外科结直肠疾病

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结直肠及肛管疾病

• 齿状线
  • 被覆
    • 以上:粘膜柱状上皮/以下:皮肤鳞状上皮
  • 起源
    • 上:内胚层/下:外胚层
  • 神经
    • 上:内脏自主神经/下:体神经阴部内神经 对牵拉敏感、对刀割不敏感/对刀割敏感、对牵拉不敏感
  • 脉管
    • 静脉回流
      • 以上:直肠上v～肠系膜下v～门v
      • 以下:直肠下v～髂内v～下腔v
    • 动脉供血
      • 以上:(肠系膜下A)直肠上A或(髂内A)直肠下A
      • 以下:肛管A
    • 淋巴回流
      • 以上:入腹主动脉旁或髂内淋巴结
      • 以下:入腹股沟及髂外淋巴结
  • 所患疾病
    • 以上:内痔(无痛性、便鲜血)
    • 以下:肛裂(疼痛性、便鲜血)
• 直肠肛管检查体位
  • KC位(查体最常用)
    • 膝胸位或肘膝位
  • 截石位
    • 经过天然腔道:尿道、阴道、肛门，内镜治疗
  • 蹲位
    • 直肠脱垂
  • 弯腰前府位
    • 直肠肛管检查或泌尿男科取前列腺液
  • 左侧卧位
    • 站在患者右侧的医师，检查背朝他患者的pp
• 4个良性病 痔裂脓瘘
  • 痔疮
    • 内痔(肛垫下移学说)
      • 直肠上A供血
      • 好发部位:截石位 3.7.11点
      • 分度及治疗
        • I度:(便血) II度:(便血＋自行还纳)
          • 套扎或打针注射硬化剂
        • III度(不能自行还纳，可推回) IV度(不能自行还纳，不可推回)
          • PPH手术
            • 吻合器痔上黏膜环切钉合术
            • 齿状线以上2cm
            • 环形切除2cm黏膜或黏膜下层
    • 外痔(静脉曲张学说)
      • 一般外痔
        • 保守治疗
      • 血栓性外痔
        • 诊断
          • 肛周剧痛＋暗紫色长条圆肿物
        • 治疗
          • 剥离血栓栓子
    • 混合痔
      • 外痔剥离，内痔结扎
  • 肛裂
    • 好发部位(后正中线)
      • 截石位:6点 KC位:12点
    • 3联症
      • 主要
        • 周期性的便痛(主要症状
          • 便时扩裂——缓解——剧痛(内括约肌痉挛)
      • 次要
        • 便秘
          • 既是原因又是结果
      • 不计
        • 便血
          • 表面的鲜艳的
    • 慢性肛瘘的3联征
      • 前哨痔
      • 肛裂(齿状线以下)
      • 肛乳头肥大(齿状线以上)
    • 治疗
      • 保守
        • 急性
          • 高锰酸钾坐浴＋润便(蜂蜜水或石蜡油)
            • 禁忌直肠指检
        • 慢性:
          • 高锰酸钾坐浴＋润便＋扩肛(解除括约肌痉挛)
      • 手术(保守无效)
        • 肛裂切除术(切除前哨痔、肛裂边缘、肥大的肛乳头)或内括约肌切断术
  • 直肠及肛管周围间隙脓肿
    • 表浅的
      • 肛门周围脓肿(最常见)
        • 诊断 疼痛
        • 治疗:局麻＋放射状弧形切口
    • 深部的
      • 肛提肌以下
        • 坐骨肛管间隙脓肿
          • 诊断
            • 疼＋全身感染中毒发热
          • 治疗
            • 腰麻＋经会阴距肛缘3-5cm弧形切口
      • 肛提肌以上
        • 骨盆直肠间隙脓肿
          • 诊断
            • 全身感染中毒发热
          • 治疗
            • 腰麻＋经直肠，指诊定位波动处切
  • 肛瘘
    • 分类
      • 最常见:肛管括约肌间型
      • 最少见:肛管括约肌外型
    • 诊断
      • 既往病史肛周脓肿，挤压肛周瘘管外口反复流出污秽液体
      • 直肠指检——火山口样内口——壁(黏膜)内的条索样瘘管
      • 对比记忆:直肠指诊——黏膜外条索样——息肉
    • 治疗
      • 低位，切
        • 低位单纯性肛瘘(外括约肌深部以下)
          • 肛瘘切除
        • 低位复杂性肛瘘
          • 肛瘘切开
      • 高位，挂
        • 高位单纯性肛瘘(外括约肌深部以上)
          • 挂线疗法
        • 高位复杂性肛瘘
          • 分期治疗，先成为单纯性肛瘘，再挂线治疗
    • Goodsall法则
      • 截石位
        • 上1/2直瘘
        • 下1/2弯瘘
      • KC位
        • 上1/2弯瘘
        • 下1/2直瘘
• 3个恶性病 左、右结肠癌＋直肠癌
  • 基本的
    • 诊断
      • 中老年≥50岁
      • 便潜血或便血 结肠:暗红色，血与大便混合。 直肠:鲜红色、血漂浮在大便表面或粘液脓血便
      • 首选:直肠指检 直肠癌阳性率70％ 肿物不规则，质硬，固定
      • 检验科定性:CEA 阳性率45％ 术后疗效和复发
      • 影像科 分期:定位、定量
        • x线造影 全部轮廓
        • CT 结肠 全部 内涵
        • MRI 直肠癌 局部 内涵
    • 治疗(结直肠癌术前准备)
      • 3日法
        • 无食和粪
          • 流食＋肠道排空(口服聚乙二醇泻药＋肥皂水洗灌肠)
        • 无菌
          • 口服肠道抗生素(庆大霉素或甲硝唑)
      • 1日法
        • 肠道排空(口服聚乙二醇泻药)＋口服肠道抗生素(庆大霉素或甲硝唑)
      • 术前:无食＋无菌 术中:无瘤＋无菌
  • 结肠癌 看左右
    • 右半结肠癌
      • 诊断(中毒为主)
        • 肿块＋中毒:贫血、发热
      • 治疗
        • 切右半结肠＋清扫淋巴结(肠系膜上动脉根部)
    • 左半结肠癌
      • 诊断(梗阻为主)
        • 早期
          • 排便习惯改变，便血:血和大便混合
        • 晚期
          • 梗阻 停止排气排便
      • 治疗
        • 一期
          • 横结肠造瘘(或结肠内安放支架)
        • 二期
          • 根治性切除 (切左半结肠＋清扫淋巴结:肠系膜下动脉根部)
  • 直肠癌 看上下
    • 诊断
      • 早期
        • 排便习惯改变，表面鲜艳/粘液脓血便
      • 晚期
        • 梗阻＋直肠刺激症，里急后重
    • 治疗
      • 低位直肠癌 距离肛门口＜7cm或齿状线＜5cm
        • Miles:腹会阴联合根治术＋永久造瘘
          • 切肠＋不保肛＋永久造瘘
        • 年老体弱耐受不了Miles: Hartmann 切肠道＋清扫淋巴结 近端造瘘，远端扎闭
          • 切肠＋保肛＋永久造瘘
      • 高位直肠癌 距离肛门口≥7cm或齿状线≥5cm
        • Dixon:经腹直肠癌前切除术
          • 切肠＋保肛＋吻合
        • 急性(24h内)肠梗阻:横结肠或乙状结肠造瘘
          • I期造瘘＋II期手术
        • 慢性肠梗阻(4天):Hartmann 暂时性造瘘
          • 切肠＋保肛＋暂时造瘘
        • 行Dixon术，为了保全直肠排便功能 术后吻合口位于齿状线上1cm，至少要保留3cm的直肠残端
      • 直乙交界 在直肠 乙直交界 在乙状结肠按降结肠来处理
      • 三个5，一个2
        • 齿状线5cm以下 不保肛
        • 胃肠道最基本的化疗药:5-FU＋亚叶酸钙(增强5－FU活性)
        • TME(全直肠系膜切除术) 切直肠系膜(浆膜下的脂肪结缔组织):5cm
        • 切除肠道(肠壁:肌层，黏膜黏膜下)距离肿瘤超过:2cm
  • 直肠癌肝转移
    • 单发
      • 1个小肝癌
        • 直接切肿瘤
          • 手术方式:挖土豆
            • 切肿瘤 切缘距离肿瘤1cm
      • 1个大肝癌
        • 先降期:新辅助化疗降期＋靶向
        • 再切肿瘤:挖土豆
    • 多发
      • ≤5个小肝癌(不多不大不深):手术 转移性肝癌肝脏切除:完全切除肿瘤(切缘距肿瘤＞1cm)
      • 对比记忆
        • 骨肉瘤肺转移
        • 肾透明细胞癌肺转移
    • 结直肠癌的病理
      • 好发部位
        • 直肠，乙状结肠
      • 组织分型
        • 第一位:管状腺癌、乳头状腺癌
        • 第二位:粘液腺癌
      • Dukes分期
        • A期
          • 在肠壁内未穿出肌层，无淋巴结转移 5年生存率80％
            • A1:黏膜 A2:浅肌层 A3:深肌层
        • B期
          • 癌肿侵犯浆膜层或浆膜外，无淋巴结转移，生存率65％
        • C期:有淋巴结转移 根治术后5年生存率 30％
          • c1期:结肠壁及结肠淋巴结转移
          • C2期:系膜及系膜根部淋巴结转移
        • D期
          • 远处转移
            • 门静脉:肝脏
            • 体循环:肺脏
      • 胃肠道肿瘤中预后最好
        • 穷人胃癌预后差，富人大肠癌预后好
    • 结直肠癌的致癌因素
      • 疾病
        • 家族性腺瘤性息肉病及直肠腺瘤；日本血吸虫
        • 溃疡性结肠炎；高脂高蛋白低纤维饮食(爱吃荤，不爱吃素)
      • 基因
        • 癌基因激活:EGFR, k－Ras(测序)
        • 抑癌基因激活:APC,DCC,P53
        • 错配修复基因:MMR
        • 基因过度表达:COX-2
        • 干扰项: 原癌基因产物及蛋白质: 酪氨酸激酶:Ret 生长因子:PDGF
• 结直肠外科的分期
  • 结直肠癌的TNM分期
    • T
      • T1 黏膜及黏膜下层
      • T2 肌层
      • T3 穿透肌层到浆膜下层(含浆膜层
      • T4 穿透脏腹膜(浆膜)，或侵犯其他器官
    • N
      • N1:1-3个区域淋巴结转移
      • N2:≥4个区域淋巴结转移
    • M:M1:远处转移
  • 肿瘤分期指导治疗方案
    • I期不建议新辅助或辅助治疗
    • II－IV期中低位直肠癌建议新辅助放化疗
    • III－IV期直肠癌建议辅助化疗，高危II期也要做
• 肠息肉
  • 肿瘤(腺瘤)性息肉
    • 绒毛状腺瘤 (最易恶变)
  • 非肿瘤性息肉
    • 炎性息肉:溃疡性结肠炎、肠结核、克罗恩病、血吸虫
    • 错构瘤性息肉:儿童肠息肉、小肠pjs
  • 治疗
    • 高位带蒂息肉:内镜下高频电灼切除
    • 低位带蒂息肉:结扎法
• 肠息肉病
  • 家族性腺瘤性息肉病 FAP
    • 常显 5号染色体长臂的APC基因突变
    • 婴幼儿期无息肉，开始于青少年
    • 癌变倾向大，结肠病变重，直肠病变轻
  • Pentz-Jeghers综合症(色素沉着肠息肉综合征)
    • 常染色体显性遗传
    • 临床表现:口周黑色素班。小肠最多:错构瘤
    • 治疗
  • Turcot综合征
    • 肠多发性腺瘤＋中枢神经系统恶性肿瘤
  • Gardner综合征
    • 肠多发性腺瘤＋多发性骨瘤＋多发性软组织肿瘤