冠心病知识总结

内科学冠心病的相关知识，治疗与护理。冠心病是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和或因冠状动脉功能性改变使心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病。

冠心病

• 慢性冠脉病（CIS）（慢性心肌缺血综合征）
  • 稳定型心绞痛
    • 定义
      • 是“冠状动脉粥样硬化性心脏病”的简称，指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄、阻塞和或因冠状动脉功能性改变使心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病
    • 发病机制
      • 冠脉供血减少和/或心肌耗氧增加→冠脉的供血不能满足心肌代谢的需要（供需失衡）
    • 临床表现
      • 症状
        • 发作性胸痛
          • 部位：常位于胸骨体之后，或左胸前
          • 放射: 左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。
          • 性质：压迫、发闷、紧缩性、烧灼感，偶伴濒死或恐惧感
          • 持续时间：多为3-5分钟，很少超过15分钟
          • 缓解因素：休息或含服硝酸甘油
          • 诱因：体力劳动，饱餐或情绪激动
      • 体征
        • 多无明显异常发现
        • 可有心率快、血压升高
        • 表情焦虑、皮肤冷或出汗
    • 辅助检查
      • 实验室检查
        • 心肌损伤标志物、血常规、甲功、血糖、血脂
      • 心电图检查
        • 静息时心电图：部分可正常，部分出现ST段和T波异常，偶有心律失常
        • 发作时心电图：绝大多数有ST段下移或T波倒置
        • 心电图负荷试验（踏车或平板）
          • ST段水平型或下斜型压低>=1mm，持续两分钟为运动试验阳性标准
          • 禁忌：心梗急性期、不稳定心绞痛、心衰、严重心律失常
        • 动态心电图
      • 冠状动脉造影
        • 明确冠状动脉狭窄情况：管腔狭窄≥ 50%有意义，狭窄≥70%%以上严重影响血供。
      • 其他检查方法
        • 放射性核素：心肌显像、负荷试验
        • 超声心动图
        • 新的方法有：冠脉内超声、CT、MR等。
    • 诊断
      • 病史+症状+体征
      • 心电图ST段改变，症状消失后，ST段也逐渐恢复
      • 分级
    • 治疗
      • 发作时治疗
        • 立刻休息
        • 硝酸甘油： 0.5mg, 含服, 1-2分钟起效，5min不能缓解可再重复一次
      • 缓解期治疗
        • 改善缺血、减轻症状的药物
          • ß受体拮抗剂
            • 美托洛尔、比索洛尔
          • 硝酸酯类
            • 硝酸甘油、二硝酸异山梨酯
          • 钙通道阻滞剂
            • 维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓（副作用：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红）
          • 其他
            • 曲美他嗪
        • 冠心病二级预防
          • A：抗血小板凝集，如阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛，没有禁忌都应服用（副作用：胃肠道出血），抗心绞痛治疗，如硝酸酯类药物
          • B：ß受体拮抗剂，控制血压
          • C：控制血脂水平小于1.4mmol/L，如他汀类药物；戒烟
          • D：控制饮食，治疗糖尿病
          • E：鼓励有计划的，适当的运动锻炼；家属和病人的健康教育，普及冠心病知识
        • 血管重建治疗
          • 冠脉介入治疗（PCI）
            • 适应证：心绞痛药物治疗效果不佳者，有单支、孤立的局限性或不完全性狭窄>75%
          • 冠状动脉旁路移植术（CABG）
            • 适应证：左冠状动脉主干病变；多支冠脉病变不适合进行PTCA者
    • 护理要点
      • 休息与活动
      • 给氧
      • 评估症状体征，病情观察
      • 评估心理社会状态和病史
      • 用药护理
      • 饮食护理
      • 围手术期护理
      • 风险评估，预防并发症
      • 健康宣教
  • 冠脉正常的心绞痛（如X综合征）
  • 缺血性心肌病
  • 隐匿性冠心病
• 急性冠脉综合征（ACS）
  • 不稳定型心绞痛（UA）
  • 非ST段抬高型心肌梗死
  • ST段抬高型心肌梗死（STEMI）
    • 定义
      • 大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致
    • 发病机制
      • 冠脉内的粥样斑块形成
      • 斑块破裂，血栓形成，造成冠脉完全或不完全性闭塞
      • ST段抬高时，表明此时的冠脉已经闭塞，而致心肌全层损伤伴有心肌坏死物升高，诊断为STEMI（尽早实施再灌注，争取更多的心肌细胞存活）；如不伴有ST抬高，则提示未完闭塞，表现为ST段下移或T波倒置，此类患者若同时有心肌标志物或心肌酶升高，则为NSTEMI（防止恶化）；坏死组织1-2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6-8周时形成瘢痕愈合，称为陈旧性心梗。急性大面积心梗可发生泵衰竭--心源性休克、急性肺水肿
    • 临床表现
      • 先兆：常在发病前数日出现乏力、胸部不适 ，新发生的心绞痛或原有加重
      • 心绞痛发作频度、程度、持续时间增加，无明显诱因，以往有效的硝酸甘油剂量变为无效
      • 胸痛
        • 是最先出现症状，多发生于清晨、安静或睡眠中发生，疼痛程度较重、持续时间较长，常超过30分钟，含硝酸甘油多不能缓解。病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感。少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆。
      • 全身症状
        • 发热，白细胞增高和血沉增快。体温低于39C，持续少于一周
      • 胃肠道症状
        • 恶心、呕吐、上腹胀痛
      • 心律失常
        • 见于75%-95%的病人，多发生于起病后1－2天内，尤其24小时内，其中室性期前收缩最多。室颤是AMI早期，特别是入院前主要死因
      • 低血压和休克
        • 疼痛中血压下降常见，未必是休克。休克
      • 心力衰竭
        • 主要是急性左心衰竭，出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁，严重时肺水肿，双肺湿罗音，窦性心动过速及奔马律
    • 实验室检查
      • 心电图
        • 特征性改变
          • 背向心肌梗死区的导联出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高
          • ST段呈弓背向上型抬高
          • 宽而深的Q波(病理性Q波)
          • T波倒置
        • 动态性改变
          • 起病数小时内，出现异常高大、两肢不对称的T波，为超急性期
          • 数小时后，ST段呈弓背向上型抬高，与直立的T波连接，形成单向线，后出现病理Q波，为急性期
          • ST段抬高数日至两周，逐渐回平，T波平坦或倒置，为亚急性期
          • 数周至数月后，T波呈V型倒置，两肢对称，波谷尖锐，为慢性期
        • 心肌梗死的ECG定位诊断
          • 前间壁：V1、V2、V3 前壁：V3、V4、V5 前侧壁：V5、V6、V7 下壁：II、III、aVF
      • 放射性核素检查
      • 超声心电图
      • 实验室检查
        • 起病24-48小时内，白细胞（10-20）↑，中性粒↑，红细胞沉降率 ↑，C反应蛋白（CRP）↑，嗜酸性粒细胞 ↓，
          • ↓
        • 心肌坏死标志物测定
          • 肌红蛋白：2h 内开始升高，12h 到达高峰，24-48h内恢复正常。有利于心梗的早期诊断和再发心梗的诊断
          • 肌钙蛋白（Troponin,Tn）：3-4h 后升高，cTn1 11-24h高峰， cTnT 24-48h高峰。是心肌细胞损伤的可靠指标，特异性高
          • 心肌酶学检查：CK、CK-MB、GOT、LDH
    • 诊断
      • 典型的临床表现
      • 心电图异常
      • 心肌损伤标志物升高
      • 三项中任何二项存在即可确诊AMI
    • 并发症
      • 乳头肌功能失调或断裂
      • 心脏破裂
      • 栓塞
      • 心室壁瘤
      • 心肌梗死后综合征
    • 治疗
      • 监护与一般治疗
        • 休息、监测、吸氧、护理、建立静脉通道
      • 解除疼痛
        • 吗啡、哌替啶 副作用（低血压、呼吸功能抑制）
        • 硝酸酯类药物
        • β受体拮抗剂
          • 阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔
      • 抗血小板治疗
        • 阿司匹林
      • 抗凝治疗
        • 肝素，比伐卢定可用于行直接PCI的术中抗凝
      • 再灌注心肌治疗
        • 开通闭塞的冠状动脉(血运重建)
        • 经皮冠状动脉介入治疗
        • 溶栓治疗
          • 适应证
            • 连续2个导联以上ST段上抬(>0.2mv)，发病时间<12小时，年龄<75岁
            • ST抬高的MI患者年龄>75
            • STEMI，发病时间已达12-24h，如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST抬高
          • 禁忌症
            • 既往有出血性脑卒中史
            • 中枢神经系统受损，脑内肿瘤
            • 近2-4周有活动性内出血
            • 怀疑有主动脉夹层
            • 入院时严重且未控制的高血压
            • 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向
            • 近期2-4周创伤史
          • 药物选择
            • 尿激酶(UK)、链激酶
          • 溶栓再通的标准
            • 心电图抬高的ST段于2小时内回降>50%
            • 胸痛2小时内基本消失
            • 2小时内出现再灌注性心律失常
            • 血清CK-MB酶峰值提前出现
        • 紧急冠状动脉旁路搭桥
          • 介入治疗失败或溶栓治疗无效
      • ACEI/ARB
      • 调脂治疗
        • 他汀类
      • 抗治心律失常和传导障碍治疗
        • 室早或室速：利多卡因
        • 室颤：电除颤
        • 心动过缓；阿托品
      • 控制休克
        • 补充血容量
        • 升压：多巴胺10-30mg+100ml 5%GS
        • 纠正酸中毒、避免脑缺血、保护肾功能
      • 治疗心力衰竭
        • AMI心衰=泵衰竭 表现包括: 脉搏微弱,四肢灌注不足的表现如肢体冰冷和发绀, 少尿和反应迟钝
        • 最佳选择是速尿静脉注射，加硝酸甘油（或硝普钠）静脉滴注