胸部检查（心脏与血管）

临床医学诊断胸部检查（心脏与血管）重点结构图。心脏，是人最重要器官之一。心脏是循环系统中的动力。人的心脏外形像桃子，位于横膈之上，两肺间而偏左。 四腔有左心房、右心房、左心室、右心室。

心脏与血管

• 心脏
  • 视诊
    • 心前区隆起
      • 法洛四联症，风湿性心瓣膜炎，右心室肥大，心包积液
    • 心尖搏动
      • 位于左侧第5肋间，锁骨中线内侧0.5～1cm处 搏动的直径为2～2.5cm
      • 左心室增大，心尖搏动向左下移位 右心室增大，心尖搏动向左移位
      • 增强：甲亢，发热，贫血，左心室肥大 减弱：心肌炎，心肌病，大量积液积气，慢行阻塞性肺病
      • 负性心尖搏动：右心室增大，黏连性心包炎
    • 异常搏动
      • 胸骨左缘第2肋间搏动
        • 肺动脉扩张，肺动脉高压
      • 胸骨左缘第3、4肋间搏动
        • 右心室肥大
      • 胸骨右缘第2肋间搏动
        • 升主动脉扩张，主动脉弓瘤
      • 剑突下搏动
        • 右心室肥大，腹主动脉
  • 触诊
    • 触诊手掌尺侧（小鱼际）
    • 心尖搏动
      • 抬举性搏动：左心室肥大时可感觉到触诊的手指被强有力的心尖搏动抬起并停留片刻，是左心室肥大的证据
    • 震颤
      • 有震颤一定有杂音，但有杂音不一定有震颤
  • 叩诊
    • 先叩左界后叩右界，由外向内，由下到上
    • 心浊音界改变
      • 左心室增大
        • 呈靴形：常见于主动脉瓣关闭不全
      • 左心房增大及肺动脉段扩大
        • 呈梨形：二尖瓣狭窄
      • 双心室增大及心包积液
        • 普大型：扩张型心肌病，重症心肌炎，全心衰
        • 三角形（烧瓶形）：心包大量积液坐位时，卧位时呈球形
  • 听诊
    • 心脏瓣膜听诊区
      • 二尖瓣听诊区（M）：心尖部，左侧第5肋锁骨中线稍内侧
      • 肺动脉瓣区（P）：胸骨左缘第2肋
      • 主动脉瓣区（A）：胸骨右缘第2肋间
      • 主动脉瓣第二听诊区（E）：胸骨左缘第3肋间
      • 三尖瓣区（T）：胸骨体下端左缘，胸骨左缘第4、5肋间
    • 听诊内容 （两个lv，四个音）
      • 心率
        • 每分钟心博次数，计数时以第一心音为准
        • 正常人安静清醒心率为 60-100次/min（老人偏慢，女性儿童快） 心动过速：成人超过100次/min，婴幼儿超过150次/min 心动过缓：低于60次/min
      • 心律
        • 期前收缩
        • 心房颤动：脉搏短绌，心率大于脉率这种脉搏脱漏的现象
      • 心音
        • 通常听到的是S1和S2
        • 第一心音：二尖瓣和三尖瓣快速关闭
          • 增强
            • 二尖瓣狭窄 发热，贫血，甲亢
          • 减弱
            • 二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全 心肌炎，心肌病，心肌梗死
          • 强弱不等
            • 心房颤动，房室传导阻滞（大炮音）
        • 第二心音：主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭
          • 分裂
            • 生理分裂
              • 多数正常人，特别是青少年
            • 持续分裂
            • 固定分裂
              • 房间隔缺损
            • 反常分裂（逆分裂）
              • 完全性左右传导阻滞，主动脉瓣狭窄 特点：吸气时变窄呼气时增宽（吸窄呼宽）
        • 第三心音：血流冲击心室壁
        • 第四心音
      • 额外心音
        • 舒张期额外心音
          • 奔马律
            • 舒张早期奔马律（室性奔马律）
              • 最常见的一种 左室在心尖区，呼气末明显 右是在剑突下或胸骨左缘第5肋间
            • 舒张晚期奔马律（房性奔马律）
            • 重叠奔马律
          • 开瓣音
            • 收缩早期喷射音
            • 收缩中晚期喀喇音：二尖瓣脱落，心肌病
          • 心包叩击音
        • 收缩期额外心音
      • 心脏杂音
        • 机制
          • 血流加速，瓣膜口狭窄，异常流血通道，心腔内漂浮物，大血管瘤样扩张
          • 瓣膜关闭不全：二尖瓣关闭不全—心尖区收缩期杂音 主动脉瓣关闭不全—舒张期杂音
        • 听诊要点
          • 部位
          • 时期
            • 全收缩期杂音：二尖瓣关闭不全
          • 性质
            • 吹风样收缩期杂音：二尖瓣关闭不全
            • 舒张期隆隆样杂音：二尖瓣狭窄
            • 喷射样杂音：主动脉狭窄
            • 舒张期叹息样杂音：主动脉瓣关闭不全
            • 机器样杂音：动脉导管未闭
          • 传导
          • 强度与形态
            • 2/6级以下杂音多为功能性无病理意义 3/6级及其以上多为器质性，有病理意义
          • 体位、呼吸和运动对杂音的影响
            • 左卧位：二尖瓣狭窄舒张期隆隆样杂音
            • 坐位前倾：主动脉瓣关闭不全的叹气样杂音
            • 蹲位或卧位迅速站立：肥厚型梗阻性心肌病
      • 心包摩擦音
        • 胸骨左缘3、4肋间，坐位前倾及呼气末最明显
        • 屏气时仍存在（与胸膜摩擦音区别）
  • 子主题
• 血管
  • 脉率
    • 正常人安静状态下：60～100次/min
  • 波形
    • 水冲脉
      • 主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血
    • 交替脉
      • 左心衰竭
    • 奇脉
      • 平静吸气时，脉搏明显减弱甚至消失的现象
      • 心包积液，窄缩性心包炎
  • 血压
    • 测量下肢血压，取俯卧位
    • 高血压：超过收缩压140mmHg和舒张压90mmHg
    • 正常脉压：30～40mmHg
  • 周围血管征
    • 枪击音
    • Duroziez双重杂音
    • 毛细血管搏动征
      • 检查患者指甲末端或口唇粘膜
    • 周围血管征阳性：上述体征及水冲脉
    • 见于主动脉瓣关闭不全，甲亢，严重贫血
• Austin-Flint杂音：主动脉瓣关闭不全 Graham-Steell杂音：二尖瓣狭窄，肺源性心脏病