护理评估：疼痛

护理考研详细复习笔记，护理评估疼痛知识总结。疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验，既是一种生理感觉又是一种情感反应。

疼痛

• 发生机制
  • 物理、化学刺激→受损部位组织释放乙酰胆碱等致痛物质→痛觉感受器发出冲动→痛觉与情绪反应
• 分类
  • 起始部位及传导途径
    • 皮肤痛：体表，“双重痛觉”（快痛、慢痛），定位明显，第一敏感
    • 躯体痛：肌肉、肌腱、筋膜和关节等疼痛，定位明显，第二敏感
    • 内脏痛：内脏器官，缓慢而持久，钝痛、烧灼痛或绞痛，定位不明确，常伴恶心呕吐
    • 牵涉痛：内脏病变与相应区域体表，内脏的感觉冲动随神经→脊髓→体表感觉神经元
    • 神经痛：神经受损，剧烈灼痛或酸痛
    • 假性痛：去除病变部位后仍感到疼痛
  • 病程
    • 急性：数分钟、数小时、数天居多，常用镇痛方法可控制
    • 慢性：3个月以上，持续性、顽固性、反复发作，临床控制较难
  • 程度
    • 微痛：常与其他感觉复合出现
    • 轻度疼痛
    • 中度疼痛：伴有心跳加快、血压升高
    • 剧烈疼痛：痛反应强烈
  • 性质
    • 钝痛：酸痛、胀痛、闷痛等
    • 锐痛：刺痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛等
    • 其它：压榨样痛、跳痛、牵拉样痛等
  • 部位：头痛、胸痛、腹痛、腰背痛、肌肉关节痛等
    • 子主题
• 病因
  • 头痛
    • 颅内病变：感染、脑血管病变、颅内占位性病变、颅脑外伤等
    • 颅外病变：颅骨疾病、颈椎病、神经痛、牵涉性头痛等
    • 全身性疾病：流感、伤寒、高血压等
    • 神经症：神经衰弱、癔症性头痛等
  • 胸痛
    • 胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋软骨炎等
    • 呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸等
    • 心血管系统疾病：心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等
    • 纵膈疾病：反流性食管炎、食管癌、纵膈炎等
  • 腹痛
    • 急性腹痛
      • 腹腔器官急性炎症：急性胃炎等
      • 腹内空腔脏器阻塞或扩张：肠梗阻、胆道蛔虫症等
      • 腹内脏器扭转或破裂：肠扭转、肝破裂等
      • 腹膜炎症：多为胃穿孔或炎症波及，少为自发性腹膜炎
      • 腹腔内血管阻塞：缺血性肠炎、夹层腹主动脉瘤等
      • 腹壁疾病：腹壁挫伤、脓肿等
      • 全身性疾病：腹型过敏性紫癜、尿毒症等
      • 胸部疾病所致腹部牵涉性疼痛：肺梗死、心绞痛等
    • 慢性腹痛
      • 腹腔脏器慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎等
      • 空腔脏器张力变化：胃肠痉挛等
      • 胃、十二指肠溃疡
      • 腹腔脏器扭转或梗阻：慢性胃、肠扭转等
      • 脏器包膜牵张：肝炎、肝淤血等
      • 中毒与代谢障碍：铅中毒、尿毒症等
      • 腹内肿瘤压迫及浸润（感觉神经）
      • 胃肠神经功能紊乱：功能性胃肠病等
• 临床表现
  • 头痛
    • 部位
      • 全身性或颅内感染→全头部痛
      • 高血压→额部或整个头部
      • 眼源性、鼻源性或牙源性→浅而局限
      • 蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎→头痛+颈痛
    • 程度与性质
      • 轻、中、重
      • 三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激引起的疼痛最为剧烈
      • 脑肿瘤→中度或轻度头痛
      • 高血压、血管性及发热性疾病→搏动性头痛
      • 紧张性头痛→重压感、紧箍感、钳夹样痛
    • 出现与持续时间
      • 颅内占位性病变→清晨加剧
      • 鼻窦炎→清晨或上午
      • 丛集性头痛→晚间
      • 女性偏头痛→月经周期
      • 脑肿瘤→慢性进行性加重
    • 诱发与缓解因素
      • 咳嗽、打喷嚏、摇头、俯身→头痛加剧→颅内高压性、血管性、颅内感染性、脑肿瘤性
      • 紧张性头痛→活动或按摩→减缓
      • 偏头痛→麦角胺缓解
  • 胸痛
    • 部位
      • 部位局限，有压痛→胸壁疾病
      • 伴有红、肿、热等→炎症性病变
      • 带状疱疹，剧痛，疱疹不越过体表中线
      • 自发性气胸→一侧胸部尖锐刺痛，向同侧肩部放射
      • 肺梗死→位于胸骨后，向颈、肩部放射
      • 急性胸膜炎→单侧胸痛
      • 心绞痛和心肌梗死→心前区与胸骨后或剑突下；心梗死常放射至左肩、左前臂内侧、环指与小指、左颈、咽、面颊部（误认为牙痛）
      • 食管与纵膈病变→胸骨后
      • 肝胆疾病→右下胸部
    • 程度与性质
      • 程度：剧烈、轻微、隐痛
      • 性质：多种多样
        • 带状疱疹→刀割样或灼热样剧痛
        • 食管炎→烧灼痛
        • 心绞痛→绞榨性并伴重压窒息感
        • 心肌梗死→剧烈伴恐惧、濒死感
        • 干性胸膜炎→隐痛、钝痛或刺痛
        • 气胸初期→撕裂样疼痛
        • 肺梗死→突然剧烈刺痛或绞痛，随呼吸运动加剧，常伴呼吸困难与发绀
      • 持续时间
        • 平滑肌痉挛→血管狭窄缺血→阵发性疼痛
        • 炎症、肿瘤、栓塞或梗死→持续性疼痛
          • 心绞痛→1-5分钟（短）
          • 心肌梗死→数小时或更长且不易缓解
        • 纵膈肿瘤、食管癌→进行性疼痛
      • 诱发与缓解因素
        • 胸壁炎症性病变→呼吸、咳嗽时加重
        • 自发性气胸→剧烈咳嗽、过度用力时发生
        • 劳累或精神紧张→心绞痛，休息、含服硝酸甘油或硝酸异山梨醇1-2分钟内缓解（心肌梗死所致疼痛无效）
        • 食管疾病→进食时发作或加剧，服用抗酸剂和促动力药物可减轻或消失
        • 胸膜炎→咳嗽或用力呼吸加剧
  • 腹痛
    • 部位（一般腹痛部位=病变部位）
      • 胃、十二指肠、胰腺疾病→中上腹部
      • 胆囊炎、胆石症、肝脓肿→右上腹部
      • 急性阑尾炎→右下腹McBurney点
      • 小肠疾病→脐部或脐周
      • 结肠疾病→下腹部或左下腹部
      • 膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂→下腹部
      • 弥漫性或部位不定的疼痛→急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜
    • 性质与程度
      • 化学性刺激（胃酸刺激）→烧灼样痛
      • 空腔脏器痉挛、扩张或梗阻→绞痛
      • 实质脏器牵张或腹膜外刺激→持续钝痛
      • 脏器穿孔或严重炎症→刀割样疼痛
      • 脏器轻度扩张或包膜牵张→隐痛或胀痛
      • （临床）突发中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛→胃、十二指肠穿孔
      • （临床）持续中上腹隐痛→慢性胃炎及胃、十二指肠溃疡
      • （临床）上腹部持续性剧痛或阵发性加剧→急性胃炎、急性胰腺炎
      • 胆石症或泌尿系统结石→阵发性绞痛，相当剧烈，病人辗转不安
      • 胆道蛔虫→阵发性剑突下钻顶样疼痛
      • 急性弥漫性腹膜炎→持续、广泛而剧烈的腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直
    • 出现时间
      • 餐后→胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良
      • 周期性、节律性→胃、十二指肠溃疡
      • 与月经周期相关→子宫内膜异位
      • 卵泡破裂→月经间期发作
    • 诱发与缓解因素
      • 胆囊炎或胆石症→发作前有进油腻食物史
      • 急性胰腺炎→发作前酗酒、暴饮暴食史
      • 呕吐后缓解的上腹痛→胃、十二指肠病变
• 问诊要点
  • 临床表现特点
    • 疼痛发生的情况、起病缓急、持续时间、疼痛部位，有无牵涉性、放射性或转移性疼痛，疼痛性质、发作情况、程度，以及加重或缓解的因素等
    • 疼痛测评工具
      • 视觉类似评分法（VAS）
      • 数字等级评分法（NRS）
      • 语言等级评分法（VRS）
      • Wong-Banker疼痛面部表情评估表
      • 麦-吉疼痛问卷（MPQ）与简化的麦-吉疼痛问卷（SF-MPQ）
  • 对病人的影响
  • 有无与疼痛相关的疾病史或诱因
  • 诊断、治疗与护理经过
• 相关护理诊断
  • 急性/慢性疼痛 与各种伤害性刺激作用于机体引起的不适有关
  • 睡眠型态紊乱 与疼痛有关
  • 焦虑 与疼痛频繁发作有关；与长期慢性疼痛有关
  • 恐惧 与剧烈疼痛有关