导图社区 心力衰竭
- 460
- 27
- 7
- 举报
心力衰竭
心力衰竭的思维导图，只能算半成品，要是日后有实战经验，将慢慢添加相关细节。
编辑于2021-02-21 18:17:04- 相似推荐
- 大纲
心力衰竭
英语单词
（慢性）心力衰竭(chronic) heart failure
渐进性心室重构（ventricular remodeling）
血流动力学障碍（hemodynamics disorder）
心功能不全（cardiac insufficiency
左心室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF )
左室舒张末期容积(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV)
左室收缩末期容量(left ventricular end-systolic volume, LVESV)
收缩性心力衰竭(systolic heart failure)
左心室射血分数降低性心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF-REF)
舒张性心力衰竭(diastolic heart failure)
左心室射血分数保留性心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HF- PEF)
血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)
难治性 心力衰竭(refractory heart failure)
急性心力衰竭（acute heart failure）
慢性心力衰竭
定义
是由心脏结构或功能异常所导致的一种临床综合 征。由于各种原因的初始心肌损害（如心肌梗死、心肌炎、心肌病、血流动力负荷过重等） 引起心室充盈和射血能力受损，导致心室泵血功能降低，患者主要表现为呼吸困难、疲乏和 液体潴。
病因
基本病因
心肌病变
原发性心肌损害
冠状动脉疾病导致缺血性心肌损害
炎 症和免疫性心肌损害
如心肌炎、扩张型心肌病
遗传性心肌病
如家族性扩张型心肌病、肥厚型 心肌病
继发性心肌损害
酒精性心肌病和围产期心肌 病
代谢内分泌性疾病(如糖尿病、甲状腺疾病)、结缔组织病
心脏舒张受限
限制型心肌病和缩窄性心包炎
二尖瓣狭窄和三尖瓣狭窄限制心室充盈
心脏负荷过度
压力负荷过度
左心室
高血压、主动脉流出道受阻
右心室
肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺阻塞性疾病和肺栓塞
容量负荷过度
左心室
主闭、二闭、先天性心脏病右向左或左向右分流
右心室
房间隔缺损、肺动脉瓣或三闭等
双心室
严重贫血、甲状腺 功能亢进、脚气性心脏病、动静脉痿
诱因
感染
心律失常
肺栓塞
劳力过度
妊娠和分娩有基础心脏病或围产期心肌病患者
贫血与出血
输液过多过快、电解质紊乱
临床表现
左心衰竭
肺循环淤血和心排血量降低所致的临床综合征
症状
呼吸困难
劳力性呼吸困难
最早出现的症状
活动使回心血量增多
夜间阵发性呼吸困难
回心血量多、副交感兴奋、膈肌抬高、肺活量减少
端坐呼吸
急性肺水肿
咳嗽、咳痰、咯血
咳嗽
肺淤血时气道受刺激的反应
咳痰
白色泡沫样
痰带血丝
粉红色泡沫样痰
咯血
肺静脉压力增高所致
体力下降、乏力和虚弱
泌尿系统症状
少尿、肾前性肾功能不全
体征
肺部体征
肺部湿性啰音
心脏体征
心尖搏动点左下移位
心率加快、舒张早期奔马律
收缩期杂音、交替脉
一般体征
口唇发紺、黄疸、颤部潮红、脉压减小、动脉收缩压 下降，脉率加快
外周血管收缩表现
四肢末梢苍白、发冷、指趾发紺、窦性心动过速、心律失常
右心衰竭
为体循环淤血为主的临床综合征
症状
呼吸困难
右心室扩大限制左室充盈，肺淤 血所致
消化系统症状
长期胃肠道淤血
食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐、便秘、上腹痛
肝淤血肿大
右上腹饱胀、肝区疼痛
长期肝淤血
心源性肝 硬化
泌尿系统症状
肾脏淤血引起肾功能减退
白天少尿、夜间多尿
体征
颈外静脉体征
右心力衰竭最早征象。肝颈静脉反流征阳性更具特征性。
肝大和压痛
水肿
首先出现足、 踝、胫骨前水肿，向上蔓延及全身，发展缓慢
伴有血浆白蛋白过低时，出 现颜面水肿，提示预后不良
胸水和腹水
心脏体征
胸骨左缘或剑突下可见明显搏动
提示右心室肥厚和右心室扩 大
三尖瓣听诊区可闻及杂音
辅助检查
生物学标记物检查
血浆脑钠肽(BNP)
氨基末端脑钠肽前体(NT.proBNP）
NT-proBNP<125ng/ L、BNP<35ng/L时不支持慢性心衰诊断；NT-proBNP 和(或)BNP显著升高、或降幅<30% ,均预示心衰预后不良。
心肌损伤标记物
CTnT、CTnI、CK-MB
细胞因子
TNF-a水平升高与心衰预后不良有关。
超声心动图检查
左室舒张功能不全
早期松弛受损型
表现为E峰下降和A峰增高,E/A减小
晚期限制型充盈异常
表现为 E峰升高,E峰减速时间缩短,E/A显著增大
中期假性正常化充盈
界于以上二者之间，表现 为E/A和减速时间正常
心电图
无特征性表现
心功能判定和分级
NYHA分级
I级
体力 活动不受限，一般活动不引起明显气促、疲乏、心悸或心绞痛
II级
轻度体力活动受限，休息时无症状，日常活动量可引起明显气促、疲乏、心悸或心绞痛
III级
体力活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动量可引起明显气促、疲乏、心悸或心绞痛
IV级
不能进行任何体力活动，休息时也有症状
心衰阶段的划分（先器质改变，后功能改变）
A前心衰阶段
患者为心衰高危人群，尚无心脏结构和功能异常，也无心力衰竭症状和（或）体征
B前临床心衰阶段
患者从无心衰症状和体征，但已发展为结构性心脏疾病
C临床心衰阶段
患者已有结构性心脏疾病，以往或日前有心力衰竭的症状和（或）体征
D难治性终末期心衰阶段
患者有进行性结构性心脏病，虽积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预
六分钟步行实验
<150m重度心力衰竭
150-450m中重度心力衰竭
>450m轻度心力衰竭
液体潴留
隐性水肿：3日内体重增加2kg以上
容量超载体征：颈静脉怒张
心力衰竭的临床分型
收缩性心力衰竭
临床特点
源于心排血量不足、 收缩末期容积增大、射血分数降低和心脏扩大
左心室射血分数降低性心衰
舒张性心力衰竭
临床特点
因心 室顺应性下降导致左室舒张末期压增高而发生心力衰竭，代表收缩功能的射血分数正常
左心室射血分数保留性心衰
诊断
有典型心衰的症状和体征
LVEF正常或轻度降低(N 45%),左心室腔大小可以正常
超声心动图有左室舒张功能异常的证据(左室松弛异常或舒 张僵硬)
3.超声心动图检査无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性(浸润性)心 肌病等。
鉴别诊断
左心衰
右心衰
甲状腺功能减退可伴有水肿呈非凹陷性，有水肿者在鉴别诊断时甲状腺 功能检查也是必要的
老年人单纯下肢水肿需要注意下肢深部静脉瓣疾病，平卧时没有颈静脉 怒张，需要超声检查下肢静脉
治疗
病因治疗
病因治疗
去除诱因
一般治疗
监测体重：3d>2kg-液体潴留？
调整生活方式
限钠
轻度：2-3g/d
中-重度：<2g/d
限水
1.5-2L/d
营养和饮食
休息和适度运动
氧气治疗
急性心衰有用
心理和精神治疗
药物治疗
利尿剂
适应症：有液体潴留
选择原则
噻嗪类
作用机制
远曲小管和集合管抑制Na+重吸收
适用
轻、中度高血压、轻-中度液体潴留而肾功能正常
不良反应
低钾血症
影响血糖、血脂、血尿酸代谢
禁忌症
低钾慎用
高脂血症、高血糖、痛风患者
肾功能不全（因为利尿作用明显受限）
eg：氢氯噻嗪、美托拉宗
袢利尿剂
急性心衰、肺水肿首选
伴心源性休克不用
作用机制
在髓袢升支粗段抑制Na+、Cl-重吸收
适用
明显（重度）液体潴留，特别是合并肾功能不全
eg：呋塞米、托拉塞米、布美他尼
保钾利尿剂
作用机制
抑制远曲小管远端Na+-K+交换
不良反应
高钾血症
肾功能不全患者慎用
与ACEI、ARB联合使用时，要随访血钾
eg：螺内酯、阿米洛利、氨苯蝶啶
加压素V2受体拮抗剂
作用机制
作用于肾脏集合管、抑制水重吸收
eg:托伐普坦
适用
利尿剂抵抗，尤其是伴低钠血症的心衰患者
使用方法
小剂量，逐渐增加
不良反应
注意低镁、低钾、低钠（缺钠性低钠血症、稀释性低钠血症）
神经内分泌系统激活：与B、ACEI合用
低血压、氮质血症
间断使用
液体潴留纠正后可短期停用利尿剂
启动心室重构
利尿剂抵抗
解决方法
呋塞米40mg/iv，继以持续静脉滴注（10-40mg/h)
2种利尿剂合用
短期应用小剂量多巴胺2-5ug/（kg.min)增加肾血流量
正性肌力药
洋地黄
作用机制
正性肌力作用
抑制心肌细胞膜Na-K-ATP酶促进Na-Ca交换，提高细胞内Ca?+水平，从而发挥正性肌力作用
电生理作用
减慢心率，抑制心脏传导系统
迷走神经兴奋作用
肾脏的Na+/K+-ATP 酶受抑制,可减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，降低肾脏分泌肾素
适应症
伴有室上性快速心律失常中的中、重度收缩性心力衰竭
禁忌症
预激综合征伴房颤
窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无永久起搏器保护者
急性心梗24h内
病态窦房结综合征
肥厚性心肌病
心包缩窄导致的心衰
慎用
与抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、B受 体阻滞剂)合用时必须谨慎
洋地黄中毒
标准：血清地高辛浓度>2.5ng/ml
表现
胃肠道反应
厌食（最早出现的症状）、恶心、呕吐
心律失常
心律突然转变
特征性心律失常
多形室性期前收缩呈二联律
房颤伴完全性房室传导阻滞
房性心动过速伴房室传导阻滞
房颤频发房室交界处逸搏或短阵交界性心律
中枢神经系统及视觉
视力模糊、黄视、绿视
定向力障碍、意识障碍
处理
立即停药
快速性心律失常者
低钾、低镁
纠正
血钾正常
苯妥英钠or利多卡因（50 - 100mg利多卡因溶于葡萄糖液40ml中，缓慢静脉推 注）
缓慢型心律失常
心室率不低于40 次/分可以观察等待
心率过缓可用阿托品0. 5 ~ 1mg静脉注射，伴发血流动力学障碍者可安置 临时起搏器
严谨使用电复律，因易导致心室颤动
胃肠道症状和神经精神症状随着洋地黄排泄可以逐渐消失。
多巴胺
多巴酚丁胺
米力农
左西孟坦
改善血流动力学的治疗
ACEI
液体潴留可减弱ACEI疗效
起效缓慢：3-4w达最大作用
作用机制
抑制肾素-血管紧张素系统，扩张血管，抑制交感神经兴奋，在改善和延缓心室重塑中起关键作用
作用于激肽酶II ,抑制缓激肽的降解， 提高缓激肽水平，使前列腺素生成增多，同时也有抗组织增生的作用
缓解症状，延缓心衰进展，改善预后，降低远期死亡率
适应症
所有左心室收缩功能不全所致心力衰竭（LVEF<40%)，除非有禁忌症或不能耐受
慢性心力衰竭（轻、中、重）的长期应用
不良反应
血管紧张素抑制
低血压
出现：用药数天/加量时
表现：无症状/眩晕
处理：停用
肾功能恶化
钾潴留
激肽激活
咳嗽
特点：无痰，伴喉部发痒
停药后1-2w消失
血管神经性水肿
禁忌症或慎用
妊娠哺乳期
血管性水肿、咳嗽、无尿性肾衰竭
有症状性BP低（收缩压<80mmHg)、血清肌酐升高>265umol/L（>3mg/dl）、双肾动脉狭窄、血钾>5.5mmol/L
左室流出道梗阻的患者如主动脉瓣狭 窄、梗阻性肥厚型心肌病
B受体阻断药
适应症
所有慢性收缩性心衰
NYHA心功能II、III级患者
LVFE<40%且病情稳定者
NYHAIV级患者，病情稳定、无液体潴留、体重恒定
禁忌症
支气管痉挛性疾病
血压过低
症状性心动过缓（心率<60次/分)
二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）
心衰患者有明显液体潴留时，应先利尿达到干体重后再开
不良反应
体液潴留
治疗前应确认患者已达到干体重状态
3天内体重增加＞2kg者 应加大利尿剂用量
心衰恶化
暂时减量或逐渐停用
避免突然撤药，病情稳定后需继续应用
乏力
大多无需治疗，必要时减少B药量或利尿剂的剂量
伴外周低灌注——停药
心动过缓和传导阻滞
心率<55次/分或伴有眩晕等症状
出现二度及以上房室传导阻滞
减量或停药
低血压
有容量不足的，减少利尿药剂量
首先停用不 必要的扩血管剂
醛固酮拮抗药
醛固酮逃逸现象
心衰患者长期应用ACEI,常出 现“醛固酮逃逸现象”，即循环醛固酮水平不能保持稳定持续的降低
适应症
中、重度心衰,NYHA III、IV级患者
AMI后并发心衰，且 LVEF＜40%的患者亦可应用
禁忌证和慎用
高钾血症和肾功能异常列为禁忌，有发生这两 种状况潜在危险的应慎用。
不良反应及注意事项
高钾血 症
开始治疗后3天和1周要监测血钾和肾功能
前3个月每月监测1次，以后每3个月1次
如 血钾＞5.5mmol/L,即应停用或减量
一般停止使用补钾制剂，除非有明确的低钾血症
男性乳房增生
为可逆性,停药后消失
延缓心室重构的治疗
窦房结If通道抑制剂
LCZ696
沙库巴曲缬沙坦钠
抗凝和抗血小板治疗
原因
心衰时由于扩大且低动力的心腔内血液淤滞、局部室壁运动异 常，以及促凝因子活性升高，有血栓栓塞事件发生风险
应用建议
抗血小板治疗
心衰伴有冠心病、糖尿病和脑卒中,有二级 预防适应证的患者，必须应用阿司匹林75 ~150mg/d
抗凝治疗
衰伴房颤患者应长期应用 华法林抗凝治疗，并调整剂量使国际标准化比率在2-2.5之间
窦性心律患者不推荐常规抗凝 治疗
有心腔附壁血栓患者应行抗凝治疗。
非药物治疗
心脏再同步化治疗（CRT）
适应症
已接受最佳药物治疗仍持续存在心衰症状
LVEF<=35%
心功能NYHA分级III-IV级
窦性节律时心脏不同步（QRS间期>120ms)
完全性左束支传导阻滞——最佳适应症
左室辅助装置LVAD
适应症
严重心脏事件后或准备心脏移植术患者的短期过渡治疗
急性心衰的辅助性治疗
心脏移植
顽固性心衰的最终治疗方法
难治性心力衰竭色的治疗
定义
症状持续且对各种治疗反应差的充血性心力衰竭
治疗
静脉使用正性肌力药和血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）
明显水钠潴留，利尿药效果差的尽早血液净化治疗
心脏再同步化治疗
心脏移植
适应症
心脏功能严重受损的
最大运动氧耗量<15ml/min
长期依赖正性肌力药物的患者
体外循环支持装置
舒张性心力衰竭的治疗
纠正液体潴留
逆转左室肥厚
积极控制血压
舒张性心衰患者血压控制目标为＜130/80mmHg
血运重建
控制房颤心率和节律
不宜使用地高辛，同时合并有收缩性心衰,则以治疗后者为主。
急性心力衰竭
定义
发生在原发性心脏病或非心脏病基础上 的急性血流动力学异常，导致以急性肺水肿、心源性休克为主要表现的临床综合征
病因
心源性急性心衰
急性弥漫性心肌损害
急性心脏后负荷过重
急性容量负 荷过重
心源性休克
严重的急性心力衰竭，由于心衰导致的组 织低灌注,通常表现为血压下降（收缩压＜90mmHg,或平均动脉压下降＞30mmHg）和少尿（尿量＜ 17ml/h）
非心源性急性心衰
无心脏病患者由于高心排血量状态（甲亢危象、贫血、感染败血 症）、急性肺静脉压显著增高，引起肺水肿
临床表现
症状
发病急剧，病人突然出现严重呼吸困难、端坐呼吸，烦躁不安，呼吸频率达30-40 次/分，频繁咳嗽，严重时咳白色泡沫状痰或粉红色泡沫痰，患者有恐惧和濒死感。
体征
心率增快、心尖部第一心音减弱、舒张期奔 马律（S3）.P2亢进。开始肺部可无啰音，继之双肺满布湿啰音和哮鸣音
心源性休克时血压下降（收缩压＜90mmHg,或平均压下降＞30mmHg）、少尿（尿量＜17ml/h）、 神志模糊。
急性右心衰竭
低心血量综合征，右心循环负荷增加，颈静脉怒张、肝脏肿大、低 血压
辅助检查
心电图
超声心动图
利钠肽检测
NT-proBNP＜300ng/L. BNP＜ 100ng/L为 排除AHF的切点。
50岁以下NT-proBNP＞450ng/L,75 岁以上>1800ng/L
50岁以上〉900ng/L
75 岁以上>1800ng/L
心肌损伤标记物检测
动脉血气分析、常规检查
诊断
Killip分级
用于急性心肌梗死心功能损害的评价。
I级:无心衰
II级:有心衰,肺部中下野湿性啰音（肺野下1/2）,可闻奔马律,X片肺淤血；
III级:严重的心衰，有肺水肿，满布湿啰音（超过肺野下1/2）；
IV级:心源性休克、低血压（收缩压W90mmHg）,发紺、少尿，出汗。
Forrester分级
根据临床表现和血流动力学状态分级
主要用于急性心肌梗死患者，也可 用于其他原因急性心衰评价
血流动力学分级根据肺毛细血管楔嵌压（PCWP）和心脏指数（CI）
I级:PCWP W 18mmHg, CI>2. 2L/min/m2,无肺淤血及周围灌注不良
II 级:PCWP>18mmHg,CI>2. 2L/min/m2,有肺淤血
III级:PCWP< 18mmHg, CI W2. 2L/min/m2, 周围组织灌注不良
IV级:PCWP> 18mmHg, CI W2. 2L/min/m2,有肺淤血和组织灌注不良
鉴别诊断
抢救措施
抢救流程图
体位
取坐位，双脚下垂，减少回心血量
吸氧
吸氧后保持血氧饱和度(SaO2)在95% -98%
方式
鼻导管、面罩加压给氧 或正压呼吸
开始氧流量为2 ~3iymin,也可高流量给氧6 ~8L/min
镇静
吗啡3〜5mg静脉注射，必要时每隔15分钟重复1次，共2 ~3次，或5 ~ 10mg皮下注射
禁用
低 血压或休克、慢性阻塞性肺部疾病、支气管哮喘、神志障碍及伴有呼吸抑制危重患者
常见恶心，如症状明显，可给予止吐剂
快速利尿
适应症
常见恶心，如症状明显，可给予止吐剂
观察和记录每日出入量
对肺淤血 水肿明显和体循环淤血水肿明显者应保持出入量负平衡
约500ml/24h,严重肺水肿者可负平衡 1000 ~2000ml/24h,有时可达3000 ~ 5000ml/24h,患者症状方可缓解。
扩张血管
硝普钠
硝酸甘油
重组人脑钠肽
正性肌力药物
适应症
低心排综合征(如症状性低血压)，或心排出量减低伴有淤血的
多巴酚丁胺
在急性心衰中短期应用，主要是缓解症状
不良反应
室性或房性心律失常、心动过速，可触发冠心病患: 者胸痛，加重心肌缺血
多巴胺
小剂量多巴胺(<3ug/(kg - min))可激活多巴胺受体，降低外周血管阻力，增 加肾、冠脉和脑血流
中等剂量［3 ~5ug/(kg - min)］刺激P受体,直接或间接增加心肌收缩力， 及心排出量
大剂量［>5ug( kg・min)］可作用于a受体导致血管收缩和系统血管阻力增加，: 用于维持伴有低血压心衰患者的收缩压，但是有心动过速、心律失常的危险。
磷酸二酯酶峰抑制剂
毛花昔丙
首剂0.4mg,用5%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，以后每: 2〜4小时可再给0.2 ~0.4mg，总量1〜1.2mg
适应症
低心排量心衰效果比高心排量心衰:好
快速心室率房颤引发的心衰
禁忌症：洋地黄类中毒
注意
急性心肌梗死(尤其发j 病24小时内)、急性心肌炎、低钾血症、房室传导阻滞(，二度者)、甲状腺功能低下患者也应禁用
支气管解痉挛
地塞米松10mg静脉注射
氨茶碱0. 25g加入5%葡萄糖液40ml中缓慢静脉注射
急性心肌梗死时氨茶碱慎用
主动脉内球囊反搏治疗
适应症
心源性休克
血流动力学障碍的严重冠心病(急性心肌梗死合并机械并发 症)
顽固性肺水肿
机械通气治疗
无创通气治疗
气管插管机械通气治疗