导图社区 2.医学问题及其研究方法
该导图为临床医学中循证医学第二章:医学问题及其研究方法。共分为两个页面:医学问题及其研究方法,PICO临床问题构建实例。其中第一个页面主要描述了医学问题的主要来源、医学问题的主要研究方法、临床问题的构建,第二个页面则通过构建实例的方式更加通俗易懂易掌握。
编辑于2021-02-18 09:34:58医学问题及其研究方法
医学问题的主要来源
临床医学问题
临床医学问题主要关注某一疾病的病因、诊断、治疗、预防、预后,以及不同治疗方法和措施可能造成的副作用(side effect)或不良反应(adverse drug reaction,ADR)。
病因问题:涉及怎样去辨别引起疾病的原因等 诊断问题:涉及怎样选择一个与诊断有关的检查、检测或检验方法等 治疗问题:涉及怎样为所诊治的患者选择一个利大于弊,价有所值的治疗措施等 预后问题:涉及怎样去估计患者可能出现的临床进程和预测可能发生的结局等
关于病因的问题
指使人群发病概率升高的因素
重要性:正确诊断、治疗、预防的前提
例如:糖尿病会遗传吗?糖尿病和肥胖有关吗?减肥有助于控制病情吗?糖尿病在生活上要注意什么?有哪些保护因素和危险因素?
关于诊断的问题
就诊断试验的指标如灵敏度、特异度似然比等提出问题
正确性、可靠性、可接受性、费用及安全性提出问题
现有诊断试验进行科学评估与判断
挖掘高水平的诊断试验
例如:诊断肺癌T、MR哪个更敏感?PET-CT诊断的准确性如何?什么时候选择PET-CT?
关于治疗的问题
根据患者目前病情可以采用什么治疗方法?该方法有效性如何?有什么不良反应?还有哪些替代方法?哪种更有效且花费少?治疗对患者生存质量有何影响?治疗后患者预后如何?
例如:应用冠脉支架加药物和单独药物的治疗效果(缓解疼痛、心脑血管病的发生率)比较?安全性和有效性差别有多大?依从性和可接受性如何?从效果和成本效益看哪种治疗更合理?
关于预后的问题
指对将来发展成各种后果的概率的预测或事先估计
找出影响因素,帮助优先治疗方案、告诫患者要避免的因素
如:能活久?会越来越重吗?
公共卫生问题
与临床实践以病人为中心不同,公共卫生领域的关注对象是人群和环境。既关注一般人群,也关注重点人群,如儿童、孕产妇和老年人等;既关注宏观环境问题(如公共卫生政策的制定),也关注微观环境问题(如基因易感性与个体化的行为干预)。
医学决策问题
名词解释
决策(decision-making),简单来说就是作出决定或选择。
1.确定型决策
确定型决策基本不存在决策风险,实施相对简单。选择肯定状态下的最佳方案
是指决策者对被决策问题的条件、性质、后果都有充分了解,提出的各个备选方案只能有一种结果,通过比较其结果优劣作出最优选择。
2.不确定型决策
不确定型决策风险巨大,常用于在紧急状态且无法获得更多信息的情况下予以实施。
是指在决策过程中知道各个备选方案可有哪些结果,但不能事先肯定出现哪种结果及其发生的概率。
3.风险型决策
此种情况下,不论选择哪种方案都具有一定的危险性。
是指在决策过程中知道各个备选方案可有哪些结果,虽然出现哪种结果不能事先肯定,但其发生的概率( probability)可以测算,最后基于定量的综合评价指标进行方案的选择。
按决策问题的可控程度
临床决策分析(clinical decision analysis,CDA)
医务人员针对疾病的诊疗过程中风险与获益的不确定性,在充分获得已有证据特别是最佳证据的基础上,结合自己的临床经验和患者的实际情况,分析比较两个或两个以上可能的备选方案,从中选择最优者进行临床实践。
医学问题的主要研究方法
原始研究
关于病因
关于诊断
关于治疗
关于预后
关于预防
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二次研究
二次研究是指对原始研究结果(证据)进行再加工的一种研究方法,以获得具有更高层次的研究结果(证据)。
系统评价(systematic review)
系统评价是一种全新的文献综合方法,针对某一具体的临床问题(如病因、诊断、治疗、预后等),系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的相关临床研究结果,用统一、科学的评价标准筛选出合格的研究,进行质量评价,用统计学方法进行定量的综合(Meta分析),或用描述性方法进行定性的综合,从而得出可靠的综合结论,并随着新的临床研究结果的出现而及时更新。
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临床指南(clinical guideline)
卫生技术评估(health technology assessment)
临床问题的构建
临床问题构建的基本步骤
优先回答的问题
关系生命、健康、临床工作需要、最具能得到答案的可行性、可能在临床工作中再次出现的问题等。
选择问题的原则:一般而言,提出的问题应是当前迫切需要解决的、医患双方共同关心的、有可能解决的问题。
①哪个问题对患者的生命健康最重要? ②哪个问题是医患双方共同关心的问题? ③在允许的时间内,哪个问题最可能得到答案? ④哪个问题在临床实践中最可能重复,以便提高临床工作水平?
确定问题的范围
提出问题所确定的范围应尽可能恰当,提出的问题太宽和太窄都会对提供证据进行研究和使用证据用于个体病人治疗参考带来不利的影响。
临床问题构建的基本模式
背景问题和前景问题
所谓背景问题,是关于患者及疾病的一般性知识问题,通常包括两个基本成分:①问题词根(谁、什么、怎样、何处、何时、为什么)+动词。如发热即为一个动词,谁发热(患者的性别、年龄特征),何时、何地发热,等等。②某疾病或疾病的某个方面。例如,“发热是什么原因引起的?”、“发热有什么规律?”,等等。
所谓前景问题,是临床医生从专业角度提出的问题,例如针对具体疾病的诊断与鉴别诊断,干预措施的利弊权衡,预后因素的判断,危险因素的预防,以及对患者的心理状态、期望值、依从性( compliance)等方面的评估。
PICO模式
P:人群、患者或问题(population、 patient或problem)。包括人群或患者的特点、问题或疾病的特点,等等。
I:干预措施(interventon)。根据问题类型的不同,可以是某种暴露因素、某种诊断方法、某种治疗措施或某种预后因素,等等。
C:对比措施( comparison)。与干预措施进行对比的措施。根据问题类型的不同,C可以是非暴露因素、相比较的诊断方法(如诊断同一疾病的另一种诊断方法)、相比较的治疗措施(如空白对照、安慰剂对照、阳性对照)或无预后因素,等等。
O:结局(outcome)。泛指预期的某种状态或结果。结局可以是定性,也可以是定量,如死亡、存活、治愈、好转等状态,或血压、血糖等检测结果。
近年来有学者在PICO模式的基础上增加了“S:研究设计(study design)”常表达为 PICOS,这种扩展对于缩小证据查找范围具有重要作用。
问题类型
与病因有关的问题
与诊断有关的问题
与治疗有关的问题
与预后有关的问题
研究类型
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常用的研究设计
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PICO临床问题构建实例
实例一
问题一:你遇到一位55岁的每年例行体检的绝经后妇女。她患有高血压,平时很少运动,为静坐的生活方式,且长期重度吸烟。为了预防骨质疏松和缺血性心脏病,她可以进行联合激素替代治疗。但是她75岁的母亲最近被诊断为乳腺癌。她母亲的肿瘤科大夫告诉她因为有家族史,所以她(我们的病人)发生乳腺癌的危险性也会增加,所以建议她不要进行激素替代治疗,因为这样会进一步增加她发生乳腺癌的危险性。现在这位妇女来征求你的意见?
1)病人问题 一绝经后妇女:骨质疏松及心脏病的危险性增加,其母亲75岁时被诊断为乳腺癌
2)干预 进行长期的联合激素替代治疗(HRT)
3)比较干预 与短期进行或不进行HRT进行比较
4)临床结局 可以预防缺血性心脏病和股骨骨折,同时这一收益超过了可能会发生乳腺癌的危害?
5)问题类型 与治疗有关的问题也可认为是与预防有关的问题,但都要查找RCT
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实例二
问题二:你的病人是一个健康的35岁男性,发生咽喉炎2天。不发烧,不咳嗽,检查发现颈前淋巴结增大,扁桃腺或咽后无分泌物。你最近在内科学年报上读到一篇文章,提到快速的链球菌抗原检验在检测A族β溶血性链球菌时有较低的灵敏度和较高的特异度。你开始犹豫是否有必要放弃快速的链球菌抗原检验,而改为咽培养。
1)病人问题 一成年男性:患有咽喉炎,有中等的可能性是链球菌性咽喉炎
2)干预 进行一项反向快速的链球菌抗原检验
3)比较干预 与咽喉培养进行比较
4)临床结局 足以排除链球菌感染的可能性,不需要进一步的检验?
5)问题类型 与诊断有关的问题
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实例三
问题三:一位80岁老年男性病人在发生晕厥后被当地的一家医院收入院。他儿童时曾患过风湿热,多年来伴有中等程度的无症状的主动脉狭窄。现在超声心动图显示他有严重的主动脉狭窄,横截面积为0.75cm2。你向有关的心脏病专家咨询,他建议进行心导管插入术,并替换患病的主动脉瓣;而你的病人选择不进行手术。
1)病人问题 80岁老年男性:有严重的主动脉狭窄(横截面积为0.75cm2)
2)干预 进行选择性的外科主动脉瓣替换手术
3)比较干预 与不进行外科手术,而进行单纯的内科治疗/管理进行比较
4)临床结局 可能会明显的提高生活质量和寿命,而危险性和花费对于病人来说都是可接受的?
5)问题类型 与预后有关的问题
备注:此案例并不是关注手术或内科治疗对主狭的疗效,而是关注哪种作法对患者的生活质量及寿命更好,所以是预后有关问题,不是治疗有关问题。
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实例四
问题四:你遇到一个40岁不抽烟的男性病人,他最近被诊断为膀胱癌。从20岁到30岁之间他一直从事屋顶维修工作,长期接触石棉材料。病人向你咨询:是否他的石棉职业暴露引起了他的膀胱癌。
1)病人问题 40岁男性:被诊断为膀胱癌,不吸烟
2)干预 10年的石棉职业暴露史
3)比较干预 与类似的病人,但长期不暴露在石棉下,进行比较
4)临床结局 在50岁前发生膀胱癌的危险性增加?
5)问题类型 与病因有关的问题
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PICO模式图
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课堂练习
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