内科之肝性脑病

肝性脑病病人的思维导图治疗要点护理诊断等，肝性脑病（HE）又称肝性昏迷，是指严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。有急性与慢性脑病之分。

肝性脑病

• 病因
  • 各型肝硬化，尤其是肝炎后肝硬化
• 诱因
  • 门体分流性脑病
  • 上消化道出血
  • 高蛋白饮食
  • 大量排钾利尿放腹水（导致体内呈碱性环境）
  • 催眠镇静药、麻醉药
  • 便秘（肠道产生氨）
  • 低血糖、尿毒症
• 发病机制
  • 尚未完全明确，在肝衰竭和存在门体静脉分流时，毒性产物未被肝解毒和清楚便进入体循环，透过血脑屏障，导致大脑功能紊乱
  • 氨中毒
    • 胃肠道是氨生成的主要部位，NH3有毒，能透过血脑屏障
    • 肝性脑病时血氨增高是由于氨的生成过多或代谢清除减少所致
    • 中枢神经系统：高含量的血氨能透过大脑屏障
  • 神经递质的变化
• 临床表现
  • 0期（潜伏期）仅在进行心理或智力测试时表现出轻微异常，无性格、行为异常，无病理征
  • 1期（前驱期）焦虑、欣快激动、淡漠等轻度精神异常，可有扑翼样震颤
  • 2期（昏迷前期）嗜睡，行为异常 定向力、理解力减退，阳性体征，脑电图有特异性异常
  • 3期（昏睡期） 可唤醒，尚可应答，有神志不清和幻觉。肌张力增高，锥体束征阳性
  • 4期（昏迷期）不能唤醒，浅昏迷，对疼痛刺激尚有反应，深昏迷时各种腱反射消失，扑翼样震颤无法引出
• 实验室检查
  • 血氨
    • 正常值6-35μmol/L，急性肝性脑病的血氨可为正常
  • 电生理检查
    • 脑电图 节律变慢，每秒4-7次δ波或三相波
    • 诱发电位 诊断轻微肝性脑病
  • 心理智能测验
  • 影像学检查 CT MRI
• 治疗要点
  • 及早识别及去除肝性脑病发作诱因
  • 减少肠内氨源性毒物的生成和吸收
    • ①灌肠和导泄（生理盐水或弱酸性溶液）口服或鼻饲25%硫酸镁30-60ml，急性门体分流性脑病昏迷者用乳果糖加水500ml作为首选
    • ②抑制肠道细菌生长 新霉素、甲硝唑、利福昔明
  • 促进体内氨代谢
  • 调节神经递质
  • 人工肝
  • 肝移植
• 护理问题
  • 意识障碍
    • ①病情观察 注意早期征象，有无冷漠欣快，理解力近期记忆力减退，行为异常以及扑翼样震颤
    • ②去除和避免诱发因素
      • 清除胃肠道积血，不用肥皂水
      • 避免快速利尿和大量放腹水
      • 避免应用催眠镇静药 麻醉药：禁用吗啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，必要时遵医嘱减量使用地西泮、东莨菪碱，减少给药次数
      • 防治及控制感染
      • 保持排便通畅，防便秘
    • ③生活护理：专人护理，病人以卧床休息为主
    • ④心理护理
    • 用药护理：新霉素对听力肾脏有损害 使用不超过一个月；乳果糖产气多易引起腹胀； 尿少少用钾，腹水明显和水肿时慎用钠剂； 谷氨酸盐为碱性，碱血症者不易使用； 大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症心力衰竭。
    • 昏迷患者的护理：防舌后坠
  • 营养失调：低于机体需要量
    • 给予高热量饮食，每日入液量不超过2500ml， 肝硬化腹水病人一般以每天1000ml左右为标准控制入液量。
    • 蛋白质摄入
      • 重点不在于限制蛋白质的摄入，而在于保持正氮平衡。
      • 急性期首日禁蛋白饮食给予葡萄糖保持供应能量。
      • 慢性肝性脑病病人无禁食蛋白质必要。
      • 口服或静脉使用支链氨基酸制剂。
      • 植物和奶制品蛋白优于动物蛋白。含支链氨基酸较多，还可提供纤维素，有利于维护结肠的正常菌群及酸化肠道。
    • 不宜使用维生素b6 其可使多巴在外周神经处转为多巴胺，影响多巴进入脑组织，减少中枢神经系统的正常传导递质。