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内科呼吸系统，介绍了肺脓肿、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征ARDS、胸部外伤、肺动脉高压、肺部感染性疾病肺炎、肺结核、肺癌、胸膜疾病、慢性肺源性心脏病、呼吸衰竭的知识。
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呼吸系统
copd
特点
慢性不可逆持续性气流受限（中性粒，IL-8）
病因
吸烟
职业物质化学粉尘污染
空气污染
感染
遗传性α蛋白酶缺乏
口诀：胭脂染染阿尔法-烟职染染α
病理
机制
炎症机制
肺组织的慢性炎症，炎细胞的活化浸润
蛋白酶-抗蛋白酶的失衡
蛋白酶损伤破坏组织，α抗胰蛋白酶可以对抗蛋白酶对肺组织的破坏
氧化应激
破坏生物大分子导致细胞功能障碍或死亡
口诀，盐没化-炎酶化
病理改变
小气道病变-慢性支气管炎
肺气肿改变-肺气肿
小叶中央型
终末细支气管，呼吸性细支气管
全小叶型
肺泡管，肺泡囊
混合型
病理生理
肺通气不足
通气血流比例失调
肺毛细血管损伤，有的肺泡无血管
临床表现
症状
持续反复咳嗽咳痰气短
体征
桶状胸，呼吸音减弱，语颤降低，过清音心浊音界下移
辅助检查
肺功能
严重程度评估
轻度 FEV%pred≥80%
中度 FEV%pred79%～50%
重度 FEV%pred49%～30%
极重度 FEV%pred＜30%
症状评估（mMRC）
0级，剧烈运动呼吸困难
1级，平地快步走喘
2级，（由于呼吸困难）走路慢
3级，走100米（需停下来）喘
4级，呼吸困难影响正常活动，只能坐着
要诀：0-剧烈 1-平地快步走 2-走的慢 3-100米 4-不能走
风险评估
一年急性发作≥2次
FEV%pred≤50%为高风险，吸入糖皮质激素➕长效扩气管LAMA/LABA
并发症
呼衰（2型）⊃昏迷，肺性脑病，血气分析
肺心病：右心衰UCG查
自发性气胸：胸痛，呼困+鼓音（X线检查）
治疗
慢性期
支气管扩张剂
B受体激动剂
短效：SABA特布他林，沙丁胺醇
长效：LABA沙美特罗
抗胆碱药
短效SAMA异丙托溴铵
长效：LAMA噻托溴铵
糖皮质激素
祛痰药：氨溴索
家庭氧疗
急性期
抗感染-抗生素
低流量吸氧28%～30%
祛痰药
支气管哮喘 I型超敏
发病机制
气道炎症（嗜酸粒，IL-5,IgE）
气道高反应性
气道挛缩
神经调节
气道神经调节失衡，支气管平滑肌异常
口诀，严繁琐--炎反缩
临床
发作性呼吸困难可自行恢复，喘憋，胸闷咳嗽，夜间加重
双肺广泛哮鸣音呼气相延长
严重
哮鸣音减弱或消失
奇脉（吸停脉）
胸腹反常运动
检查
肺功能检查
支气管激发实验
支气管舒张实验
PEF及其变异率
急性发作分级
轻度
散在哮鸣音
肺功能血气正常
中度
弥漫哮鸣音
心率100～120，可有三凹征
重度
奇脉，呼衰
心率＞120，呼吸＞30，焦虑烦躁
危重
胸腹矛盾运动
意识模糊嗜睡昏迷心率减慢
口诀：三米齐胸---散弥齐胸
脱离过敏原
药物
缓解类
短效β受体激动剂，短效抗胆碱能药物，短效茶碱，静注糖皮质激素
控制类
长效β受体激动剂，长效抗胆碱能药物，缓释茶碱，吸入糖皮质激素，白三烯调节剂，色甘酸钠
急性发作治疗
间断吸入
持续性吸入
口诀：两碱激素，氧疗激动
中度/危重
补液，纠正酸中毒，纠正电解质紊乱，氨茶碱静注，氧疗，今早静注糖皮质激素，抗生素，β2受体激动剂持续雾化吸入
口诀：一补二纠氨茶碱，氧疗两素激动剂
支气管扩张
感染+阻塞（铜绿，百日咳，麻疹）
反复咳嗽咳痰咯血（左下叶受压，几十几百ml血，痰四层泡，粘，脓，坏）肺部固定湿啰音
x线（首选）
蜂窝状，卷发影，双轨征，树芽征，印戒征
高分辨率CT诊断
控制感染
无铜绿，氨苄西林/舒巴坦
有铜绿，B内酰胺类（三代头孢，曲松，他定）
支气管舒张剂
清除气道分泌物
咯血
酚妥拉明，垂体后叶素（高血压用生长抑素）
肺脓肿
多发＜2cm坏死性肺炎
吸入型（厌氧菌）
喝醉麻醉/脑血管病/疲惫
血源性（金葡菌）
疖子，基础病，肺外野
继发型（）
细菌性肺炎、肝脓肿/阿米巴
寒战高热
大量浓臭痰（300-500ml）
部分咳血
诊断
+意识障碍＝吸入型
+感染病灶＝血源型
慢性＞3个月-杵状指
检查-
吸入型-介入做痰培养
血源型-血培养
子主题
肺栓塞
病因：血栓，羊水
下肢深静脉血栓
机制：通气/血流比值失调
病生
呼吸困难
右心衰
肺梗死（呼困，胸痛，咳血）
呼吸困难，胸痛，咳血，P2＞A2（第二心音大于第一心音）
肺动脉造影，有创
CT肺动脉造影，无创，用最多（确诊最有意义）
D-2聚体，升高提示血栓
右心衰+低血压＝溶栓治疗（尿激酶链激酶）
无心衰+血压正常＝抗凝治疗
急性呼吸窘迫综合征ARDS
肺泡严重炎症反应（TNF/IL-1）透明膜
顽固低氧血症（肺内动静脉分流）
表现
呼吸窘迫，吸氧不缓解
氧合指数＜300
PAWP＜12
轻度：无创通气-中重度：插管呼气末正压通气（5小剂量开始）
胸部外伤
多根多处骨折：矛盾运动（反常呼吸，吸气时骨折处内凹）＞连枷胸
胸带，止痛，正压通气呼吸机
气胸
表现：突发胸痛/呼吸困难/鼓音/呼吸音减弱消失/Hammam征
分型
闭合型：伤口小-不进不出
轻-观察，或者闭式引流
开放型：开放伤口大-有进有出
纵膈摆动
闭合再处理
张力型：活瓣单向-只进不出
皮下气肿（捻发音，搓雪感）
胸穿抽出
肺动脉高压
右心漂浮导管测肺动脉压力＞25mmHg
中度36～45
分类
动脉性（收缩）-特发性肺A高压
呼吸困难/头晕/胸痛/咳血
P2亢进/声音嘶哑
治疗：钙离子拮抗剂（硝苯地平）/NO/前列环素
慢性肺血栓栓塞
肺疾病导致（copd）
肺心病
左侧
右心衰导致
肺部感染性疾病 肺炎
解剖学分类
大叶性肺炎（肺链）
肺泡引起的，部分或全部-纤维素渗出，中粒清理，肉质变休克-波及胸膜（胸痛）
肺实质性炎症
小叶性肺炎（金葡）
支气管引起，支气管，终末支气管，肺泡的炎症
无实变
间质性肺炎（支原体/病毒，无痰）
间质性炎症，支气管壁，支气管周围组织炎症
病因分类
细菌性
铁锈色痰-肺炎链球菌
口周疱疹-语颤增强-不空洞
多重耐药万古霉素
浓黄痰-金葡菌
空洞，液气囊腔
砖红色胶东样痰-克雷伯杆菌
叶间隙弧形下坠
三代头孢，氨基糖苷类
空调/加湿器-军团菌
大环
刺激干咳无痰，青霉素无效-非典型病原体（支原体）
抗凝集试验（+）-多种形态浸润影
大环，红霉，阿奇
病毒性
胸片/ct磨砂玻璃样，病毒，抗体
患病环境
医院获得性
入院48h后在医院内得-阳性金葡菌，阴铜绿
社区获得性
入院之前感染-阳性链球菌阴，阴流感嗜血
发热，咳嗽，咳痰
x线-痰培养
严重程度
重症肺炎
需要有创通气
五低
低体温，低血压，低WBC，低Plt，氧合指数≤250
两高
气促，高氮血症
两改变
氮质血症，意识障碍
口诀：通气，五低，两高，两改变
β内酰胺
链球菌-青霉素，头孢，青霉素半合成物
大环内酯
非典型肺炎-红霉素，罗红霉素，阿奇霉素
氨基糖苷
金葡菌耐药-庆大霉素，链霉素
甲硝唑
喹诺酮
链球菌耐药-氧氟沙星
口诀：北大俺家奎——β大氨甲喹
肺结核
结核分枝杆菌
原发性肺结核（儿童）
原发综合征，胸内淋巴结结核-肺门淋巴结肿大，胸片哑铃状，上叶下步
血源性肺结核（儿童）
急性粟粒性肺结核
继发型肺结核（成人）
浸润性（最常见），空洞型（传染强），纤维空洞型（结核球与肺癌鉴别），干酪性（重）
发展
原发感染
结核病免疫，迟发变态反应
继发性结核
炎性渗出
增生
干酪样坏死
抗生素无效-咳嗽咳痰咯血，低热盗汗乏力
x线—不规则不均匀
痰中找菌（罗氏），抗酸染色-确诊
原则
早期，联合，适量，规律，全程
化学治疗药
全杀菌剂-异烟肼（H）
周围N炎
A群
全杀-利福平（R）
肝毒性
C群
胞内半杀-吡嗪酰胺（Z）
尿酸高
B群
胞外半杀-链霉素（S）
耳/肾毒性
抑菌剂-乙胺丁醇（E）
视N炎
方案
初治（6个月）
2HRZE（前两月»HR
复治（12个月）
2HRZES»HRE
肺癌
中央型
段支气管，主支气管
周围型
段支气管以下
病理学分类
非小细胞肺癌
鳞癌（角化珠）
最常见
腺癌
周围型，老年女，无吸烟，胸腔积液有
大细胞癌
小细胞癌（菊花形）
恶性度最高，转移最早，死早，分泌激素
原发症状
干咳刺激呛咳，咯血痰中带血，气短喘鸣，发热，体重下降（阻塞性肺炎）
口诀：科学传热下——咳血喘热下
扩展到胸外症状
压迫导致-胸痛，声音嘶哑，咽下困难，上腔静脉阻塞综合征，Horner综合征（眼球/睑，瞳，面无汗）
口诀：铜牙盐水组合——痛哑咽水阻horner
神经内分泌导致-胸水低血Na，库欣满月脸，高钙，肥大骨关节（杵状指）
胸外转移症状
中枢神经
头疼，恶心，呕吐
骨骼
骨痛，病理性骨折
腹部
转移到胰腺，胰腺炎黄疸
淋巴结
淋巴结肿大
胸片（首选）
中央型肺门影
周围占位，毛刺征，分叶状
确诊
镜+活检＝中央型
CT下经皮穿刺活检＝周围型
提高筛查：低剂量CT
微小：CT/MRI
胸膜疾病
胸膜毛细血管静水压升高
心衰，缩窄性心包炎
胸膜血管通透性增加
炎症（感染肺炎，自免炎）/癌症，肺
毛细血管胶体渗透压降低
肝硬化，肾病综合征
壁层胸膜淋巴引流障碍
医源性
损伤
呼吸困难，中通咳嗽
患侧胸廓饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱消失
渗出液漏出液鉴别
漏出液 渗出液
炎症
非炎症
外观
混浊，草黄色或血性 可自行凝固
清澈透明，无色 不凝固
比重
大于1.018
小于1.018
蛋白定量
大于30
小于30
细胞计数
大于500×10^6/L
小于100×10^6/L
LDH活性
大于200U/L
小于200U/L
葡萄糖测定
小于正常
正常
炎症（肺结核肺炎， SLE.RA）肺癌
心衰/肝硬化/缩窄 性心包炎/肾综征
口诀：观众败败火汤——观重白白活糖
良恶性胸水鉴别
结核性胸腔积液
恶性胸水
结核
恶性肿瘤
好发年龄
青壮年
45岁以上
草黄色
血性
PH
降低
升高
LDH
大于500U/L
ADA
大于45U/L
小于45U/L
癌胚抗原
＜20ug/L
＞20ug/L
检查：积液性质
血性-肺癌
草绿色/深色-肺结核/类风湿
乳糜样-淋巴管堵塞
臭味-厌氧菌
黑色-霉菌
巧克力色-阿米巴肝脓肿
慢性肺源性心脏病
支气管，肺疾病
胸廓疾病
肺血管疾病
其他
功能性因素
缺氧导致收缩血管活性物质增多
缺氧使平滑肌细胞对Ca通透性增加，血管平滑肌收缩（肺小动脉痉挛）-最重要机制
↑高碳酸血症H多，血管收缩敏感性增强
要点：缺氧，钙，H+，收缩
解剖学因素
反复发作支气管周围炎—血管炎—管壁增厚，管腔狭窄纤维化，完全闭塞
肺气肿—肺泡内压增高压迫毛细血管—毛细血管狭窄闭塞
原位血栓形成，血管阻力增加
要点：血管炎，压迫，血栓—管壁增厚狭窄闭塞重构
血粘稠度增加
继发性红细胞增多
血容量增加
缺氧—醛固酮增加—水钠储留，血容量增加—肺动脉压升高
总结：功能解剖和两血
代偿期
咳嗽咳痰气促，活动后气短心悸
失代偿期
呼吸衰竭，右心衰竭
不同程度发绀
颈静脉充盈
P2亢进
三尖瓣区收缩期杂音
剑突下搏动
口诀：干净屁三栋—肝颈P三动
发绀明显
颈静脉怒张
肝颈静脉回流征阳性
下肢水肿
腹水
P2＞A2/舒张期奔马律
总结：左心衰，发绀，舒张期奔马律 右心衰，颈静脉，阳性，水肿，腹水
x线
右下肺动脉干扩张横经≥15mm
右肺下动脉横经与气管比值≥1.07
右下肺动脉增宽＞2mm
肺动脉段抬高≥3mm
中心肺动脉扩张，形成残根征
心电图
①电轴左偏②顺钟向转位③高尖p波④Rv₁+Sv₅≥1.05mv⑤V₁R/S＞1
控制呼吸衰竭
通常呼吸道，改善通气功能，纠正低氧血症，氧疗
控制心力衰竭
利尿药
呋塞米
正性肌力药（强心）
血管扩张药
呼吸衰竭
气道阻塞性病变
肺组织病变
肺血管病变
心脏疾病
胸廓与胸膜病变
神经肌肉病
1型呼衰
PaO2＜60
肺换气功能障碍
重症肺炎/肺间质疾病
2型呼衰
Paco2＜50＃PaO2＜60
COLD/哮喘
1型-早期
通气/血流比例失调
2型-晚期
肺泡通气量不足
哮喘
肺泡通气不足
肺间质疾病
弥散障碍
肺血栓
呼衰
急性呼吸窘迫综合征ards
肺动静脉血分流
影响
对中枢神经
CO2潴留麻醉中枢-昏迷，肺性脑病。缺氧使脑水肿。
对循环系统
轻度PaCO2增加使心率反射性增快，心肌收缩增强，心排量增加。严重缺氧高CO2抑制心血管中枢
对呼吸系统
低氧抑制呼吸中枢，CO2兴奋呼吸中枢，＞80抑制中枢，
肾功能不全
消化道功能障碍
呼吸性酸中毒，电解质紊乱
急性呼衰
1型高浓度氧＞35％
慢性呼衰
肺性脑病
低流量低浓度吸氧
