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健康评估
绪论，问诊，部分常见症状(发热、水肿、呼吸困难、 发甜、呕血、恶心呕吐、呕血与黑便、便血、腹泻、黄 痘、血尿、尿潴留)。
编辑于2023-10-30 20:28:36- 健康评估
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健康评论
绪论
健康评估：系统地收集分析护理对象的健康资料，以明确其健康状况、所存在的健康问题及其可能的原因，明确其护理需要，进而作出护理诊断的过程。
健康评估课程的内容
问诊，又称病史采集
问诊的模式
疾病引导模式
健康评估模式
常见症状的评估
健康状况的主观资料
症状：在问诊过程中，所获的护理对象对机体功能异常和病理变化的主观感受
重要健康史的组成部分
体格检查 体征：通过休格检查所发现的异常征象
心理与社会评估
实验室检查
心电图检查
影像学检查
护理诊断
护理病历的书写
问诊
问诊的定义
通过对护理或知情者进行有目的、有计划的系统询问，从而获得护理对象的健康相关资料，通过综合分析而作出临床判断的一种方法，是健康史采集的主要手段。
问诊的内容
问诊的模式
疾病引导模式
一般资料
姓名、性别、年龄、职业、民族、籍贯、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、医疗费用的支付方式、地址、电话号码、入院时间、入院诊断等
主诉
是病人感觉最主要、最明显的症状或体征及其持续时间，是病人就诊的主要原因。语句高度概括，一般不超过20个字，注意记录时应使用病人自己的语言。省略“伴有”等无效字数。不可忽略或混淆主要症状和伴随症状
现病史
起病情况与患病时间：什么时候发生的？是否突发？发生时的情形是？等等
病因与诱因
饮食、环境、情绪、问病人时需分析、区别
主要症状的部位、性质及持续时间
部位：患者可用手指明或口述说明
性质： 如疼痛，分牵拉痛 如咳嗽，分阵发性、干咳、湿咳等即不同症状涉及相应不同性质
持续时间：仔细询问具体时间
病情的发展和演变
原有症状的变化情况、是否出现新症状等
伴随症状
应与主要症状相区别 如腹泻病人，出现里急后重的伴随症状 如咳嗽病人可能出现胸痛等伴随症状
诊疗和护理经过
如药效如何等
病程中的一般情况
如睡眠、大小便等
既往史
曾患过的疾病、既往住院史、手术史、外伤史、预防接种史、过敏史、是否到过疫区、有无性病接触史及曾患过性病
家族史
病人的双亲、兄弟、姐妹及子女的健康患病状况、有无与其相同的疾病、家族中有无遗传病
日常生活活动状况
病人日常的饮食、排泄、活动与休息状况、个人嗜好等
心理社会史
个人重要经历（出生地、居住地和时间、受教育情况、经济状况、业余爱好）、婚姻状况、情绪情感、角色及压力适应、认知、自我概念、自我满意度、社会地位、与周围他人的关系
月经及生育史
妊娠及生育次数及年龄、有无早产、死亡、难产、破腹产、有无人工或自然流程，目前子女情况、男性有无影响生育疾病等
评估健康模式
戈登11项功能性健康形态为指导进行问诊来收集病人资料，涵盖了个体生理、心理、社会、文化及生活行为等层面
部分常见症状
发热
概念 机体在致热原作用F,或各种原因所致体温调节中枢功能障碍，使产热增多，散热减少，体温超出正常范围
机制
致热源性发热
外源性致热源：激活血液中的中性粒细胞、嗜酸粒细胞等产生并释放内源性致热源
内源性致热源：通过血-脑屏障直接作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调节中枢，使体温调定点上移
非致热源性发热
病因
感染性发热（最常见） 各种病原体
非感染性发热
无菌性坏死物质吸收
抗原-抗体
内分泌与代谢障碍
皮肤散热障碍
体温调节中枢功能失常
自主神经功能紊乱
临床表现
分度
低热：37.3-38
中等热：38.1-39
高热：39.1-41
超高热：41以上
热程
急性发热：病程<2两周，起病急，见于急性感染
长期发热：>2周，伤寒、结核
临床过程与特点
体温上升期
产热>散热
皮肤苍白、无汗、畏寒或寒战
高热持续期
产热与散热在较高水平上保持相对平衡
皮肤潮红、口唇干燥、呼吸深快
退热期
散热>产热
大量出汗、皮肤潮湿
热型
稽留热
体温高达39~40 ℃以上持续数天或数周24小时波动不超过1℃
伤寒、大叶性肺炎
弛张热
体温高达39 ℃以上24小时内波动超过2℃最低温度在正常以上
败血症、风湿热、化脓性疾病、重症肺结核
间歇热
体温骤升骤降无热期（间歇期）可持续1天至数天高热期与无热期交替反复出现
疟疾、急性肾盂肾炎
回归热
体温骤升达39℃或以上持续数日后骤降至正常水平高热期与无热期规律交替
回归热、霍奇金病、周期热
波状热
体温渐升达39℃或以上持续数日渐降至正常水平持续数日又逐渐升高如此多次反复
布鲁氏菌
不规则热
无规律
结核病、支气管炎、肿瘤发热
对患者的影响
呼吸、心率加快，小儿易惊厥，易电解质失衡
问诊要点
发热特点
起病急缓、原因或诱因、程度、热程、热型，以及伴随症状
病因与诱因
有无与发热相关的疾病史
对患者的影响
高热期有无恶心、呕吐、谵妄或幻觉、小儿有无惊厥；体温下降期有无脱水
诊疗与护理经过
降温处理措施及效果
护理诊断
体温过高 与病原体感染和（或）体温调节中枢功能障碍有关
体液不足 与体温下降期出汗过多和（或）体液摄入不足有关
营养失调：低于机体需要量 与长期发热所致机体物质消耗增加和（或）营养物质摄入不足有关
口腔黏膜受损 与发热所致口腔黏膜干燥有关
焦虑 与担心疾病预后不良/长期发热不愈有关
潜在并发症：意识障碍；惊厥
水肿
概念
人体组织间隙过量积液而引起的组织肿胀
分类
波及范围
全身性水肿
液体在组织间隙内弥漫分布
局部水肿
液体集聚在局部组织间隙
指压特征
凹陷性水肿
非凹陷性水肿
机制
血管内外液体交换失衡
组织间液生成增多或吸收过少
体内外液体交换失衡
水钠潴留
临床表现
全身性水肿
子主题
病因 开始部位 发展速度 水肿性质 伴随改变
心源性水肿
右心衰竭、缩窄性心包炎 从低垂部位开始，向上蔓延及全身 发展较缓慢 较坚实、移动性小 心脏增大、心脏杂音、肝大、颈静脉怒张
肾源性水肿
各种肾炎和肾病 从眼睑、颜面开始，蔓延及全身 发展迅速 软而移动性大 高血压、尿检改变、肾功能异常
肝源性水肿
营养不良性
黏液性
药物性
特发性
问诊要点
水肿的特点
水肿发生的时间、首发部位、发展顺序、性质、程度、局部表现、与活动、体位的关系，加重与缓解因素等
病因与诱因
有无与水肿发生有关的疾病史，如心脏病、肾病、消化系统疾病、慢性消耗性疾病等，有无蛋白质摄入不足、摄盐过多等，有无药物过敏史、激素治疗史，女性患者水肿是否与月经周期有关
水肿对患者的影响
有无体重增加、尿量减少；有无皮肤指压凹陷、水疱、溃疡及相关的继发感染等皮肤症状；有无脉搏变快、血压升高等前负荷增加的表现；有无胸部胀闷、呼吸困难等呼吸系统的表现
诊疗与护理经过
重点为每日水、钠摄入情况及是否应用利尿剂。应用利尿剂者，进一步询问所用利尿药物的种类、给药途径、剂量、疗效和不良反应等
子主题
护理诊断
体液过多 与右心功能不全、肾脏疾病等所致水钠潴留有关
皮肤完整性受损/有皮肤完整性受损的危险 与水肿所致组织、细胞营养不良有关
活动无耐力 与胸、腹腔积液所致呼吸困难有关；与心功能不全所致容量负荷过重有关
潜在并发症：急性肺水肿
呼吸困难
概念
病人主观感到空气不足、呼吸费力。客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸，甚至发钳、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
机制
呼吸系统疾病
气管狭重或阻塞：支气管哮喘，慢阻肺
肺部疾病：肺炎、肺水肿
胸廓、胸膜腔疾病：大量胸腔积液、气胸
神经肌肉疾病：重症肌无力
膈肌运动障碍；大量腹腔积液
心血管系统疾病
左心衰和右心衰
中毒
糖尿病酮症酸中毒
血液病
重度贫血，高铁血红蛋白综合症
神经精神性疾病
脑出血、焦虑
临床表现
肺源性呼吸困难
吸气性呼吸困难
表现为吸气显著费力,严重者吸气时可见三凹征,表现为胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷。 此时亦伴有干咳及高调吸气性喉鸣。
常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
呼气性呼吸困难
表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长。常伴有呼气期哮鸣音。
见于慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎。
混合性呼吸困难
表现为吸气期或呼气期呼吸费力、呼吸频率增快、深度变浅。 常见于重
常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞、弥漫性肺间质疾 病、大量胸腔积液、气胸、
心源性呼吸困难
主要是由于左心和右心衰竭引起。尤其是左心衰竭时，呼吸困难 更为严重。
活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失。 急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸问气急、被迫坐起、惊恐不安。重者可见端坐呼吸、面色发钳、大汗、咳浆液性粉红色泡沫痰、有哮鸣音。
劳力性呼吸困难
端坐呼吸
夜间阵发性呼吸困难
中毒性
血源性
神经精神性
问诊要点
呼吸困难的特点
起病急缓，持续时间
病因与诱因
对患者的影响
轻度
可平地行走，登高楼气急，中重度体力活动后呼吸困难
中度
平地慢行需中途休息，轻度体力活动时呼吸困难，日常生 活需他人帮助
重度
洗脸、穿衣或休息时呼吸困难，日常生活完全依赖他人。
诊疗与护理经过
是否使用氧疗、氧疗流量、浓度、时间、疗效
护理诊断
低效性呼吸型态
与呼吸道梗阻、心肺功能不良有关。
气体交换障碍
与心肺功能不全、肺部感染等有关引起有效呼吸面积，肺弹性减退等。
活动无耐力
与呼吸困难导致机体缺氧并且能量消耗增加有关。语言沟通障碍 与严重喘息有关。
自理能力缺乏
与呼吸困难有关。
咳嗽与咳痰
概念
咳嗽 ：是呼吸道受到刺激后引发的紧跟在短暂吸气后的一种保护性防御动作
咳痰 借助咳嗽将呼吸道内过多的分泌物排出体外的动作
发生机制
呼吸道黏膜、胸膜将刺激经感觉神经传导至延髓呼吸中枢，在经运动神经作用咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌的运动完成咳嗽动作
炎症刺激、粘膜充血水肿，分泌物增加等因素，使得咽肌、声门、膈肌及其他呼吸肌的运动完成咳嗽动作
病因
呼吸系统疾病：呼吸道炎症、肿瘤、感染
胸膜疾病：胸膜炎、气胸
心血管疾病：左心衰、肺栓塞
中枢神经系统疾病：脑炎、脑膜炎
其他：习惯性、癔症、药物
临床表现
咳嗽的性质：干咳、湿咳、刺激性咳嗽
咳嗽的时间与规律
咳嗽的音色
嘶哑
声带炎症、肿瘤压迫喉返神经
鸡鸣样
百日咳、喉部疾患或气管受压
重金属
纵隔肿瘤、主动脉瘤、支气管癌
低微或无力
严重肺气肿、极度衰弱等
呛咳
喉头水肿、气管受压、咽喉肌肉麻痹等
痰的性质、颜色、量及气味
无色透明痰：急性支气管炎、支气管哮喘
白色黏痰：慢性支气管炎、支气管哮喘
铁锈色或褐色痰：典型肺炎球菌肺炎、肺梗死
黄色或黄绿色痰：提示化脓感染
红色或粉红色痰：支气管肺癌、肺结核、肺淤血
黑色痰：大量灰尘、尘肺
痰白黏稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染
粉红色泡沫痰：肺水肿的特征
咳嗽咳痰的伴随症状
伴发热
急性上、下呼吸道感染，结核
伴胸痛
感染到肺了
伴呼吸困难
气胸，喉头水肿
伴咯血
支气管扩张
护理评估要点
起病情况和症状特点：咳嗽的性质、出现时间、音色及与体位的关系，痰的性质、量、气味、颜色等
有无与咳嗽相关的病因和诱因
伴随症状：有无发热、胸痛、喘息、咯血、杵状指等
身体反应：有无头疼、睡眠、食欲、酸痛等表现
诊断、治疗与护理经过：有无使用抗炎化痰药物，用药后效果及反应
常用的护理诊断
清理呼吸道无效：与痰液黏稠有关；与极度衰竭、无力咳嗽有关；与胸、腹部手术后引起的无效咳嗽有关
活动无耐力：与长期频繁咳嗽或机体组织缺氧有关
营养失调：低于机体需要量 与长期频繁咳嗽所致能量消耗增加、营养摄入不足有关
睡眠型态紊乱：与夜间咳嗽频繁有关
潜在并发症：自发性气胸、窒息
发绀
定义
血液中还原血红蛋白增多或血中含有异常血红蛋白衍生物，使皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现
病因与发病机制
还原血红蛋白增多
主要因心、肺疾病所致。分中心性（心性和肺性）、周围性（瘀血性和缺血性）、混合性发绀
存在异常血红蛋白衍生物
高铁血红蛋白血症：＞30g/L进食含大量亚硝酸盐的食物
硫化血红蛋白血症：较少见
临床表现
皮肤黏膜呈青紫色改变的一种表现。中心性发绀表现为全身性发绀，皮肤温暖。周围性发绀常出现在肢体与下垂部位，皮肤温度低。高铁及硫化血红蛋白血症病情危急，一般氧疗无法缓解
伴随症状
呼吸困难：重症心、肺疾病及急性呼吸道梗阻、大量气胸等
杵状指(趾)：发绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病
意识障碍及衰竭：某些药物或化学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能衰竭等
心悸、晕厥、胸痛、咳嗽等：心、肺疾病
蹲踞：法洛四联症
护理评估要点
发绀的特点：发绀部位、急缓、时间、皮肤温度
发绀的严重程度：动脉血气分析
病史及诱因：服用药物、变质蔬菜史
伴随症状：有无呼吸困难、咳嗽咳痰、头晕头疼等
心理反应：有无焦虑、恐惧等心理反应
诊断、治疗和护理经过
常用护理诊断
活动无耐力：与肺功能不全导致低氧血症有关；与心功能不全导致心排血量下降有关
气体交换受损：与心功能不全所致肺淤血有关；与肺部疾病所致氧合作用不足有关
低效型呼吸型态：与呼吸系统疾病导致的肺泡通气、换气、弥散功能障碍有关
焦虑／恐惧：与缺氧所致呼吸费力有关
咯血
概念
喉与喉以下的呼吸道及肺的任何部位的出血，经口腔咯出
病因与机制
呼吸系统疾病
支气管疾病
常见的有支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核和慢性支气管炎
毛细血管通透性增高,黏膜下血管破裂
肺部疾病
常见于肺结核、肺炎、肺脓肿等。在我国首要原因为肺结核。
心血管疾病
二尖瓣
全身性疾病
血液病、急性传染病
临床表现
咯血量
小量咯血
每日咯血量在100ml以内
中等量咯血
每日咯血量在100-500ml
大量咯血
每日咯血量500ml以上或一次咯血100ml以上
颜色和性状
铁锈色血痰见于肺炎链球菌性肺炎。
砖红色胶冻样痰见于肺炎克雷伯杆菌肺炎。
左心衰竭所致咯血为奖液性粉红色泡沫痰
伴随症状
发热
胸痛
呛咳
多见于支气管肺癌、支气管肺炎等。
慢性咳嗽、浓痰
皮肤粘膜出血
杵状指
多见于支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。
黄疸
对患者的影响
窒息
直接致死的原因
肺不张
继发感染
失血性休克
问诊要点
确认是否为咯血
少量咯血需与口腔、鼻咽部出血相鉴别。
咯血的特点
起病情况、持续时间、每日咯血次数及咯血量、颜色与性状以及伴随症状
病因与诱因
有无与咯血相关的呼吸系统、心血管系统或其他系统疾病；有无职业粉尘接触史、吸烟史；有无应用抗凝药物及毒物等
对患者的影响
诊疗与护理经过
已接受的诊断性检查及结果。已采用的治疗或护理措施，包括是否使用止血药物，药物的名称、剂量及效果；大量咯血时采取的措施及疗效。
护理诊断
有室息的危险
与大咯血引起气道阻塞有关。
焦虑
与反复咯血久治不愈有关。
恐惧
与大量咯血或咯血不止有关
体液不足 与大量咯血引起循环血量减少有关。
潜在并发症：窒息、肺不张、失血性休克。
恶心与呕吐
病因
反射性呕吐
咽部受刺激
吸烟、剧烈咳嗽
胃肠道疾病
胃炎、消化性溃疡、幽门梗阻、急性阑尾炎
肝胆胰疾病
腹膜及肠系膜疾病
其他
肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎
中枢性呕吐
中枢神经
颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫
全身性
尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象
中毒
CO、乙醇、有机磷
药物
洋地黄
精神性
癔症
前庭功能障碍
临床表现
恶心
呕吐
特点
喷射状剧烈呕吐：颅内压高压
呕吐物性质
酸臭味：幽门梗阻
粪臭味：低位小肠梗阻
咖啡样：上消化道出血呕吐物
大蒜味：有机磷农药中毒
伴随症状
1、伴腹痛、腹泻：多见于急性胃肠炎、霍乱、副霍乱、细菌性食物中毒。
2、伴右上腹痛及发热、寒战或有黄痘：急性胆囊炎或胆石症。
3、伴头痛及喷射性呕吐：颅内高压症或青光眼
4、伴眩晕、眼球震颤：前庭器官疾病。
问诊要点
护理诊断
舒适度减弱：恶心/呕吐
与急性胃炎有关；与幽门梗阻有关；与服用药物有关等。
体液不足/有体液不足的危险 与呕吐所致体液丢失过多和/或摄入量不足有关。
营养失调：低于机体需要量 与长期频繁呕吐和食物摄入量不足有关。
有误吸的危险 与呕吐物误吸入肺内有关。
潜在并发症：肺部感染；窒息。
呕血与黑便
定义
呕血
上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致上消化道出血，血液经口腔呕出
黑便
上消化道出血时，部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合成硫化亚铁，色黑而称之，又称柏油样便
病因
消化系统疾病
食管疾病，如食管癌 胃及十二指肠疾病，如消化性溃疡 肝胆疾病，如食管下端与胃底静脉曲张破裂 胰腺疾病，如急性胰腺炎合并脓肿
血液与造血系统疾病
血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、血友病、遗传性毛细血管扩张症等
其他
流行性出血热、钩端螺旋体病、急性重型肝炎、系统性红斑狼疮、败血症、尿毒症、肝功能衰竭等
临床表现
部位
量大、胃内停留时间短--呕吐物呈鲜红色或混有血块
量少、胃内停留时间长--呕吐物可呈咖啡色或褐色
量
≥5ml/日
50～70ml/日
250～300ml储存量
对患者的影响
轻度出血：出血量不超过500ml（循环血量的10％～15％），患者出现畏寒、头晕等
中度出血：出血量800～1000ml（循环血量的20％以上），患者可有头昏、乏力、面色苍白、四肢厥冷等
重度出血：出血量超过1500ml（循环血量的30％以上），出现脉搏细速、尿量减少等休克表现
常有紧张、焦虑甚至恐惧等心理反应
伴随症状
上腹痛：节律性、周期性上腹部疼痛
肝脾肿大、腹壁静脉曲张或有腹水
皮肤黏膜出血：多见于出血性疾病
食欲减退、进行性消瘦：多见于胃癌
问诊要点
确定是否为呕血与黑便
判断呕血时，应排除口腔、鼻咽部出血或者咯血
判断黑便时，应排除因食用过多肉类、动物血、动物肝脏
注意鉴别口服铁剂、铋剂、活性炭或者中药
呕血与黑便的特点
通过呕血与黑便的次数、量、颜色、性状等可粗略判断出血量
临床多根据患者的全身反应估计出血量
病因与诱因
有无呕血与黑便的相关病史、用药史、化学毒物接触史、不洁饮食史、传染病患者接触史
诊疗与护理经过
呕血与黑便后有无采取相应的处理措施及其效果
呕血与黑便对患者的影响
有无贫血、生命体征的改变、有无周围循环衰竭
护理诊断
外周组织灌注无效 与上消化道出血所致的血容量不足有关
活动无耐力 与呕血与黑便所致的贫血有关
恐惧 与大量呕血与黑便有关
知识缺乏：缺乏有关预防呕血与黑便的知识
潜在并发症：休克
便血
定义
指消化道出血，血液自肛门排出的现象。便血颜色可呈鲜红、暗红或黑色。
病因
下消化道疾病
(1)小肠疾病：肠结核、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿 瘤、肠套叠等。
(2)结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、溃疡性结肠炎、结肠癌、结肠 息肉等。
（3）直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛痿等。
上消化道疾病
全身性疾病
临床表现
鲜红色或淡红色便：出血量多、速度快或在肠道停留时间短。
暗红色便：出血量小、速度慢，血液在肠道内停留时间长。
血色鲜红附于粪便表面：肛裂。
便后有鲜血滴出：痔疮。
黏液血便或脓血便：急性细菌性痢疾、溃疡性结肠炎
暗红色果酱样便：阿米巴痢疾。
伴随症状
伴慢性反复上腹痛，呈周期性和节律性，出血后疼痛减轻：消化性溃疡。
伴上腹绞痛或黄者：考虑胆道出血。
腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻：细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎。
伴里急后重：痢疾、直肠炎及直肠癌。
伴发热：感染性疾病。
伴全身出血倾向：急性传染性疾病及血液疾病。
对患者的影响
短时间大量便血：可致急性失血性贫血及周围循环衰竭，临床少见。
长期慢性便血：可出现乏力、头晕、活动后心悸气促等贫血症状。
大量便血：易引起恐惧，长期便血者多有焦虑。
问诊要点
便血的特点
起病情况与持续时间，便血的次数、量、颜色、性状及其变化，有无加重或 缓解的因素及伴随症状。
对患者的影响
有无乏力、头晕、活动后心悸与气促等贫血的表现，有无焦虑或恐惧等情绪反应。
病因与诱因
有无与便血相关的消化系统疾病、全身性疾病等。
诊疗与护理经过
已接受的诊断性检查及结果，以及已采用的治疗或护理措施及其效果。
护理诊断
1.活动耐力下降与便血所致贫血有关。
2.体液不足 与大量便血引起体液丢失过多，液体摄入不足有关。
3.焦虑 与长期便血病因不明有关。
4.恐惧 与大量便血有关。
腹泻
概念
排便次数增多，粪质稀薄，或带未消化的食物、黏液、脓血。临床分为急性和慢性两种。一般认为超过2个月者可视为慢性腹泻
发生机制
分泌性腹泻
胃肠黏膜分泌过多的液体，常见于肠道感染或肠道内分泌肿瘤，如霍乱
渗透性腹泻
与肠腔内渗透压改变有关，临床用于清肠，如口服硫酸镁、甘露醇等便于胃肠镜检查
渗出性腹泻
常见于肠道黏膜溃疡或炎症和静脉性病变，最终引起炎症反应，导致肠道血管通透性增加，大量血液、浆液、脓液渗出，出现脓血样便
动力性腹泻
常见于胃肠功能紊乱或甲状腺功能亢进的患者
吸收不良性腹泻
常见于肠切除患者
病因
急性腹泻
肠道疾病、急性中毒、全身性疾病、其他
慢性腹泻
消化系统疾病、全身性疾病、药物反应、神经功能紊乱
临床表现
急性腹泻起病急，每天排便次数可达10次以上，粪便稀薄，水分多，排便时常伴有腹痛或里急后重。细菌感染、细菌性痢疾、阿米巴痢疾，胰源性、食物中毒等粪便都有不同。严重导致脱水、代谢性酸中毒，慢性导致营养不良、维生素缺乏。频繁排便可引起肛周湿疹、皮肤溃疡
护理评估要点
病因及诱因
有无相关疾病或饮食不当、不洁等诱因
评估腹泻的次数、粪便量、颜色、气味和性状，有无伴随症状
伴随症状
有无发热、腹痛、里急后重、贫血等
身体反应
有无水电解质紊乱、酸碱失调、营养不良，肛周皮肤有无糜烂破损
心理反应
有无紧张焦虑，对休息及工作的影响
子主题
诊断、治疗和护理经过
常用护理诊断
腹泻
与疾病致肠道功能紊乱有关
体液不足/危险
与严重腹泻致体液丢失过多有关
营养失调
低于机体需要量，与长期慢性腹泻有关
有皮肤完整性受损的危险
与排泄对肛周皮肤刺激有关
焦虑
与慢性腹泻迁延不愈有关
疲乏
与水电解质紊乱有关
黄疸
概念
由于胆色素代谢障碍，血清中胆红素浓度增高，导致巩膜、皮肤及黏膜出现黄染的症状和体征
机制与病因
溶血性黄疸
先天性
后天性
肝细胞性黄疸
中毒性肝炎
病毒性肝炎
肝硬化
败血症
胆汁淤积性黄疸
临床表现
溶血性
一般症状比较轻，皮肤黏膜呈浅柠檬黄色，不伴皮肤瘙痒，主要为原发病的表现 血总胆红素增加，以非结合胆红素增高为主，结合胆红素基本正常 尿中尿胆原增加，尿色加深；粪胆原增高，粪色加深 急性溶血时常伴有血红蛋白尿，尿隐血试验阳性
肝细胞性
皮肤、黏膜呈浅黄至深金黄色，可有皮肤瘙痒，常伴原发病的表现 血中结合胆红素与非结合胆红素均升高 尿结合胆红素定性试验阳性，有肝功能受损的表现
胆汁淤积性
黄疸多较严重，皮肤呈暗黄色，完全梗阻者可为黄绿或绿褐色，伴皮肤瘙痒及心动过缓 尿色加深如浓茶，粪便颜色变浅，完全梗阻者呈白陶土色 血中总胆红素增加，以结合胆红素增高为主
护理诊断
舒适度减弱：皮肤瘙痒 与胆红素排泄障碍，血中胆盐增高有关
体像紊乱 与黄疸所致皮肤、黏膜和巩膜发黄有关
有皮肤完整性受损的危险 与皮肤瘙痒有关
焦虑 与皮肤严重黄染有关
睡眠型态紊乱 与胆汁淤积性黄疸所致的皮肤瘙痒有关
血尿
概念
肉眼血尿
每1L尿液中至少含有1ml血
镜下血尿
每高倍镜视野下有3个以上的红细胞
机制
损伤
泌尿系统感染、结石
肾缺血缺氧
凝血功能障碍
先天性疾病
病因
泌尿系统疾病
急性或慢性肾炎、尿路感染、先天畸形以及泌尿系统结石、结核、肿瘤和外伤等。
全身疾病
感染性疾病、血液系统疾病、免疫与自身免疫性疾病、心血管疾病。
尿路邻近器官疾病
急、慢性前列腺炎、急性盆腔炎、宫颈癌、急性阑尾炎、直肠和结肠癌等。
化学因素
磺胺类药物
运动性
出现阶段
起始阶段
病变在尿道
终末
出血部位在膀胱颈部、三角区或后尿道的前列腺和精囊腺。
全程
肾脏，输尿管
伴随症状
肾绞痛 肾或输尿管结石
尿流中断 膀胱或尿道结石
尿细流和排尿困难 前列腺炎、前列腺癌
尿频，尿急，尿痛
膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热，畏寒常为肾盂肾炎
有水肿、高血压、蛋白尿
肾小球肾炎
合并乳糜尿
护理诊断
急性疼痛：腹痛 与泌尿系结石有关。
排尿障碍：尿痛、排尿不尽 与前列腺炎、前列腺癌导致的尿路阻塞有关。
焦虑：紧张不安、注意力不集中 与预感自身受到疾病威胁有关。
尿潴留
概念
是指膀胱排空不完全或者停止排尿。大多是在排尿困难的基础上由病情进一步发展而来。
病因
机械性梗阻
膀胱病变
尿道病变
前列腺病变
其他
动力性梗阻
神经系统病变
手术或麻醉
药物作用
伴随症状
伴腹部绞痛。 伴运动、感觉等神经功能障碍。 伴尿频、尿急、排尿踌躇和射尿无力。 伴血尿。
对患者的影响
急性尿潴留患者下腹疼痛、烦躁和辗转不安，异常痛苦。易发生尿路感染。 慢性尿潴留最终导致患者肾功能受损。 留置尿管可给患者带来疼痛不适，以及增加尿路感染的机会。
护理诊断
尿潴留 与尿道梗阻有关；与神经系统病变有关；与服用药物有关；与精神紧张有关等。
舒适度减弱 与尿液无法正常排出有关。
潜在并发症：尿路感染。
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