心系病证-心痛

实用中医内科学-第二版心痛，心痛为胸痹心痛之简称，是指因胸阳不振，阴寒、痰浊留居胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失所养致病，以发作性或持续性心胸闷痛为主要表现的内脏痹证类疾病。

心痛

• 定义
  • 症状：心痛为胸痹心痛之简称，是指因胸阳不振，阴寒、痰浊留居胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失所养致病，以发作性或持续性心胸闷痛为主要表现的内脏痹证类疾病。轻者仅感胸闷、短气，心前区、膺背肩胛间隐痛、刺痛、绞痛，历时数秒钟至数分钟，经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发作；重者胸膺窒闷，痛如锥刺，痛彻肩背。持续不能缓解，伴心悸、短气、喘不得卧；甚至大汗淋漓，唇青肢厥，脉微欲绝。病位在“两乳之间，鸠尾之间”，即膻中部及左胸部。
• 病因病机
  • 症状：胸痹心痛的病位在心，但其发病与心、肾、肝、脾诸脏的盛衰有关，可在心气、心阳、心血、心阴不足，或肝、肾、脾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变，总属本虚标实之病证。
  • 寒邪犯心
  • 七情内伤
  • 饮食失节
  • 气血不足
  • 肾阳不足
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断
    • 发病特点+临床表现+心电图
  • 鉴别诊断
    • 胃脘痛
    • 胁痛
    • 胸痛
    • 结胸
    • 胸痞
• 辨证论治
  • 辨证要点
    • 辨心痛性质
    • 辨心痛轻重顺逆
      • 心痛发作次数
      • 每次心痛发作的持续时间
      • 心痛发作部位固定与否
      • 心痛证候的虚实
      • 病程长短
    • 注意
      • 无论阴虚或阳虚的真心痛都可有厥脱之变；但阳虚者比阴虚者更容易发生厥脱变化
      • 神委和烦躁是真心痛常见的精神表现
      • 真心痛患者大多有气短见症，要注意观察其变化
      • 动辄汗出或自汗也是真心痛的常见症
      • 剧烈的疼痛可以致厥，于真心痛尤其如此
      • 手足温度有逐渐下降趋势者，应充分重视，若四肢逆冷过肘而青紫者，表明病已垂危
      • 舌苔变化可帮助我们分析正邪两方面的发展情况
      • 在真心痛中，下列脉象变化应引起高度重视：脉象变大或越来越细，越来越无力，或越变越速，越变越迟，或脉象由匀变不匀，由没有结代脉变为有结代脉等，都表示正气越来越弱，心气越来越不足
  • 治疗原则
    • 补
    • 通
  • 证候+治法方药
    • 寒凝心脉
      • 症状：卒然心痛如绞，形寒，天气寒冷或迎寒风则心痛易作或加剧，甚则手足不温，冷汗出，短气心悸，心痛彻背，背痛彻心。苔薄白，脉紧。 治法：祛寒活血，宣痹通阳。 方药：以当归四逆汤为主方。
    • 气滞心胸
      • 症状：心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，善太息，遇情志不畅则诱发、加剧，或可兼有脘胀，得嗳气、矢气则舒等症。苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏调气机，理脾和血。 方药：柴胡疏肝散。
    • 痰浊闭阻
      • 症状：可分为痰饮、痰浊、痰火、风痰等不同证候。痰饮者，胸闷重而心痛轻，遇阴天易作，咳唾痰涎，苔白腻或白滑，脉滑；兼湿者，则可见口黏，恶心，纳呆，倦怠，或便软等症。痰浊者，胸闷而兼心痛时作，痰黏，苔白腻而干，或淡黄腻，脉滑；若痰稠，色黄，大便偏干，苔腻或干，或黄腻，则为痰热。痰火者，胸闷，心胸时作灼痛，痰黄稠厚，心烦，口干，大便干或秘，苔黄腻，脉滑数。风痰者，胸闷时痛，并见舌謇偏瘫，眩晕，手足震颤麻木之症，苔腻，脉弦滑。 治法：温化痰饮，或化痰清热，或泻火逐痰，或息风化痰等法为主，佐以宣痹通阳。 方药：痰饮者以瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤，合苓甘五味姜辛汤去五味子治疗。
    • 瘀血痹阻
      • 症状：心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，伴有胸闷，日久不愈，或可由暴怒而致心胸剧痛。苔薄，舌暗红、紫暗或有瘀斑，或舌下血脉青紫，脉弦涩或结代。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。
    • 心气不足
      • 症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则喘息，心悸且慌，倦怠乏力，或懒言，面色白，或易汗出。舌淡红胖，有齿痕，苔薄，脉虚细缓或结代。 治法：补养心气而振胸阳。 方药：保元汤合甘麦大枣汤加减。
    • 心阴不足
      • 症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或兼胸闷，心悸怔忡，心烦不寐，头晕，盗汗，口干，大便不爽，或有面红升火之象。舌红少津，苔薄或剥，脉细数，或结代。 治法：滋阴养心，活血清热。 方药：天王补心丹。
    • 心阳亏虚
      • 症状：心悸动而痛，胸闷，神倦怯寒，遇冷则心痛加剧，气短，动则更甚，四肢欠温，自汗。舌质淡胖，苔白或腻，脉虚细迟或结代。 治法：补益阳气，温振心阳。 方药：人参汤。
• 转归及预后
  • 胸痹心痛一证，以膻中或左胸部反复发作疼痛为特点，可分为虚、实两端，但实证可转为虚证，虚证也可兼有邪实，以致虚实夹杂，变化多端。尽管如此，只要辨证论治正确、及时，克服一方一药统治胸痹心痛的倾向，一般都能使病情得到控制或缓解。有些患者可因各种因素导致心胸剧痛，持续不解，伴见气短喘息，四肢不温或逆冷青紫，烦躁，神识不清，尿少水肿，脉微细等阳虚阴竭之证，古代医家称为“真心痛”，为胸痹心痛中的危重不治证候。但是随着医疗经验的不断丰富，早有医家对此提出异议，陈士铎《辨证录•心痛门》，曰：“人有真心痛，法在不救。然用药得意，亦未尝不可生也。”虞摶《医学正传》也云：“有真心痛者…医者宜区别诸证而治之，无有不理也。”中华人民共和国成立以后，特别是近20年来，加强了中医药治疗真心痛的研究，使治疗方法日趋完善，因此病死率明显下降。但真心痛病情危急，临床诊治必须仔细，果断，正确，稍有疏忽，则易于贻误生命。

心痛

• 定义
  • 症状：心痛为胸痹心痛之简称，是指因胸阳不振，阴寒、痰浊留居胸廓，或心气不足，鼓动乏力，使气血痹阻，心失所养致病，以发作性或持续性心胸闷痛为主要表现的内脏痹证类疾病。轻者仅感胸闷、短气，心前区、膺背肩胛间隐痛、刺痛、绞痛，历时数秒钟至数分钟，经休息或治疗后症状可迅速缓解，但多反复发作；重者胸膺窒闷，痛如锥刺，痛彻肩背。持续不能缓解，伴心悸、短气、喘不得卧；甚至大汗淋漓，唇青肢厥，脉微欲绝。病位在“两乳之间，鸠尾之间”，即膻中部及左胸部。
• 病因病机
  • 症状：胸痹心痛的病位在心，但其发病与心、肾、肝、脾诸脏的盛衰有关，可在心气、心阳、心血、心阴不足，或肝、肾、脾失调的基础上，兼有痰浊、血瘀、气滞、寒凝等病变，总属本虚标实之病证。
  • 寒邪犯心
  • 七情内伤
  • 饮食失节
  • 气血不足
  • 肾阳不足
• 诊断与鉴别诊断
  • 诊断
    • 发病特点+临床表现+心电图
  • 鉴别诊断
    • 胃脘痛
    • 胁痛
    • 胸痛
    • 结胸
    • 胸痞
• 辨证论治
  • 辨证要点
    • 辨心痛性质
    • 辨心痛轻重顺逆
      • 心痛发作次数
      • 每次心痛发作的持续时间
      • 心痛发作部位固定与否
      • 心痛证候的虚实
      • 病程长短
    • 注意
      • 无论阴虚或阳虚的真心痛都可有厥脱之变；但阳虚者比阴虚者更容易发生厥脱变化
      • 神委和烦躁是真心痛常见的精神表现
      • 真心痛患者大多有气短见症，要注意观察其变化
      • 动辄汗出或自汗也是真心痛的常见症
      • 剧烈的疼痛可以致厥，于真心痛尤其如此
      • 手足温度有逐渐下降趋势者，应充分重视，若四肢逆冷过肘而青紫者，表明病已垂危
      • 舌苔变化可帮助我们分析正邪两方面的发展情况
      • 在真心痛中，下列脉象变化应引起高度重视：脉象变大或越来越细，越来越无力，或越变越速，越变越迟，或脉象由匀变不匀，由没有结代脉变为有结代脉等，都表示正气越来越弱，心气越来越不足
  • 治疗原则
    • 补
    • 通
  • 证候+治法方药
    • 寒凝心脉
      • 症状：卒然心痛如绞，形寒，天气寒冷或迎寒风则心痛易作或加剧，甚则手足不温，冷汗出，短气心悸，心痛彻背，背痛彻心。苔薄白，脉紧。 治法：祛寒活血，宣痹通阳。 方药：以当归四逆汤为主方。
    • 气滞心胸
      • 症状：心胸满闷，隐痛阵阵，痛无定处，善太息，遇情志不畅则诱发、加剧，或可兼有脘胀，得嗳气、矢气则舒等症。苔薄或薄腻，脉细弦。 治法：疏调气机，理脾和血。 方药：柴胡疏肝散。
    • 痰浊闭阻
      • 症状：可分为痰饮、痰浊、痰火、风痰等不同证候。痰饮者，胸闷重而心痛轻，遇阴天易作，咳唾痰涎，苔白腻或白滑，脉滑；兼湿者，则可见口黏，恶心，纳呆，倦怠，或便软等症。痰浊者，胸闷而兼心痛时作，痰黏，苔白腻而干，或淡黄腻，脉滑；若痰稠，色黄，大便偏干，苔腻或干，或黄腻，则为痰热。痰火者，胸闷，心胸时作灼痛，痰黄稠厚，心烦，口干，大便干或秘，苔黄腻，脉滑数。风痰者，胸闷时痛，并见舌謇偏瘫，眩晕，手足震颤麻木之症，苔腻，脉弦滑。 治法：温化痰饮，或化痰清热，或泻火逐痰，或息风化痰等法为主，佐以宣痹通阳。 方药：痰饮者以瓜蒌薤白半夏汤或枳实薤白桂枝汤，合苓甘五味姜辛汤去五味子治疗。
    • 瘀血痹阻
      • 症状：心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，伴有胸闷，日久不愈，或可由暴怒而致心胸剧痛。苔薄，舌暗红、紫暗或有瘀斑，或舌下血脉青紫，脉弦涩或结代。 治法：活血化瘀，通脉止痛。 方药：血府逐瘀汤。
    • 心气不足
      • 症状：心胸阵阵隐痛，胸闷气短，动则喘息，心悸且慌，倦怠乏力，或懒言，面色白，或易汗出。舌淡红胖，有齿痕，苔薄，脉虚细缓或结代。 治法：补养心气而振胸阳。 方药：保元汤合甘麦大枣汤加减。
    • 心阴不足
      • 症状：心胸疼痛时作，或灼痛，或兼胸闷，心悸怔忡，心烦不寐，头晕，盗汗，口干，大便不爽，或有面红升火之象。舌红少津，苔薄或剥，脉细数，或结代。 治法：滋阴养心，活血清热。 方药：天王补心丹。
    • 心阳亏虚
      • 症状：心悸动而痛，胸闷，神倦怯寒，遇冷则心痛加剧，气短，动则更甚，四肢欠温，自汗。舌质淡胖，苔白或腻，脉虚细迟或结代。 治法：补益阳气，温振心阳。 方药：人参汤。
• 转归及预后
  • 胸痹心痛一证，以膻中或左胸部反复发作疼痛为特点，可分为虚、实两端，但实证可转为虚证，虚证也可兼有邪实，以致虚实夹杂，变化多端。尽管如此，只要辨证论治正确、及时，克服一方一药统治胸痹心痛的倾向，一般都能使病情得到控制或缓解。有些患者可因各种因素导致心胸剧痛，持续不解，伴见气短喘息，四肢不温或逆冷青紫，烦躁，神识不清，尿少水肿，脉微细等阳虚阴竭之证，古代医家称为“真心痛”，为胸痹心痛中的危重不治证候。但是随着医疗经验的不断丰富，早有医家对此提出异议，陈士铎《辨证录•心痛门》，曰：“人有真心痛，法在不救。然用药得意，亦未尝不可生也。”虞摶《医学正传》也云：“有真心痛者…医者宜区别诸证而治之，无有不理也。”中华人民共和国成立以后，特别是近20年来，加强了中医药治疗真心痛的研究，使治疗方法日趋完善，因此病死率明显下降。但真心痛病情危急，临床诊治必须仔细，果断，正确，稍有疏忽，则易于贻误生命。