妊娠期高血压疾病

妊娠期高血压疾病的包括病症与判断，病理，治疗用药和预防等知识点，如妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg并于产后12周内恢复正常。

妊娠期高血压疾病

• 包括
  • 妊娠期高血压
    • 妊娠20周后首次出现收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg并于产后12周内恢复正常
    • 尿蛋白（-）
    • 收缩压≥160mmhg和舒张压≥110mmhg为重度妊娠期高血压
  • 子痫前期
    • 妊娠20周后收现收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg且伴有：尿蛋白≥0.3g/24h；尿蛋白/肌酐比值≥0.3；随机尿蛋白≥（+）
    • 妊娠20周后收现收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg且伴有：尿蛋白≥0.3g/24h；尿蛋白/肌酐比值≥0.3；随机尿蛋白≥（+）
    • 无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心，肺，肝，肾等重要器官，血液系统，消化系统，神经系统异常改变，胎盘–胎儿受累及
    • 重度
      • 血压持续升高，收缩压≥160mmhg和舒张压≥110mmhg
      • 持续性头痛，视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现
      • 持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现
      • 肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高
      • 肾脏功能受损：尿蛋白≥2.0g/24h或（++）；少尿(24h尿量<400ml或每小时尿量<17ml)；血肌酐>06μmol/L
      • 血液系统异常；血小板<100×10⁹/L；微血管内溶血，贫血，黄疸或血LDH升高
      • 低蛋白血症伴腹腔积液，胸腔积液或心包积液
      • 心力衰竭
      • 肺水肿
      • 胎儿生长受限或羊水过少，胎死宫内，胎盘早剥
    • 子痫前期孕妇出现抽搐
      • 子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐，面部充血，口吐白沫，深昏迷
      • 数秒发展全身及四肢肌肉强直，双手紧握，双臂屈曲，迅速发生强烈抽动，持续1min右右强度减弱
      • 抽搐时惠者无呼吸动作，停止时呼吸恢复但仍昏迷，最后意识恢复但困感易激惹，烦躁不安
  • 子痫（多发生在妊娠晚期和临产前，称产前子痫，占71%；少数发生在分娩过程中，称产时子痫；还可能发生在产后48h内，称产后子痫）
    • 处理
      • 一般急诊处理：保持呼吸道通畅，维持呼吸，循环功能，密切观察生命体征及尿量。避免声光刺激，防止唇舌咬伤及坠地受伤
      • 控制抽搐
      • 控制血压
      • 纠正缺氧和酸中毒：间断面罩或气囊吸氧，酌情适量静脉给予碳酸氢钠纠正酸中毒
      • 终止妊娠
  • 慢性高血压并发痫前期
    • 慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，后出现蛋白尿≥0.3g/24h；你有高血压和蛋白尿的妇女在妊娠20周后蛋白尿（尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白≥（+)定义为蛋白尿)明显增加或血压进步升高或述重度子痫前期的任何一顶
  • 妊娠合并慢性高血压
    • 妊娠前或妊娠20周前收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg，妊娠期无明显加重
    • 妊娠20周后首次诊断为高血压并持续到产后12周以后
• 死亡率占妊娠相关死亡总数10%-16%
• 高危因素
  • 初代妊娠与此相隔10年以上
  • 孕妇年龄40以上
  • 有子痫前期病史和家族史
  • 慢性高血压，慢性肾炎，抗鳞脂抗体综合征，糖尿病
  • 肥胖及营养不良
  • 孕妇早期收缩压≥130mmhg或舒张压≥80mmhg
• 发病机制
  • 免疫机制：母体免疫过度激活，对胚胎的免疫耐受降低，引发子痫前期
  • 胎盘浅着床：妊娠期高血压疾病患者的滋养细胞浸润过浅，子宫螺旋小动脉重铸不足，导致胎盘血量不足，引发子痫前期
  • 血管内皮细胞受损：子痫前期的病理变化。毒性物质和炎性介质如氧自由基，肿瘤坏死因子，白细胞介素-6，极低密度脂蛋白等可以促进氧化应激，引起血管内皮损伤，干扰前列腺的平衡，前列环素（PG|2）分泌减少，由血小板分泌的血管内皮收缩因子血栓素A2（TXA2）产生增加，导致收缩因子和舒张因子比例失调，出现血压升高。血管内皮损伤可激活血小板及凝血因子，加重子痫前期高凝状态
  • 遗传因素：研究已定位十几个子痫前期染色体易感区域
  • 营养缺乏：多种营养物质如钙，镁锌，硒等缺乏与子痫前期发生发展有关。妊娠期高血压疾病患者细胞内钙离子升高，血清钙下降，导致血管平滑肌细胞收缩，血压上升。（硒可防止机体受脂质过氧化物的损害，提高机体免疫功能，避免血管壁损伤）
• 病理生理
  • 脑
    • 脑血管痉挛，通透性增加，引起脑组织缺氧，水肿，局部缺血，微血管内血栓形成，出血或局部脑实质组织软化等，产生头晕，头疼，恶心，呕吐及视物模糊等，甚至抽搐，昏迷
    • 广泛的脑水肿可致颅内压升高甚至脑疝
  • 肾脏
    • 肾小球毛细血管痉挛缺氧，肾小球扩张，内皮细胞肿胀，纤维素沉积于内皮细胞
    • 血浆蛋白自肾小球漏出形成蛋白尿
    • 血管痉挛导致肾血流量减少，肾小球滤过率下降，血浆尿酸浓度升高，血浆肌酐上升为正常妊娠的2倍，可出现尿少，水肿，蛋白尿及管型，严重者出现肾衰竭
  • 心血管
    • 血管痉挛，外周阻力增加，血压升高，心排血量明显减少，心血管系统呈现低排高阻状
    • 内皮细胞活化使血管通透性增加，血管内液进入细胞间质，组织间水钠潴留导致心肌缺血，间质水肿，心肌点状出血及坏死，肺水肿
    • 血液粘稠度增加，加重心脏负担，严重者出现心力衰竭
  • 血液
    • 全身小动脉痉挛，血管壁通透性增加，血液浓缩，血细胞比容上升
    • 子痫前期常伴有一定量的凝血因子激活或变异导致的高凝状态
    • 重症患者可发生微血管病性溶血，表现为血小板减少，肝酶升高，溶血
  • 肝脏
    • 子痫前期可出现肝功能异常，转氨酶水平升高，血浆碱性磷酸酶升高
    • 肝小叶周边的门静脉周围出血，坏死是肝脏的特征性损伤
    • 损伤所致出血可引起肝包膜下血肿形成，甚至发生肝破裂
  • 眼底
    • 视网膜小动脉痉挛，组织缺血水肿，可出现视力障碍，视物模糊，严重者视网膜脱落，突然失明
  • 子宫胎盘
    • 子宫小血管痉挛，子宫螺旋小动脉重铸不足，螺旋动脉平均直径仅为正常孕妇一半，导致胎盘供血不足，胎盘功能下降，造成羊水过少，胎儿生长受限，胎儿窘迫甚至胎儿死亡
    • 胎盘后血管破裂引起胎盘早剥
• 诊断
  • 水肿
    • 孕妇体重每周增加≥0.9Kg，或每4周增加2.7kg可出现隐形水肿
    • 多由踝部开始，逐渐延至，为凹陷性水肿，体息后不可消退
    • 水肿限于踝部及小腿以+表示，延及大腿为++，延及外阴及腹壁为+++，全身水肿或伴腹腔积液为+++
• 辅助检查
  • 血液检查：可以早期发现酸中毒
  • 尿检查:能警惕妊娠期高血压疾病病情严重
  • 肝肾功能检查:了解肝肾功能受损情况
  • 眼底检查:反应全身小血管痉挛情况
  • 其他:心电图，超声心电图了解心功能；疑脑出血做CT或MR|检查；胎儿胎盘功能检查，胎儿宫内安危状况及胎儿成熟度检查
• 处理
  • 一般治疗
    • 休息，饮食
      • 充足睡眠取左侧卧位；充足蛋白质，热量
      • 全身水肿患者：适当限制盐的摄入
      • 精神紧张，夜间睡眠欠佳者：地西泮2.5-5mg口服，每日3次或5mg临睡前囗服
    • 密切监护母儿状况
      • 病情加重应住院治疗
  • 降压治疗
    • 收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg的高血压患者应用降压药
    • 孕妇未器官损伤控制收缩压130-155mmhg舒张压80-105mmhg
    • 孕妇器官损伤控制收缩压130-139mmhg舒张压80-89mmhg(不可低于130/80mmhg，保证子宫-胎盘血流灌注，降压不可波动大)
    • 拉贝洛尔
      • αβ受体拮抗剂，降压不影响肾及胎盘血流量。有对抗血小板凝集促胎儿肺成熟
      • 50-100mg加入5%葡萄糖液250-500ml中静滴/血压稳定改囗服50-100mg每日3-4次
    • 硝苯地平
      • 钙离子通道阻滞剂，抑制平滑肌收缩，全身血管扩张血压下降
      • 5-10mg囗服，3-4/d，24h总量不超60g。紧急时舌下含服10mg。缓释片20mg囗服1-2次/d
    • 尼莫地平
      • 钙离子通道阻滞剂，可选择性扩张脑血管
      • 20-60mg囗服2-3次/d。静滴:20-40mg加入5%葡萄糖溶液250ml，每天总量不超360mg
    • 尼卡地平
      • 钙离子通道阻滞剂
      • 囗服初始剂量20-40mg，3次/d。静滴1mg/h为起始，血压变化每10min调整用量
    • 酚妥拉明
      • α肾上腺素能受体拮抗剂
      • 10-20mg溶于5%葡萄糖溶液100-200ml，以10/min的速度开始静滴，后据降压效果调整滴剂
    • 硝酸甘油
      • 作用于氧化亚氮合酶，可同时扩张静动脉，降低心脏前后负荷
      • 主要用于合并急性心功能衰竭和急性冠状动脉综合征时高血压急症的降压治疗
      • 起始剂量5-10μg/min静滴，每5-10min增加滴速至维持剂量20-50μg/min
    • 硝普钠
      • 为强效血管扩张剂
      • 50mg加入5%葡萄糖溶液500ml按0.5-0.8μg/(kg.min)缓静滴
      • 其他降压药无效的高血压危象孕妇。产前应用不宜超过4h
  • 硫酸镁防治子痫
    • 子痫治疗一线药和发作的预防药
    • 作用杌制
      • 镁离子抑制运动神经末梢乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉间的传导，可使骨骼肌松弛
      • 镁离子刺激血管内皮合成前列腺素增多，降低机体对血管紧张素Ⅱ的反应，缓解血管痉挛状态
      • 镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力，改善氧代谢
      • 镁离子通过阻断谷氨酸通道，阻止钙离子内流，解除血管痉挛
    • 用法
      • 控制抽搐：静脉用药负荷剂量4-6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静推（15-20mg），或5%葡萄糖溶液100%快速静滴，继而1-2g/h静滴维持。或夜间睡前停用静给改肌注，用法25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臂部肌注射，24h硫酸镁总量25-30g
      • 预防发作：适用重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5-5g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。一般每天静滴6-12h，24h总量不超过25g。引产和产时可以持续使用硫酸镁，产后继续用24h-48h
      • 产后新发现高血压合并头痛或视力模糊应用
      • 长期应用对胎儿钙水平和骨质的影响，在病情稳定者在使用5-7d后停用硫酸镁。在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用
    • 毒性
      • 治疗的有效浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可发生中毒症状
      • 膝反射减弱或消失，随血镁浓度增加可出现全身肌张力减退及呼吸困难，复视，言语不清，严重者出现呼吸肌麻痹，甚至呼吸停止，心跳停搏，危及生命
  • 镇静
    • 可消除患者的焦虑，紧张，预防及控制子痫发作
    • 地西泮：2.5-5.0mg囗服，2-3次/d，或者睡前服用。必要时10mg肌注或静注
    • 苯巴比妥：镇静时囗服剂量30mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1g
    • 冬眠合剂：氯丙嗪（50mg）哌替啶（100mg）和异丙嗪（50mg）组成，通常以1/3-1/2量肌注，或以半量加入5%葡萄糖溶液250ml静滴。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者
  • 利尿
    • 一般不主张，仅用患者全身性水肿，急性心力衰竭，肺水肿，脑水肿，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂
  • 促胎肺成熟
    • 孕周<34周并预计在1周内分娩子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗
    • 能降低新生儿呼吸窘迫综合征的发生率
    • 地塞米松6mg肌注，每12h一次，共4次。或倍他米松12mg静滴，每12h一次，共2次。
    • 若初次促胎肺后经过一段时间(2周左右)保守治疗，终止孕周仍<34周时，可再次给予同样剂量的促胎肺成熟治疗
  • 终止妊娠
    • 妊娠期高血压，病情未达重度子痫前期可期待孕37周以后
    • 重度子痫前期若治疗效果不好建议终止
    • 子痫控制后可考虑终止妊娠
    • 先考虑顺产，不能再考虑放宽剖宫产指征
• 预防
  • 钙摄入低的人群（<600mg/d），应囗服钙，补充量至少为1g/d以预防子痫前期
  • 存在子痫前期高危因素者，应在妊娠早期（妊娠12-16周）开始服用小剂量阿司匹林（50-100mg），维持到孕28周