导图社区 内科学 循环系统疾病
- 297
- 46
- 7
- 举报
内科学 循环系统疾病
1.循环系统疾病也叫做心血管疾病 2.包括心脏,血管,还有调节血液循环的神经体液装置,其生理功能是为全身组织器官运输血液,通过血液将氧、营养物质和激素等供给组织,并将组织代谢废物运走,以保证人体正常新陈代谢的进行。
编辑于2022-06-15 09:20:58- 内科学 循…
- 循环系统…
- 相似推荐
- 大纲
循环系统
感染性心内膜炎
分类
急性
细菌致病性强－－金葡萄球菌
自己自身致病性强 导致化脓性脑炎
中毒症状－－寒战 高热
病情进展快
迁移性脓肿
急性血源性肺脓肿 急性血源性化脓性骨髓炎
最容易导致主动脉瓣关闭不全
亚急性
细菌致病性弱－－草绿色链球菌
心脏器质性疾病（关闭不全并发多见、狭窄并发少见）
二尖瓣关闭不全最容易并发感染性心内膜炎 主动脉瓣关闭不全 先心病：动脉和心室出现问题的疾病
表现
红肿热痛
发热（发热时间>1周）
最常见主动脉瓣关闭不全--舒张期杂音 左2右3
菌血症
脑栓塞 出血 脾大 贫血 杵状指
周围血管症
Janewary--无痛性结节 Oslar--亚急性感染，痛性结节 Rothses--亚急性感染，视网膜阻塞眼睛失明
检查
金标准：血培养（90%人第一天）
心脏超声
高丙种球蛋白
治疗
抗感染
金葡萄--XX西林
人工瓣膜置换术
瓣膜疾病（难）
听诊区
二尖瓣：心尖区
主动脉瓣：wc（胸骨左缘第3肋间、胸骨右缘第2肋间）
三尖瓣：胸骨左缘4、5肋间
肺动脉瓣听诊区：胸骨左缘第2肋间
杂音
二狭：舒张期杂音
二闭：收缩期杂音
主狭：收缩期杂音
主闭：舒张期杂音
心音
S1：房室瓣
心室内血越少→S1强
心室内血越多→房室瓣漂浮→S1弱
S2：半月板
S3：心室颤动
S4：房颤
二尖瓣狭窄
病因：风心病最常导致二尖瓣狭窄（2年）
正常瓣膜面积4.0-6.0
分级
轻1.5-2.0
中1.0-1.5（才出现症状）
重1.0
表现
跨壁压存在
临床症状
最早：左心房压力↑→增大肥厚→肺淤血→呼吸困难
咯血--支气管静脉破裂
晚期：夜间阵发性呼吸困难
血栓--脑栓塞
左心房增大压迫喉返神经--声音嘶哑
体征
最主要：心尖部舒张期隆隆样杂音
递增 、局限、舒张期震颤
心尖部S1亢进（左心室血↓）、
肺动脉扩张→肺动脉瓣相对关闭不全
功能性杂音（非器质性病变）→柔和的杂音
左2肋间舒张期杂音（Graham-stell格斯杂音）【二哥是大侠】
P2亢进、P2顺分裂
二尖瓣面容
三尖瓣相对关闭不全
左3-4肋间收缩期杂音
右心变大（右心衰）
检查
梨形心
ECG：双峰P波
心脏超声：最有价值
X线：肺淤血（透亮度下降）
并发症
最常见：房颤
脑栓塞
急性二尖瓣狭窄导致肺水肿
治疗
手术（换瓣）
休息
扩张动脉药物慎用--导致低血压
二尖瓣关闭不全
病因：腱索断裂、风心病
病理：全心大（球状心）
体征
最主要：心尖部收缩期杂音
分类
急性二尖瓣关闭不全
慢性二尖瓣关闭不全
检查
超声心动图
并发症
感染性心内膜炎
房颤
治疗
瓣膜置换术
主动脉瓣狭窄
表现（三联征）
晕厥（脑缺血）
鉴别肥厚性心肌病
肥厚性心肌病家族史
xx因素导致杂音增强
心绞痛（心脏缺血）
呼吸困难
体征
左3右2收缩期喷射样杂音
第一心音早期正常晚期减弱
第二心音A2减弱
脉压减低
治疗
ACEI
手术换瓣膜
两侧压力差大于40mmHg
1cm2
并发症
房颤
心衰
脑栓塞
主动脉瓣关闭不全（重要）
病因
症状
心绞痛
冠脉充盈减少
体征
右2左3舒张期杂音
（功能性：柔和的杂音）相对二狭→A-F杂音
收缩高-舒张低=脉压大
水冲脉
周围血管症
Troube
Mussel
Duroeie
心肌病 （不会出现奇脉）
扩张型心肌病
病因
最主要病毒感染
病理
心腔扩张（左心室最多见）
心壁变薄--收缩力减弱--导致心衰
表现
心衰
左心衰（呼吸困难、肺淤血）--右心衰（下肢水肿）--全心衰（持续性低血压）
奔马律
心界向两边扩大--普大心
瓣膜相对关闭不全
射血分数减少
检查
超声
ECG
病理性Q波－－心内膜缺血
治疗
强心利尿扩血管
肥厚性心肌病
分类
肥厚梗阻性心肌病（肥厚压迫主动脉根部导致梗阻）
病理
心室肥厚、室间隔不对称肥厚
表现
劳力性呼吸困难
房颤最常见
晕厥
主动脉瓣听诊区（左3右2）：收缩期喷射样杂音
杂音减少
下蹲
β受体阻滞剂--减慢心率
治疗
β受体阻滞剂
口服硝酸甘油症状加重
非梗阻性
三不宜
不宜使用洋地黄类药物
不宜使用利尿剂
不宜使用扩血管药物：硝酸甘油
限制性心肌病
舒张性心脏障碍
鉴别缩窄性心包炎：会出现奇脉、别的酷似
左心室肌肉纤维化僵硬
检查:活检、超声
症状：心衰
病毒心肌炎（易误诊）
最常见柯萨奇病毒B组
EB病毒不能导致病毒心肌炎
EB病毒
鼻咽癌
Burkitt瘤
诊断
22岁+发病前1~3周上感+心悸、心慌、胸闷、胸痛
心律失常→病态窦房综合征→休克
心率增快和体温不匹配 正常：1°心率15次
表现
心肌收缩力减弱--射血下降--心衰、呼吸困难
发热：心肌酶、心电图检查
心律失常
室早 室速
辅助检查
心电图：病理性Q波（心肌坏死）
肌钙蛋白升高、CK-MB
心梗
病毒性心肌炎
心肌活检确诊
治疗
对症治疗
心包炎
心包炎
最常见病因：病毒感染
急性非特异性心包炎（原因不明）
分型
纤维蛋白性（绒毛心）
胸痛+发热+心包摩擦音
检查B超
胸骨左缘3-4肋间
治疗
止痛+心包切除术
渗出性（烧瓶心）=心包积液
呼吸困难
短时间大量心包积液→心包压塞（全心衰）
Beck三联症=低血压+心音低落、颈静脉怒张
鉴别扩张性心肌病、心包积液
相同：全心衰、心界向两侧扩大
鉴别点：奇脉、【心包积液：心音低钝遥远】
检查
首选：心超心动图
积液性质治疗最好：心包穿刺
X线：烧瓶
心电图：ST弓背部向下抬高
鉴别急性ST段弓背向上性心梗
急性非特异性心包炎（与结核性相反）
心包积液量：少
发热：持续发热
胸痛：剧烈
心包摩擦音：多见
结核性心包炎→大量心包积液
心包摩擦音少见
常无胸痛
一般无发热、低热
心脏骤停
病因
冠心病
机制
室颤
治疗
心肺复苏
电除颤 200J
首选：肾上腺素
预防脑水肿－－甘露醇
动脉粥样硬化和冠心病
动脉硬化
病因
（1）高龄 （2）高血压 高血压 高血脂 （3）吸烟、饮酒 （4）HDL清道夫 LDL/LDL（导致高血酯）
症状
胸痛－－酸性物质产生
治疗
降压
降血脂
降胆固醇（他乡遇故知）
他丁类
树酯类
降甘油三酯
贝特类
烟酸类
阿司匹林
层流--涡流--动脉血栓--缺血
溶栓--尿激酶、链激酶
冠心病
冠脉
前降支
左心室供血
室早室颤
回旋支
右冠状动脉
房室传导阻滞
类型
稳定心绞痛（活动心肌缺氧导致）
发病机制
冠脉痉挛、固定狭窄（冠脉粥样斑块形成） 很多发病机制，排除不稳定心绞痛的发病机制→血栓
表现
持续时间短→疼痛3－5分钟 胸骨中上段后方压榨疼痛 向左肩放射 偶见心前区 交感神经兴奋－－血压升高
检查
心肌酶标志物正常
发作期ECG:ST 段压低≥0.1mv
运动负荷实验（不常用）
ST 段压低≥0.1mv 持续2分钟
缓解期稳定
禁忌
不稳定心绞痛（变异性心绞痛）
严重的心律失常
金标准：CTA（CT冠脉造影）
金标准：冠脉造影（有创）
血管造影术≥70%-75%
UCG：左心功能
放射性核素检查：心肌存活症状→血供
检查
药物
增加血供
硝酸甘油舌下含服－－扩静脉扩动脉→缓解
减少心肌耗氧
β受体阻滞剂－－减慢心率
钙离子拮抗剂
抑制心肌收缩
降低血液粘稠度
扩张冠脉
扩张外周血管
预防心梗 改善预后
抗血小板
阿司匹林
氯吡格雷
抗血脂药物
他丁类
ACEI（xx普利）
β受体阻滞剂
手术
经皮冠状动脉介入手术
冠状动脉旁路移植术
急性冠脉综合症(ACS)
病因
冠状动脉粥样硬化－－破裂－－血管内皮受损－－凝血系统－－血栓形成－－缺血坏死－－心肌梗死/不稳定心绞痛
表现
胸骨中上段后方疼痛 持续30min
口服硝酸甘油无效
不能自行缓解
检查
ECG:ST 段弓背部向上抬高（红旗样）＞1小格0.1mv
最有诊断意义：心肌酶升高
治疗
类似稳定心绞痛
分类
不稳定心绞痛（继发动脉粥样硬化导致的心肌缺氧）
发病机制：冠脉痉挛、血栓
变异性心绞痛（冠脉痉挛为主）
持续＞30min、夜间心前区疼痛
心电图：ST一过性抬高
治疗：解痉CCB（硝苯地平、地尔硫卓）
禁用心电图负荷试验
类型
静息型
休息时 心绞痛≥20min
初发型
发病时间1-2
恶化型
同样劳动，发作时间程度加重
心梗
ST抬高心梗( AMI)
病因
冠状动脉粥样硬化→血栓→缺血20－30min→心肌永久坏死
病理
红色血栓
右冠脉－－三度房室传导阻滞（放置起搏器）
回旋支
前降支－－室早室颤（室颤24h-死亡原因）
室早利多卡因
室颤电除颤
表现
血压降低
低血压休克
经典表现：胸骨中上后方≥30min压榨性疼痛，服用硝酸甘油不能自行缓解
心律加快（代偿）
全身：发热，持续1周
心衰－－奔马律
第2－3天后－－反应性心包炎
检查
ECG
特征
ST弓背部向上抬高
病理性Q波
心内膜缺血导致
Q波＞1/4R波
eg扩张性心肌病
T波倒置
定位（前间123下间123、局前345、前侧567、广前1~5、下间123、下侧567、正后78）
下：+ⅡⅢavF
前侧：+ⅠavL
最有价值
最早：肌红蛋白（红枣）（2h12h2天）
首选：最有特异意义肌钙蛋白（4h14h14天）
不利于诊断再梗死
CK－MB（4h24h4天）
诊断再梗死
发生在第5天的心梗
判断梗塞的范围
心肌核素检查－－心肌是否存活、范围
并发症
乳头肌功能不全（杂音一过性）/乳头肌断裂（杂音永久性）→二尖瓣脱垂→心尖区喀喇音/吹风样收缩期杂音
心室壁瘤
3周
心浊音界向左扩大
ST持续抬高
心肌梗死后综合症
3－4w
炎症相关表现（心包胸膜摩擦感+发热）
左心室破裂
1周后
好发 左心室游离壁
胸骨左缘3、4肋间收缩期杂音
休克
室间隔穿孔
胸骨左缘三四肋间收缩期杂音
治疗
止痛：吗啡 硝酸甘油 β受体阻滞剂（改善预后）
心肌再灌注
首选：PCI治疗（支架）安全有效
溶栓（≤3－6h 最长＜12h）
尿激酶
适应症：ST段抬高
禁忌
非ST抬高
三级高血压＞180/110
出血倾向患者
溶栓成功表现
胸痛减轻
ST抬高幅度下降一半
CK-MB高峰提前出现
提前出现心率失常→缺血再灌注损伤
禁忌治疗
＜24h心梗禁忌使用洋地黄
洋地黄增加心肌耗氧量
右心室心梗
禁用硝酸甘油
不建议使用钙离子拮抗剂
扩静脉－－回心血量减少
非ST抬高
看心肌酶
机制
白色血栓形成
不易脱落
瓣膜上常见
禁忌溶栓
首先 阿司匹林 氯吡格雷抗凝
右心室心梗
右心衰扩容为主、强心为辅
不宜利尿、不宜扩血管
高血压
原发性
分类
1级140－159/90－99
2级160－179/100－109
3级≥180/110
老年人单纯收缩期高血压＞140/80
老年人动脉硬化舒张压不增加
分层标准（危险因素）+并发症
0个危险因素
低中高
1－2个危险因素
中中很高
≥3个危险因素
高高很高
并发症/糖尿病
很高危
临床表现
一般表现
头痛头晕恶心呕吐
特殊表现
急进型高血压
进展快
视网膜
恶性高血压
舒张压≥130－－肾损伤
视网膜
高血压脑病
脑血管调节－－脑水肿－－颅内压 升高－头痛呕吐视乳头水肿－－抽搐/昏迷
高血压危象
体征
A2亢进 分裂
治疗
一般治疗原则：小剂量、长效制剂、联合用药、个体化治疗
＞180/120急症高血压患者
静脉泵入（硝普钠、硝酸甘油、拉贝洛尔）
逐步降压
不能使用起效慢的药物（利舍平）
不宜使用强利尿剂
药物
适应症
改善生活方式血压控制不好
高血压合并糖尿病或并发症
2级高血压≥160/100
目标
正常人＜140/90
糖尿病/并发症＜130/80
老年人收缩期单纯收缩期＜150
五大类药物ABCD
A扩张动脉
ACEI
刺激性干咳
适应症
最好糖尿病，不影响血糖
保护肾脏减少尿蛋白
改善心室重构
禁忌症
肌酐≥265umol/L
肾动脉狭窄－ACEI扩张外周血管－肾血流减少－引起肾前性肾衰
妊娠畸形
高钾血症
ARB
氯沙坦
缬沙坦
B:β受体阻滞剂
适应症
心率快
慢性心衰使用
禁忌症
支气管哮喘
三度房室传导阻滞
变异性心绞痛
冠状动脉痉挛
使用钙离子拮抗剂CCB硝苯地平
周围血管疾病（血栓闭塞脉管炎）
血管平滑肌舒张
CCB
xx地平→心率↑
维拉帕米、地尔硫卓→心率↓
适应症
老年人单纯性收缩期高血压
变异性心绞痛
糖尿病
禁忌症
收缩期心衰禁用
血少
D利尿剂（老年人 、 轻中度高血压、单纯收缩期高血压、左心衰）
分类
强效
呋塞米
适应症
急性肺水肿
急性左心衰
恶性高血压
中效果
氢氯噻嗪
禁忌症
痛风（塞外风很大）
高血糖、高血脂、低钾
低效
螺内酯
保K+
适应症
原醛
肝硬化:去腹水
禁忌
肾衰等肾脏疾病导致高血钾
并发症
最常见 脑血管意外
冠心病 心衰
慢性肾衰竭
颗粒性固缩肾
主动脉夹层--撕裂样疼痛
继发性
肾实质高血压（最常见）
慢性肾小球肾炎
肾血管狭窄高血压→RASS激活
脐左右上方血管杂音
确诊:肾动脉造影
ACEI/ARB禁用
原发性醛固酮增多
高血压+低血钾
儿茶酚胺→嗜铬细胞瘤→阵发性高血压
血压波动大
主动脉缩窄
上肢下肢血压不等
踝肱指数＜0.5 正常＞1.0
Cushing综合征
心率失常（难）
快速心率失常的治疗原则
没有症状→不治疗
有症状→治疗
血压低→电击
血压正常→用药
偶发（＜5次/h）
首选→观察
最→病因治疗→射频消融
心率失常的药物分类
房颤（非常重要）
孤立性房颤
无器质性改变
类型（一周年）
首诊房颤
≤7天--阵发性房颤
自行恢复、终止
＞7天--持续性房颤
需要用药、电复律转变
＞1年，转复--长期持续性房颤
＞1年-永久房颤
无转复
体征
心率绝对不齐
第一心音强弱不等
脉短促（脉率＜心率）
ECG
f波350-600、QRS正常
表现
心绞痛（舒张期缩短，冠脉灌注不足）
心衰（心排量下降25%）
第四心音消失
附壁血栓脱落栓塞（左脑右肺）
治疗
房颤＞1天，不能直接转复电律，要抗凝
抗血栓
前3w后4w要抗凝（夹心饼干）
华法林（维生素K）
正常INR1.0控制到INR2.0~3.0
转复窦律
胺碘酮：可达龙
普罗帕酮
控制心室率
β
维拉帕米、地尔硫卓
洋地黄（地高辛）
房早
提前出现P
不完全性代偿间歇
异常起搏点会影响正常p波出现提前
房速
≥3个房早
阵发性室上性心动过速
机制：折返机制
临床特征
突发突止
心律绝对规则
阵发性心悸、心慌
180次/分
逆行性P波
治疗
血流稳定→刺激迷走N→无效腺苷
→维拉帕米、地尔硫卓（非二氢吡啶类）
不能使用二氢吡啶类：xx地平
反射性引起心室率增快
都是钙离子拮抗剂
血流不稳定（低血压）
→电击（洋地黄不能用）
→升压药物：去甲肾上腺→迷走N兴奋
最有效
射频消融术
房室传导阻滞
一度：PR间期＞0.2
第一心音逐渐减弱
二度
Ⅰ进行性延长，脱落
ⅡPR恒定，突然脱落
第一心音不变
三度：房室分割
大炮音
ECG
房律＞心律
PP、RR各自规律
治疗
阻滞发生在房室结→阿托品
阻断在别的地方→异丙肾
症状明显→起搏器
窦房传导阻滞
二度
Ⅰ进行性改变，脱落
PP进行性缩短
Ⅱ恒定，脱落
室早室速
药物
血流动力学稳定
无器质性→利多卡因
室早
→器质性→Ⅰ类不能用、用Ⅲ类胺碘酮首选、可以使用β受体阻断剂
室速
→器质性→胺碘酮首选、可以使用β受体阻断剂
室早
ECG:提前出现宽大畸形的QRS波
完全代偿间歇
β受体阻滞剂
利多卡因
室速
≥3个室早
100-250次/分
心室夺获
正司令夺获一次，窦房结夺过一次心室收缩
室性融合波
正负司令共同
室颤
乱颤
非同步电除颤
单向360J双向200J
心尖部 锁骨下
预激综合征
PR＜0.12s
kent束
ECG首选、电生理（最有价值）
预激综合征+房颤治疗
血流动力学稳定
不能使用利多卡因、维拉帕米、洋地黄、β受体阻滞剂
心力衰竭（舒张性心衰→收缩性心衰）
类型
特殊类型的性衰
高排出量心衰（动脚评价人）→脉压增大
甲亢
贫血
妊娠
动静脉瘘
脚气病≠脚气
舒张性心衰（不能使用洋地黄类药物）
冠心病早期
高血压早期
肥厚性心肌病
E/A峰比值↓
限制性心肌病
无症状性心衰
除了没有症状，其他都有
左心室功能下降
LVEF＜50%
神经内分泌系统激活
病因
心肌的负荷过重
前负荷
不全
缺
循环血量增加（动脚评价人）
后负荷
左心室→主动脉压力↑→高血压、主动脉瓣狭窄
右心室→肺动脉压力↑→肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄
诱因
呼吸道感染最重要
心房颤动（无有效收缩）
分期
临床分期（结构+临床表现）
高危人群A级
有心脏结构改变，无症状B级
有心脏结构改变，有症状C级
难治性D级
NYHA分级(非急性心梗)150-450m
一级 无症状
二级 活动一般受限
三级 活动明显受限
夜间阵发性呼吸困难
四级 休息受限
端坐呼吸
Killp分级（只有心梗使用)
一级 无症状
二级 ＜1/2肺野
啰音一半
上、中、下肺
三级＞1/2肺野
肺水肿
中下、中上、上下肺
四级 休克
＜90/60
六分钟的步行距离
150-450m
检查
体液因子
BNP(筛查)↑
精氨酸加压素（AVP）=ADH=垂体后叶素↑
ANP（心房钠尿肽）→扩血管利尿、对抗AVP、对抗RASS
脑钠肽
内皮素
NO：舒血管
慢性心衰
左心衰：肺淤血→呼吸困难
劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）
回心血量↑
迷走兴奋→M受体→气管收缩
体征
左心室容量大→二尖瓣关闭不全→反流性杂音
P2亢进（晚期）
舒张期奔马律（特异性好）=左心室收缩功能不全
右心衰：体循环淤血→奇脉
辅助检查
BNP（正常排除心衰，接受治疗BNP↑预后不好）
类似D-二聚体，特异性不高
肺门处斑块影
超声心动图
PCWP＞18mmHg
ARDS＜18
治疗
利尿剂（最常见）
呋塞米（排钾）→低钾
噻嗪类→高尿酸、低钾
螺内酯（保钾）：醛固酮拮抗竞争
肝硬化腹水
原发性醛固酮增多症
慢性心衰治疗
ACEI/ARB
血管舒张
抑制心室重塑
抑制RASS、交感
副作用
低血压
肾功能→肾灌注压不全
高血压
禁忌症
血肌酐＞265umol/L时禁止用ACEI
β受体阻滞剂（比卡美）
抑制交感N兴奋→抑制心室重塑
不能用（普萘洛尔）
禁忌症
哮喘
心动过缓≤60
周围血管疾病
Ⅱ度房室传导阻滞
重度、急性心衰
NYHA分级Ⅲ、Ⅳ
洋地黄
正性肌力
抑制交界区传导→减慢心室率
药物
地高辛（口服）→慢性心衰
西地兰（毛花苷C）（静推）→急性心衰
适应症
最佳指征：收缩性心衰+快房颤
治疗房颤：洋地黄控制心室率
禁忌症
缺氧疾病
急性心梗24h
肥厚性心肌病、缩窄性心包炎
预激综合征伴房颤
二尖瓣狭窄
中毒
（最早）恶性、呕吐厌食
室早二联律
Ⅲ度房室传导阻滞
舒张性心衰
洋地黄不能使用