医学生基础知识-内科学-消化系统-下5

【内科学】第三篇-消化系统疾病 消化系统疾病属内科常见病，包括消化道、消化腺及腹膜、肠系膜、网膜等脏器的疾病。在我国，消化系统恶性肿瘤居首位，我国是食管癌高发国，胃癌和肝癌的病死率位于消化系统前两位，近年来大肠癌、胰腺癌发病率明显上升。慢性病毒性肝炎、肝硬化、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病均为我国目前常见的慢性肝病。 本节讲述上消化道大出血的病情评估和治疗方案。

医学生基础知识【内科学】消化系统

• 知识整理来源： 全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材 全国高等中医药院校规划教材（第十版）
• • 病情评估
  • 出血是否停止
  • 上消化道大出血经过恰当治疗，可于短时间内停止出血。由于肠道内积血需经数天（一般约3天）才能排尽，故不能以黑便作为判断出血是否停止的指标。
  • 临床上出现下列情况应考虑继续出血或再出血：
  • 1
    • 反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便转为暗红色，伴肠鸣音亢进。
  • 2
    • 虽经补液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转后又恶化。
  • 3
    • 血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高。
  • 4
    • 在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续 再次增高
  • 预后
  • 病死率随着出血病因而不同，为4.7%-50%。急性上消化道大出血治疗的重点是早期识别再出血及死亡危险性高的患者
  • 提示危险性增高的主要因素有：
  • 1
    • 高龄患者（>60岁）
  • 2
    • 有严重基础疾病（心、肺、肝、肾功能不全等）
  • 3
    • 出血量大或短期内反复出血
  • 4
    • 特殊病因和部位的出血（如食管-胃底曲张静脉破裂出血，曲张静脉表面红色征）
  • 4
    • 消化性溃疡伴有内镜下活动性出血，或近期出血征象如暴露血管或溃疡面上有血痂
  • 子主
  • 治疗
  • 本病变化快、病情急，严重者可危及生命，应采取积极抢救措施。迅速补充血容量、抗休克应放在治疗的首位。
  • 一般急救措施
    • 患者应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免呕出物反流引起窒息，必要时吸氧。
    • 活动性出血期应禁食。
    • 严密监测患者生命体征，如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化；观察呕血与黑便情况；
    • 定期复查红细胞计数、血红蛋白浓度、血尿素氮等
    • 必要时行中心静脉压测定；对老年患者根据情况进行心电监护。
  • 积极补充血容量
    • 尽快补充血容量，建立有效的静脉输液通道，查血型和配血。配血期间可先输平衡液或葡萄糖盐水。
    • 输血是改善急性失血性周围循环衰竭的关键，一般输浓缩红细胞，严重大出血时可输全血；
    • 对于肝硬化食管-胃底曲张静脉破裂出血者，应输新鲜全血，输入量要适中，以免引起门静脉压力增高而导致再出血。
    • 紧急输血指征
      • 体位改变即出现晕厥、血压下降和心率加快
      • 失血性休克
      • 血红蛋白低于70g/L或红细胞比容低于25%
  • 子主
  • 止血措施
  • 食管-胃底曲张静脉破裂大出血
  • 往往出血量大、再出血率高、死亡率高 在止血措施方面有其特殊性。
  • 药物止血
    • 血管加压素
    • 生长抑素及其类似物
  • 内镜治疗
    • 硬化栓塞疗法（EVS）
    • 食管曲张静脉结扎术（EVL）
  • 三腔二囊管压迫止血
    • 止血效果肯定，但痛苦大，并发症较多
    • 并发症
      • 呼吸道阻塞和窒息
      • 食管壁受压缺血 坏死 破裂
      • 吸入性肺炎
      • 气囊漏气导致止血失败
  • 外科手术或经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）
    • 急诊外科手术并发症多、死亡率高，应尽量避免。
    • 但大量出血、其他方法治疗无效时唯有进行外科手术
    • 有条件的单位亦可用经颈静脉肝内门体静脉分流术治疗，该法尤适用于等待做肝移植的患者。
  • 非曲张静脉上消化道大出血
  • 除食管-胃底曲张静脉破裂出血之外的其他病因引起的上消化道大出血，以消化性溃疡所致出血最为常见。
  • 提高胃内pH值
    • 凝血过程具有高度pH值敏感性
    • pH值>6时血小板聚集及血浆凝血功能能够正常发挥止血作用
    • pH值<5时新形成的凝血块会迅速被溶解
    • pH值<4时则血液不能凝固
    • 常规给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂
    • 急性大出血期应静脉给药
  • 内镜治疗
    • 止血方法包括钛夹或止血夹钳夹、氩气、高频电灼、激光、热探头、微波、药物注射等
  • 手术治疗
    • 年龄50岁以上并伴动脉硬化、经治疗24小时后出血不止。
    • 严重出血经内科积极治疗后仍不止血。
    • 近期反复多次出血者。
    • 合并幽门梗阻、胃穿孔或疑有癌变者。
  • 介入治疗
    • 严重消化道大出血患者内科治疗无效等情况下，可考虑在选择性肠系膜动脉造影找到出血灶的同时进行血管栓塞治疗。