导图社区 外科学·胸部损伤
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外科学·胸部损伤·概论
解剖学
基本结构
骨性胸廓
心脏、大血管、肺、纵膈等脏器
特点
纵隔位置居中
双侧胸膜腔负压均衡
作用
胸部创伤严重性的影响因素
骨性胸廓、胸内脏器的损伤范围与程度
呼吸、循环功能的紊乱程度
分类
暴力性质、是否交通外界
钝性伤
原因
减速性、挤压性、撞击性、冲击性暴力
机制复杂
表现
破坏骨性胸廓的完整性（肋骨、胸骨骨折）
组织广泛挫伤、广泛组织水肿（继发于挫伤）
钝挫伤、裂伤多见
器官功能障碍或衰竭（急性肺损伤、心衰、心律失常）
临床特点
伤后早期，症状隐匿，易误诊或漏诊
大多不需要开胸手术治疗
穿透伤
火器、锐器
损伤机制较清楚
器官组织裂伤
进行性出血
是伤情进展快、死亡的主要原因
损伤范围，直接与伤道有关，早期诊断较容易
多数需要开胸手术治疗
严重程度、危险时限
快速致命性胸伤
多数导致现场死亡
经典
主动脉破裂、心脏破裂、心搏骤停、气道梗阻
早发致命性胸伤
伤后短时间 (1~2h内)致死
张力性气胸、开放性气胸、进行性或大量血胸、心脏压塞、主动脉挫伤或夹层形成等
潜在迟发致命性胸伤
连枷胸、食管破裂、膈肌破裂、肺挫伤、心脏钝挫伤等
紧急处理
院前急救处理
原则
维持呼吸道通畅、给氧
控制外出血、补充血容量
对症处理（镇痛、固定长骨骨折、保护脊柱，迅速转运）
组成
基本生命支持
快速致命性胸伤的现场紧急处理
气道梗阻
立即清理呼吸道，必要时人工辅助呼吸
张力性气胸
放置（单向活瓣作用）胸腔穿刺针或闭式胸腔引流
开放性气胸
迅速包扎、封闭胸部吸吮性伤口，后安置穿刺针或引流管
连枷胸（大面积胸壁软化、呼吸困难）
有效镇痛、给予正压人工辅助呼吸
院内急诊处理
正确及时地诊治快速和早发致命性胸伤，并排查潜在致命性胸伤
适应症（急诊开胸探查）
进行性血胸
心脏大血管损伤
严重肺裂伤，或气管、支气管损伤
食管破裂
胸腹或腹胸联合伤
胸壁大块缺损
胸内存留较大异物
急诊室开胸手术
濒死
意识丧失、叹息呼吸、脉搏细弱、血压消失，但尚有心电活动
重度休克
尚有意识，动脉收缩压<10.7kPa (80mmHg）
胸部穿透伤，预后较好
钝性伤，生存率极低
指征
穿透性胸伤重度休克者
穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞
方法
气管插管
前外侧第4或第5肋间，开胸切口
迅速缓解心脏压塞， 控制出血、快速补充血容量， 及时回输胸腔或心包内失血
肋骨骨折
概念
暴力直接作用于肋骨，使受力处肋骨向内弯曲折断，前后挤压暴力使肋骨体段向外弯曲折断
第1~3肋
粗短，有锁骨、肩胛骨保护，不易骨折
骨折时，常合并锁骨、肩胛骨骨折，颈部、腋部血管神经损伤
第4~7肋
较长而纤薄，易骨折
第8~10肋
肋前端的肋软骨形成肋弓，与胸骨相连，不易骨折
第11~12肋
前端游离，弹性较大，不易骨折
类型
闭合性肋骨骨折
骨折处，胸壁皮肤软组织完整，不与外界相通
开放性肋骨骨折
肋骨断端与外界相通
病理性骨折
恶性肿瘤骨转移（肋骨转移）
多根多处肋骨骨折
连枷胸
多根多处肋骨骨折后，局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，自主呼吸时出现反常运动
反常呼吸运动——吸气时软化区胸壁内陷，呼气时相对外突
两根以上相邻肋骨，各自发生≥2处的骨折
临床表现
胸壁畸形，局部明显压痛
间接挤压骨折处，疼痛加重，产生骨摩擦音
可与软组织挫伤鉴别
胸片，可见肋骨骨折断裂线、断端错位
无法显示前胸肋软骨骨折
局部疼痛，深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧
肋骨骨折断端，刺激肋间神经
胸痛→呼吸变浅，咳嗽无力，呼吸道分泌物增多、潴留
易致肺不张、肺部感染
血胸、气胸、皮下气肿、咯血
骨折断端向内移位，刺破胸膜、肋间血管、肺组织
迟发性血胸、血气胸
伤后晚期骨折断端移位
纵隔扑动（引起缺氧、CO2潴留、呼吸循环衰竭）
连枷胸的反常呼吸运动→伤侧肺受塌陷胸壁的压迫→呼吸时，两侧胸腔压力不均衡
氧弥散障碍、低氧血症
连枷胸，常伴广泛肺挫伤、肺间质或肺泡水肿
治疗
有效控制疼痛
肺部物理治疗
早期活动
作用（有效镇痛）
增加肺活量、潮气量、功能残气量、肺顺应性、血氧分压
降低气道阻力、浮动胸壁的反常运动
降低肺部并发症，减少机械通气，避免肋骨固定手术，缩短ICU停留和住院时间
口服、肌内注射，镇痛剂
一般肋骨骨折
持久有效的镇痛治疗
硬膜外镇痛
可区域神经阻滞，镇痛效果完善
可实现病人自控镇痛
明显减少全身性静脉镇痛的副作用（嗜睡、咳嗽、自主呼吸抑制）
静脉镇痛
副作用较多
肋间神经阻滞
时限较短
胸膜腔内镇痛
镇痛效果不稳定，可抑制膈神经功能
闭合性单处肋骨骨折
多头胸带或弹性胸带固定胸廓
也适用于胸背部、胸侧壁多根多处肋骨骨折、胸壁软化范围小而反常呼吸运动不严重者
骨折两断端，有相邻完整的肋骨和肋间肌支撑，肋骨断端错位、活动、重叠较少
闭合性多根多处肋骨骨折
有效镇痛、呼吸管理
纤支镜吸痰、肺部物理治疗
咳嗽无力、呼吸道分泌物滞留者
常规手术，或电视胸腔镜下固定肋骨
长期胸壁浮动，且不能脱离呼吸机者
气管插管，呼吸机正压通气
正压通气，对浮动胸壁起"内固定"作用
呼吸功能不全者
彻底清创
固定肋骨断端
气胸
定义
胸膜腔内积气
组组织、气管、支气管、食管破裂，空气逸入胸膜腔
胸壁伤口穿破胸膜，胸膜腔与外界沟通
闭合性气胸
胸内压<大气压
胸膜腔积气量，决定伤侧肺萎陷程度
症状
伤侧肺萎陷，肺呼吸面积减少，V/Q失衡，肺通、换气功能受损
伤侧胸内压增加，纵隔向健侧移位
检查
体检
伤侧胸廓饱满，呼吸活动度降低，气管向健侧移位
伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低
影像学
肺萎陷、胸膜腔积气、胸腔积液
气胸缓慢且积气量少
勿需特殊处理，1~2周积气可自行吸收
大量气胸
胸膜腔穿刺、闭式胸腔引流术
伤口>气管口径时，胸内压≈大气压，伤侧肺完全萎陷
伤侧胸内压>健侧
伤侧肺完全萎陷，丧失呼吸功能，伤侧叩诊鼓音、呼吸音消失
纵隔、气管向健侧移位
健侧肺扩张受限
纵隔扑动
呼吸时，两侧胸膜腔压力不均衡的周期性变化（吸气时，纵隔移向健侧；呼气时，移向伤侧）
胸部吸吮性伤口
伤侧胸壁，随气体进出胸腔，而发出吸吮样声音的伤口
明显呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张
严重循环功能障碍
纵隔扑动、移位→影响腔静脉回心血流
胸片，伤侧胸腔大量积气、肺萎陷，纵隔移向健侧
立即将开放性气胸变为闭合性气胸（于伤员用力呼气末，封盖吸吮性伤口，加压包扎）
转运途中，如呼吸困难加重或有张力性气胸表现，应在伤员呼气时开放密闭敷料，排出高压气体
方法（院内急救）
给氧，补充血容量，纠正休克
清创、缝合胸壁伤口，作闭式胸腔引流
给予抗生素、鼓励咳嗽排痰
开胸探查手术
对疑有胸腔内脏器损伤、进行性出血者
适应证（闭式胸腔引流术）
中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸
经胸腔穿刺术治疗，伤员下肺无法复张者
需机械通气或人工通气的气胸、血气胸者
拔除胸腔引流管后，气胸或血胸复发者
剖胸手术
气胸引流，多在前胸壁锁骨中线第2肋间隙
血胸引流，腋中线、腋后线间第6或第7肋间隙
要求
引流管侧孔，应深入胸腔内2~3cm
闭式引流装置，要克服0.3~0.4kPa(3~4cmH2O)
在病人深吸气屏气时，拔除引流管
术后，需经常挤压引流管，以保持管腔通畅
密切观察气体、液体引流情况
记录每小时，或24h引流量
张力性气胸/ 高压性气胸
性质
可迅速致死的危急重症
胸膜腔压力高于大气压
伤侧肺严重萎陷、纵隔显著向健侧移位
健侧肺受压、腔静脉回流障碍
纵隔气肿
皮下气肿（面、颈、胸部）
严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀
气管明显移向健侧，颈静脉怒张
伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失
循环障碍（脉搏细快，血压降低等）
胸腔穿刺，高压气体外推针筒芯
粗针头穿刺胸膜腔减压，可外接单向活瓣装置
安置闭式胸腔引流
抗生素预防感染
开胸或电视胸腔镜探查手术
持续漏气而肺难以膨胀时
血胸
心脏、胸内大血管及其分支、胸壁、肺组织、膈肌、心包血管出血
血容量丢失，影响循环功能
压迫肺，减少呼吸面积，影响呼吸功能
压迫肺，影响腔静脉回流
推移纵隔
血气胸
凝固性血胸
胸腔内迅速积聚大量血液→超过肺、心包、膈肌等的去纤维蛋白作用→血液凝固
感染性血胸、脓血胸
持续大量出血所致的胸膜腔积血
迟发性血胸
肋骨断端活动刺破肋间血管
血管破裂处血凝块脱落
因素
出血量 、出血速度、个人体质
少量血胸
<500ml
中量血胸
500~1000ml
大量血胸
>1000ml
低血容量休克
面色苍白、脉搏细速、血压下降、末梢血管充盈不良等
胸腔积液
呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音、呼吸音减低等
胸腔积液征象（胸片）
持续脉搏加快、血压降低（或补充血容量后，血压仍不稳定）
闭式胸腔引流量>200ml/h，持续3h
Hb、红细胞计数、HCT进行性降低，且引流积血中Hb、红细胞计数与外周血相近，并迅速凝固
感染性血胸
有畏寒、高热等感染表现
抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，观察
无感染呈淡红透明状，感染则呈混浊、絮状物
外周血、胸腔积血中，白细胞计数明显增加
100:1，可确诊
积血涂片、细菌培养，可查见病原菌
胸腔穿刺，排血
非进行性血胸，且胸腔积血量少
闭式胸腔引流，抗生素治疗
中等量以上的血胸
血胸持续存在，且凝固、感染可能性大者
开胸手术（清除血块，剥除胸膜表面血凝块、纤维包膜）
应待伤员情况稳定后尽早手术，可提早到伤后2~3d
改善胸腔引流，排尽积血积脓
开胸手术（清除感染性积血，剥离脓性纤维膜）
引流效果不佳，或肺复张不良的感染性血胸
电视胸腔镜
凝固性血胸、感染性血胸
创伤小、疗效好、住院时间短、 费用低
创伤性窒息
钝性暴力作用于胸部，所致的上半身广泛皮肤，黏膜，末梢毛细血管淤血、出血性损害
胸部、上腹部，受暴力挤压时→声门紧闭，胸内压骤然剧增→右心房血液经上腔静脉系统（无静脉瓣）逆流→上半身末梢静脉、毛细血管过度充盈扩张，破裂出血
面、颈、上胸部皮肤，针尖大小的紫蓝色瘀斑
面部、眶部较明显
口腔、球结膜、鼻腔黏膜瘀斑、出血
视网膜或视神经出血，暂时性或永久性视力障碍
鼓膜破裂（外耳道出血、耳鸣、听力障碍）
神经精神症状（暂时性意识障碍、烦躁不安、头昏、谵妄，四肢痉挛性抽搐，瞳孔改变）
脑内轻微点状出血、脑水肿所致
昏迷或死亡
颅内静脉破裂
预后取决于承受压力大小、持续时间、有无合并伤
皮肤、黏膜的出血点、瘀斑，多数于2~3周后自行吸收消退
肺损伤
肺裂伤
血气胸（伴脏层胸膜裂伤）
肺内血肿（脏层胸膜完整）
肺挫伤
钝性暴力致伤
挫伤组织广泛水肿（肺间质、肺泡水肿）、换气障碍、低氧血症
炎症反应→毛细血管通透性↑、炎性细胞浸润、炎性介质释放
肺爆震伤（冲击伤）
爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击
肺内血肿
肺内圆形或椭圆形、边缘清楚、密度增高的团块状阴影
胸片检查可见，2周~数月自行吸收
呼吸困难、咯血、血性泡沫痰、肺部湿啰音、低氧血症、连枷胸
胸片，呈斑片状浸润影（伤后24~48h最明显）
CT检查的敏感性、准确率，均优于X线
及时处理合并伤
保持呼吸道通畅
及时给氧
限制晶体液过量输入
早期合理使用肾上腺皮质激素
低氧血症者，机械通气支持
预防和治疗感染
心脏损伤
钝性心脏损伤
胸前区撞击、减速、挤压、高处坠落、冲击
等容收缩期受损，后果最严重
穿透性心脏损伤
锐器、刃器、火器
撞击速度、质量、作用时间
心脏舒缩时相
心脏受力面积
轻症
无症状的心肌挫伤
临床最常见
轻度表现
心外膜至心内膜下心肌出血、少量心肌纤维断裂
重度表现
心肌广泛挫伤、大面积心肌出血坏死，心内结构损伤
胸痛、心悸、气促、心绞痛等
可有胸前壁软组织损伤、胸骨骨折
严重心律失常或心力衰竭
严重心肌挫伤的致死原因
中重度
心脏破裂
绝大多数死于事故现场
诊断
依据
医师对这一伤情的认识和警惕性，重视辅助检查的综合分析
辅助检查
ECG
ST段抬高、T 波低平或倒置
房性、室性期前收缩，或心动过速等心律失常
超声心动图
心脏结构、挫伤心肌节段功能异
心肌酶学检测
血液磷酸肌酸激酶及其同工酶（CK、CK-MB等）
LDH及其同工酶（LDH、LDH1、LDH2等）
心肌肌钙蛋白（cTn I、cTn T等）
早期严密监护，充分休息、吸氧、镇痛等
积极预防可能致死的并发症
实时动态监测，随时准备转入ICU
火器、刃器、锐器致伤
火器，多为贯穿伤
多数直接死于受伤现场
刃器、锐器，多为盲管伤
心导管操作失误（医源性）
穿透性损伤好发部位，右心室>左心室>右心房>左心房
心导管所致者，以冠状动脉、心房多见
心包、心脏损伤程度
心包破口引流情况
致伤物大小、致伤动能
贝克三联征
静脉压升高、颈静脉怒张、心音遥远、心搏微弱、脉压窄、动脉压降低
致伤物、致伤动能较小→心包、心脏裂口较小→裂口易被血凝块阻塞，易心脏压塞
失血性休克
致伤物、致伤动能较大→心包、心脏裂口较大→裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔
胸部伤口，位于心脏体表投影区域或附近
伤后短时间内，出现与失血量不相符的循环不稳定
贝克三联征、失血性休克、大量血胸征象
胸部X线 、ECG、超声心动图、心包穿刺术
均耗时、准确性不高
全麻、开胸探查，扩探伤道
伤后时间短、生命体征尚平稳，但不能排除心脏伤者
急诊手术室，开胸手术
伤员已有心脏压塞、失血性休克表现
立即终止操作 、拔除导丝，给予鱼精蛋白（中和肝素抗凝）、心包穿刺抽吸
心脏介入治疗中，出现医源性心脏损伤
建立体外循环
对于心脏裂口复杂、病人循环难以维持、需同时处理基础心脏疾病者
抢救存活者，应注意心腔、心包内有无遗留的异物及其他病变
重视对出院后的病人进行随访
积极处理心脏的残余病变
膈肌损伤
穿透性膈肌损伤
下胸部或上腹部穿透性损伤，累及膈肌
胸腹联合伤
致伤物入口位于胸部
腹胸联合伤
致伤物人口位于腹部
胸部损伤，多为肺、心脏
腹部损伤，右侧多为肝，左侧脾>胃>结肠<小肠
伤口处大量外出血、失血性休克
血胸、血气胸、心包积血
腹腔积血、积气、腹膜炎（空腔脏器穿孔）
超声
判断胸腹腔积血情况（快速、准确）
胸、腹腔穿刺术
判断胸腹腔积血（简单、有效）
胸腹部X线、CT
明确金属异物存留、血气胸、腹内脏器疝入胸腔、膈下游离气体、腹腔积血情况
优先处理胸部吸吮伤口、张力性气胸，积极纠正休克，迅速手术
根据伤情与表现，选择经胸或经腹切口，控制胸腹腔内出血，仔细探查胸腹腔器官
对损伤的器官、膈肌予以修补
钝性膈肌损伤
膈肌附着的胸廓下部骤然变形、胸腹腔之间压力梯度骤增所致的膈肌破裂
交通事故、高处坠落
最常见的原因
约90%，发生于左侧
膈肌裂口较大，多见于中心腱、膈肌周边附着处
疝入的腹内脏器，胃>脾>结肠>小肠>肝
血气胸、疝入胸腔
肺受压、纵隔移位
呼吸困难、伤侧胸部呼吸音降低，叩诊浊音或鼓音
消化道梗阻或腹膜炎（腹痛、呕吐、腹胀、腹膜剌激征）
疝入胸腔的腹内脏器，发生嵌顿、绞窄
严重钝性暴力
伴胸腹腔内脏器挫裂伤
颅脑、脊柱、骨盆、四肢等多部位损伤
膈肌破裂后初期，不易诊断，缺乏特异性表现
禁行肠道气钡双重造影检查
CT，有助于明确诊断
慎行胸腔穿刺或闭式胸腔引流术
疑有创伤性膈疝者，禁用充气的军用抗休克裤
手术探查
膈肌修补术（不吸收缝线）
清除胸腹腔内积液，闭式胸腹腔引流
