诊断学：咯血

喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，经口腔排出称为咯血。咯血病是由于呼吸系统疾病，如肺结核、支气管扩张、肺炎、肺脓肿、肺癌等。其次是心血管疾病，如风湿怀心瓣膜病，二尖瓣狭窄等。

咯血

• 机制
  • 支气管疾病
    • 炎症、肿瘤、结石致支气管黏膜或毛细血管通透性增加、或粘膜下血管破裂所致。
    • 常见于
      • 支气管扩张
      • 支气管肺癌
      • 支气管结核
      • 慢性支气管炎
  • 肺部疾病
    • 肺炎
      • 常见于
        • 肺炎球菌肺炎
        • 金黄色葡萄球菌肺炎
        • 肺炎杆菌肺炎
        • 军团菌肺炎
        • 支原体肺炎
    • 肺结核
      • 结核病使毛细血管通透性增高，血液渗出，导致痰中带血
      • 如病变累及小血管使管壁破溃，则造成中等量咯血
      • 如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂，或继发的结核性支气管扩张形成的动静脉瘘破裂，则造成大量咯血，危及生命
      • 常见于
        • 浸润型
        • 空洞型
        • 干酪样肺炎
  • 心血管疾病
    • 肺淤血造成肺泡壁或支气管壁内膜毛细血管破裂和支气管黏膜下次支气管静脉曲张破裂所致
    • 常见于
      • 二尖瓣狭窄
      • 先心病所致的肺动脉高压
      • 原发性肺动脉高压
      • 肺栓塞
  • 其他
    • 血液病
      • 白血病
      • TP
        • 血小板减少性紫癜，是一种以血小板减少为特征的出血性疾病，主要表现为皮肤及脏器的出血性倾向以及血小板显著减少，可分为特发性血小板减少性紫癜、继发性血小板减少性紫癜和血栓性血小板减少性紫癜。
      • 血友病
      • AA
        • 再生障碍性贫血简称再障，是一组由多种病因所致的骨髓造血功能衰竭性综合征，以骨髓造血细胞增生减低和外周血全血细胞减少为特征，临床以贫血、出血和感染为主要表现。确切病因尚未明确，再障发病可能与化学药物、放射线、病毒感染及遗传因素有关。再障主要见于青壮年，其发病高峰期有2个，即15～25岁的年龄组和60岁以上的老年组。男性发病率略高于女性。根据骨髓衰竭的严重程度和临床病程进展情况分为重型和非重型再障以及急性和慢性再障。
    • 急性传染病
      • 流行性出血热
      • 肺出血型钩端螺旋体病
    • 风湿性疾病
      • 结节性多动脉炎
      • SLE
        • 系统性红斑狼疮（SLE）是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病，早期、轻型和不典型的病例日渐增多。有些重症患者（除患者有弥漫性增生性肾小球肾炎者外），有时亦可自行缓解。有些患者呈“一过性”发作，经过数月的短暂病程后疾病可完全消失。
      • Wegener肉芽肿
        • 肉芽肿性血管炎（Granulomatosis with Polyangiitis, GPA），既往称为韦格纳肉芽肿（Wegener's granulomatosis, WG）。是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属自身免疫性疾病。该病病变累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床常表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭。还可累及关节、眼、皮肤，亦可侵及眼、心脏、神经系统及耳等。治疗可分为3期，即诱导缓解、维持缓解以及控制复发。目前认为未经治疗的GPA患者的预后较差。
      • 白塞病
        • 贝赫切特综合征又称白塞病，是一种全身性免疫系统疾病，属于血管炎的一种。其可侵害人体多个器官，包括口腔、皮肤、关节肌肉、眼睛、血管、心脏、肺和神经系统等，主要表现为反复口腔和会阴部溃疡、皮疹、下肢结节红斑、眼部虹膜炎、食管溃疡、小肠或结肠溃疡及关节肿痛等。贝赫切特综合征需要规律的药物治疗，包括各种调节免疫的药物，不治疗则预后不好，严重者危及生命。
    • 气管、支气管子宫内膜异位症
• 临床表现
  • 年龄
    • 儿童
      • 特发性含铁血黄素沉着症
        • 特发性含铁血黄素沉着症（idiopathic pulmomaryhaemosiderosis，IPH）乃一种病因未明，肺内间歇出血的少见疾病。国际上报告200多例，国内报告120余例（到1994年）。肺泡内红细胞破坏后，珠蛋白被吸收，含铁血黄素沉着于肺组织引起反应。由于反复出血可继发缺铁性贫血。
    • 青壮年
      • 肺结核
      • 支气管扩张
      • 二尖瓣狭窄
    • 40岁以上并有长期吸烟史（纸烟20支/日x20年）
      • 支气管肺癌
  • 咯血量
    • 小咯血
      • 100ml以内
        • 少量咯血仅表现为痰中带血
    • 中等量
      • 100~500ml
    • 大咯血
      • 500ml以上
        • 大量咯血可从口鼻涌出，可阻塞呼吸道，造成窒息死亡
        • 空洞型肺TB
        • 支气管扩张
        • 慢性肺脓肿
  • 颜色和性状
    • 鲜红色
      • 肺TB
      • 支气管扩张
      • 肺脓肿
    • 铁锈色
      • 肺炎球菌肺炎
      • 肺吸虫病
      • 肺泡出血
    • 砖红色胶冻样
      • 肺炎克雷伯杆菌肺炎
    • 暗红色
      • 二尖瓣狭窄
    • 浆液性粉红色泡沫痰
      • 左心衰
    • 粘稠暗红色血痰
      • 肺栓塞
• 伴随症状
  • 伴发热
    • 肺TB
    • 肺炎
    • 肺脓肿
    • 流行性出血热
    • 肺出血型钩端螺旋体病
    • 支气管肺癌
  • 伴胸痛
    • 肺炎球菌肺炎
    • 肺TB
    • 肺栓塞
    • 支气管肺癌
  • 伴呛咳
    • 支气管肺癌
    • 支原体肺炎
  • 伴脓痰
    • 支气管扩张
    • 肺脓肿
    • 空洞型肺TB继发细菌感染
  • 伴皮肤黏膜出血
    • 血液病
    • 风湿病
  • 伴杵状指
    • 支气管扩张
    • 肺脓肿
    • 支气管肺癌
  • 伴黄疸
    • 钩端螺旋体病
    • 肺炎球菌肺炎
    • 肺栓塞