导图社区 走进临床-胃食管反流病
走进临床-胃食管反流病 该系列思维导图是我初为临床住院医的笔记总结,结合《内科学》、《常见病处方速查》、临床指南、《用药助手》等资料,总结各种临床常见病的病因机制、临床表现、临床处理(包含各个处理原则的临床常用医嘱),适用于规培医师、住院医师以及在校学生。
编辑于2023-10-26 15:37:34在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
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在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
在世界万物中,精神现象最为复杂。精神病学不仅与各医学学科关系密切,还涉及神经科学、心理学、社会学相关问题。精神病学的诊断主要是症状学诊断。所以在各医学学科诊疗过程中,有必要将精神病学运用其中,该系列导图根据《精神病学Psychiatry》第8版,人民卫生出版社整理。
胃食管皮流病
概
胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)
一种由胃十二指肠内容物反流人食管引起不适症状和(或)并发症的疾病。
反流和烧心是最常见的症状。
分类
根据是否导致食管黏膜糜烂、遗疡
反流性食管炎
(reflux esophagitis,RE)
非糜烂性反流病
(nonerosive reflux disease,NERD)。
也可引起咽喉、气道等食管邻近组织的损害,出现食管外症状。
常见病,患病率随年龄增长而增加,男女患病率无明显差异。
欧美国家的患病率约为10%~20%
亚洲地区患病率约5%
以NERD较多见。
因/机
GERD是以LES功能障碍为主的胃食管动力障碍性疾病
食管下括约肌
直接损伤因素
胃酸、胃蛋白酶、非结合胆盐、胰酶等反流物。
1.
2.
食管清除作用降低
常见于导致食管蠕动异常和唾液分泌减少的疾病,如干燥综合征等。
食管裂孔疝时
部分胃经膈食管裂孔进入胸腔不仅改变LE$结构
还降低食管对反流物的清除作用
从而导致GERD。
3.
食管黏膜屏障功能降低
长期饮酒、吸烟、刺激性食物
或药物
病理
RE组织病理
食管黏膜上皮坏死、炎症细胞浸润、黏膜糜烂及溃疡形成。
NERD组织病理
①基底细胞增生;
②固有层乳头延长,血管增殖;
③炎症细胞浸润;
④鳞状上皮细胞间隙增大。
当食管远端黏膜的鳞状上皮被化生的柱状上皮替代时,
称之为Barrett食管。
临表
食管症
1.典型
反流和烧心
反流
指胃十二指肠内容物在无恶心和不用力的情况下涌入咽部或口腔的感觉
含酸味时称反酸。
烧心
指胸骨后或剑突下烧灼感,常由胸骨下段向上延伸。
特点
反流和烧心常发生于餐后1小时
卧位、弯腰或腹内压增高时可加重
部分病人也可发生于夜间睡眠时。
2.非典型
胸痛
由反流物刺激食管引起,发生在胸骨后
严重时表现为剧烈刺痛,可放射至心前区、后背、肩部、颈部、耳后
有时酷似心绞痛,伴或不伴反流和烧心。
GED是非心源性胸痛的常见病因之一
∴
对于不伴典型反流和烧心的胸痛病人
应先排除心脏疾病后再进行GERD的评估。
吞咽困难或胸骨后异物感
可能是由于食管痉挛或功能紊乱所致
呈间歇性,进食固体或液体食物均可发生
少数病人吞咽困难是由食管狭窄引起
呈持续或进行性加重。
食管外症
由反流物刺激或损伤食管以外的组织或器官引起
如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘和牙蚀症。
对于病因不明、反复发作的上述疾病病人,特别是伴有反流和烧心症状
应考虑是否存在GED。
部分病人诉咽部不适,有异物感或堵塞感
但无吞咽困难
癔球症
目前也认为与GERD有关。
并发症
1.上消化道出血
食管黏膜糜烂及溃疡可导致呕血和(或)黑便。
2.食管狭窄
食管炎反复发作引起纤维组织增生,最终导致瘢痕狭窄。
3.Barrett食管
亚太地区患病率为0.06%~0.62%
有恶变为腺癌的倾向。
辅查
1.胃镜
最准确,并能判断RE的严重程度和有无并发症
结合活检可与其他原因引起的食管炎和其他食管病变(如食管癌等)相鉴别。
胃镜下RE分级
(洛杉矶分级法,LA)如下:
正常
食管黏膜无破损;
A级
一个及以上食管黏膜破损
长径<5mm;
B级
一个及以上食管黏膜破损
长径>5mm
但没有融合性病变;
C级
食管黏膜破损有融合
但小于75%的食管周径;
D级
食管黏膜破损融合
至少累及75%的食管周径。
正常食管黏膜为复层鳞状上皮,胃镜下呈均匀粉红色
当其被化生的柱状上皮替代后呈橘红色,多位于胃食管连接处的齿状线近端
当环形、舌形或岛状病变≥lcm时,应考虑为Barrett食管。
2.24小时食管pH监测
应用便携式pH记录仪监测病人24小时食管pH,
明确食管是否存在过度酸、碱反流。
3.食管钡剂造影
敏感性不高
对于不愿意或不能耐受胃镜检查者
该检查有助于排除食管癌等其他食管疾病。
4.食管测压
可了解食管动力状态,用于抗反流手术术前评估。
诊/鉴
对于有典型反流和烧心症状的病人,可拟诊为GERD
用质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)试验性治疗
(如奥美拉唑每次20g,每天2次,连用7~14天)
症状明显缓解,初步诊断为GERD。
由于GERD分为RE和NERD,诊断方法有所不同。
RE诊断
①有反流和(或)烧心症状;
②胃镜下发现RE。
NERD诊断
①有反流和(或)烧心症状;
②胃镜检查阴性;
③24小时食管pH监测表明食管存在过度酸、碱反流;
④PPI治疗有效。
鉴别
其他食管病变
感染性食管炎
嗜酸性粒细胞性食管炎
药物性食管炎
贲门失弛缓症
因食管神经肌间神经丛病变引起LES松弛障碍所致。
临表
间歇性咽下困难、食物反流和胸骨后不适或疼痛
病程较长,一般无进行性消瘦。
食管钡剂造影可见贲门梗阻
呈漏斗或鸟嘴状,边缘光滑,食管下段扩张明显。
食管癌
消化性溃疡
胆道疾病
心源性/非心源性胸痛
功能性疾病
如功能性烧心
功能性消化不良
治疗
目的在于控制症状、治愈食管炎、减少复发和防治并发症。
药物
1.抑酸药
由于本病常见直接损伤因素为胃酸及胃蛋白酶,抑制胃酸成为基础治疗药物。
(1)PPI
抑酸作用强,疗效确切,是治疗GERD的首选药物,通常疗程4~8周。
对于重度食管炎(LA-C和LA-D级)以及合并食管裂孔疝的GERD病人
可适当延长疗程或增加PPI剂量。
(2)组胺H2受体拮抗剂
(histamine2 receptor antagonist,H,RA):
抑酸能力较PPI弱,适用于轻至中症病人。
可按治疗消化性溃疡常规用量,分次服用,疗程8~12周。
增加剂量可提高疗效,但同时也会增加不良反应。
2.促胃肠动力药
如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等
可通过增加LE$压力、改善食管蠕动功能、促进胃排空
从而减少胃十二指肠内容物反流并缩短其在食管的暴露时间。
这类药物适用于轻症病人
或作为与抑酸药联用的辅助用药。
3.抗酸药
仅用于症状轻、间歇发作的病人临时缓解症状。
4.难治性GERD
是指采用标准剂量PPI治疗8周后,反流和(或)烧心等症状无明显改善。
原因
与反流相关
抑酸不足、弱酸或碱反流、食管高敏感性、
肥胖及食管裂孔疝等;
非反流
食管运动障碍、其他食管炎、功能性烧心等。
应根据病人具体原因调整治疗方案。
5.维持治疗
按需治疗
NERD和轻度食管炎可采用按需治疗
即有症状时用药,症状消失时停药。
长期治疗
对于停药后症状很快复发且持续、重度食管炎、
食管狭窄、Barrett食管病人,
需长期治疗。
PPI和H,RA均可用于维持治疗,PPI为首选药物。
维持治疗的剂量因人而异
以调整至病人无症状的最低剂量为宜。
注
1.
抑酸是重要措施
推荐开始
标准剂量的质子泵抑制药,治疗4一8周。
如不能减轻
双倍的标准剂量继续治疗。
4周后患者症状减轻
可尝试
标准剂量的质子泵抑制药半量
or标准剂量的H2受体拮抗药
患者症状缓解是临床治疗终点。
2.
黏膜保护药单独使用只适合轻度的患者,中度和重度患者
应该与质子泵抑制药或H2受体拮抗药联合使用。
3.
促胃肠动力药物
主要用于存在胃食管动力异常
如食管下段括约肌松弛、食管排空障碍、胃排空延迟等。
4.
一般,HP与反流性食管炎无确定关系
∵HP阳性患者
长期服用质子泵抑制药可能诱发或加重胃体黏膜萎缩
从而增加胃癌发生的危险性
∴
推荐需要长期服用质子泵抑制药的患者
进行根除幽门螺杆菌治疗
教育
1.
LES结构受损或功能异常的病人
进食后3小时不宜立即卧床;
为减少卧位及夜间反流
睡前2小时内不宜进食
睡时可将床头拾高15~20cm。
2.
注意减少引起腹内压增高的因素
如便秘、肥胖、紧束腰带等;
应避免食用降低ES压力的食物
如高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶等;
慎用降低LES压力的药物及引起胃排空延迟的药物
如硝酸甘油、钙通道阻滞剂、抗胆碱能药物等。
3.
禁酒及戒烟。
抗反流手术
腹腔镜胃底折叠术是目前最常用的抗反流手术
目的是阻止胃十二指肠内容物反流人食管。
抗反流手术疗效与PPI相当,但术后可能会出现并发症。
∴
PPI治疗有效但需长期维持治疗的病人
根据病人意愿选择
持续存在与反流相关的慢性咳嗽、咽喉炎及哮喘
且PPI疗效欠佳的病人
可考虑手术
并发症
1.上消化道出血
2.食管狭窄
除极少数严重瘢痕狭窄需行手术治疗外
绝大部分狭窄可行内镜下食管扩张术。
为防止扩张术后狭窄复发,应予以PPI长期维持治疗
部分年轻病人也可考虑行抗反流手术。
3.Barrett食管
可用PPI维持治疗。
定期随访有助于早期发现异型增生和癌变。
不伴异型增生
胃镜随访间期为3~5年。
重度异型增生或早期食管癌
内镜或手术治疗。
治疗小结
️抑酸护胃促动力
教育防治并发症
药物
抑酸
po
法莫替丁20 mg po bid
或西咪替丁400 mg po bid
或雷尼替丁150 mg po bid
或奥美拉唑20 mg ac bid
或兰索拉唑30 mg ac qd(早晨)
或泮托拉唑40 mg ac qd(早晨)
或雷贝拉唑10 mg ac qd(早晨)
ivd
雷尼替丁
50mg+5%GS250m1
qd
法莫替丁
20mg+NS/GS 100ml
qd
艾司奥美拉唑钠
40mg +0.9%NS100ml
qd(≤7天)
泮托托拉唑钠
80mg +0.9%NS100ml
qd (≤7-10天)
兰索拉唑
30mg+NS 100ml
qd(≤7天)
促胃肠动力
如多潘立酮、莫沙必利、依托必利等
多潘立酮10 mg ac tid
或莫沙必利5 mg ac tid
或甲氧氯普胺10 mg ac tid
保护粘膜
硫糖铝1.0 g ac qid
或铝碳酸镁1.0 g ac tid
铝镁加混悬液
1袋口服 tid
或瑞巴派特片
1片 口服 tid
教育
进食不躺下,睡前不加餐,床头要拾高
避免腹压高
便秘、肥胖、紧束腰
食物药物要注意
脂肪咖啡浓茶否
降低ES压力
硝甘钙阻胆碱否
降低LES压力
引起胃排空延迟
禁酒及戒烟
抗反流手术
腹腔镜胃底折叠术
并发症
1.上消化道出血
2.食管狭窄
内镜下食管扩张术。
3.Barrett食管