 诊断和分类
        • 登记与报告
        • 报告程序与方式
        • 网络报告时限
          • 甲类/乙类中炭疽和非典
            • 2小时
          • 乙丙类
            • 24小时
      • ii. 针对传染源的措施
        • A. 对病人的措施
          • 早发现
          • 早诊断
          • 早报告
          • 早隔离
          • 早治疗
        • B. 对病原携带者的措施
          • 措施
            • 登记
            • 管理
            • 随访
            • 如对艾滋病和乙型病毒肝炎病原携带者严禁献血
          • 期限
            • 至其病原体检查2-3次阴性
        • C. 对接触者的措施
          • 凡与传染源有过密切接触并可能受感染者 应在指定场所进行留验、医学观察和采取其他必要的防御措施
          • 措施
            • 留验
              • 留验：隔离观察，限制其活动范围，并要求在指定的场所实施诊察、检验和治疗
            • 医学观察
              • 即在正常的工作和学习的情况下，接受体格检查、病原学检查和必要的卫生处理。
            • 应急接种和药物预防
              • 对危害较严重且潜伏期较长的传染病的密切接触者可采取应急预防接种或药物预防
          • 检疫期
            • 检疫：是防止传染病在国内蔓延和国际间传播的一项措施。主要包括人员检疫、动物检疫和植物检疫等。人员检疫包括接触者检疫（从与病人接触的最后一天算起，根据该病的最长潜伏期，进行医学观察或隔离、留验，或采取其他必要的防治措施 ） 、疫区检疫、国际卫生检疫
            • 最后接触日至该病的最长潜伏期
        • D. 动物传染源的措施
          • 彻底消灭
          • 捕杀、焚烧或深埋
          • 隔离治疗
          • 预防接种和检疫
      • iii. 针对传播途径的措施
        • 预防为肠道传染病的综合措施中主要措施为切断传播途径
        • 消毒
          • 用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施
          • 预防性消毒
            • 对可能受到病原微生物污染的场所和物品施行消毒。
          • 疫源地消毒
            • 对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。其目的是消灭传染源排出的致病性微生物。
            • 随时消毒
              • 当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒
            • 终末消毒
              • 当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒，从而完全清除传染源所播散、留下的病原微生物。
              • 对外界抵抗力较强的病原体引起的传染病才需要终末消毒
                • 如鼠疫、霍乱、流感等
                  • 霍乱高发季节
                    • 夏秋季
        • 杀虫
          • 是使用杀虫剂（insecticide）杀灭有害昆虫，特别是外环境中传递病原体的媒介节肢动物
          • 1. 预防性杀虫
            • 在没有发现明确传染源的情况下，对可能被传染病病原体污染的场所和物品进行消度
            • 如乳制品消毒、饮水消毒、餐具消毒
          • 2. 疫源地杀虫
            • 对现在或曾经有传染源存在的场所进行消毒
          • 3. 随时杀虫
            • 当传染源还在疫源地时，对其排泄物分泌物、被污染物品及场所消毒
          • 4. 终末杀虫
            • 当传染源痊愈死亡或离开后对疫源地进行的彻底消毒
      • iv. 针对易感人群的措施
        • 预防接种
        • 药物预防
          • 如疟疾流行时给易感者服用抗疟药
          • 但药物预防时效短、效果不巩固，易产生耐药性
        • 个人防护
    • III. 传染病暴发，流行时的紧急措施
      • 1. 限制或停止集市、集会、影剧院演出或其他人群聚集活动
      • 2. 停工、停业、停课
      • 3. 临时征用房屋、交通工具
      • 4. 封闭被传染病病原体污染的场所和公共饮用水源、食品和相关物品
      • 5. 控制或扑杀染疫的动物
  • 第五节 免疫规划及其效果评价
    • I. 预防接种
      • vaccination）是将生物制品（抗原或抗体）接种到机体，使机体获得对传染病的特异性免疫力，从而保护易感人群，预防传染病的发生。
      • i. 人工主动免疫
        • （artificial active immunity） 指将疫苗接种到机体，使之产生特异性免疫，从而预防传染病发生的措施。
        • 疫苗
          • 疫苗（vaccine）是病原微生物或其代谢产物经理化因素处理后，使其失去毒性但保留抗原性所制备的生物制品。
          • 减毒活疫苗
          • 灭活疫苗
          • 类毒素
          • 亚单位疫苗
          • 重组疫苗
          • DNA疫苗
      • ii. 人工被动免疫
        • 人工被动免疫（artificial passive immunization） 将含特异性抗体的血清或细胞因子等制剂注入机体，使机体被动地获得特异性免疫力而受到保护。
        • 其制剂有：
          • (1) 免疫血清
          • (2) 免疫球蛋白
        • 用于紧急预防或免疫治疗
      • iii. 被动自动免疫
        • 被动自动免疫（passive and active immunity） 兼有被动及自动免疫的长处，使机体在迅速获得特异性抗体的同时，产生持久的免疫力。 是指同时给机体接种抗原物质和抗体，使机体迅速获得特异性抗体，并刺激机体产生持久免疫力
    • II. 计划免疫方案/免疫规划
      • i. 概念
        • 计划免疫
          • （planed immunization）是指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划、有组织地利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。
        • 扩大免疫计划
          • Expanded Program on Immunization，EPI）WHO提出的，要求在1990年前对全世界儿童进行麻疹、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风及结核病六种儿童传染病的预防接种，以减少上述六病的发病率与死亡率。 重点是提高免疫接种覆盖率和不断扩大免疫接种疫苗种类
        • 免疫规划
          • 免疫规划是指根据国家传染病防治规划，使用有效疫苗对易感人群进行预防接种所制定的规划、计划和策略，按照国家或者省、自治区、直辖市确定的疫苗品种、免疫程序或者接种方案，在人群中有计划地进行预防接种，以预防和控制特定传染病的发生和流行。 加入EPI以后我国引入免疫规划 的概念，逐渐取代了沿用多年的计划免疫一词
      • ii. 内容
        • 20世纪70年代中期，我国实行“四苗防六病”，即 卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破三联 疫苗和麻疹疫苗,预防结核、脊髓灰质炎、百日咳 、白喉、破伤风和麻疹。 1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴，使基础免疫的内容改变为“五苗防七病”。 2007年12月29日将甲肝、流脑等15种疫苗有 效预防纳入国家免疫规划。其内容包括： 在乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、白破疫苗等６种疫苗基础上，以无细胞百白破疫苗替代百白破疫苗，将甲肝、流脑、乙脑疫苗、麻腮风疫苗纳入国家免疫规划。 在重点地区对重点人群进行出血热疫苗接种；发生炭疽、钩端螺旋体疫情或发生洪涝灾害可能导致钩端螺旋体病暴发流行时，对重点人群进行炭疽疫苗和钩体疫苗应急接种
      • iii. 免疫程序
        • 指儿童应该接种疫苗的先后次序、起始月（年）龄、剂量、间隔时间和要求，以达到合理使用疫苗的目的。
      • iv. 预防接种的组织形式
        • 常规接种
        • 群体性预防接种
        • 应急接种
      • v. 预防接种的注意事项
        • 预防接种禁忌症
          • 急性疾病、过敏体质、免疫功能不全、等
        • 疑似预防接种异常反应
          • 不良反应
            • 主要有过敏性休克、 晕针、过敏性皮疹等
            • 不属于预防接种异常反应的六种情形
              • 不属于预防接种异常反应的六种情形： 因疫苗本身特性引起的接种后一般反应； 因疫苗质量不合格给受种者造成的损害； 因接种单位违反预防接种工作规范、免疫程序、疫苗使用指导原则、接种方案给受种者造成的损害； 受种者在接种时正处于某种疾病的潜伏期，接种后偶合发，偶合症的发生与疫苗本身无关。 受种者有疫苗说明书规定的接种禁忌，在接种前受种者或者其监护人未如实提供受种者的健康状况和接种禁忌等情况，接种后受种者原有疾病急性复发或者病情加重； 因心理因素发生的个体或者群体的心因性反应。
            • 包括
              • 一般反应
                • 指在预防接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要有发热和局部红肿
                • 局部反应
                  • 局部红肿发热
                • 全身反应
                  • 全身不适、发热、倦怠、食欲减退、乏力
              • 异常反应
                • 过敏性休克
                • 晕针
                • 过敏性皮疹等
          • 疫苗质量事故
          • 接种事故
          • 偶合症
            • 受种者在接种时正处于某种疾病潜伏期或前驱期，接种后巧合发病
          • 心因性反应
        • 冷链及冷链系统
          • 冷链：为了保证疫苗从生产到使用的整个过程均在适当的冷藏条件下进行，所需的多环节链式贮存、运输设备。疫苗从生产厂家到各级贮存单位和基层、接种点的各个环节，都应配备冷藏冷运设备，即称为冷链。
        • 安全注射
          • 对疫（菌）苗应用灭菌的注射器和规范的操作进行注射，并对使用过的注射器具进行安全处理，达到对接受注射者无害，对实施注射者无危险，注射后的物品（废物）不会给公共带来危害，称为安全注射。
    • III. 免疫规划的效果评价
      • 免疫学效果评价
        • 抗体阳转率
          • =抗体阳转人数/疫苗接种人数 x100%
      • 流行病学效果评价
        • 疫苗保护率
          • （对照组发病率-接种组发病率）/对照组发病率 x100%
        • 疫苗效果指数
          • =对照组发病率/接种组发病率
      • 免疫规划管理评价
        • 建卡率
          • 使用WHO推荐的两阶段整群抽样法，调查12～18个月龄儿童建卡情况，要求达到98%以上。
        • 接种率
          • 按免疫程序完成接种人数/某疫苗应接种人数 x100%
        • 四苗覆盖率
          • 四苗均符合免疫程序的接种人数/调查的适龄儿童人数 x100%
        • 冷链设备完好率
          • 某设备正常运转数/某设备装备数 x100%
• 第十二章 慢性流行病学
  • 简答+名解考源
  • 第一节 概述
    • 基本概念
      • 慢性非传染性疾病定义
        • non-communicable chronic disease 简称慢性病，不是特指某种疾病，是对一类病因复杂，起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，一般无传染性的。以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等为代表的一组疾病。 在WHO定义的三组疾病中，慢性病被划为第二组疾病，区别于传染病、孕产期疾病与营养不良性疾病（第一组）和伤害（第三组）
    • 慢性病的健康和社会影响
      • 随着人口期望寿命的延长、传染病的有效控制，自20世纪50年代以来，慢性非传染性疾病占人口全死因的比例越来越高。在我国前三位的都是此类疾病。对该类疾病的流行病学研究便成为现代流行病学研究的重点。
    • 研究的重要性和意义
      • 慢性病已经成为重要的公共卫生问题之一 慢性病造成严重的经济社会负担 慢性病严重影响人民群众的生活质量 慢性病的上升趋势难以遏制 慢性病的研究具有良好的效益
    • 研究领域
      • 肿瘤流行病学
      • 心脑血管病流行病学
      • 糖尿病流行病学
      • 慢性阻塞性肺疾病流行病学
      • 精神疾病流行病学
      • 出生缺陷流行病学
      • 伤害流行病学
    • 研究方法
      • 描述性研究
        • 主要利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群中疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索，是揭示病因和疾病因果关系最基础的步骤。描述性研究主要包括历史常规资料的分析、现况研究、生态学研究和随访研究。
      • 分析性研究
      • 实验性研究
      • 行为流行病学研究
        • 是指应用流行病学方法研究行为和疾病与健康的关系及其在人群中的分布和影响分布的因素，并进行行为干预，以减少疾病发生、增进健康的学科。行为因素是慢性病的主要危险因素，因此行为流行病学研究正方兴未艾，也成为社区诊断（community diagnosis）的重要内容。
      • 卫生经济学研究
        • 是研究卫生服务、人民健康与社会经济发展之间的相互制约关系、卫生领域内的经济关系和经济资源的合理使用，以揭示卫生领域内经济规律发生作用的范围、形式和特点的学科。
      • 人类基因组流行病学研究
        • 是应用流行病学与基因组信息相结合的研究方法，开展以人群为基础的研究，评价基因组信息对人群健康和疾病的流行病学意义，是流行病学与分子流行病学交叉的前沿领域。
    • 慢性病的主要危险因素
      • 吸烟
      • 过量饮酒
        • 高收入国家>中等收入>低收入国家
      • 不健康的膳食习惯
        • 高脂肪 高盐 高糖 低膳食纤维 精加工食品 含反式脂肪的食品
      • 少体力活动
        • WHO推荐的标准 2010年成年人150分钟/周（23%达不到） 11-17岁青少年60分钟/天中等及以上高强度体力活动（81%达不到）
      • 高血压、超重肥胖、高血脂、高血糖等
        • 超重肥胖率： 最高的是美洲国家 最低的是东南亚国家 女性>男性 高收入>低收入 正常血压（mmHg）： 收缩压：90-120 舒张压：60-85 高血压：≥140/90
        • 胆固醇
          • 2成食物吸收、8成合成
        • 血脂异常
          • 我国以高三酰甘油、低高密度脂蛋白血症为主
        • 高脂血症
          • 危险性最大人群：中年男性
    • 常见慢性病的病因链
      • 远端病因
        • - 全球化
        • - 城市化
        • - 人口老龄化
        • …
      • 中间病因
        • - 合理膳食
        • - 少体力活动
        • - 吸烟
        • …
      • 近端病因
        • - 高血压
        • - 高血糖
        • - 超重/肥胖
        • …
      • 疾 病
        • - 冠心病
        • - 糖尿病
        • - 肿瘤
        • …
    • 影响慢性病流行的因素
      • 影响慢性病流行的因素
      • 吸烟
      • 社会心理
      • 因素
      • 缺乏体力
      • 活动
      • 疾病因素
      • 遗传因素
  • 第二节 流行特征
    • 时间分布特征
      • 发病率和死亡率总体呈逐渐上升的趋势，但不同的国家、地区以及不同疾病有不同趋势。 心脑血管病发病率和死亡率变化的四个阶段
    • 地区分布特征
      • 不同疾病在不同国家或地区的发病率和死亡率明显不同，存在明显的低发区和高发区 。 全球流行特征 我国流行特征
    • 人群分布特征
      • 年龄分布特征
        • 随着年龄的增长其发病率和死亡率逐渐上升的趋势。 癌症可以发生在任何年龄，但不同的癌症有不同的高发年龄。儿童时期，死亡率最高的恶性肿瘤是白血病、脑瘤和恶性淋巴瘤。青壮年时期高发的肿瘤为肝癌和白血病。壮年和老年高发的恶性肿瘤主要为肺癌、胃癌、食管癌和宫颈癌。 儿童期的心血管疾病主要为先天性心脏病为主，青少年期是以风湿性心脏病为主，青壮年期主要是心肌炎，老年人群中以高血压、冠心病、肺心病、脑卒中高发。
      • 性别分布特征
        • 除了女性所特有的肿瘤外，一般男性恶性肿瘤的发病率高于女性。 但不同恶性肿瘤男女性别发病率的差异有所不同， 发病率男性高于女性的恶性肿瘤主要包括肺癌、肝癌、食管癌、胃癌、膀胱癌、鼻咽癌和白血病等。 女性发病率高于男性的恶性肿瘤有甲状腺癌和胆囊癌等。 风湿性心脏病多见于女性，冠心病、心肌炎以男性多见，高血压患病率男女两性无明显差异。随着年龄的增长，男女两性心血管疾病的性别差异逐渐缩小。
      • 种族分布特征
        • 慢性病的种族和民族的分布差异的主要原因来自于不同的遗传背景、生活环境以及不同的风俗习惯。 例如，中国是鼻咽癌的高发国家，在我国又以讲广东方言的人群高发，口腔癌主要在印度人群中高发，非洲班图族原发性肝癌发病率较高，白种人皮肤癌的发病率明显高于黑色人种。
      • 职业分布特征
        • 不同职业，高发的恶性肿瘤的种类不同。 从事染料、橡胶、印刷等职业的人群，膀胱癌高发；接触煤焦油、石油等含有多环芳烃化合物的职业人群，皮肤癌和肺癌高发。脑力劳动者心血管病发病率明显高于体力劳动者，职业的紧张程度影响心血管病的发病率，紧张程度高的职业其心血管病的发病率明显增加。
    • 全球恶性肿瘤流行特征
      • 肺癌 北美最高,西非最低。
      • 胃癌 日本、智利、芬兰、奥地利、冰岛等地区发病率高。
      • 食管癌 伊朗东北部、南非（班图族）、肯尼亚、中亚地区、智利、瑞士、法国较多见。
      • 结直肠癌美国最高，西欧、加拿大次之，日本随着战后饮食习惯的欧美化，其发病率已逐年上升。
      • 肝癌 在欧美罕见，日本、马来西亚、印度尼西亚、新加坡和我国沿海地区、长江以南诸省以及莫桑比克某些地区较多见。
      • 乳腺癌 在发达国家中占女性恶性肿瘤的首位
      • 鼻咽癌 在东南亚及我国华南等地区（广东、广西、云南、江西、湖北等）高发，新加坡、日本、美国和泰国的华侨中鼻咽癌发病率也高于当地人。
    • 全球心脑血管疾病流行特征
      • 高血压 工业化国家较发展中国家高，尚未开发的山区和岛屿人群患病率较低。
      • 脑卒中 发展中国家高于发达国家，高纬度寒冷地区高于低纬度温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区。
      • 1型糖尿病 发病率在不同地区、不同种族中差异较大。有随着越远离赤道发病率越高的现象。
      • 2型糖尿病 广泛分布于世界各地，保持传统生活方式的地方患病率低，而生活方式不断西化的发展中国家，糖尿病患病率高于欧洲人群。
    • 我国恶性肿瘤流行特征
      • 汇总
        • 男性恶性肿瘤发生率顺位依次是肺癌、胃癌、肝癌、食管癌和鼻咽癌。
        • 男性恶性肿瘤死亡率顺位依次为肺癌、食管癌、肝癌、胃癌和鼻咽癌。
        • 女性恶性肿瘤发生率顺位依次为乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、肝癌、鼻咽癌和子宫癌。
        • 女性恶性肿瘤死亡率顺位依次为肺癌、食管癌、肝癌、胃癌、鼻咽癌、乳腺癌和子宫癌。
      • 肺癌
        • 城乡差别：城市和工业发达地区发病率高于农村
        • 明显的区域性：以华东沿海、华北以及东北三省等较高，西北、西南、中南地区较低。
      • 肝癌
        • 我国肝癌地理分布特点：沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，沿海江河海口或岛屿高于沿海其他地区。
        • 我国肝癌高发区的气候特点表现：温暖、潮湿、多雨。江苏、上海、广东、广西、福建、四川等地为肝癌发病较高的地区，而江苏启东、广西抚绥、福建同安等为市县级高发区。
      • 胃癌
        • 我国胃癌死亡率形成以东部、西北部为最高，往东经由甘肃河西走廊、陕北、宁夏、内蒙、辽宁，然后沿海南下到胶东半岛及江浙一带，形成胃癌的高发地带，广东、广西等华南地区以及云南、贵州的云贵高原为胃癌低发区。
      • 食道癌
        • 在我国有明显的地理聚集现象，高发病率及高死亡率地区集中 在河北、河南、江苏、山西、陕西、安徽、湖北、四川等省。其 中河南省死亡率最高，以下依次为江苏、山西、河北、陕西、福 建、安徽、湖北等省。年平均死亡率在100/10 万以上的县市有 19 个，最高的是河北省邯郸市(303.37/10 万)和磁县(149.19/10 万)，山西省的阳城(169.22/10 万)和晋城(143.89/10 万)，河南省 的鹤壁市(169.22/10 万)和林州市(131.79/10 万)。
      • 乳腺癌
        • 已成为女性最常见的恶性肿瘤之一。我国虽属乳腺癌的低发国家，但乳腺癌发病率存在明显的城乡差异，高发地区主要集中在沿海的大城市，其中以上海、北京为最高。
      • 鼻咽癌
        • 分布呈明显的地区差异。在中国北方省份，鼻咽癌发病率约为1/10万，属罕见恶性肿瘤，而中国东南部地区如福建、江西、湖南、广东、广西和海南发病率较高，特别是广东省和香港地区年发病率约在10/10万以上。
    • 我国心脑血管病流行特征
      • 我国心脑血管疾病的地区分布存在较大差异。北方人群发病率、死亡率以及心脑血管病死亡占总死亡的百分比均明显高于南方。心脑血管死亡构成比最高的是河南的郑州，其中男性为50%，女性为63%；最低的是广东的湛江，男女各为23%。我国高血压总的趋势是北方高于南方，有自东北向西南递减的趋势。高血压患病率以西藏及北京为最高，分别为19.54%和16.93%；海南最低，为6.75%。 我国1型糖尿病发病率为世界低水平，但有纬度越高发病率越高的特点，表现为以长江为界明显北高（0.65/10万人年）南低（0.50/10万人年）的特征。城乡差别分布趋势表现为城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村。 2型糖尿病标化患病率最高的是北京，达4.56%，最低的为浙江，为1.99%。城乡差别明显，患病率沿省会城市、中小城市、富裕县镇、贫困县镇、贫困县农村依次下降的顺位。
  • 第三节 预防策略与措施
    • 一级预防 primary prevention
      • 又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。
    • 二级预防 secondary prevention
      • 又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施。
    • 三级预防 tertiary prevention
      • 又称临床预防。主要是对症治疗和康复治疗措施。 通过三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率。对症治疗可以改善症状，减少疾病的不良反应，防止复发转移，预防并发症和伤残等。康复治疗的措施包括功能康复，心理康复，社会康复和职业康复等。
    • 疾病管理的概念
      • 疾病管理是一种医疗干预和沟通辅助系统，通过改善医生和患者之间的关系，建立详细的医疗保健计划，以循证医学方法为基础，对于疾病相关服务（含诊疗）提出各种针对性的建议、策略来改善病情或预防病情加重，并在临床和经济结果评价的基础上力争达到不断改善目标人群健康的目的。 通过对慢病患者的早期发现、随访管理和规范化治疗，控制其病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高其生命质量；对高危重点人群进行干预和筛选；对普通人群实施以健康促进为主要策略的干预活动，从而降低人群中慢病发生的危险因素，控制慢病发病率和死亡率。最终达到慢病社区综合防治这一总体目标。
    • 慢性病的自我管理
      • 慢性病管理可理解为慢性病的自我管理，是在应对慢性病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及作出生活方式改变的能力。其宗旨是通过医护人员的教育、培训，让患者通过学习，掌握自我管理疾病的知识，掌握改变生活方式的技巧，促进和提高患者的自我管理能力，将患者培训成“内行”。 慢病管理的最终目标也不是治愈疾病，而是努力将慢性疾病患者的健康状况、健康功能维持在一个满意的状态，过上独立的生活，康复回归社会；同时，因为强调改变不良的生活方式，可有效减少疾病危险因素，减少用药，控制医疗保健成本，节约社会卫生资源。 自我管理是指患者在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性卫生保健活动。是基于病人应该是治疗过程中的积极参与者提出的一个概念，通过承担起所患疾病的医疗和行为管理、角色管理和情绪管理任务。从而达到：掌握疾病的治疗管理知识，改变不良的生活方式、掌握正确的服药方法、熟悉自我监测病情的技巧；经过一段时间的治疗调理，在生理上适应疾病，可以回归社会、家庭，做力所能及的工作；在心理上适应疾病，能处理和应对疾病所带来的各种消极情绪，适应患病后在单位、家庭和朋友中的新角色。
      • 慢性病管理的主要内容
        • 1.如何对付慢性病本身的问题
        • 2.如何继续自己的正常生活
        • 3.如何应付慢性病带来的情感变化穿越慢性病这条道路，掌握技能，克服负性情感。
        • 4.需要掌握哪些技巧 慢性病患者为了解决日常生活中因患病所致的各种问题，必须超越过去解决问题的思维方式，学习新的解决问题的技巧。
    • 社区医生应让患者掌握如下技巧
      • (1)解决问题的技巧
        • 找出问题→列出解决问题的办法→选一种方法尝试→评价结果→用另一种方法代替第一个无效的方法，继续尝试→利用其他资源，如请求朋友、家人、卫生专业人员的帮助→接受现实。
      • (2)设定目标和制订行动计划的技巧
        • 决定想要做的事情及拟达到的目标→分解目标寻找可行的方法和途径→着手制订一些短期行动计划，并与自己签订合约或协议→执行行动计划→检验行动计划执行结果→必要时做些改变→给自己一些奖励。
      • (3)寻找社区资源的技巧
      • (4)学会与人交流的技巧
      • (5)管理自我行为的技巧
        • 管好一些躯体症状，改善呼吸，通过呼吸练习锻炼自己控制好身体与心思，舒缓焦虑、消沉、易怒、肌肉紧张、疲劳等；管理服用的药物。
    • 三级预防的结合——预防医学诊疗服务
      • 中共中央国务院《关于卫生改革与发展的决定》指出，要积极发展社区卫生服务和积极开展对心脑血管疾病、肿瘤等慢性非传染性疾病的防治工作，努力推动以社区为基础，以健康教育和健康促进为主要手段的慢性非传染性疾病的综合防治，提高社区居民的健康水平和生活质量。
      • 预防医学诊疗服务的特点
        • 1. 从群体防治着眼，从个体服务入手，使个体服务融入群体防治策略。 2. 以预防为导向，防治结合的服务。 3. 强调把疾病预防与控制落实到社区卫生服务之中。 4. 以具有危险因素的、亚健康状态的和有健康需求的人群为主要服务对象。 5. 服务的对象大多需要通过健康教育，入户调查，周期性健康检查，或对具有高危因素的人群筛查等主动去发现。 6. 服务采用的是预防性的、综合性的健康促进诊疗管理方法。 7. 不仅是治病救人和治好病，还要追求提高服务对象的自身防治意识和能力。 8. 旨在降低社会和受服务者的健康投资，提高生命质量。 9. 人群对预防医学诊疗服务的需求是大量的、长期的和发展的，但在人们不知晓的情况下，其需求是隐匿的，需要通过健康教育开发和引导，才会形成现实的需求。
      • 慢性病预防医学诊疗服务的基本过程
        • 定期健康检查
        • 发现健康危险因素、亚健康者和患者
        • 进行健康危险因素综合评价，拟订健康维护计划
        • 进行健康生活方式行为指导
        • 对亚健康状态的对象或患者进行健康促进诊疗管理
      • 慢性病预防医学诊疗服务内容
        • 定期健康检查
        • 健康危险因素评价
        • 健康生活方式行为指导
      • 根本预防
        • primordial prevention 即在人群水平上预防危险因素，而对个体来说是一开始就不要出现促进慢性病发生的危险因素
    • WHO指定的《全球非传染性疾病预防与控制行动计划2013-2020》
      • 重要原则
        • 1. 采取生命全程策略
          • 慢性病预防应该从生命早期开始，贯穿生命全过程 其中生命早期的干预是第一级预防的最佳时机
        • 2. 动员全社会参与到慢性病的防控行动中来
        • 3. 慢性病防控策略和实践应该基于当前最好的科学证据和最佳实践、现有资源、社会的需要和价值取向，即循证的方法
        • 4. 实现健康广覆盖
        • 5. 在全社会参与到慢性病防控实践的过程中，必须保护公共卫生政策、防控策略和多部门行动不会受到任何形式的既定利益的不恰当影响
        • 6. 达到可实现的健康的最高标准是每个人享有的最基本的权利不会因性别、国家、民族、语言等不同
        • 7. 应该认识到，慢性病表现出来的不平等分布根本上是因为健康的社会决定因素的分布不平等
        • 8. 应充分认识到政府在慢性病防控中的主导作用和责任
        • 9. 有效的慢性病防控需要多部门行动
    • 《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》
      • 策略包括
        • 1. 加强健康教育，提升全民健康素质
        • 2. 实施早诊早治，降低高危人群发病风险
        • 3. 强化规范诊疗，提高治疗效果
        • 4. 促进医防协同，实现全流程健康管理
        • 5. 完善保障政策，切实减轻群众就医负担
        • 6. 控制危险因素，营造健康支持性环境
        • 7. 统筹社会资源，创造驱动健康服务业发展
        • 8. 增强科技支撑，促进监测评价和研发创新
  • 思考题
    • 1. 慢性非传染性疾病的主要研究范畴是什么？ 2. 慢性非传染性疾病的主要研究方法有哪些？ 3. 试述慢性非传染性疾病的主要流行特征及危险因素。 4. 试述慢性非传染性疾病的三级预防措施。 5. 简述慢性病管理的主要内容。
• 第十三章 伤害流行病学
  • 伤害流行病学（injury epidemiology）是运用流行病学原理和方法描述伤害的发生频率及其分布，分析伤害发生的原因及危险因素，提出干预和防制措施，并对措施效果进行评价的一门流行病学分支学科。其主要目的是确定伤害的重点种类，阐明分布，探讨危险因素，制订防制策略与措施，并评价其效果。 伤害是一个被忽略的 公共卫生问题 是和疾病一样 可以 被认识 被预防 被控制
  • 第一节 概述
    • I. 定义及内涵演变
      • 伤害
        • Injury = in+jury（juris） 意外（accident ）= 伤害？ 长期以来伤害只是作为意外或其结果之一加以研究，意外指始料未及不可预防，但众多意外都是可防可控的，显然伤害并非意外，在世界意外和伤害预防大会建议各国采用伤害一词代替意外 我国定义：凡因能量（机械能、热能、化学能等）的传递或干扰超过人体的耐受性造成组织损伤，或窒息导致缺氧，影响了正常活动，需要医治或看护，称之为伤害。
        • 注意
          • 伤害既可由传统意义上的 意外 事故引起，也可由一些蓄意的暴力行为事件引起
      • 我国伤害诊断标准
        • 经医疗单位诊断为某一类损伤
        • 或因损伤请假（休工、休学、休息）一日以上
    • II. 伤害的分类
      • 按照伤害的意图分类
        • 故意伤害
          • intentional injuries 指有目的有计划地自害或加害于他人所造成的伤害，近年来倾向于将这一类伤害统称之为暴力（violence）。
          • 暴力
        • 非故意伤害
          • 非故意伤害：指无目的（无意）造成的伤害，主要包括车祸、跌落、烧烫伤、中毒、溺水、切割伤、动物叮咬、医疗事故等。
      • 按照伤害的性质分类
        • ① 国际疾病分类（ICD）
          • international classification of diseases，ICD
          • ICD-10伤害发生部位分类表
          • ICD-10伤害发生的外部原因分类表
        • ② 国际伤害外部原因分类（ICECI）
          • international classification of external causes of injury，ICECI ICD分类体系缺乏灵活性和特异性，影响伤害预防和防控措施充分发挥作用
        • ③ 中国疾病分类（CCD）
    • III. 伤害发生的原因及影响因素
      • 尽管伤害有不同类别，其对应的预防和控制措施也不同，但所有伤害都享有一个共同致病机制——伤害能量交换模型
      • 致病因子（能量）
        • 能量的异常交换或在短时间内暴露于大剂量的能量都会导致伤害的发生
        • 动能
        • 热能
        • 电能
        • 辐射能
        • 化学能
      • 宿主
        • 也是伤害流行病学的主要研究对象，宿主的条件和耐受性将影响伤害的发生与否以及严重程度
        • 人口学特征
          • 年龄、性别、种族、职业等
        • 心理行为特征
          • 饮酒、安全带、心理因素等
        • 其他
          • 如疲劳、疾病等
      • 环境
        • 社会环境
          • 相应的伤害预防的法律、法规及执行情况
        • 自然环境
          • 气象条件
        • 生产环境
          • 生产环境较工作环境更局限
          • 安全防护设施、生产管理水平、劳动时间、强度及操作规范
        • 生活环境
          • 居室装修
  • 第二节 流行特征
    • I. 全球流行特征
      • 据世界卫生组织估计，每年，全球伤害造成的死亡约500万人，1500万人遗留不同程度的功能障碍，800万人终生残疾。2008年的资料显示，全球伤害总死亡率约为76.1/10万；2013年的数据略有降低，死亡率约为66.9/10万。
      • 地区分布
        • 总体上来说，发展中国家的伤害死亡率高于发达国家。
        • 发达国家职业性伤害和道路交通伤害的发生有逐渐下降的趋势
        • 发达国家总体伤害死亡率下降不明显
        • 全球1/10是伤害致死
      • 人群分布
        • 总的来说，伤害的发生有年龄依赖性，表现为0～14岁伤害发生率较低，15岁以后伤害死亡率攀升，并维持在一个较高的水平，65岁以后伤害死亡率则再次攀升。其中0～14岁的儿童期，伤害死亡率变化规律呈现反向趋势，即0～1岁最高，伤害死亡率随年龄的增加而下降。
        • 伤害死亡高发年龄：15-59岁
        • 伤害死亡主要原因是交通事故等
        • 儿童青少年伤害死亡呈上升趋势
      • 时间分布
        • 随着危险职业从业人员的减少和自动化程度的提高，以及交通工具和道路等的安全性能的提高等，发达国家的职业性伤害和道路交通伤害的发生有逐步下降的趋势，但总体伤害死亡率下降不明显。
    • II. 我国的流行特征
      • 地区分布
        • 在城乡分布上，城市与农村的伤害死亡均排在死因顺位的第5位，农村高于城市。 城市人群伤害死亡的原因依次为：交通事故、自杀、意外坠落、中毒、他杀、溺水、火灾和烧伤。 农村人群伤害死亡的原因依次为：自杀、交通事故、溺水、意外坠落、中毒、他杀、火灾和烧伤。
      • 人群分布
        • 2000年、2005年、2010年以及2012年四年中国卫生统计年鉴结果显示，男性因伤害死亡约是女性的2倍。 男性和女性均以交通事故致死居首位。 而不同年龄阶段，主要的伤害致死原因各异。
        • 1-17岁首位伤害死因是溺水
      • 时间分布
        • 1995 — 2008年间中国伤害死亡率总体上呈下降趋势，以自杀率的下降比例最高。 中国前5位伤害死因排序为道路交通伤害、自杀、跌落、溺水和非故意中毒。
    • III. 伤害流行病学的重要性
      • 1. 人类的主要死亡原因之一，全球每年有500多万人死于伤害
        • 威胁劳动力人口健康与生命的主要原因
      • 2. 具有常见、多发、死亡率高、致残率高的特点
      • 3. 其中自杀对社会的危害比较大
    • IV. 伤害流行病学研究进展
      • 我国伤害流行病学的进展
        • 萌芽期（1986 — 1998年）
        • 形成期（1999 — 2005年）
        • 发展期（2006年至今）
  • 第三节 伤害的流行病学研究
    • I. 资料的收集
      • 死亡资料
      • 发病资料
    • II. 测量指标
      • i. 伤害发生频率的测量指标
        • 伤害发生率
          • ： 指单位时间内（通常是年）伤害发生的人数与同期人口数之比，是进行伤害研究与监测常用的指标。 =某人群发生伤害的人数（或人次数）/同期该人群的平均人口数
        • 伤害死亡率
          • ： 指因伤害致死的频率。可以计算伤害的总死亡率，也可以按照伤害的种类计算分年龄别、性别等人群特征的死亡率。
      • ii. 伤害造成的损失程度测量指标
        • 潜在减寿年数
          • 潜在减寿年数（potential years of life lost，PYLL）：对不同地区的PYLL进行比较时可用PYLL率（PYLLR），即每1000人口的 PYLL。两个地区的人口构成如果不同，比较前需做率的标化，计算标化PYLL率（SPYLLR）。
          • 标化潜在寿命损失年数：
        • 伤残调整寿命年
          • 包括因早死所致生命年损失（years of life lost，YLL）和疾病所致的伤残引起的健康生命损失年（years of life lived with disability，YLD）两部分。
    • III. 伤害的监测
      • i. 伤害监测
      • ii. 伤害监测系统
        • （1）提供伤害的描述性流行病学资料，同时提供病因分析的资料
        • （2）随时间和地理分布的改变，伤害发生呈暴发或聚集的趋势
        • （3）提供干预成功的资料
        • （4）确认伤害发生最危险的人群
        • （5）对伤害发生严重的地区和今后趋于严重的地区进行预防活动的指导
    • IV. 全国伤害资料来源
      • 1. 全国死亡登记（生命统计资料） 2. 医院及其他医疗机构 －医疗记录 －急诊室记录 －入院或出院（分开）的统计资料 －法医和医疗检查员的报告 －中毒控制中心记录 3. 公安局 －机动车事故 －故意伤害：他伤、攻击、强奸、虐待、自杀 4. 特定监测系统 5. 保险公司 6. 政府部门（卫生、工业、公安、矿务、农业等） －工人的补偿要求 －年度报告 －社会服务系统对儿童虐待事件、残疾人的报告 －专门调查（如全国家庭调查） 7. 工业与商业，包括运输公司 8. 司法系统（如法院工作记录） 9. 学校（如学生健康档案、学生因伤病缺勤记录）
    • V. 伤害流行病学研究方法
      • 不包括动物实验
      • i. 伤害经典的流行病学方法
      • ii. 新的流行病学方法
        • 1. 巢式病例对照研究
          • 是一种将队列研究和病例对照研究相结合的研究方法 在伤害研究中用于工伤事故的危险因素研究、镇静剂使用与机动车交通事故关系研究等
        • 2. 病例交叉研究
        • 3. 捕捉-标记-再捕捉法（CMR）
          • 为估计某地有某病或某种特征人数多少的一种快速流行病学调查方法 通过开展两次或两次以上的调查，对第一次调查患某种疾病或某种特征的人予以登记，在以后的调查中再查出其中登记在案的人，经过统计学处理，估计患病人数及可信限
          • 例
            • 例： 一位数学家想了解一个山上野猪的数量, 他上山第一次捕获了80头野猪, 并给每头都作了记号后放回山中。很快地, 他又进行了第二次野猪的捕捉。这次他捕捉了45头, 其中有30头是有标记的。 总体点估计值N=[ (M+1) (n+1) / (m+1) ]-1=119 方差Var (N) =[Mn (M-m) (n-m) /m2 (m-1) ]=90.87 95%的可信区间为：101-137 M-第一次捕捉数，n-第二次捕捉数，m-第二次捕捉中有标记数
        • 4. 社区干预研究
  • 第四节 伤害的预防与控制
    • I. 预防策略
      • i. 三级预防
        • 一级预防
          • 通过减少能量传递和暴露的机制
          • 全人群策略
          • 高危人群策略
          • 健康促进策略
        • 二级预防
          • 降低伤害发生率及其严重程度
        • 三级预防
          • 控制后果
      • ii. 主动干预与被动干预
        • 主动干预
          • 要求宿主采取措施使干预奏效，它要求人们改变某种行为，并且必须记住在每次暴露于危险行为时要实施安全行为 例如安全带、头盔的应用
        • 被动干预
          • 不需要宿主的行动，一般通过改善因子、媒介或环境来实现，是自动发生作用的措施 如车辆设计中改善刹车、安装安全气囊等
        • 人们是否需要亲自改变自身行为
          • 被动干预往往更有效
            • 预防儿童误服药物：安全药盖（被动干预）比父母把药物锁到安全地方（主动干预）更有效 主动干预需要宿主采取行动、且花费时间
      • iii. Haddon伤害预防的十大策略
        • （1）预防危险因素的形成 （2）减少危险因素的含量 （3）预防已有危险因素的释放或减少其释放的可能性 （4）改变危险因素的释放率及其空间分布，可减少潜在性致伤能量至非致伤水平 （5）将危险因素从时间、空间上与被保护者分开 （6）用屏障将危险因素与受保护者分开 （7）改变危险因素的基本性质 （8）增加人体对危险因素的抵抗力 （9）对已造成的损伤提出有针对性的预防与控制措施 （10）使伤害患者保持稳定，采取有效的治疗及康复措施
      • iv. “5E”伤害预防综合策略
        • 国际公认的伤害预防综合策略
        • （1）教育预防策略（education strategy）
        • （2）环境改善策略（environmental modification strategy）
        • （3）工程策略（engineering strategy）
        • （4）强化执法策略（enforcement strategy）
        • （5）评估策略（evaluation strategy）
    • II. 预防措施
      • 四步骤公共卫生方法
        • 第一步
          • 监测问题是什么
        • 第二步
          • 确定风险因素
        • 第三步
          • 制定和评估干预措施
        • 第四步
          • 实施如何完成
      • Haddon模型
      • 安全社区
        • 定义：指具有针对所有人、环境和条件的积极的安全和伤害预防项目，并且作为国家制定的包括政府、卫生服务机构、志愿者组织、企业和个人等共同参与的工作网络的地方社区。 宗旨：为了整合社区资源，开展各类伤害预防和安全促进活动，最大限度地降低各类伤害的发生。 创建安全社区、积极开展安全社区活动能够通过创建安全的生活、工作环境从根本上消除发生伤害的隐患。
    • III. 我国伤害预防控制
      • 伤害预防控制的政策法规
        • 《中华人民共和国劳动保险条例》
        • 《中华人民共和国职业病防治法》
        • 《中华人民共和国道路交通安全法》
        • 《学生伤害事故处理办法》
        • 《老年人跌倒干预技术指南》
      • 伤害预防控制具体措施
        • 认真贯彻预防为主的方针，从公共卫生的角度积极预防伤害的发生
        • 进一步加强对伤害预防控制工作的组织领导与协调
        • 加强伤害预防有关的社会动员，提高全社会预防伤害的意识
        • 伤害预防与医疗急救、康复和社区卫生服务等工作结合起来，形成伤害防治网络
      • 我国伤害预防控制存在的不足
        • 认识不足
        • 无独立的组织机构，专业队伍缺乏，经费投入少
        • 部门间没有建立相互协作关系
        • 理论与实践脱离，学术研究的成果很难应用于现实工作中
        • 救治体系不完善
• 第十四章 突发公共卫生事件流行病学
  • 突发公共卫生事件是威胁人类健康、社会安全和造成重大社会经济负担的重要公共卫生问题。 随着全球人口的不断增长和资源的逐步耗竭，突发公共卫生事件的发生频率和强度进一步增加，其危害日益突出。 许多国家已将其列为重要的公共卫生问题之一，认识、了解和处置突发公共卫生事件已成为当务之急。 重难点： 突发公共卫生事件流行病学定义、特征与分类 调查的一般步骤及突发公共卫生事件的应急处理措施 突发公共卫生事件应急反应机制 小结：突发公共卫生事件流行病学是流行病学方法在突发公共卫生事件调查处置中的应用，包括判定事件性质、分析事件发生的原因和危险因素、识别高危人群，采取相对应的控制措施以及评价控制效果等。
  • 第一节 概述
    • I. 突发事件的定义和分类
      • 定义
        • （emergency events） 突然发生，造成或者可能造成严重社会危害，需要采取应急处置措施予以应对的自然灾害、事故灾难、公共卫生事件和社会安全事件。
      • 分类
        • 分类根据《中华人民共和国突发事件应对法》
        • （1）自然灾害（ natural disaster ）
          • 1. 水旱灾害
            • 洪涝灾害、江河泛滥、土地干旱等
          • 2. 气象灾害
            • 暴风、暴雨、暴雪、雷电、热浪、寒潮等
          • 3. 地质灾害
            • 火山、滑坡、崩塌、地裂缝、泥石流等
          • 4. 海洋灾害
            • 风暴潮、海啸、赤潮、海冰和海水回灌等
          • 5. 生物灾害
            • 农作物病虫害、深林病虫害、蝗灾与鼠害等
          • 6. 地震灾害
            • 天然地震、人工地震
        • （2）事故灾害（ accident ）
          • 1. 化学品事故
            • 毒气泄露、毒液溢出和毒物散失等
          • 2. 交通事故
            • 列车相撞或出轨、机动车连续追尾、海难、飞机失事
          • 3. 恐怖活动
            • 核恐怖、化学恐怖、生物恐怖
          • 4. 城市公共设施事故
            • 城市排水突发事件、燃气事故、供热事故等
          • 5. 意外爆炸
            • 压力容器爆炸、瓦斯爆炸、厂房爆炸等
          • 6. 放射事故
            • 放射物质丢失和核电站事故等
          • 7. 其他
        • （3）社会安全事件（ social security incident ）
          • 1. 经济安全事件
            • 经济危机、金融危机、粮食危机等
          • 2. 重大群体事件
            • 重大群众上访、公共场所滋事、民族宗教群体性事件、校园安全事件等
          • 3. 重大刑事案件
            • 重大恐怖事件和刑事案件等
          • 4. 涉外突发事件
            • 外交事件、使馆周边事件等
          • 5. 重大社会活动
            • 奥运会、世博会、20国集团领导人峰会等
        • （4）公共卫生事件（ public health events ）
          • 重大传染病疫情
            • SARS、流感、埃博拉病毒病、炭疽等
              • 人传人模式流行曲线特点
                • 开始阶段病例数较少，然后缓慢增加
          • 重大动植物疫情
            • 口蹄疫、禽流感等
          • 食品安全与职业危害
            • 食物中毒等
          • 群体性不明原因疾病
            • 其他严重影响公众健康和生命安全的事件
    • II. 突发公共卫生事件的定义和特征
      • i. 定义
        • （ emergency public health events ） 突发公共卫生事件是突发事件的一种。突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
        • 2003年《突发公共卫生事件应急条例》
      • ii. 特征
        • （1）突发性
        • （2）准备和预防的困难性
        • （3）表现呈多样性
          • 时间地点分布各异
        • （4）处置和结局的复杂性
        • （5）群体性
        • （6）后果的严重性
          • 具有后期效应
      • iii. 突发事件造成的公共卫生问题
        • （1） 生态环境破坏
        • （2） 水源污染
        • （3） 食品污染
        • （4） 媒介生物滋生
        • （5） 传染病流行
    • III. 突发公共卫生事件的分期
      • 1. 潜伏期
        • 定义
          • 突发公共卫生事件发生前的前兆期或酝酿期。
        • 措施
          • ① 制定预案；
          • ②建立健全各种突发事件的预防策略和措施；
          • ③建立与维护预警系统和紧急处理系统；
          • ④动员应急人员待命，实时发布预警消息。
      • 2. 暴发期
        • 定义
          • 事情发生期
        • 特点
          • ①地震和建筑物爆炸可能只有数秒；
          • ②旋风和球场暴乱最长会持续几个小时；
          • ③一次聚餐导致的食物中毒一般会持续几天；
          • ④传染病暴发和洪涝灾害则能连续达数月之久。
        • 要求
          • 具备快速反应能力，及时控制事件并防止其蔓延
      • 3. 处理期
        • 定义
          • 事件控制期
        • 主要任务
          • ① 传染病疫情的主要任务
            • 隔离病人，宰杀病畜，封锁疫源地，取消公共活动，对可能被污染的物品和场所进行消毒，封闭被污染的饮用水源，禁止销售受污染的食物，紧急展开疫苗接种和个人防护
          • ② 人为事故时的主要任务
            • 调查事故原因，终止危害的扩大，清除环境中残存的隐患，稳定社会情绪等。
      • 4. 恢复期
        • 定义
          • 事件平息期
        • 工作重点
          • 尽快让事件发生或波及地区恢复正常秩序。 做好受害人群躯体伤害的康复工作，评估受害人群的心理健康状况针对可能产生的“创伤后应激障碍”进行预防和处理。
    • IV. 突发公共卫生事件的分类
      • 1. 重大传染病疫情
        • 定义
          • 指某种传染病在短时间内发生、波及范围广泛，出现大量的病人或死亡病例，其发病率远远超过常年的发病率水平的情况。
        • 特点
          • 有病原体，有传染性和流行性，感染后常有免疫性，有些传染病还有季节性或地方性
        • 按病原体分类可为
          • 细菌感染，如鼠疫、霍乱； 病毒感染，如传染性非典型肺炎、狂犬病； 蠕虫感染，如血吸虫病、丝虫病； 原虫感染，如疟疾、溶组织阿米巴感染； 立克次体感染，如流行性斑疹伤寒、恙虫病； 螺旋体感染，如钩端螺旋体病、莱姆病； 朊病毒感染，如库鲁病、克雅病；
        • 按传播途径分类可为
          • 经接触传播，如艾滋病、梅毒； 经水和食物传播，如霍乱、伤寒； 经空气传播，如流行性感冒、麻疹； 经生物媒介传播，如疟疾、乙型脑炎； 母婴垂直传播，如乙型肝炎 。
      • 2. 群体不明原因疾病
        • 定义
          • 指在短时间内、某个相对集中的区域内同时或者相继出现的、 具有共同临床表现的多位患者，且病例不断增加、范围不断扩大，又暂时不能明确原因的疾病。
      • 3. 重大食物和职业中毒
        • 定义
          • 指由于食品污染和职业危害的原因而造成的人数众多或者伤亡较重的中毒事件。
        • 食物中毒
          • 指摄入了含有生物性、化学性有毒有害物质的食品或把有毒有害物质当作食品摄入后所出现的非传染性（不属传染病）急性、亚急性疾病。
          • 发病特征
            • 潜伏期短，发病突然，常呈爆发性；中毒者一般具有相似的临床症状，常常出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化道症状
          • 分类
            • 细菌性食物中毒 真菌毒素食物中毒 有毒动物食物中毒 有毒植物食物中毒 化学性食物中毒
        • 职业中毒
          • 劳动者在生产过程中接触生产性毒物而引起的中毒称为职业中毒
          • 分类
            • 金属与类金属中毒 如铅中毒、锰中毒 刺激性气体中毒 如臭氧中毒、甲醛中毒 窒息性气体中毒 如一氧化碳中毒、硫化氢中毒 有机溶剂中毒 如苯中毒、二氯乙烷中毒 高分子化合物中毒 如氯乙烯中毒、丙烯晴中毒 农药中毒 如杀虫剂中毒、鼠药中毒
      • 4. 其他严重影响公众健康的事件
        • 自然灾害、事故灾难、突发社会安全事件引发的健康问题 三恐事件 如生物、化学、核辐射等恐怖袭击事件等 动物疫情 如有潜在威胁的传染病动物宿主，媒介生物发生异常等 其他严重影响公众健康和生命安全的事件 如预防接种、预防性服药后出现群体性异常反应，传染病菌种、 毒种丢失等
    • V. 突发公共卫生事件的分级
      • 1.特别重大（Ⅰ级）突发公共卫生事件
        • 肺鼠疫、肺炭疽在大、中城市发生，并有扩散趋势，或肺鼠疫、肺炭疽疫情波及两个以上的省份，并有进一步扩散的趋势。 发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感病例，并有扩散趋势。 涉及多个省份的群体性不明原因疾病，并有扩散趋势。 发生新传染病，或我国尚未发现的传染病的发生或传入，并有扩散趋势，或发现我国已消灭的传染病的重新流行。 发生烈性病菌株、毒株、致病因子等丢失事件。 周边以及与我国通航的国家和地区发生特大传染病疫情，并出现输入性病例，严重危及我国公共卫生安全的事件。 国务院卫生行政部门认定的其他特别重大突发公共卫生事件。
      • 2.重大（Ⅱ级）突发公共卫生事件
        • 在一个县（市）行政区域内，一个平均潜伏期内（6天）发生5例以上肺鼠疫、肺炭疽病例，或者相关联的疫情波及2个以上的县（市）。 发生传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感疑似病例。 腺鼠疫发生流行，在一个市（地）行政区域内，一个平均潜伏期内多点连续发病20例以上，或流行范围波及2个以上市（地）。 霍乱在一个市（地）行政区域内流行，1周内发病30例以上，或波及2个以上市（地），有扩散趋势。 乙类、丙类传染病波及2个以上县（市），1周内发病水平超过前5年同期平均发病水平2倍以上。 我国尚未发现的传染病发生或传入，尚未造成扩散。 发生群体性不明原因疾病，扩散到县（市）以外的地区。 发生重大医源性感染事件。 预防接种或群体预防性服药出现人员死亡。 一次食物中毒人数超过100人并出现死亡病例，或出现10例以上死亡病例。 一次发生急性职业中毒50人以上，或死亡5人以上。 境内外隐匿运输、邮寄烈性生物病原体、生物毒素造成我境内人员感染或死亡的。 省级以上人民政府卫生行政部门认定的其他重大突发公共卫生事件。
      • 3.较大（Ⅲ级）突发公共卫生事件
        • 发生肺鼠疫、肺炭疽病例，一个平均潜伏期内病例数未超过5例，流行范围在一个县（市）行政区域以内。 腺鼠疫发生流行，在一个县（市）行政区域内，一个平均潜伏期内连续发病10例以上，或波及2个以上县（市）。 霍乱在一个县（市）行政区域内发生，1周内发病10～29例，或波及2个以上县（市），或市（地）级以上城市的市区首次发生。 一周内在一个县（市）行政区域内，乙、丙类传染病发病水平超过前5年同期平均发病水平1倍以上。 在一个县（市）行政区域内发现群体性不明原因疾病。 一次食物中毒人数超过100人，或出现死亡病例。 预防接种或群体预防性服药出现群体心因性反应或不良反应。 一次发生急性职业中毒10～49人，或死亡4人以下。 市（地）级以上人民政府卫生行政部门认定的其他较大突发公共卫生事件。
      • 4.一般（Ⅳ级）突发公共卫生事件
        • 腺鼠疫在一个县（市）行政区域内发生，一个平均潜伏期内病例数未超过10例。 霍乱在一个县（市）行政区域内发生，1周内发病9例以下。 一次食物中毒人数30～99人，未出现死亡病例。 一次发生急性职业中毒9人以下，未出现死亡病例。 县级以上人民政府卫生行政部门认定的其他一般突发公共卫生事件。
  • 第二节 突发公共卫生事件的风险评估
    • 背景
      • 各类突发事件频发，对全球的公共卫生安全构成严重威胁 我国各种突发事件呈上升趋势，卫生应急管理和决策的复杂性和难度日益增加 世界卫生组织和许多国家卫生部门均把风险评估作为突发公共卫生事件应对和处置的一项重要措施 我国已建立较为健全的监测报告网络，数据未进一步发掘 针对大型活动和重大自然灾害等开展了一些风险评估工作
    • 定义
      • 通过风险识别、风险分析和风险评价 对突发公共卫生事件风险或其他突发事件的公共卫生风险进行评估 提出风险管理建议的过程
    • 种类
      • 1.重大传染病风险评估 采用综合评分法或层次分析法建立疾病发生风险综合评价模型 2.食物中毒风险评估 采用定量微生物风险评估 3.急性化学性物质暴露风险评估 多采用定性与定量分析相结合方式进行风险评估 4.大型活动风险评估 多采用风险矩阵法
    • 内容
      • 识别评估对象面临的各种突发公共卫生事件的风险，评估突发公共卫生事件发生的风险概率和可能带来的危害，确定当地政府、社会和群众承受风险的能力，确定突发公共卫生事件预防和控制的优先等级，提出突发公共卫生事件的应对策略。
    • 过程
      • 风险识别
        • 定义
          • 是发现、列举和描述风险要素的过程，其要素包括来源或危险源、事件、后果和概率。
        • 作用
          • 它是风险分析的前提，其目的是通过各种方法来确定风险的来源以及风险发生的可能性。
        • 过程
          • 包括筛选、监测和诊断3个环节。
        • 方法
          • 现场调查法，风险损失清单法，因果图法，事故树法和幕景分析法等。
      • 风险分析
        • 定义
          • 在风险识别的基础上，对损失概率和损失程度进行量化分析的过程
        • 内容
          • 1. 风险发生的可能性 A：几乎确定发生；B：很可能发生；C：可能发生；D：不太可能发生；E：几乎不可能发生 2. 风险发生的后果 1级可忽略的；2级较小的危害；3级中等危害；4级较大危害；5级灾难性危害
        • 方法
          • 定性分析、半定量分析、定量分析或以上方法的组合分析。
      • 风险评价
        • 定义
          • 在风险识别和风险分析的基础上，将风险与给定的风险准则比较，以确定风险的严重程度并做出决策
        • 因素
          • 风险发生概率和风险危害程度
        • 方法
          • 风险矩阵法，风险度评价，核查表评价和直方图评价等
  • 第三节 突发公共卫生事件的流行病学调查
    • 开展流行病学研究的意义
      • 1. 查明原因
      • 2.控制疾病进一步发展，终止暴发或流行
      • 3.提高疾病的监测能力
    • 暴发调查
      • 定义
        • 疾病暴发是指在某局部地区或集体单位中，短时间内突然出现异常增多性质相同的病例，在采取有效控制措施后，病例迅速减少。
      • 方法
        • 描述性流行病学方法（建立病因假设）
        • 分析流行病学方法（验证病因假设）
        • 研究疾病自然史和评价干预措施的效果
        • 实验流行病学方法（验证病因假设和评价干预措施效果）
      • 一般程序和步骤
        • 准备和组织
        • 核实诊断
          • 整理资料？
            • 确定传染源及传播途径
        • 确定暴发的存在
        • 病例定义
          • 病例定义应包括
            • 流行病学信息
            • 临床信息
            • 实验室检查信息
        • 病例发现与核实
        • 描述疾病的三间分布
        • 建立假设及验证假设
        • 完善现场调查
          • 现场调查内容
            • 不包含区域确定和划分
            • 三间分布调查
            • 个案调查
            • 病原体检测
            • 病例定义
        • 实施控制措施
        • 总结报告
    • 暴发调查应注意的问题
      • 调查与控制同步进行
      • 充分运用法律武器
      • 伦理道德问题
      • 广泛合作
      • 媒体沟通
  • 第四节 突发公共卫生事件的处置
    • 信息收集与报告
      • 突发公共卫生事件发生时,应及时收集事件相关信息,实行卫生应急信息日报告制度，将收集的疫情、病情等突发公共卫生事件相关信息，以及卫生应急工作开展情况在规定的时间内，报告上级卫生行政部门和当地人民政府。同时要加强与有关部门和有关方面的信息沟通,及时通报相关信息。
    • 信息报告范围与标准
      • 突发公共卫生事件相关信息报告范围，包括可能构成或已发生的突发公共卫生事件相关信息,详细内容可参见《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》。
    • 现场卫生学评价
      • 评价目的
        • 掌握突发公共卫生事件发生后当地卫生学状况；为政府和卫生行政部门的决策提供科学依据；保证当地群众尽快恢复生活和生产秩序。 评价对象与内容
      • 评价对象
        • 对突发公共卫生事件可能波及的场所，包括学校、医院、工厂和生活场所，以及其他可能影响到的场所。重点评价公共、生产、经营、工作和教学场所卫生质量是否符合卫生标准和卫生要求
      • 评价内容
        • 对污染源接触的物品进行生物学、物理学和化学指标卫生质量评价； 对传染病病原体进行病原学检测与鉴定； 对污染源的潜在危害和其他危害进行评价等。
      • 资料收集
        • 需要掌握的内容有：组织管理、卫生信息背景、人口学资料、发病死亡资料、 卫生服务和设施、食物和饮水、卫生状况、居住和其他生活必需品和其他气候、建筑物、人口密度、交通通讯、燃 料电力供给、食物药品储备等。 评价报告 应综合现场流行病学调查、实验室检测、健康危害因素评估和健康检查等资料，进行分析并形成总结报告，及时将评估报告报送给突发公共卫生事件应急处置指挥部。
    • 传染病防控
      • 病人隔离与疫区划分
        • 对传染病病人和疑似病人，必须隔离治疗； 对于甲类传染病和按甲类处置的乙类传染病的密切接触者必须隔离观察 其他传染病的接触者应根据与病人的接触程度，确定直接接触者，并对其进行健康隔离或随访观察； 在疫情发生地，应根据疫情可能波及的范围划定疫点、疫区，必要时依法报请政府对疫区实施封锁管制。
      • 疫源地消毒
        • 按照原卫生部《消毒技术规范》，对疫点、留验点进行消毒工作，对室内 空气、地面、墙壁、餐（饮）具、病人排泄物和呕吐物、厕所、污水、垃圾、病人衣物和其他物品进行消毒。
      • 病媒生物控制
        • 鼠类防治：一般采用器械灭鼠，如鼠笼、鼠夹、粘鼠板等 蚊类防治：环境治理是首要措施 蝇类防治：喷洒与杀灭成蚊相同药剂，或用诱蝇笼来诱杀成蝇
      • 个人防护
        • 防护方法
          • 基本防护：工作服、工作裤、工作鞋、工作帽和医用防护口罩； 加强防护：隔离服、医用防护口罩、帽子、医用手套或橡胶手套、必要时使用防护镜或面罩、鞋套； 严密防护： 在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器。 更换防护用品顺序 更换防护用品的顺序原则上是先脱污染较重和体积较大的物品，后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品。
    • 其他处置
      • 医疗救治
        • 严重的突发公共卫生事件会造成大量患者或伤员，因此在突发公共卫生事件发生的最初，最紧迫的任务就是进行及时的诊断和救治。
      • 食品，饮用水卫生措施
        • 综合协调各有关部门加强食品安全监督检查，指导群众临时安置点集中配餐的食品卫生和饮用水卫生工作。
      • 环境卫生处理
        • 及时清除和处理垃圾、粪便，指导做好人畜尸体的无害化处理工作，对住房、公共场所和安置点及时采取消毒、杀虫和灭鼠等卫生措施。
      • 卫生知识宣传和风险沟通
        • 卫生知识宣传和风险沟通 充分利用各种宣传手段和传播媒介，有针对性地开展自救、互救及卫生防病科普知识宣传，向媒体和公众做好突发公共卫生事件风险沟通工作。
      • 心理援助
        • 要根据实际需要，组织专业人员开展心理疏导和心理危机干预工作，消除民众心理焦虑、恐慌等负面情绪。同时，根据需要安排心理医生对重点人群进行心理干预。
• 第十五章 精神卫生流行病学
• 第十六章 分子流行病学
• 第十七章 药物流行病学
• 第十八章 循证医学与系统综述

中心主题

• 第十九章 恶性肿瘤
• 第二十章 糖尿病
• 第二十一章 流行性感冒
• 第二十二章 病毒性肝炎
  • 病原学不要求
  • 引言
    • 病毒性肝炎是由不同肝炎病毒引起的以肝脏损害为主要特征的一组传染性疾病。
    • 按传播途径分类
      • 经肠道传播(主要经粪口传播)
        • 甲肝
        • 戊肝
      • 经肠道外传播(主要经血液传播)
        • 乙肝
        • 丙肝
        • 丁肝
  • 第一节 甲型肝炎
    • 甲型肝炎病毒(HAV) 以肝脏损害为主的急性肠道传染病 以粪口途径传播为主，可形成暴发或流行，主要感染对象为儿童及青少年
    • 病原学
      • 形态结构与分子生物学
        • 小RNA病毒科嗜肝病毒属
        • 直径27～32nm
        • 无包膜，球形，由32个壳粒组成20面体对称球形颗粒
        • 内含单股正链RNA，7,500个左右核苷酸
      • 抵抗力
        • 较一般肠道病毒抵抗力强
        • 在淡水、海水、污水、泥沙毛蚶等水产品中存活数天至数月
          • 可在粪便和污染食物中存活数周
        • HAV易通过食物和水在人群中传播
        • 温 度
          • 60℃ 1h仍可存活 10～12h部分灭活 100℃ 1min完全灭活 4℃其抗原性和组织培养活性可保持1年 -20℃可存活多年并保持传染性
          • -20℃可存活多年并保持传染性
          • 100℃ 1min完全灭活
        • 化学消毒剂
          • 抵抗力强于肠道病毒属病毒 余氯10～15ppm 30min 3%福尔马林5min均可灭活 70%乙醇3min部分灭活
          • 抵抗力强于肠道病毒属病毒
        • 不耐受冷冻干燥，对紫外线敏感
      • 动物模型和体外培养
        • 动物模型
          • 黑猩猩、狨猴及猕猴等灵长类动 物易感，且可传代
        • 细胞培养
          • HAV生长缓慢，接种后约需4周才可 检出抗原
    • 临床特征
      • 相似点
        • 全身乏力、食欲缺乏、厌油黄疸
        • 伴有发热、腹痛、恶心呕吐
      • 不同点
        • 
    • 流行过程
      • 传染源
        • 无HAV携带者
        • 急性期患者
        • 亚临床感染者
          • 可随粪便排出高滴度的HAV
            • 流行病学意义更重要
        • 灵长类动物(黑猩猩、狨猴及猕猴等)
          • 作为传染源的意义不大
          • 即不包含贝类水产品
      • 传播途径
        • 1. 经食物传播
          • 经食用受污染的贝壳类水产品
            • 如蛤类、牡蛎、毛蚶等
              • 储存宿主
          • 经产、供、销环节污染的食物
        • 2. 经水传播
          • 卫生条件差的国家和地区
          • 特点 发病者多饮用同一水源，病例分布与供水范围一致
        • 3. 日常生活接触传播
      • 人群易感性
        • 普遍易感，感染后可获得持久的免疫力，再次感染极为罕见
        • 婴幼儿期 甲肝的易感性最高（尤其8月-2岁）
        • 人群易感性 影响甲肝流行的关键因素
        • 接种甲肝疫苗 降低人群易感性的重要措施
    • 流行特征
      • 地区分布
        • 全球性，约有140万/年，与社会、经济、卫生因素有关
      • 时间分布
        • 周期性，我国春季高发，发病逐年下降
      • 人群分布
        • 高流行区 低年龄人群，以婴幼儿为多，5～14 岁发病率高，14岁后随年龄增长而 低流行区 发病年龄后移，成人发病比例高
        • 低年龄人群（高度流行区）、成人（低度流行区）
  • 第二节 乙型肝炎
    • 乙型肝炎病毒(HBV) 以肝脏炎性病变为主的传染性疾病
    • 病原学
      • 形态与基因结构
        • 嗜肝DNA病毒科(Hepadnaviridae)正肝DNA病毒属 电镜：3种形态
      • 抵抗力
        • 较强，对低温、干燥、紫外线均有耐受性 自然条件 停留于物品表面 1周 保持感染性 37℃下30d抗原性稳定 pH＝2时6h、60℃时10h或100℃下10min感染性消失，但仍有抗原性 70%乙醇不能灭活 煮沸30min/121℃高压20min/160℃干热2h等可灭活 0.1%KMnO4/2%戊二醛/0.5%过氧乙酸/5%次氯酸钠可消毒
      • HBV抗原抗体系统
        • 抗原
          • HBsAg
            • HBsAg 最早出现的血清学标志之一 是HBV感染的基本标志 HBsAg阳性见于 乙肝的潜伏期、急性期 慢性乙肝 病毒携带 与HBV感染有关的肝硬化和原发性肝细胞癌 注意 HBsAg阴性并不能完全排除HBV感染
            • 调查某地人群HBsAg流行率采用抽样调查
          • HBcAg
            • HBcAg 不能从血清中直接检出 Dane颗粒经去垢剂处理HBcAg释放检测
          • HBeAg
            • HBeAg 与HBsAg平行出现，较HBsAg消失早 意义 体内HBV复制、传染性强的标志 急性乙型肝炎的辅助诊断 判断预后的指标：HBeAg转阴，表示HBV复制减少或终止，预后好；若HBeAg持续阳性，则预后不良，易转为慢性
        • 抗体
          • 抗-HBs
            • 抗-HBs特异性中和抗体、保护性抗体 抗-HBs阳性可见于 乙型肝炎恢复期，在HBsAg消失后间隔一定时间抗-HBs出现隐性感染的健康人，自身产生了免疫力 注射乙肝疫苗或乙肝高效价免疫球蛋白(HBIG)后，产生的主动或被动免疫
            • 特异性中和抗体、保护性抗体
          • 抗-HBc
            • 抗-HBc 非中和抗体、分IgM和IgG 主要见于慢性感染和既往感染 抗-HBc IgM 通常在出现症状时即可检出，一般持续约6个月，提示HBV 复制，是急性感染的重要指标，也是慢性活动性肝炎的重要标志 抗-HBc IgG 在抗-HBc IgM下降及消失后出现，可伴随感染者终生存在
            • 急性感染的重要指标
          • 抗-HBe
            • 抗-HBe HBeAg消失后出现无症状HBV携带者及非活动期慢性肝炎患者表示HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失
      • 自然史
        • HBV感染后结局
          • 病毒清除
          • 病毒携带
          • 病情迁延，慢性化
      • 动物模型和体外培养
        • 黑猩猩、长臂猿和绒毛猴等高等灵长类动物
        • 家鸭、土拨鼠
    • 流行过程
      • 传 染 源
        • 乙肝病人：急性乙肝和慢性乙肝
        • HBsAg携带者
          • 携带者数量大分布广，携带病毒时间长不受活动限制，作为传染源的意义更大
          • 最主要传染源
        • 作为传染源的主要血清学依据
          • HBV DNA
      • 传播途径
        • 1. 经血传播
        • 2. 母婴传播
        • 3. 性接触传播
        • 4. 日常生活接触传播
        • 5. 医源性传播
      • 人群易感性
        • 对HBV普遍易感
        • 易感性一般随年龄↑而 ↓
        • 接种乙肝疫苗是降低人群易感性的重要措施
    • 流行特征
      • 地区分布
        • 世界性
          • 高流行区 ≥8%
          • 中流行区 2～7%
          • 低流行区 ＜2%
        • 我国
          • 中度流行区
            • 我国乙肝发病率高于丙肝
          • 农村>城市
          • 南方>北方
          • 中南和华东>华北
      • 时间分布
        • 无明显的季节性
      • 人群分布
        • 年龄和性别
          • 高流行区 青少年和30～40岁的成人
          • 中流行区 仍以成人感染为主
          • 低流行区 多20～29岁年龄组发病高峰
        • 职业
          • 高危人群
            • 医务人员
            • 妓女
            • 男性同性恋者
            • 托幼机构儿童
            • 静脉内滥用毒品者
        • 家庭聚集性明显
    • 预防策略与措施
      • 免疫预防为主、防治兼顾
        • 优先保护新生儿和重点人群
          • 强化乙肝疫苗预防接种
            • 防控HBV感染的最有效措施
          • 落实儿童乙肝疫苗免疫规划
          • 新生儿以外人群乙肝疫苗预防接种
        • 切断传播途径
        • 加强宣传教育，增强防治意识
        • 管理传染源
  • 第三节 丙型肝炎
    • 丙型肝炎病毒(HCV) 以肝脏病变为主的传染性疾病
    • 病原学
      • 结构
        • 黄病毒科丙型肝炎病毒属 直径40～60nm 球状颗粒 由包膜、核衣壳和病毒核心构成 单股正链RNA，9600个核苷酸 编码区 结构区 编码结构蛋白 非结构区 编码非结构蛋白 或功能蛋白
      • 抵抗力
        • 较强，耐热，对一般化学消毒剂尤其氯仿敏感
      • 抗体 抗-HCV及HCV RNA阳性
        • HCV感染并有传染性
      • 宿主 范围狭窄
        • 仅感染人和黑猩猩
    • 流行过程
      • 传染源
        • 丙肝病人
        • HCV无症状携带者
      • 传播途径
        • 与乙肝类似
      • 人群易感性
        • 普遍易感
    • 流行特征
      • 地区分布
        • 世界性分布，但不均衡
      • 人群分布
        • 感染集中在15岁以上年龄段
        • 男性感染率>女性
        • 主要集中在高危人群
      • 时间分布
        • 无明显的季节性，以散发为主
    • 预防策略与措施
      • 防制原则与乙肝基本相同
      • 但因病毒变异频繁,目前尚无有效疫苗
      • 以切断传播途径为主
        • 主动免疫次要
  • 第四节 丁型肝炎
    • 丁型肝炎病毒(HDV) 以肝脏病变为主的传染性疾病 HDV须与HBV联合感染或重叠感染才能致病
    • 病原学
      • δ病毒属的唯一成员 完整的HDV颗粒 HDV基因组和抗原（HDAg）所组成的核壳体，包膜是HBsAg 单股负链、环状RNA 1700个核苷酸 稳定，不易变异
      • 缺陷病毒
        • 复制需要HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，并协助其组装、成熟分泌和释放 1个血清型 抗-HDV IgM：用于早期诊断 抗-HDV IgG：诊断慢性HDV感染的血清学标志
    • 流行过程
      • 传染源
        • 急慢性丁肝病人
        • 无症状携带者
      • 传播途径
        • 与乙肝类似
      • 人群易感性
        • 普遍易感
    • 流行特征
      • 全球分布
      • HDV感染高度流行区
        • 地中海地区、中东、中亚、西非、南美亚马逊河盆地 和南太平洋某些岛屿
      • 我国 城市>农村
        • 无性别、年龄差异
    • 预防策略与措施
      • 主要防制措施与乙肝相同
        • 接种乙肝疫苗
        • 加强献血管理
        • 防止HBV携带者和HDV携带者密切接触
  • 第五节 戊型肝炎
    • 戊型肝炎病毒(HEV) 粪-口途径传播的 以肝脏损害为主的急性传染病
    • 病原学
      • HEV 戊型肝炎病毒科戊型肝炎病毒属 无囊膜单股正链RNA 病毒不稳定，易降解破坏 最常用的动物模型为非人灵长类动物 不稳定，对高盐、氯化铯和氯仿敏感 反复冻融易降解, 4～8℃、3～5d病毒滴度长期保存液氮/-85℃超低温冰箱内
    • 流行过程
      • 传染源
        • 戊肝患者为主（潜伏期10~60天），动物（可能为人畜共患性传染病）
      • 传播途径
        • 1. 经水传播
        • 2. 经食物传播
        • 前两者居多
        • 3. 日常生活接触传播
      • 人群易感性
        • 普遍易感，抗体免疫1~2年
    • 流行特征
      • 地区分布
        • 全球性，我国高发，
      • HEV基因主要分为4型，
      • 我国I、IV基因型为主
      • 时间分布
        • 季节性，雨季、夏季高发
      • 人群分布
        • 青少年、男性多发，孕妇戊肝发病率和病死率高
    • 预防策略与措施
  • 第六节 经肠道传播的病毒性肝炎的预防
    • 管理传染源
      • 疫情报告 早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗
      • 隔离 住院或留家隔离，发病日起3周；密切接触者医学观察45天
      • 消毒 终末消毒
      • 甲肝和戊肝患者不得从事直接为顾客服务的工作 每年一次健康体检，痊愈后半年正常方可恢复工作
    • 切断传播途径
      • 健康促进
      • 饮食行业、饮水环境卫生监督
      • 肝炎专科门诊
    • 保护易感人群
      • 主动免疫
        • 甲肝疫苗 预防和控制甲肝的有效手段
        • 适龄儿童常规免疫
          • 重组戊肝疫苗 III期临床试验
      • 被动免疫
        • 人免疫球蛋白 紧急预防
  • 第七节 经肠道外传播的病毒性肝炎的预防
    • 管理传染源
      • 疫情登记和报告 乙肝、丙肝
      • 隔离 急性患者隔离后观察1个月，接触者医学观察60天
      • 消毒 终末消毒
      • 严格筛检供血员的HBV、HCV感染标志
    • 切断传播途径
      • 减少输血与血制品的传播
      • 预防其他医源性传播
      • 预防与阻断母婴传播
      • 预防与控制性接触传播及家庭内传播
    • 保护易感人群
      • 主动免疫
        • 酵母重组和中国仓鼠卵细胞基因工程乙肝疫苗 计划免疫
      • 被动免疫
        • 乙肝免疫球蛋白 紧急预防
  • 思考题
    • 为什么说病毒性肝炎是我国目前重大的公共卫生问题之一？ 试述病毒性肝炎的传染源、传播途径和人群易感性。 比较各型病毒性肝炎的流行特征。 比较我国病毒性肝炎流行病学特点。 试述经肠道传播的病毒性肝炎的预防。 试述经肠道外传播的病毒性肝炎的预防。
    • 以预防接种为主要预防措施的肝炎
      • 甲乙丁
    • 不在计划免疫范畴内的传染病
      • 戊肝
• 第二十三章 感染性腹泻
• 第二十四章 性传播疾病
  • 掌握： 性传播疾病的高危人群； 艾滋病传播途径；预防方法； STD预防策略与措施。 性传播疾病(sexually transmitted diseases,STD)是指主要通过性行为或类似性行为(包括阴交、肛交、口交、接吻、触摸等）而传染的一组疾病，简称性病，过去民间称“花柳病”。 性病不仅发生在性器官上，也可侵犯附属淋巴器官及全身重要器官组织。 经典性病：梅毒、淋病、软下疳和性病性淋巴肉芽肿（第４性病） 自20世纪80年代以来, 性病的概念逐渐被“STD”代替,WHO把非淋菌性尿道炎、艾滋病、尖锐湿疣生殖器疱疹、生殖器念珠菌病等也列为性病。有30余种。 现代性病的病原体包括病毒、细菌、支原体、衣原体、螺旋体、真菌、寄生虫等 性传播疾病是一组典型的生物－心理－社会性疾病
  • 第一节 概述
    • WHO在2003年完成的《性传播感染管理准则》中推荐以性传播感染 sexually transmitted infections，STIs 来代替STDs。 STIs包括临床症状疾病和无症状感染
    • 病原学
      • 常见STDs及其病原体
        • 卡波西肉瘤
          • 卡波西肉瘤相关排疱疹病毒（人类疱疹病毒8型）
        • 非淋球菌性尿道炎
          • 解脲支原体
            • 最常见
          • 阴道毛滴虫
        • 生殖器疣
          • HPV
        • 生殖器疱疹
          • 单纯疱疹病毒2型
        • 尖锐湿疣
          • 乳头瘤样小丘疹 醋酸白试验阳性：这个变白是蛋白质凝固的结果，主要是HPV感染细胞产生的角蛋白与正常的未感染产生的角蛋白不同，前者可被醋酸脱色变白而后者则不变白
          • HPV
        • 性病淋病肉芽肿
          • 沙眼衣原体
      • 《全国性病监测方案（试行）》
        • 将淋病、梅毒、生殖道衣原体、尖锐湿疣及生殖器疱疹5类疾病列为重点监测和防治的STDs
    • 性传播疾病后果
      • 不孕
      • 异位孕娠
      • 盆腔炎、阴道炎
      • 宫颈癌
      • 肝炎、肝硬化、肝癌
      • 死亡
    • 危害
      • 劳动力急剧减少，人才严重损失
      • 人口比例严重失衡，人均寿命降低
      • 直接影响经济的发展
      • 加重国家财政负担
    • 流行概况
      • 病种分布
        • 7种：淋病（69.35%）、梅毒（1.47%）、尖锐湿疣（15.95%）非淋菌性尿道炎（5.32%）、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹等（艾滋病另计）。
      • 流行趋势
        • 2000年WHO正式公布STD估计数，世界上每天有100多万人感染性病，每年约有4亿新STD患者 梅毒1200万 淋病6200万 衣原体感染8900万 滴虫病1.7亿 尖锐湿疣3000万 生殖器疱疹2000万
      • 地区分布
        • STD在世界分布差异较大，南亚和东南亚是全球STD流行最严重的地区，每天至少有40万新病例发生 我国报告的STD分布特点 沿海开放省市>内地 经济发达地区>经济落后地区 内地、边远地区报告率受监测系统影响较大 全国4个性病高发区 珠江三角洲地区 长江三角洲地区 京津地区 东北三省 发病率较低的地区 河北 内蒙 山西 陕西 少数民族所在地区 新疆梅毒发病率为全国首位
      • 人群分布
        • 年龄
          • STD好发于性活跃人群。多发年龄20--39岁之间，占70%。新生儿的发病数及15--20岁年龄组青少年发病率在逐年增加。
        • 性别
          • 多数发病以男性为多。近些年，女性病例逐年升高，男女比例差距逐渐减小，可能与女性就诊人数增加，诊断水平提高有关
        • 职业
          • 工人1/3，无业及待业青年20%，个体工商业者15%，服务行业及供销人员10%。
  • 第二节 流行过程
    • 传染源
      • 性病病人及病原携带者
        • 症状不典型患者为最危险的传染源
      • 高危人群
        • 卖淫嫖娼者
        • 性乱者
        • 吸毒人群
        • 同性恋/双性恋者
        • 献血者和输血者
        • 特殊人群
          • 劳改人员
          • 性病患者的性伴与配偶
    • 传播途径
      • 性行为传播
      • 非性行为的直接接触传播
      • 医源性传播和血源传播
      • 母婴传播
      • 日常生活接触传播
    • 人群易感性
      • 没有年龄、性别的差异
      • 无先天性免疫力
      • 无稳固的后天获得性免疫力
    • 影响流行过程的因素
      • 生物学因素
        • 性病范围扩大，很多是无症状感染或不典型临床表现 人群普遍易感，无有效针对STD疫苗 传播途径多样 耐药菌株增多 性成熟年龄趋早
      • 社会因素
        • 人口流动
        • 健康教育不充分
        • 吸毒贩毒
        • 商业性行为
        • 性行为因素
        • 性病医疗市场混乱
      • 行为心理因素
        • 性观念的变异
        • 人生观和道德观的改变
        • 不美满的婚姻影响
        • 缺乏社会责任感
      • 医疗因素及其它
        • 医疗因素
        • 其它因素
          • 如1964年性病在中国被消灭后，性病课程随之取消，性病防治机构被解散。
  • 第三节 预防策略与措施
    • 预防策略
      • 政府组织领导，部门各负其责 积极推进法制化管理 开展性教育和STD防治健康教育 开展STD和AIDS监测工作
      • 全民健康覆盖
      • 完整连续的STDs防治服务
      • 公共卫生方针
    • 预防措施
      • 针对传染源的措施
      • 针对传播途径的措施
        • 改变不安全性行为，预防控制经性接触传播STDs
        • 切断医源性感染，经血传播和日常生活接触传播
        • 防止母婴传播
    • 针对易感人群的措施
    • 监测
    • 预防接种——宫颈癌疫苗
    • 正确处理性病和艾滋病防治中的伦理问题
  • 第四节 艾滋病
    • I. 概述
      • 定义 艾滋病亦称获得性免疫缺陷综合征 （aquired immunodeficiency syndrom，AIDS） 由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的以T细胞免疫功能缺陷 为主的一种免疫缺陷病。
    • II. 病原学
    • III. 艾滋病的分期
      • I期 －急性感染期
        • 窗口期
          • 受HIV感染后到形成血液中检查出艾滋病病毒抗体前这一时间。 血中查不到HIV抗体 具有较强传染性 一般为2-3个月，很少超过6个月
      • II期 －无症状感染期
        • 潜伏期
          • 通常为2～10年，可长达20年 不同感染途径潜伏期长短不同 存在个体差异，与患者本身的免疫功能、机体的状况、病毒的毒力、数量等有关 没有特异的症状 通过实验室可检测出HIV抗体阳性 具有传染性
      • 艾滋病前期
      • 典型艾滋病期
        • III期－艾滋病期（早中晚期）
          • 晚期
            • 多伴有各种条件性感染和恶性肿瘤及多脏器损害，也可有消耗综合征和痴呆。
        • 不是每个患者都会完整出现四期表现
    • IV. 传播途径
      • 异性及同性的性接触传播
        • 性传播是最主要途径，占90% 主要是：异性、男同间传播
      • 医源性传播和血液感染
        • 血液传播：占8% 共用注射器吸毒
      • 母婴垂直传播
        • 母婴传播：1% 感染艾滋病毒的妇女在怀孕、分娩和哺乳时都可能传播给婴儿
      • 非性行为的直接接触传播
      • 日常生活接触传播
      • 哪些途径不传播？
        • 共用碗筷
        • 蚊虫叮咬
        • 打喷嚏
        • 一起游泳
        • 相互握手
        • 共用马桶
        • 相互拥抱
        • 共用饮水机
    • V. 流行概括及流行特征
      • 泸州市流行情况
        • 泸州市1996年首次报告艾滋病病例。 近年来： 发病数急剧增加、经性传播成为主要传播途径（占90%以上）、病例年龄跨度大（2岁～90岁？！） 艾滋病疫情已进入快速上升期。 学校中已经出现艾滋病感染病例。初高中生中均有查出感染者。
    • VI. 危害
      • 影响人口质量和人口结构
      • 贫穷和不平等
      • 危害家庭
      • 偏见和歧视
      • 卫生服务
      • 社会经济和政治
    • VII. 预防
      • i. 预防控制策略
        • 1. 政府协调，全社会参与
        • 2. 倡导安全性行为、禁毒、阻断母婴传播
        • 3. 安全采供血
        • 4. 健康教育，反对歧视
        • 5. 积极发现艾滋病感染者和病人，提供医疗和关爱，促进安全性行为。
      • ii. 预防措施
        • A. 针对传染源的措施
          • 1. 积极发现病人、管理病人
          • 2. 流行病学治疗和规范化的诊疗
        • B. 针对传播途径的措施
          • 1. 改变不安全性行为
          • 2. 切断医源性感染、经血传播
          • 3. 防止母婴传播
        • C. 针对易感人群的措施
          • 1. 加强宣传教育、提高群众自我保护意识
          • 2. 艾滋病病人监测
          • 3. 提倡安全性行为
      • iii. 个体层面
        • 高危行为
          • 你为男性
            • 与暗娼（小姐）发生过没有带安全套的性行为。
            • 与具有多性伴的女友或者不知道对方健康的女性发生过不带安全套的性行为。
            • 与男性发生过不带安全套的肛门性交或者口交。
            • 与吸毒者共用注射器注射过毒品。
          • 你为女性
            • 与嫖客发生过不带安全套的性行为。
            • 与具有多性伴的男友或者不清楚对方健康状况的男性发生过不带安全套的性行为。
            • 与吸毒者共用注射器注射过毒品。
• 第二十五章 结核病
  • 重难点： 结核病的流行概况 结核病的控制策略和措施
  • 了解居多
  • 第一节 概述
    • 感染和发病
      • 结核杆菌
        • 1. 属分枝杆菌
        • 2. 直或微弯曲的细长杆菌，具抗酸性
        • 3. 需氧菌，生长缓慢，容易发生变异
        • 4. 侵入门户主要是呼吸道，血行或淋巴播散
        • 5. 多导致潜隐感染 (latent infection)
    • 结核病的诊治与管理
      • 肺结核病的诊断
        • （1）痰涂片
          • 涂阳肺结核病人
            • （符合以下三项之一） 1. 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性 2. 1次痰涂片阳性+1次痰培养阳性 3. 虽1次涂片阳性，但经病案讨论会或主管医师确认，X胸片显示有活动性肺结核病变阴影
          • 涂阴肺结核病人
            • 1. 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性 2. X胸片显示与活动性肺结核相符的病变
        • （2）胸片
        • （3）症状和体征
          • 咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、疲劳、食欲减退、消瘦、发热、盗汗和月经不调等
          • 没有打喷嚏症状
      • 结核病化疗的原则
        • 1. 早期
        • 2. 联合
        • 3. 适量
        • 4. 规律
        • 5. 全程用药
      • 及时发现和治疗（传染性）肺结核病人是结核病防控的主要技术策略
    • 耐药结核病
      • 概念
        • 耐药结核病
          • 是指结核病人感染的结核分枝杆菌对抗结核药物产生耐药性。
        • 耐多药结核病
          • （multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指结核病人感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。
        • 广泛耐药结核病
          • （extensively drug-resistant TB，XDR-TB）指病人感染的结核分枝杆菌除了对异烟肼和利福平耐药（即MDR-TB）外，还对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一种具耐药性。
      • 分类
        • 原发性耐药
          • 发生于新病例的耐药
        • 获得性耐药
          • 发生于有既往治疗史病例的耐药
      • 耐药结核病发生的机制和原因
        • （1）自发突变
        • （2）治疗管理过程
        • （3）病人自身因素
  • 第二节 流行特征
    • （一）全球流行概况
      • 结核病合并HIV感染
        • 2015年960万新发病人中，大约有16%为HIV感染者
        • HIV合并结核病的病人中将近有三分之一会死于结核病
      • 耐药结核病
        • 全球在2015新发生48万MDR-TB患者，或58万MDR/RR-TB患者。 87%分布在30个MDR/RR-TB高负担国家，其中15个为欧洲国家。 MDR/RR-TB病例负担最重的3个国家依次为印度、中国和俄罗斯。 新发结核病人中，MDR/RR-TB平均约占3.9%，在有既往抗结核治疗史的病人中，这一比例达14%。 到2015年，全球有105个国家和地区报告至少发现了一例XDR-TB病例。
    • （二）中国流行概况
      • 2015年我国新发结核病人92万，估计发病率67/10万。 因结核病死亡人数（HIV阳性者除外）约为3.5万，死亡率（HIV阳性者除外）为2.6/10万。 结核病死亡位居传染病死亡第二位。 4.农村的结核病患病率两倍于城市。 5.西部最高，中部地区高低交错过渡，东部最低。 6.乡村的患病率高于城镇，与2000年相比，2010年城镇人口活动性肺结核患病率略有下降，乡村患病率有所升高。 7.各年龄组患病率均为男性高于女性，男女性别比约为2 : 1。 8.男性在40岁以后患病率持续上升，以75～79岁年龄组为最高；女性患病率变化趋势与男性相似。
    • （三）流行过程
      • 1. 传染源 痰涂片阳性的肺结核病人
      • 2. 传播途径 空气传播
        • 主要经呼吸道传播
          • 飞沫—带菌的微滴核
      • 3. 易感人群 普遍易感
        • 1.30-50%健康人群对结核菌易感，我国约已被结核菌感染， 45%的人（约5.5亿）约10%会发生结核病。 2.婴幼儿、青春期、老年人 3.营养不良、免疫力低下、尘肺，糖尿病人、 4.爱滋病人感染后容易发生结核病。 5.结核杆菌感染者一生发生结核病的几率为10%～15%。
    • （四）影响流行过程的因素
      • 1. 自然因素
        • 季节、环境、居室通风
      • 2. 社会因素
        • 生活水平、居住条件、人口流动、卫生服务等
    • （五）全球结核病流行的原因
      • 1. HIV和艾滋病的蔓延和流行
      • 2. 发展中国家人口的迅速增长和加速流动
      • 3. 耐多药结核病的产生
  • 第三节 预防策略与控制措施
    • （一）结核病控制策略
      • DOTS的基本要素（5个方面）
        • 1. 政治承诺
        • 2. 以痰涂片检查为发现肺结核病人的主要手段
        • 3. 推行医护人员面视下的短程督导化疗
        • 4. 定期不间断地提供抗结核药物
        • 5. 监测系统
      • 遏制结核病策略（6部分）-2006年提出
        • 1. 继续高质量的DOTS扩展和加强
        • 2. 应对TB/HIV, MDR-TB和其他挑战
        • 3. 贡献于卫生体系的改革
        • 4. 吸纳所有的卫生服务提供者参与结核病控制
        • 5. 发挥社区和病人作用
        • 6. 促进科学研究承诺
      • 终止结核病策略(The END TB Strategy)（三大支柱）-2014年提出
        • 整合以患者为中心的关怀和预防措施
        • 大胆的政策和支持系统
        • 加强的研究和创新
        • 策略的目标：
          • 与2015年相比，2035年结核病死亡率下降95%、发病率下降90%，并且不再由于结核病而造成家庭灾难性支出。
    • （二）预防措施
      • 针对传染源的措施
        • 1.病例发现
          • 痰涂片阳性的肺结核病人是结合病的主要感染源
          • （1）发现的途径——建立因症就诊渠道
          • （2）发现的方法——痰涂片镜检；痰培养；X线检查
            • 早期肺结核发现主要方法
              • 胸部X线检查
        • 2.治疗
          • （1）结核病督导化疗的形成和发展
          • （2）短程督导化疗的实施方法
            • 肺结核患者的管理重点内容
          • （3）药物预防性治疗
          • 考核治疗效果的主要指标
            • 查痰抗酸杆菌
      • 针对传播途径的措施
        • 加强结核病防治知识宣传教育
        • 加强室内通风
        • 紫外线照射
        • 紧贴口鼻的滤菌口罩
      • 针对易感人群的措施
        • 加强宣传教育，提高民众自我保护意识
        • 预防接种
          • (1) 卡介苗的接种对象为新生儿和婴儿，应尽早（一般为出生后24小时内）对新生儿进行接种，最迟在1岁以内。 (2) 迄今为止，卡介苗是被最广泛应用同时又是最具争议性的疫苗。大样本非随机化研究提示卡介苗仅能够保护婴幼儿免于结核病的严重类型（如粟粒性肺结核和结核性脑膜炎），但不能预防结核菌感染，也不能预防成人继发性结核。 (3) 我国由于结核感染率高，BCG可以降低儿童中严重类型肺结核的发生率，因此，BCG接种仍是我国结核病控制措施之一。
• 第二十六章 地方病
  • 第一节 概述
    • 地方病的判断依据及分类
      • 判断依据
        • 1. 该地区居民发病率高
        • 2. 其他地区居住的人群发病率低，甚至不发病
        • 3. 迁入该地区一段时间后，其发病率和当地居民一致
        • 4. 迁出该地区后，发病率下降，患病症状减轻或自愈
        • 5. 当地的易感动物也可发生同样的疾病
      • 分类
        • 地球化学性地方病
        • 自然疫源性地方病
        • 与特定生产、生活方式有关的地方病
        • 病因未明的地方病
  • 第二节 地方性碘缺乏症
  • 第三节 其他几种主要地方病
    • 地方性氟中毒
    • 地方性砷中毒
    • 克山病
      • 也称地方型心肌病 病因未明
    • 大骨节病

中心主题

• 选择题
  • 1. 流行病学定义诠释
  • 2. 疾病频率测量指标
  • 3. 现况研究样本量计算所需参数
  • 4. 现况调查优缺点
  • 5. 前瞻性队列研究特点
  • 6. 队列研究结局
  • 7. 队列研究研究人群选择
  • 8. 队列研究优缺点
  • 9. 病例对照研究特点
  • 10. 匹配法注意事项
  • 11. 病例对照影响样本量的因素
  • 12. 病例对照研究资料的分析
  • 13. 特点
    • 现况研究特点
      • 设计阶段： 不设对照 现况研究的特定时间 推断阶段： 现况研究用现在的暴露来替代或估计过去情况的条件 可通过固有暴露推断病因 现况研究在确定因果联系时受到限制 结果分析 不可计算发病率 可同时研究多种因素和疾病（无） 现况研究定期重复可获得发病率资料
    • 现况调查优缺点
      • 优点 可同时研究多种因素和疾病 选取为自然对照，具有可比性（有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性） 常用抽样调查，更具推广意义 缺点 不可计算发病率 因果推断较弱，因果时相上受限制（难以确定先因后果的时相关系） 可能会把临床前期的对象列为正常人
    • 前瞻性队列研究特点
      • 队列确定是在现在 根据当前暴露分组 需要随访 结局在未来某一时刻出现 因素可分级以便分析剂量反应关系 一般需要算发病密度
      • 相较于回顾性和双向性而言的特点
    • 队列研究优缺点
      • 优点： 因果时相好，由因及果，因果推断强度较高（符合时间顺序，检验病因的能力较强） 直接收集对象资料，更加可靠，无回忆偏倚？收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚 可直接计算对象的死亡率和发病率 可直接计算相对危险度 可研究一个因素与多种疾病的联系 可研究疾病自然史 缺点： 耗时耗人力财力物力 易发生随访偏倚 设计要求严密，资料整理和分析较困难 不适合发病率较低的疾病
    • 病例对照研究的优缺点
    • 临床试验特点
    • 现场试验特点
    • 社区干预实验特点
    • 实验流行病学研究优缺点
  • 14. 对照类型
  • 15. 盲法类型
  • 16. 筛检试验特征
  • 17. 病因模型主要用途
  • 18. 综合所有证据的推论Hill's Criteria
  • 19. 监测方式分类/相关的基本概念和术语
  • 20. 公共卫生监测的种类与内容
  • 21. 伤害的分类
• 名词解释 3'x5
  • I. 14级历年题
    • epidemiology
      • 研究人群中疾病，健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病，促进健康的策略与措施的科学
    • stratified sampling
      • stratified sampling 是指先将总体按某种特征分为若干次级总体（层），然后再从每一层内进行单纯随机抽样，组成一个样本
    • 历史性队列研究
      • historical cohort study 研究对象的分组是根据研究开始时研究者已掌握的有关研究对象在过去某个时点的暴露状况的历史性材料做出的；研究开始时研究的结局已经出现，不需要前瞻性观察，这样的设计模式称为历史性队列研究
    • screening
      • 筛检/筛查（screening）是针对临床前期或早期的疾病阶段，运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将未察觉或未诊断疾病的人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来的一系列医疗卫生服务措施。
    • 类实验
      • quasi-experiment 因为受实际条件限制不能随机分组或不能设立平行对照组，这种研究称为类试验，常见于社区试验。
    • sporaidc
      • Sporadic指发病率呈历年的一般水平，各病例间在发病时间和地点方面无明显联系，散在发生 适用于范围较大的地区
    • 计划免疫
      • （planned immunization）是指根据疫情监测和人群免疫状况分析，按照规定的免疫程序，有计划、有组织地利用疫苗进行预防接种，以提高人群的免疫水平，达到控制乃至最终消灭相应传染病的目的。
    • 检出症候偏倚
      • （detection signal bias） （暴露偏倚, unmasking bias） 某因素非所研究疾病的病因，但有该因素的个体容易出现某些症状或体征，并常因此而就医，从而提高了所研究疾病早期病例的检出率。（该因素导致早期病例检出率偏高）
    • 疾病的长期趋势
      • secular trend， secular change 也称长期变异或长期变动 是指在一个比较长的时间内，通常为几年或几十年，疾病的临床特征、分布状态、流行强度等方面所发生的变化 ppt：对疾病动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病的病原体、临床表现、发病率、死亡率等的变化或它们同时发生的变化情况。
    • 人群易感性
      • 人群作为一个整体对传染病的易感程度。人群易感性的高低取决于该人群中易感者所占的比例
  • II. 15级历年题
    • epidemiology
    • cluster sampling
    • outbreak
    • RR
    • 筛检
    • 潜伏期
  • III. T0
    • 1. epidemiology
      • 研究人群中疾病，健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病，促进健康的策略与措施的科学
    • 2. 队列、暴露
      • Cohort 是指具有共同经历、共同暴露某一因素或共同具有某一特征的一群人。 exposure是指研究对象接触过某种待研究的物质或具有某种待研究的特征(年龄性别遗传性状)或行为(吸烟)或处于某种状态，这些因素或状态即为暴露因素。可以是有害的，也可以是有益的，也叫研究变量。
    • 3. RR、CI、ID
      • risk ratio/rate ratio暴露相对于非暴露的危险 这里的RR包括了危险度比和率比，危险度比是暴露组危险度（测量指标为累计发病率）与对照组危险度之比，而率比是暴露组与对照组的发病密度之比。二者都是反应暴露与发病关联强度的最有用指标。但同一研究二者数值不同，因为累计发病率和发病密度不等 RR表明暴露组发病或死亡的危险是对照组的多少倍 RR=Ie/I0 cumulative incidence CI=观察期内发病人数/观察开始时的人数 incidence density ID=观察期内发病人数/观察总人时数
    • 4. 标化死亡比SMR、AR%
      • standardized mortality ratio SMR=研究人群中观察发病数/ 标准人口预期发病数 预期发病数为全人口某病的发病率*观察人口数 被研究人群发生某病的危险性是标准人群的多少倍
    • 5. epidemic
      • 指某病在某地区显著超过该病历年发病率水平。 相对于散发，流行出现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系
    • 6. pandemic
      • 某病发病率显著超过该病历年发病率水平，疾病蔓延迅速，涉及地区广，在短期内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行，称大流行（pandemic），如流感、霍乱的世界大流行。
    • 7. 移民流行病学
      • 对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。 它是通过观察疾病在移民、移民移入国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，从其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。
    • 8. census
      • 即全面调查，指在特定时点或时期内，特定范围内的全部人群作为研究对象的调查
    • 9. bias
      • 从研究设计、实施、到数据处理和分析的各个环节中产生的系统误差，导致研究结果与真实值之间出现倾向性的差异，从而错误地描述暴露与疾病之间的联系，称之为偏倚。
    • 10. 失访偏倚
      • follow-up bias 研究对象因迁移、外出、死于非终点疾病或拒绝继续参加观察而退出队列所引起的偏倚
    • 11. Berkson bias
      • （admission rate bias）Berkson's bias 当选择医院病人作为病例和对照时，病例只是该医院或某些医院的特定病例而不是全体病人的随机样本，对照是医院某一部分病人而不是全体目标人群的一个随机样本，医院多种因素以及医院对病人的一定选择性，会导致因为各种疾病的入院率不同导致病例组与对照组在某些特征上的系统误差
    • 12. Neyman bias
      • (prevalence-incidence bias)Neyman bias a如果调查对象选自现患病例，即存活病例，特别是病程较长的现患病例，得到的一些暴露信息可能只与存活有关，而未必与该病的发病有关，从而错误估计这些因素的病因作用 另一种情况是幸存者由于疾病改变了原有的一些暴露特征，被调查时误将这些改变了的暴露特征当作疾病前的状况，从而导致的关联误差
    • 13. 匹配过度
      • 匹配变量越多，选择合格的对照就越难，试图使病例和对照多方面都一致，结果会导致所研究的因素也趋于一致，反而降低研究效率。这种情况称为匹配过度 ppt：把不应该匹配的因素进行匹配从而导致研究效率下降，加大工作难度
    • 14. confounding bias
      • 由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的真正联系，这个现象叫混杂偏倚。
    • 15. nested case control study
      • nested case control study 先确定研究队列，在一定观察期中当所研究疾病的新发病例累积到一定数量，则可将全部病例集中组成病例组 在每个病例发病当时，从同一队列未发病者按一定匹配条件集中组成 对照组 然后抽取两组基线资料进行统计分析 巢式指病例和对照出自同一特定队列，犹如一巢之鸟
    • 16. case crossover study
      • case-crossover design 以每个病例发病之前的一个或多个时间段作为“对照”时间段，疾病发生时的暴露情况与同一个体对照时间段的暴露情况进行比较。 适用于研究暴露的瞬时效应，即暴露对发生急性事件的影响，为自身对照
    • 17. experimental epidemiology
      • 研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到实验组和对照组，人为地施加或减少某种处理因素，然后追踪观察处理因素的作用结果，比较和分析两组人群的结局，从而判断处理因素的效果。
    • 18. quasi-experiment
      • quasi-experiment 因为受实际条件限制不能随机分组或不能设立平行对照组，这种研究称为类试验，常见于社区试验。
      • 类实验不属于流行病学研究
      • 分类
        • 不设平行对照组
        • 设对照组
    • 19. 盲法
      • l（blinding）：一种避免知晓研究对象获何种处理的策略。
      • 盲法类型
        • 单盲（single blind）：只对研究对象设盲
        • 双盲(double blind)：对研究对象和给予干预或结局评估的研究人员设盲
        • 三盲（triple blind）：在双盲基础上，对资料收集和分析的人员也设盲
    • 20. Intention-to-treat
      • 意向性分析也称为实用试验或者项目效应分析 目的在于避免选择偏倚，并使各治疗组之间保持可比性。 它是指所有病人被随机分入RCT中的任意一组，不管他们是否完成试验，或者是否真正接受了该组治疗，都保留在原组进行结果分析
    • 21. 采用联合试验
      • 在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这种方式称为联合试验 筛检时可采用两种或两种以上筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检灵敏度或特异度，增加筛检的收益
      • 串联试验
        • serial test也称系列试验，即一组筛检试验按一定顺序相连，初筛阳性者进入下一轮筛检 全部筛检为阳性者才可定位阳性 此法提高特异度，但会使灵敏度降低，因此初筛尽量选择灵敏度高的方法，二轮选特异度高的
        • 发现病人更难
        • 排除病人更易
        • serial test
      • 并联试验
        • parallel test，平行试验即全部筛检试验同时平行开展，任何一项筛检试验阳性就可判定为阳性 提高整体灵敏度但使特异度降低
        • parallel test
    • 22. Youden’s index
      • u也称约登指数（Youden’s index），是灵敏度与特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力。 u正确指数的范围在0～1之间。指数越大，其真实性越高。 u正确指数 = (灵敏度 + 特异度) – 1 =1 – (假阴性率 + 假阳性率)
    • 23. screening bias
      • lead time bias
      • length bias
        • 与恶性程度高的肿瘤相比，恶性程度低的同类肿瘤具有较长的临床前期，在无明显临床症状前被筛检出的机会较大。因此，产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象。 筛查组中疾病进展缓慢的病人占比较大 即生存时间长的疾病进展速度往往较慢，有较长的病程，因此被筛检出的几率更大
      • over diagnosis bias
        • 是病程偏倚的一种极端形式 即因筛检过程中过度诊断而使那些本不会发病的人群被纳入了筛检人群的分母
      • volunteer bias
    • 24. 病因
    • 25. risk factor
    • 26. 真实性和研究质量
      • （1）这里的真实性特指一项研究的内部真实性（internal validity） 即在研究条件下观察的结果与真实的接近程度，一项研究的偏倚与其结果的内部真实性成反比 （2）研究质量是对研究偏倚控制程度的总体衡量 研究质量决定研究结果的真实性：质量越高，偏倚就越小，结果的真实性就越高，结论正确的可能性就越大
    • 27. public health surveillance
      • 是指长期，连续，系统地收集人群中有关公共卫生问题的资料，经过科学分析和解释后获得重要的公共卫生信息，并及时反馈给需要这些信息的人或机构，用以指导制定、完善和评价公共卫生干预措施与策略的过程。 目的是为决策者提供决策依据，并评价决策效果
    • 28. 慢性病
      • non-communicable chronic disease 简称慢性病，不是特指某种疾病，是对一类病因复杂，起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，一般无传染性的。以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等为代表的一组疾病。 在WHO定义的三组疾病中，慢性病被划为第二组疾病，区别于传染病、孕产期疾病与营养不良性疾病（第一组）和伤害（第三组）
    • 29. 一级预防
      • 又称病因预防，是在疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。
    • 30. 二级预防
      • 又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展而采取的措施。
    • 31. 三级预防
      • 又称临床预防。主要是对症治疗和康复治疗措施。
    • 32. primordial prevention
      • primordial prevention 即在人群水平上预防危险因素，而对个体来说是一开始就不要出现促进慢性病发生的危险因素
    • 33. 伤害
    • 34. emergency events
    • 35. emergency public health events
      • （ emergency public health events ） 突发公共卫生事件是突发事件的一种。突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。
  • IV. 散发
  • V. 暴发
    • 指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然发生很多症状相同的病人的现象。 传染病 病人多有相同的传染源或传播途径，如托幼机构的麻疹 非传染性疾病 如食用毒菌引起的食物中毒
  • VI. 抽样调查
    • 随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围
  • VII. OR
  • VIII. true-experiment
    • true-experiment 满足以下特点的实验流行病学研究：前瞻性研究、随机分组、干预措施、平行对照。
  • IX. PR
• 简答题 5'x4
  • 1传染病 1慢性病 1因果推断
  • I. 14级历年题
    • I. 简述地方病的判断依据
      • 1. 当地的易感动物也可发生同样的疾病
        • 易感性是指人和动物对某种人畜共患病病原体感染受性的大小，是指—由遗传基础所决定一个个体患病的风险
      • 2. 该地区居民发病率高
      • 3. 其他地区居住的人群发病率低，甚至不发病
      • 4. 迁入该地区一段时间后，其发病率和当地居民一致
      • 5. 迁出该地区后，发病率下降，患病症状减轻或自愈
    • II. 简述病毒性肝炎的主要类型及其主要传播途径
      • 主要类型
        • 12345
      • 主要传播途径
        • 甲戊型类似
          • 经水传播
          • 经食物传播
          • 日常生活接触传播
        • 乙丙丁型类似
          • 经血液传播
          • 母婴传播
          • 性接触传播
          • 日常生活接触传播
    • III. 简述因果推断的标准
      • 1. 关联时序性
        • 先因后果
      • 2. 关联强度
        • ORRR
      • 3. 关联可重复性
        • 其他人其他条件按这个方法也能得出同一结论
      • 4. 剂量反应关系
        • 存在因果共变的现象
      • 5. 生物合理性
        • 该因果关系没有逻辑悖论
      • 6. 生物一致性
        • 与当前生物原理一致
      • 7. 特异性
        • 因对应几个果，若只对应同一种国则高特异
      • 8. 实验论据
        • 观察不可靠，有实验性研究证据
      • 9. 预测力
        • 可拿过去或将来关系做支撑
      • 10. 相似性
        • 有类比因果关系存在
    • IV. 在病因研究中，一般认为实验流行病学比队列研究论证强度高，为什么？
      • P156
      • ①实验流行病学研究为随机分组，两组之间的可比性较高。
        • 随机分组保证可比性且彻底排除了混杂，发现因果关系可靠性高于队列
      • ②实验流行病学的暴露因素在研究者的控制下，测量更准确。
    • V. 研究某地健康成人血清铁正常值，选择了该地126名郊区农名献血员（其中部分献血员为长期多次献血）于献血前取血样进行血清铁的测定，取其平均值即为该健康成人血清铁的正常值。请从样本选择角度对该项调查设计进行评价
      • 研究对象总体为某地健康成人，该研究选取的样本：郊区农民献血员，不具备代表性，应从职业、性别、不同年龄等方面从该地选取代表性好的健康成人。 血清贴含量与营养状况密切相关。郊区农民总一般营养状况较差，且还选取了可能多次献血的献血员，其血清铁含量可能处于低水平此外 血清铁一日内波动较大，一般早晨最高，夜间睡眠时最低，因此对采血前的饮食和采血时间应作明确规定
    • VI. 研究花粉治疗高血压病的疗效，将高血压病人随机分为两组，试验组用花粉治疗，对照组用蔗糖治疗，均服用10周，最后比较两组服药前后血压、血糖和甘油三酯水平，发现花粉组服药后血糖水平较蔗糖组明显降低，差异有统计学意义，因而认为花粉有显著降血糖效果。请对该研究设计进行评价。
      • 由于血 糖是 评价 疗效 的其 中一 项 指 标 , 长 期 服用 蔗糖 可 能使血糖 水平升 高 , 因此 , 对照组 不应用蔗 糖治疗 , 应 另选其 他 不 影 响 上述 3 项 评价 指标 的制 剂作为安慰 剂
      • 治疗高血压，得处降血糖?
    • VII. 某项饮酒与肺癌关系的研究，发现饮酒者的肺癌发病率较不饮酒者高50%，具体结果：肺癌饮酒60人，不饮酒40；非肺癌饮酒940，不饮酒940，得RR=1.5，认为饮酒者患肺癌得危险性是非饮酒者得1.5倍，饮酒是肺癌得危险因素，请对该项研究设计进行评价。
      • 由于 饮酒者 多吸 烟 , 不饮 酒者 中吸烟 者较 少 而且吸 烟 与肺癌 有关联 因此 , 吸烟可 能是 本 次研究 中的一个混杂 因 素 。 饮酒是否 确实 与肺 癌有关联 , 必须 进行 分层分 析以排 除吸 烟这 一 混杂 因素 的干扰
    • VIII. 从流行病学角度试述预防HIV/AIDS流行的措施
      • 预防控制策略
        • 1. 政府协调，全社会参与
        • 2. 倡导安全性行为、禁毒、阻断母婴传播
        • 3. 安全采供血
        • 4. 健康教育，反对歧视
        • 5. 积极发现艾滋病感染者和病人，提供医疗和关爱，促进安全性行为。
      • 预防措施
        • A. 针对传染源的措施
          • 1. 积极发现病人、管理病人
          • 2. 流行病学治疗和规范化的诊疗
        • B. 针对传播途径的措施
          • 1. 改变不安全性行为
          • 2. 切断医源性感染、经血传播
          • 3. 防止母婴传播
        • C. 针对易感人群的措施
          • 1. 加强宣传教育、提高群众自我保护意识
          • 2. 艾滋病病人监测
          • 3. 提倡安全性行为
  • II. 15级历年题
    • 简述因果推断的基本步骤和基本原则
      • 3+2
    • 试述预防心血管病的措施
    • 简述呼吸道传播的传染病的主要流行特征
    • 简述流行病学研究中设立对照的意义，几种常用的流行病学研究方法研究对象的选择有无对照及对照的形式
      • 对照必要性 现况 有 自然对照（来自同一群体的自然形成的同期对照组） 队列 有 内对照、外对照、总人群对照或多重对照 病例对照 有 人群、医院、同事亲属 筛查 有 未筛检的人群
  • III. T0
    • i. 病例对照的选择偏倚中有具体哪种偏倚及其控制方法
    • ii. 现况调查优缺点
      • 优点 可同时研究多种因素和疾病 选取为自然对照，具有可比性（有来自同一群体的自然形成的同期对照组，结果具有可比性） 常用抽样调查，更具推广意义 缺点 不可计算发病率 因果推断较弱，因果时相上受限制（难以确定先因后果的时相关系） 可能会把临床前期的对象列为正常人
      • 6+5
      • 优点
        • 1. 收集的资料完整可靠，不存在回忆偏倚
        • 2. 直接获得暴露组和非暴露组的发病率或死亡率
        • 3. 直接估计危险度
        • 4. 获得一种暴露与多种结局的关系
        • 5. 符合时间顺序，检验病因的能力较强
        • 6. 可研究疾病的自然史
      • 缺点
        • 1. 不适于发病率很低的疾病的病因研究
        • 2. 设计要求严密，资料收集和分析难度较大
        • 3. 随访过程中已知变量的变化或未知变量的引入增加分析难度
        • 4. 易发生失访偏倚
        • 5. 耗时、人力、物力和财力
    • iii. 确定连续性测量指标的阳性截断值
    • iv. 慢性病可能导致的社会经济影响
      • 慢性病的治疗康复和残疾照料等对个人、家庭、社会和医疗卫生系统都形成了巨大的压力。 慢性病对社会经济的影响也是巨大的，既包括个人家庭和社会为解决慢性病问题而产生的巨额医疗卫生支出，也包括由于疾病残疾和过早死亡导致的生产力损失。 慢性病对贫困人口以及大范围的社会弱势群体影响更大，可能加剧社会中的健康不平等。
    • v. 慢性非传染性疾病的主要研究方法有哪些？
      • 描述分析实验 行为流病 人类基因组流病 卫生经济学
    • vi. 试述慢性非传染性疾病的主要流行特征及危险因素。
      • 时间分布 地区分布 人群分布 抽烟 喝酒 少运动 不良膳食 高血压超重肥胖等
    • vii. 简述慢性病管理的主要内容。
      • 1.如何对付慢性病本身的问题
      • 2.如何继续自己的正常生活
      • 3.如何应付慢性病带来的情感变化。
        • 穿越慢性病这条道路，掌握技能，克服负性情感。
      • 4.需要掌握哪些技巧
        • 慢性病患者为了解决日常生活中因患病所致的各种问题，必须超越过去解决问题的思维方式，学习新的解决问题的技巧。
  • IV. T1
    • 1. 流行病学重要观点(特征)
      • 人群 对比 心理社会 统计概率论（x） 概率论与数理学统计 预防为主 发展
    • 2. 混杂偏倚
      • 由于混杂因素的影响，掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的真正联系，这个现象叫混杂偏倚。
      • A. 混杂因素判断标准
        • 与暴露相关
        • 与疾病相关
        • 不是研究的暴露因素与疾病因果链上的中间变量
      • B. 控制混杂的方法
        • 研究设计阶段
          • 匹配后还得再分层，否则会引入混杂 或者不匹配，只分层，可以控制混杂
          • 随机化
            • 使混杂因素分布均匀
          • 限制
            • 选样本时排除在外
          • 匹配
            • 吸烟和吸烟匹配，非和非匹配
          • 方法概念及具体如何实现
        • 资料分析阶段
          • 分层分析
            • 目的
              • 识别、估计、控制混杂因素对结果的影响
          • 多变量分析
          • 标准化
    • 3. 设立对照的必要性
      • 研究干预措施效果时，直接观察到的往往是多种因素的效应交织在一起的综合作用，合理的对照能成功将干预措施的真实效应客观、充分地暴露或识别出来
      • 干预实验效应的影响因素
        • 1. 不能预知的结局
          • （unpredicable outcome）：由于个体生物学差异的客观存在，往往导致同一种疾病在不同个体中表现出来的疾病特征不一致，也就是疾病的发生、发展和结局的自然史不一致。不同病型或病情的患者，对治疗的反应可能也不同。 对于一些疾病自然史不清楚的疾病，其“疗效”也许是疾病发展的自然结果，不设立可比的对照组，则很难与治疗措施的真实疗效区分开来。
        • 2. 向均数回归
          • （regression to the mean）： 这是临床上经常见到的一种现象，即一些极端的临床症状或体征，有向均数回归的现象。 例如血压水平处于特别高的5%的人，即使不治疗，过一段时间再测量血压时，可能会降低一些。
        • 3. 霍桑效应
          • （Hawthorne effect）： 在实验研究(干预研究)中，被研究者由于知道了自己成为了特殊被关注的对象后，所出现的改变自己行为或状态的一种倾向， 与他们接受的干预措施的特异性作用无关，是患者渴望取悦于他们的医师，使医师感到其医疗活动是成功的。是患者的一种心理、生理效应，对疗效产生正向效应的影响。当然，有时因厌恶某医生或不信任某医院而产生负向效应。
        • 4. 安慰剂效应
          • （placebo effect） ： 某些疾病病人由于依赖医药而表现得一种正向心理效应 某些疾病的患者，由于依赖医药而表现的一种正向心理效应，因此，当以主观症状的改善情况作为疗效评价指标时，其“效应”中可能包括有安慰剂效应在内。安慰剂(placebo)是一种无论在外观、颜色、味觉、嗅觉上均与积极治疗的药品无从辨别的物品，但没有特定已知的治疗成分。目前已知的安慰剂可使三分之一的病人增强信心、减轻病情、减少不适症状（如术后疼痛、呕吐或瘙痒等），此一现象称为安慰剂效应。
        • 5. 潜在的未知因素的影响
          • 人类的知识总是有局限性的，很可能还有一些影响干预效应的因素，但目前尚未被我们所认识。
    • 4. 匹配法注意事项
      • 1. 匹配因素应是混杂因子或潜在的混杂因素（年龄、性别）
      • 2. 某个因素匹配后就无法分析其与所研究疾病的关系（同质化，被抵消）
      • 3. 可疑病因不作为匹配因素
      • 4. 比例一般为1:1，最多不超过1:4
      • 5. 避免“匹配过度”
        • 匹配变量越多，选择合格的对照就越难，试图使病例和对照多方面都一致，结果会导致所研究的因素也趋于一致，反而降低研究效率。这种情况称为匹配过度 把不应该匹配的因素进行匹配从而导致研究效率下降，加大工作难度
    • 5. 随机分组目的
      • 使每个研究对象都有同等的机会被分配到各组中，以平衡实验组和对照组已知和未知的混杂因素，提高组间可比性。
    • 6. 随机分组四原则
      • 1. 随机分配方案必须隐匿
        • 一种防止随机分组方案提前解密的方法叫随机分组治疗方案的隐匿
      • 2. 随机数字的分配必须在确定纳入一个病人后才能进行
      • 3. 一个病人随机数字的分配必须一次完成，一旦确定绝对不能更换
      • 4. 一个病人的分组时间应尽可能接近其治疗开始的时间
    • 7. 开放性实验特点
      • 未用盲法的试验，open trial
      • 1. 研究对象和研究者均知道试验组和对照组的分组情况；
      • 2. 多适用于有客观观察指标的临床试验；
        • 即不受主观因素所影响，如身高体重
      • 3. 优点是易设计和实施，研究者了解分组情况，便于对研究对象及时作出处理；
      • 4. 缺点是容易产生偏倚。
    • 8. 盲法的应用
      • 目的
        • l避免研究信息受研究对象和研究者主观因素的影响，产生信息偏倚。
      • 适用条件
        • 常见于临床试验
    • 9. 提高筛检收益的方法
    • 10. 提高筛检收益的方法
      • a. 高危人群策略
        • 在疾病的高危人群中开展筛查，可提高阳性预测率，也更符合低成本高效益的原则 可提高阳性预测值，更符合低成本高效益原则 以获得较高检出率
      • b. 选择合理的筛查方案
        • 1. 选择高灵敏度方法
        • 2. 采用联合试验
          • 在实施筛检时，可采用多项筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度或特异度，增加筛检的收益，这种方式称为联合试验 筛检时可采用两种或两种以上筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检灵敏度或特异度，增加筛检的收益
          • 串联试验
            • serial test也称系列试验，即一组筛检试验按一定顺序相连，初筛阳性者进入下一轮筛检 全部筛检为阳性者才可定位阳性 此法提高特异度，但会使灵敏度降低，因此初筛尽量选择灵敏度高的方法，二轮选特异度高的
            • 发现病人更难
            • 排除病人更易
          • 并联试验
            • parallel test，平行试验即全部筛检试验同时平行开展，任何一项筛检试验阳性就可判定为阳性 提高整体灵敏度但使特异度降低
        • 3. 筛查起始年龄和时间间隔根据人群最大获益的时点来确定
          • 应根据人群最大获益时点来确定 如宫颈癌从30岁开始筛检可发现92%早期癌 筛查间隔要根据方法的准确性来调整。 灵敏度和特异度均高的方法，筛查间隔可较长 灵敏度较低的方法可 提高筛查频率减少漏诊
    • 11. 筛检评价中存在的偏倚
    • 12. 综合所有证据的推论Hill's Criteria
    • 13. 潜伏期流行病学意义及其用途
      • 1. 判断患者受感染时间, 追踪传染源，查明传播途径
      • 2. 确定接触者的留验、检疫和医学观察期限
      • 3. 确定免疫接种时间
      • 4. 评价预防措施效果
        • 采取措施后若发病数经过一个潜伏期明显下降，则证明有效
      • 5. 潜伏期长短还可影响流行特征
    • 14. 影响人群易感性升高的主要因素
      • 新生儿增加
        • 指出生后6个月以上的婴儿，其源自母体的抗体逐渐消失，获得性免疫尚未形成，因此对许多传染病易感
      • 易感人口迁入
      • 免疫人口减少
        • 免疫人口免疫力的自然消退
      • 新型病原体出现或病原体变异
    • 15. 影响人群易感性降低的主要因素
    • 16. 病因研究的方法和步骤
      • 病因研究的方法
        • 描述性研究
          • 现况调查
          • 病例报告
          • 生态学研究
          • 建立病因假说
            • 猜测
        • 分析性研究
          • 病例对照研究
          • 队列研究
          • 检验病因假说
            • 多大把握
        • 实验性研究
          • 临床实验
          • 现场试验
          • 社区试验
          • 验证病因假说
            • 到底是否
            • 出于伦理学的限制，不能用RCT来直接验证病因
      • 病因研究步骤
        • I. 建立病因假设
          • p必须从实际出发，不能凭空臆造 p p形成病因假设的思维、分析、推理： Mill'准则（病因研究的法则）
          • Mill法则/发现病因的法则与方法
            • 穆勒的因果关系推论法则
            • 求同法
              • l（method of agreement） 事件（病例,A） 有关（暴露）因素 A,B,C,D -------- x,w,y,z A,E,F,G -------- x,t,u,v 所以，x是A的原因 举例：肝癌病例（A）均有乙肝感染（x）
              • 考察某现象出现的不同场合，如果各个不同场合除一个条件相同外，其他条件都不同，那么这个相同的条件可能就是某研究现象的原因
              • 病例系列研究：病人共有的因素
            • 求异法
              • 比较某现象出现和不出现的场合，若这两场合仅存在一点不同，则这个不同点可能是此现象原因
              • 病例-对照的概念：病人有非病人缺的因素
            • 同异共求法
              • 求同法+求异法
              • 病例对照研究，队列研究
            • 共变法
              • 一现象随另一现象变化，二者可能存在因果关系
              • 剂量效应关系
            • 剩余法
              • 把某一复合现象中已确认有因果联系的部分减去，那么剩余部分也必有因果关系
              • 个案发生原因推测，主要病因推测
        • II. 检验病因假说
          • 病例对照研究
          • 队列研究
        • III. 验证病因假说
          • 实验流行病学
    • 17. 决定研究质量的因素
      • （1）研究设计的种类
      • （2）流行病学研究的一般偏倚控制措施
      • （3）一类研究设计特有的偏倚控制措施
    • 18. 疫源地范围的大小因病种而异，主要取决于3个因素
      • 传染源的存在时间和活动范围
      • 传播途径的特点
      • 周围人群的免疫状况
  • V. 流行病学定义诠释
    • 三个阶段：解释现象 找出原因 制定措施 三个工作深度 观察性 分析性 实验性流行病学研究 三个要素 三个方法 三个内容层次
  • VI. 队列研究研究人群选择
    • 暴露人群 ： 特殊暴露 一般人群 职业人群 一般暴露人群，有组织的人群团体 对照： 内对照 外对照 总人群对照 多项对照？多重对照
  • VII. 病例对照研究类型
  • VIII. OR可信区间用途
    • 用样本OR值推算总体OR所在的区间，有95%的把握说明总体OR的所在范围。根据其是否包括“1”可推断暴露因素与疾病关联强度的可能性。
  • IX. 盲法的目的和适用条件
  • X. 实验研究如何满足伦理道德
  • XI. 筛检收益常用指标
  • XII. 公共卫生监测目的
  • XIII. 公共卫生监测的基本程序
  • XIV. 监测方法与技术
  • XV. 监测系统的质量评价方面
  • XVI. 监测系统的效益评价方面
  • XVII. 流行过程影响因素
    • 自然因素
      • 气候
        • 包括气候、地理、土壤和动植物等，以气候和地理因素影响较为显著 自然因素也可通过影响人类生活习性和机体抵抗力等而改变传染病流行特征 如夏天喜食生冷食物，冬天气寒室内时间增多，呼吸道传染病发病率升高
      • 地理因素
      • 媒介昆虫和宿主动物特异性栖息习性
      • 对传播途径影响最大
        • 媒介生物
    • 社会因素
      • 制度、生产、居住 、营养、经济文化、人口密度、社会动荡、风俗习惯、宗教信仰等
      • 抗生素和杀虫剂的滥用
      • 城市化和人口爆炸
      • 战争、动乱、难民潮和饥荒
      • 全球旅游业的急剧发展
      • 环境污染和破坏造成生态恶化
  • XVIII. 传染病预防策略
    • 预防策略
      • 预防为主
        • 全人群策略
          • population strategy，以整个人群为对象，采取防御措施，旨在降低整个人群对疾病危险因素的暴露水平
          • 如儿童常规预防接种
        • 高危人群策略
          • high-risk strategy， 是将有限的卫生资源进行再分配，用于重点人群，更符合成本效益原理
          • 如重点人群预防接种
        • 双向策略
          • two-pronged strategy
          • 将针对全人群的普遍预防和对高危人群的重点预防联合起来使用
      • 传染病的全球化控制案例
        • 1980年消灭天花
          • 群体接种策略
        • 1988年启动消灭脊髓灰质炎行动
        • 2001年发起终止结核病活动
    • 预防措施
      • i. 传染病监测
        • 加强传染病的监测
          • 常规报告
            • 甲、乙、丙三类共40
          • 哨点监测
            • 艾滋病、流感监测哨点
            • 慢性病监测哨点
          • 我国国际监测传染病包括
            • 流感、脊灰、疟疾、流行性斑疹伤寒、回归热、戈登热
        • 法定报告传染病病种
          • 报告分类
            • 甲类传染病2
            • 乙类传染病26
              • 其中采取甲类防控措施的是
                • 非典型肺炎
                • 炭疽中的肺炭疽
              • 禽流感、戈登热
            • 丙类传染病11
              • 手足口病
          • 报告原则
            • 执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员和采供血机构人员，按属地管理的原则，按照国务院规定的或者国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。
          • 我过传染病监测的主要内容
        • 责任报告单位及报告人
          • 《传染病信息报告管理规范（2016年版）》
          • 责任报告单位
            • 各级各类医疗机构
            • 疾病预防控制机构
            • 采供血机构
          • 责任疫情报告人
            • 医疗保健人员
            • 个体医师
            • 卫生防疫人员
        • 诊断和分类
        • 登记与报告
        • 报告程序与方式
        • 网络报告时限
          • 甲类/乙类中炭疽和非典
            • 2小时
          • 乙丙类
            • 24小时
      • ii. 针对传染源的措施
        • A. 对病人的措施
          • 早发现
          • 早诊断
          • 早报告
          • 早隔离
          • 早治疗
        • B. 对病原携带者的措施
          • 措施
            • 登记
            • 管理
            • 随访
            • 如对艾滋病和乙型病毒肝炎病原携带者严禁献血
          • 期限
            • 至其病原体检查2-3次阴性
        • C. 对接触者的措施
          • 凡与传染源有过密切接触并可能受感染者 应在指定场所进行留验、医学观察和采取其他必要的防御措施
          • 措施
            • 留验
              • 留验：隔离观察，限制其活动范围，并要求在指定的场所实施诊察、检验和治疗
            • 医学观察
              • 即在正常的工作和学习的情况下，接受体格检查、病原学检查和必要的卫生处理。
            • 应急接种和药物预防
              • 对危害较严重且潜伏期较长的传染病的密切接触者可采取应急预防接种或药物预防
          • 检疫期
            • 检疫：是防止传染病在国内蔓延和国际间传播的一项措施。主要包括人员检疫、动物检疫和植物检疫等。人员检疫包括接触者检疫（从与病人接触的最后一天算起，根据该病的最长潜伏期，进行医学观察或隔离、留验，或采取其他必要的防治措施 ） 、疫区检疫、国际卫生检疫
            • 最后接触日至该病的最长潜伏期
        • D. 动物传染源的措施
          • 彻底消灭
          • 捕杀、焚烧或深埋
          • 隔离治疗
          • 预防接种和检疫
      • iii. 针对传播途径的措施
        • 预防为肠道传染病的综合措施中主要措施为切断传播途径
        • 消毒
          • 用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中致病性微生物的一种措施
          • 预防性消毒
            • 对可能受到病原微生物污染的场所和物品施行消毒。
          • 疫源地消毒
            • 对现有或曾经有传染源存在的场所进行消毒。其目的是消灭传染源排出的致病性微生物。
            • 随时消毒
              • 当传染源还存在于疫源地时所进行的消毒
            • 终末消毒
              • 当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒，从而完全清除传染源所播散、留下的病原微生物。
              • 对外界抵抗力较强的病原体引起的传染病才需要终末消毒
                • 如鼠疫、霍乱、流感等
                  • 霍乱高发季节
                    • 夏秋季
        • 杀虫
          • 是使用杀虫剂（insecticide）杀灭有害昆虫，特别是外环境中传递病原体的媒介节肢动物
          • 1. 预防性杀虫
            • 在没有发现明确传染源的情况下，对可能被传染病病原体污染的场所和物品进行消度
            • 如乳制品消毒、饮水消毒、餐具消毒
          • 2. 疫源地杀虫
            • 对现在或曾经有传染源存在的场所进行消毒
          • 3. 随时杀虫
            • 当传染源还在疫源地时，对其排泄物分泌物、被污染物品及场所消毒
          • 4. 终末杀虫
            • 当传染源痊愈死亡或离开后对疫源地进行的彻底消毒
      • iv. 针对易感人群的措施
        • 预防接种
        • 药物预防
          • 如疟疾流行时给易感者服用抗疟药
          • 但药物预防时效短、效果不巩固，易产生耐药性
        • 个人防护
  • XIX. 伤害发生的原因及影响因素
  • XX. 伤害常用测量指标
  • XXI. 伤害所造成的主要危害
  • XXII. 伤害预防策略
  • XXIII. 突发事件的定义和分类
  • XXIV. 突发公共卫生事件的定义和特征
• 计算分析题：2大题共25'
  • 14级历年题
    • I. 8'
      • 某地1960年年初人口数99590，年末人口数100403人，在这一年中死亡1000人，共发现300名肺结核病例（其中200人为1960年以前诊断的），死于肺结核的病人为60人，据上述资料，计算有关频率指标
      • 疾病频率测量指标
      • 发病频率指标
        • 发病率
          • 100/99997（10w）≈100/10w
      • 患病频率指标
        • 患病率
          • 300/10w
      • 死亡与生存频率指标
        • 死亡率
          • 1000/10w
        • 肺结核病死率
          • 60/300
    • II. 15'
      • 某地区进行吸烟和肺癌的关系调查，采用1：1配对的病例对照研究，配比条件包括年龄、民族、职业等，其中对吸烟的定义为平均每天吸5支及以上，该研究部分结果如下 对照和病例都吸烟的有69对，病例不吸和对照吸的对字数为10 病例和对照都吸1对，病例吸对照不吸33对
      • 病例对照
      • 1. 请说明此研究是如何实施的？
        • 本实验探求吸烟与肺癌的关系，采用的是1：1的病例对照研究，已确定研究目的和类型后研究实施的第一步应确定病例组样本的选择，则应选择金标准下的肺癌患者，为控制偏倚还应当选择新发病例。因其为1：1配对，还应针对每一名病例去配一位不换肺癌并且不患与肺癌相关疾病的对照，配比条件包括年龄、民族、职业等 收集好两组的暴露因素资料后进行卡方分析
      • 2. 请做假设检验，计算统计量，确定P值？
      • 3. 请计算OR值并对结果进行解释？
      • 4. 请说明此研究方法的局限性？
        • 论证力度不高
          • 暴露和发病先后不清
        • 容易发生偏倚
          • 选择偏倚
            • 入院率偏倚
            • 新发-现患病例偏倚
            • 检出症候偏倚
          • 信息偏倚
            • 回忆偏倚
            • 调查偏倚
        • 不适用于罕见暴露的疾病
        • 不能测定暴露组和非暴露组的发病率
    • III. 12'
      • 用某种血清学方法作为一种新的诊断试验对确诊肝癌病人500例和非肝癌病人500例进行诊断，结果在病人中有200名，在非病人中有50名出现阳性结果
      • 筛检评价指标计算
      • 1. 请计算方法的灵敏度和特异度并解释意义
        • 灵敏度
          • 灵敏度反映了发现病人的能力， 又称真阳性率(true positive rate)，即实际患病且被筛检试验标准判断为阳性的百分比 200/250=0.8（x） 200/500=0.4（x） 200/500 *100%=40%（√）
        • 特异度
          • 又称真阴性率，即实际不患病且被筛查试验标准测为阴性的比例 即排出病人的能力 450/500 *100%=90%
      • 2. 计算该实验的阳性预测值和阴性预测值并解释意义
        • 阳性预测值
          • 筛检发现阳性者中真正患病的人所占比例 200/250*=80%
        • 阴性预测值
          • 筛检发现阴性者中真正不患病的人所占比例
      • 3. 将本实验用于患病率为1%。的人群进行筛查，误诊率为多少？阳性和阴性预测值会出现变化吗？会怎样变化？
        • 误诊率= 实际不患病的阳性者/总阳性人数（x） 误诊率= 实际不患病的阳性者/总不患病人数（√）
        • 预测值直接/间接计算法
  • 15级历年题
    • RR AR EF PAR PEF
    • 灵敏度、特异度、正确指数/约登指数、预测值
  • 疾病频率测量指标
    • 发病频率指标
    • 患病频率指标
    • 死亡生存频率指标
  • 估计暴露与发病的关键强度
    • RR
      • Ie/I0
    • AR
      • 暴露人群中归因于暴露那部分危险 Ie-I0
    • AR%
      • AR/Ie
    • PAR
      • 人群除去暴露因素后可减少的危险 人群归因于暴露的危险 It-I0
    • PAR%
      • PAR/It
  • 实验流行病学效果指标
    • 评价治疗措施效果的主要指标
    • 评价预防措施效果的主要指标