病理生理学-休克

病理生理学-休克的思维导图，是指机体在严重失血失液、创伤、感染等强烈致病因素的作用下，有效循环血量急剧↓、组织灌流量严重不足所导致的组织细胞缺血缺氧、各器官功能/代谢障碍和结构损伤的全身性病理过程。

休克

• 分期
  • 休克早期/休克代偿期/缺血性缺氧期
    • 1. 微循环变化的特点
      • 少灌少流、灌少于流、组织呈缺血缺氧状态
      • 全身小血管（特别是微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌）持续性收缩→前阻力>后阻力→真毛细血管关闭、血液通过直捷通路和开放的动-静脉吻合支回流→组织灌流量明显↓
    • 2. 微循环变化的机制
      • (1)交感神经兴奋：直接兴奋/减压反射间接兴奋→大量儿茶酚胺释放入血→α 受体效应（皮肤、内脏、肾脏小血管收缩）、β 受体效应（微循环动-静脉短路开放）
      • (2)缩血管体液因子释放：AngⅡ、ADH、TXA2、内皮素(ET)、LT
    • 3. 微循环变化的代偿意义
      • (1)有利于动脉血压的维持：①自身输血、自身输液②→回心血量↑；②CO↑→心率↑、心肌收缩力↑、回心血量↑；③TPR↑
      • (2)有利于血液重分布→保证心脑血供
    • 4. 主要临床表现
      • 面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、尿量减少；但神志尚清、脉压差明显↓
      • （血压↓其实不明显，故比血压↓更具早期诊断意义）
  • 休克进展期/可逆性休克失代偿期/淤血性缺氧期
    • 1. 微循环变化的特点
      • 灌而少流、灌大于流、组织呈淤血缺氧状态
      • 微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌收缩性↓甚至扩张→大量血液涌入真毛细血管网→微静脉虽扩张但流出阻力↑→前阻力<后阻力→毛细血管开放↑、血液淤滞于微循环中
    • 2. 微循环变化的机制
      • (1)微血管扩张的机制（尽管交感-肾上腺髓质系统仍持续性兴奋）
        • ①酸中毒：乳酸大量堆积→代谢性酸中毒→血管平滑肌对儿茶酚胺敏感性↓
        • ②扩血管物质生成↑：组胺、腺苷、缓激肽、NO
      • (2)血液淤滞的机制
        • ①白细胞黏附于微静脉→流出道阻力↑
        • ②毛细血管通透性↑→血浆外渗、血液浓缩、血液粘度↑
    • 3. 失代偿及恶性循环的产生（对机体的影响）
      • (1)回心血量↓、恶性循环形成
        • ①微循环血管床大量开放、血液淤滞→有效循环血量锐减、回心血量↓→CO↓、BP↓→交感-肾上腺髓质系统更为兴奋→血液灌流量进一步↓、组织缺氧更趋严重；
        • ②自身输液、自身输血停止→回心血量↓↓；
        • ③毛细血管通透性↑→血液粘滞
      • (2)心脑血液灌流量↓
        • 平均动脉压进行性↓（<50mmHg）→自身调节作用丧失
    • 4. 主要临床表现
      • ①血压进行性↓→脉搏细速、静脉塌陷；②冠状动脉和脑血管灌流不足→心搏无力、淡漠甚至昏迷；
      • ③肾血流量↓→少尿甚至无尿；④皮肤发凉加重、发绀、可出现花斑
  • 休克难治期/DIC 期/不可逆性失代偿期/微循环衰竭期
    • 1. 微循环变化的特点
      • 不灌不流
      • 微血管发生麻痹性扩张、毛细血管大量开放、微循环血栓形成→血流停止、可出现毛细血管无复流现象
    • 2. 微循环变化的机制
      • (1)微血管麻痹性扩张
        • ①酸中毒→H+竞争性抑制 Ca2+与肌钙蛋白的结合；
        • ②iNOS 激活→NO↑→cGMP↑→Ca2+↓
        • ③血管平滑肌细胞上 KATP 开放→膜超极化→电压依赖性钙通道受抑制→Ca2+内流↓
      • (2)DIC 的形成
        • ①凝血系统的激活
          • a.严重缺氧/酸中毒/内毒素损伤血管内皮细胞→组织因子大量释放→启动外源性凝血途径；
          • b.内皮细胞受损→暴露内皮下胶原→启动内源性凝血途径；
          • c.RBC 大量破坏→释放 ADP→促进血小板聚集
        • ②应激反应→促凝物质↑
        • ③TXA2-PGI2 平衡失调：内皮细胞受损→PGI2 生成↓；血小板激活→TXA2生成↑
        • ④血液流变学的改变：血流减慢、血液浓缩、血粘度↑→血液高凝状态
        • ⑤单核巨噬细胞系统吞噬功能↓
    • 3. 严重后果
      • ①微血栓形成→血管阻塞、器官梗死；
      • ②出血；③微血管通透性↑
    • 4. 主要临床表现
      • (1)循环衰竭：顽固性进行性低血压（升压药无效）、脉搏细弱而频速、CVP 降低、浅表静脉塌陷（静脉输液困难）
      • (2)并发 DIC
      • (3)毛细血管无复流现象：大量输血补液→血压回升，但是有时仍不能恢复毛细血管血流
      • (4)重要器官功能障碍/衰竭
  • 细胞变化（细胞分子机制）
    • 各器官功能障碍的共同基础
    • 1. 细胞膜损伤：通透性↓、膜磷脂微环境改变、cAMP↓致使信号转导障碍
    • 2. 线粒体损伤：是休克时最先发生变化的细胞器；可启动细胞凋亡
    • 3. 溶酶体损伤：释放相关溶酶体酶→细胞自溶、损伤细胞器、促进 DIC 发生、产生心肌抑制因子(myocardial depressant factor, MDF)
• 防治的病理生理基础
  • （一）病因学防治
  • （二）发病学防治
    • 1. 改善微循环——治疗休克的中心环节
      • (1)扩充血容量（补液原则）
        • ①微循环缺血期要及时、尽早补液；
        • ②微循环瘀滞期“需多少，补多少”；
        • ③必须正确估计补液的总量→有条件的可用 PAWP（监测休克输液的最佳指标）和 CVP 来做监测指标、Hct 控制在 35%~40%
      • (2)合理应用血管活性药物
      • (3)纠正酸中毒和电解质紊乱
    • 2. 防治细胞损伤：稳膜、清除自由基、补充能量
    • 3. 拮抗炎症介质的有害作用
    • 5. 其它：如代谢支持疗法、改善氧供
    • 4. 防治器官功能障碍与衰竭
• 机体代谢与功能变化
  • 代谢障碍
    • 物质代谢障碍
      • (1)特点：氧耗减少、糖酵解加强、脂肪和蛋白分解增加/合成减少（脓毒性自身分解代谢）
      • (2)临床表现：（早期）一过性的高血糖和糖尿、血中游离脂肪酸和酮体增多、血清尿素氮水平增高、尿氮排泄增多→负氮平衡
    • 电解质与酸碱平衡紊乱
      • (1)缺氧导致糖酵解↑+肝功能↓导致乳酸不能转变为葡萄糖+肾功能↓导致乳酸不能排出体外→乳酸↑→AG 增高型代谢性酸中毒→心肌收缩力↓、血管壁平滑肌对儿茶酚胺敏感性↓→CO↓、BP↓
      • (2)呼吸加深加快→呼吸性碱中毒①（早期）→呼吸性酸中毒（晚期休克肺）
      • (3)高钾血症
  • 器官功能障碍
    • （一）肺功能障碍（休克肺）（最常见）
      • 1. 休克早期：低碳酸血症、呼吸性碱中毒
      • 2. 休克晚期：进行性低氧血症&呼吸困难——ARDS/休克肺（见《肺功能不全》）
      • 3. 肺容易受损的原因：①肺是全身血液的滤过器；②血中活化的中性粒细胞与肺小血管的内皮细胞黏附；③肺内富含巨噬细胞，可产生 TNF 等促炎介质
      • 4. 机制：①肺小血管内 DIC 形成；②呼吸膜受损→肺水肿、透明膜形成；③肺泡表面活性物质↓→肺泡萎陷
    • （二）肾功能障碍（休克肾）
      • 1. 休克早期——急性功能性肾衰（可逆性）：①交感神经（+）→肾血管收缩；②肾缺血→RASS（+）→AngⅡ→肾血管收缩；③ADS、ADH↑
      • 2. 休克晚期——器质性肾功能衰竭（不可逆性）
    • （三）心功能障碍
      • 1. 心源性休克伴有原发性心功能障碍；非心源性休克早期心力衰竭也不常见（代偿作用）
      • 2. 非心源性休克发展到一定阶段发生心功能障碍的机制
        • ①交感神经（+）→心肌收缩力↑→心肌氧耗↑→心肌收缩力↓；
        • ②交感神经（+）→心率↑→舒张期时限↓→冠脉血流量↓；
        • ③代谢性酸中毒、高钾血症；
        • ④活性因子（如炎症介质、MDF）使心肌收缩力↓；
        • ⑤细菌毒素；
        • ⑥心肌内 DIC 影响心肌的营养血流造成局灶性坏死
    • （四）脑功能障碍
      • 1. 休克早期：无明显障碍（代偿作用）
      • 2. 休克晚期：脑组织严重缺血、缺氧→脑水肿和颅内压升高
    • （五）胃肠道功能障碍
      • 1. 休克早期：应激性溃疡
      • 2. 细菌移位（见后）
    • （六）肝功能障碍
      • 1. 原因
        • ①细菌移位时吸收入血的细菌、毒素首先作用于肝脏（可直接损伤）→Kupffer 细胞活化、分泌炎症介质损伤肝细胞；
        • ②肝脏嘌呤氧化酶含量多，易发生缺血-再灌注损伤
      • 2. 肝功能障碍→乳酸代谢受阻→加速酸中毒
    • （七）免疫系统功能障碍
      • 1. 休克早期：免疫系统被激活
      • 2. 休克晚期：免疫系统被抑制
    • （八）多器官功能障碍综合征
• 概述
  • 定义
    • 是指机体在严重失血失液、创伤、感染等强烈致病因素的作用下，有效循环血量急剧↓、组织灌流量严重不足所导致的组织细胞缺血缺氧、各器官功能/代谢障碍和结构损伤的全身性病理过程
  • 病因
    • 低血容量性休克：失血性休克、失液性休克/虚脱
    • 感染性休克
    • 过敏性休克：Ⅰ型超敏反应
  • 分类
    • 轻重程度
      • 轻度 全身血容量的 20%以下（成人<800ml） 处于休克的代偿期
      • 中度 全身血容量的 20~40%（成人 800~1600ml） 及时治疗时可纠正
      • 重度 全身血容量的 40%以上（成人>1600ml） 难治性休克，易出现 MODS
    • 血流动力学特点
      • 低排高阻型休克（低动力
        • 特点
          • CO↓、心指数↓、总外周阻力(TPR)↑、CVP↓
        • 临床表现
          • 冷休克(cold shock)：平均动脉压↓不明显、脉压差显著↓→尿量明显↓、
          • 皮肤苍白湿冷、脉搏细速、神情淡漠
        • 机制
          • ①毒素直接损伤心肌
          • ②严重感染→交感-肾上腺髓质系统（+++）→缩血管物质↑
        • 病因见于
          • 低血容量性休克、心源性休克、创伤性休克、多数感染性休克
      • 高排低阻型休克（高动力
        • 特点
          • CO↑、心指数↑、TPR↓、CVP↑
        • 临床表现
          • 暖休克(warm shock)：血压略低、脉压差↑、动脉血氧差明显↓、血流量↑→皮肤温暖干燥、脉快而有力
        • 机制
          • ①β 受体激活
          • ② 扩 血管 物质 ↑、KATP（+）→外周血管扩张
        • 病因见于
          • 少数感染性休克、过敏性休克、神经源性休克
      • 低排低阻型
        • 特点
          • CO↓、心指数↓、TPR↓
        • 临床表现
          • 平均动脉压、收缩压、舒张压均↓
        • 机制
          • 心室舒张末期容积↑→刺激心室壁牵张感受器→反射性抑制交感中枢
        • 病因见于
          • 各 类 休 克 晚 期（失代偿）
    • 休克发生的起始环节
      • 休克共同环节
        • 血容量减少、血管床容积增大、心输出量急剧降低
      • 低血容量性休克
        • 机制：血容量急剧↓→静脉回流不足、CO↓、血压↓→压力感受器负反馈↓→交感神经兴奋→外周血管收缩、组织灌流量↓
        • 临床表现（三低一高）：CVP/CO/BP 低、TPR 高
        • 举例：失血性休克、失液性休克、烧伤性休克
      • 血源性休克（分布性）
        •  机制：血管活性物质↑→小血管特别是腹腔内脏的小血管舒张、血管床容积↑→大量血液淤滞在舒张的小血管内→有效循环血量↓
        •  举例：感染性休克、过敏性休克、神经源性休
      • 心源性休克
        • 机制：心肌源性/非心肌源性（心外阻塞性）→心脏泵血功能衰竭→CO 急剧↓→有效循环血量↓
        • 举例：大面积急性心梗、急性心包填塞、肺动脉高压
      • 梗阻性休克
        • 机制：血流通道受到阻塞
        • 举例：限制性心肌病、张力性气胸、大面积肺栓塞、主动脉夹层