心律失常

心律失常是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和传导障碍导致心脏搏动的频率和节律异常。

心律失常

• 快速性心律失常
  • 室上性心律失常
    • 房性期前收缩
      • 病因
        • 风心病/冠心病/高血压/甲亢/低钾血症；可见于健康人
      • 心电图
        • 提前发生的P波，形态不同于窦P
        • PR间期>0.12s，P波后无QRS波说明房早未下传
        • QRS形态正常；宽大畸形的QRS提示室内差异性传导
        • • 房早伴差传
        • 代偿间歇不完全
      • 治疗
        • 去除病因为主
        • 症状明显/诱发室上速
          • β阻剂/普罗帕酮
        • 药物无效→导管消融
    • 房扑
      • 病因
        • 风心病（二狭居多）/冠心病/高血压/心肌病/心衰/甲亢/酒精中毒；可见于健康人
      • 心电图
        • P波消失，代之以F波，F波间等位线消失，在II、III、aVF/V1导联最明显
        • 频率：250-350次/分
        • 心室律是否规则取决于房室传导比例是否固定（通常以2：1/4：1的比例下传）
        • QRS波一般正常
      • 治疗
        • 转复窦律
          • 心律转复
            • 电转复
              • 直流电50J
            • 药物转复
              • 普罗帕酮/胺碘酮/伊布利特
              • 器质性心脏病者慎用Ic类
          • 导管消融
        • 控制心室律
          • β阻剂/CCB/洋地黄
        • 抗凝
          • 同房颤
    • 房颤
      • 病因
        • 心内疾病：心脏瓣膜病（二狭居多）/心衰/高血压/心肌病/先心病
        • 心外疾病：甲亢
        • 其他：糖尿病/COPD/CKD/OSAHS/肥胖
      • 心电图
        • P波消失，代之以f波（大小、形态、振幅不同）
        • 频率：350-600次/分
        • 心室律绝对不规则（100-160次/分）；合并完全性AVB时心室律规则
        • QRS波一般正常
      • 分类
      • 治疗
        • 转复窦律
          • 抗凝
            • 华法林“前三后四”
              • 复律前华法林3周
              • INR达2-3
              • 转复成功后再用4周
            • 应用肝素后直接复律
              • 血流动力学不稳定
              • 血流动力学稳定但持续时间<48h/经食管超声未见心房血栓
          • 复律
            • 药物转复
              • 氟卡尼/普罗帕酮/胺碘酮/伊布利特/多非利特/维纳卡兰
            • 电转复
              • 心室律过快+心肌缺血/低血压/心衰+药物治疗无效
              • 伴预激综合征+心室律过快/血流动力学不稳定
              • 洋地黄中毒者禁用
              • 最好在充分抗凝/除外心脏血栓的情况下于复律前使用抗心律失常药物，以提高转复成功率
          • 导管消融
          • 外科消融
        • 维持窦律
          • 氟卡尼/普罗帕酮/胺碘酮/决奈达隆/伊布利特/多非利特/索他洛尔
        • 控制心室率
          • β阻剂/非二氢吡啶类CCB/洋地黄类；必要时可联合用药
          • 房颤急性期：心室率80-100次/分；无器质性心脏病：<110次/分
          • 上述治疗无效：房室结消融并植入心室起搏器
          • 心率慢+房颤+最长RR>5s/有显著症状：起搏器
        • 抗凝
          • 评估工具：CHA2DS2-VASC系统
            • 针对非瓣膜性房颤
            • 主要危险因素
              • 年龄≥75岁
              • 卒中
              • TIA
              • 血栓栓塞
            • 次要危险因素
              • 充血性心衰/左室功能障碍
              • 高血压
              • 糖尿病
              • 血管疾病（AMI/主动脉斑块/外周动脉疾病）
              • 年龄65-74岁
              • 女性
            • 无器质性心脏病+年龄<65岁+孤立性房颤：一般无需抗凝
          • 药物
            • 首选华法林
              • INR：2-3
              • 瓣膜置换术后：INR至少为2.5
              • 高龄患者：INR1.6-2.5
            • 新型抗凝药物
              • 直接凝血酶抑制剂：达比加群酯
              • Xa因子抑制剂：利伐沙班/阿哌沙班
          • 无法口服药物治疗
            • 左心耳封堵术
    • 阵发性室上性心动过速
      • 病因
        • 多无器质性心脏病变；少数可因药物诱发
      • 临床表现
        • 症状
          • 突发突止，持续时间长短不一；心悸/胸闷/焦虑/头晕/晕厥/心绞痛/心衰
          • 严重程度取决于发作时心室率快速程度、持续时间及原发病严重程度
        • 体征
          • 心尖区第一心音强度固定，心律绝对规则
      • 心电图
        • 心率150-250次/分，节律规则
        • QRS一般正常
        • 逆行P波（II、III、aVF导联倒置），与QRS波关系恒定
        • 起始突然，房早+PR间期显著延长+心动过速
      • 治疗
        • 刺激迷走神经
          • 颈动脉窦按摩/Valsalva动作/诱导恶心/面部浸于冰水
        • 药物
          • 腺苷，6-12mg，快速iv
          • 维拉帕米，首次5mgiv,无效时间隔10min再注射一次
          • 普罗帕酮，1-2mg/kg,iv
          • 西地兰，0.4-0.8mg，iv;后每2-4小时0.2-0.4mg；24小时总量再1.6mg以内
          • 伊布利特：1mg持续iv10min；无效10min后再注射1次
          • 预激合并室上速（QRS增宽）者避免刺激迷走N和使用西地兰/维拉帕米（延长房室结不应期，缩短旁路不应期而诱发室颤）
        • 同步直流电复律
          • 合并血流动力学紊乱
        • 超速起搏
          • 存在电复律禁忌症
        • 射频消融
          • 药物无效
          • 症状反复+合并血流动力学异常+无法服药者首选
  • 室性心律失常
    • 室性期前收缩
      • 常见病因
        • 冠心病/心瓣膜病/高血压/心肌病/甲亢/药物不良反应/中毒（洋地黄、抗肿瘤药、抗精神病药）/电解质紊乱（低钾、低镁）
        • 可见于正常人
      • 心电图
        • 提前出现的宽大畸形的QRS波（t>0.12s），其前无P波
        • 代偿完全
        • 间位性室性期前收缩
          • 位于两个窦性心搏之间、无代偿间期的期前收缩
        • 室性二联律
          • 室性期前收缩和前一个正常窦性激动的联律期间期固定
        • 室性并行心律
          • 联律间期不固定，但长的两个异位搏动间的距离是最短的两个异位搏动间距离的整倍数
      • 治疗
        • 去除病因和诱因
        • 无器质性心脏病
          • 原则上不用抗心律失常药
        • 器质性心脏病
          • 室性期前收缩伴LVEF<40%
            • Ib类和III类
            • 常见药物:利多卡因/美西律/胺碘酮/索他洛尔
            • LVEF<30%时禁用索他洛尔
          • 室性期前收缩伴左室收缩功能正常
            • 普罗帕酮/氟卡尼/索他洛尔/利多卡因/美西律/胺碘酮/β阻剂
          • 导管消融
            • 症状严重+心功能减退+药物治疗无效
    • 室速
      • 常见病因
        • 器质性心脏病，以冠心病及AMI发生率最高
        • 心肌病/二尖瓣脱垂/心脏瓣膜病伴心衰/电解质紊乱/药物中毒/长QT间期综合征/Brugada综合征/CA介导性室速/短QT综合征
      • 心电图
        • ≥3个连续性室早
        • 宽大畸形QRS波，ST-T倒置
        • 心室率：100-250次/分，一般规则
        • P波与QRS波无关；房室分离；心房夺获
        • 发作突然
        • 心室夺获（P波后出现提前发生的正常QRS波）&室性融合（QRS波介于窦性和异位之间）
        • 根据QRS形态
          • 单形性室速
          • 多形性室速
          • 双向性室速（QRS波群交替变换）
        • 与室上速伴差传的鉴别
          • 心动过速由期前发生的P波开始
          • QRS波至逆传P波的间期（RP间期）≤0.1s
          • 心动过速的QRS波群形态与HR大致相等的室上性冲动下传的QRS波群形态相同
          • P波与QRS波相关
          • （+）迷走N可减慢/中止心动过速
          • QRS波群时限<0.14s,RBBB图形常见，V1导联呈rSR'
          • 长RR间期后跟短RR间期易发生室内差异性传导
      • 临床表现
        • 取决于心室率快慢、持续时间长短、有无器质性心脏病
        • 非持续性室速（发作时间<30s）多无症状
        • 时间>30s/合并血流动力学紊乱
          • 低血压/气促/心绞痛/晕厥
      • 治疗
        • 非器质性心脏病
          • 非持续性且无症状：无需治疗
          • 持续性：积极治疗
        • 终止室速
          • 血流动力学不稳定
            • 直流同步电转复/心室超速起搏
          • 血流动力学稳定
            • 利多卡因/胺碘酮
            • 心功能正常：普罗帕酮/氟卡尼
            • LVEF>30%：索他洛尔
        • 稳定期
          • ICD：预防室速患者猝死的最有效办法
    • 尖端扭转型室速
      • 扭转型室性心动过速是较为严重的一种室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向。每约连续出现3－10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧。一般发作时间不长，常在十几秒内自行停止，但较易复发。临床上常表现为反复发作心源性晕厥或阿－斯综合征。
      • 治疗：补镁
    • 室颤
      • 缺血性心脏病（主）/引起长QT间期药物/严重缺血缺氧/预激合并房颤伴极快心室率/电击伤
      • 临床表现
        • 意识丧失/抽搐/心音消失/血压测不到
      • 心电图
        • 波形、振幅、频率均极不规则
        • AMI/心源性休克的原发性室颤可因舒张早期室性期前收缩落在T波上触发室速，诱发室颤
      • 治疗
        • 非同步电除颤
• 心脏传导阻滞
  • 房室传导阻滞
    • 病因
      • 多见于病理情况（冠心病/心肌炎/心肌病/急性风湿热/药物中毒/电解质紊乱/结缔组织病/原发性传导束退化症）
      • I°和II°I型可见于正常人，与迷走N张力高有关
    • 心电图表现
      • I°
        • 无QRS波脱落
        • PR间期>0.2s
      • II°
        • II°I型
          • PR进行性延长直至QRS波脱落
          • RR进行性缩短
          • 代偿间歇不完全
        • II°II型
          • QRS波突然脱落，PR间期不变
      • III°
        • 心房心室完全分离
        • 心房律快于心室律
        • 心房起搏点多在阻滞部位稍下方
          • 位于希氏束
            • HR40-60次/分
            • QRS波正常，心律稳定
          • 位于心室
            • HR<40次/分
            • QRS波增宽，心律不稳定
      • • 房性逸搏
      • • 交界性逸搏
      • • 室性逸搏
  • 室内传导阻滞
    • 右束支阻滞
      • 完全性阻滞QRS>0.12s
      • V1呈rsR'波形，R’波粗钝
        • 
      • V5、V6呈qRS波形，S波宽阔
        • 
      • T波与QRS主波方向相反
    • 左束支阻滞
      • 完全性阻滞QRS>0.12s
      • V1呈QS或rS波形
        • 
      • V5、V6导联R波宽大，顶部有切迹或粗钝，前方无q波
        • 
      • T波与QRS主波方向相反
    • 左前分支阻滞
      • 电轴左偏
      • I、aVL导联呈qR波形
      • II、III、aVF呈rS波形
      • QRS<0.12s
      • 
    • 左后分支阻滞
      • 电轴右偏
      • I导联呈rS波形
      • II、III、aVF呈qR波形，RIII>RII
      • QRS<0.12s
      • 
  • 治疗（针对III°阻滞）
    • 阻滞位于房室结
      • 阿托品0.5-2mg,iv
    • 异丙肾，1-4μg/min，iv
      • 任何部位的房室传导阻滞
      • AMI者禁用（可能导致严重室性心律失常）
    • 永久起搏器
      • 出现症状性心动过缓/继发性室性心律失常
      • 必须使用导致心动过缓药物
      • 心室停搏≥3s（房颤时≥5s）或清醒时逸搏心率≤40次/分或逸搏心率起搏点在房室结以下
      • 射频消融/心脏手术导致的不可逆者
• 窦性心律失常
  • 窦性心动过速
    • 病因
      • 饮酒/茶/咖啡/体力活动/情绪激动/发热/疼痛/贫血/低氧血症/心肌缺血/心衰/甲亢/肾上腺素、阿托品
    • 临床表现
      • 生理性
        • 多无症状
      • 病理性
        • 病因/诱因表现+心悸/发力/心绞痛/心功能不全
    • 心电图
      • 窦性心律
      • HR>100次/分
      • PR间期及QT时限缩短
      • 可伴继发性ST压低和T波低平
    • 治疗
      • 无症状者无需治疗
      • 有症状
        • 病因治疗+去除诱因
        • 首选β阻剂，次选CCB
        • 药物无效者可考虑窦房结导管消融
  • 窦性心动过缓
    • 病因
      • 运动员/睡眠/窦房结病变/急性下壁心梗/颅内疾病/甲减/使用β阻剂或CCB
    • 临床表现
      • 生理性无症状
      • 病理性
        • 病因/诱因表现+心悸/乏力/心绞痛/心功不全/低血压/休克
    • 心电图
      • 窦性心律
      • HR<60次/分
      • 常伴窦性心律不齐（同一导联PR间期差异>0.12s）
    • 治疗
      • 无症状无需治疗
      • 有症状
        • 治疗病因+去除诱因+异丙肾/阿托品
  • 窦性停搏
    • 窦房结病变/AMI/迷走N张力过高，如急性呕吐/脑血管意外/药物（洋地黄、奎尼丁、钾盐）
  • 窦房传导阻滞
    • 迷走N张力过高/颈动脉窦过敏综合征/AMI/心肌病/高钾血症/洋地黄或奎尼丁中毒
  • 病态窦房结综合征
    • 心电图
      • 原发的持续而显著的窦缓（＜50次/分）
      • 双结病变
        • 窦性停搏和窦房阻滞
        • 窦房阻滞和房室阻滞同时存在
      • 慢快综合征
        • 窦缓和异位快速心律（房颤、房扑、房性心动过速）交替发作
      • 其他
        • 在未使用抗心律失常药物的情况下，房颤时有缓慢心室律
        • 心房颤动发作前后有窦性心动过缓/房室传导阻滞
        • 房室交界性逸搏心律
    • 临床表现
      • 取决于是否有心动过缓相关症状包括黑曚、晕厥、心肌缺血等
    • 治疗
      • 无症状：定期观察
      • 有症状
        • 治疗病因，去除诱因
        • 植入永久起搏器
          • 反复心动过缓
          • 心律增加无法满足机体代谢需求
          • 必须使用导致心动过缓的药物
        • 起搏器植入后仍有症状者加用抗快速性心律失常药物
• 主题
• 房室结一般可过滤约240次频率