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高血脂医学课
紧跟医学进展，从专业文献中揭示血脂的本质、代谢等理论，到高血脂怎么诊断，怎么预防，有什么危害，再到高血脂的具体治疗方案。
编辑于2022-09-03 01:26:03 广东- 预防
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发刊词｜让高血脂的定时炸弹，停下来
一
高血脂，你会想到什么？
血脂高一点？
脂肪多一点？
未来才会出现？
高血脂危害
医学结论：危害=数值*时间
后果：心梗&脑梗
长期：5~10年
短期：2~3年
倒计时间
启动倒计时的炸弹
常见误区
高血脂不挑人：男女老少
胖子才会得？胖瘦不是绝对因素
远离高血脂：不吃肉？更加紊乱
三个方向认知高血脂
第一部分:来龙去脉
血脂是从哪里来
到哪里去？
如何进入身体
第二部分：前因后果
哪些因素引起
导致严重的后果
第三部分：全面解决方案
空间&时间
全盘考虑&终局思维
治疗方式
生活方式治疗
非药物治疗
药物治疗
终极治疗
意义：脂质对人类意味着什么？
二
高血脂本质
到底是不是一个病？
血脂代谢紊乱现象
短期：没有直接危害
血脂升高
胆固醇降低
其他：升高
医学理解：血脂异常
脂质
大类“脂类物质”
甘油三酯
胆固醇
特别之处
不在我们遗传体系之内
与身体的基调不相容
发挥非重要功能。
脂质功能总结
1.屏障功能
身体细胞的细胞膜：磷脂
不会互相混
决定结构
意义追溯：生命起源
35亿年前大海形成单细胞生物
关键节点：无机物被脂质物质给包围
形成生命
2.防御保护
“脂肪酸衍生物”
前列腺素
抵抗细菌&病毒
血栓素
破损堵住破口
3.沟通
“类固醇化合物”：胆固醇
稳定细胞骨架
各种激素来源
雌激素
雄激素
肾上腺素
“类固醇激素”
激素：受到外界刺激产生的物质
身体感知到变化，做出反应。
受到惊吓
青春期发育
4.储存能量
脂肪承担：甘油三酯
进化：最经济选择
大部分脂肪储存
没有能量才用脂肪
风险与制衡
发挥功能也造成风险
血栓素防御过度导致血管堵塞
免疫因子：炎症过度造成伤害
脂质之间有平衡机制
肾上腺激素对抗炎症
前列腺素溶解血栓
深海鱼抗凝血抵抗心梗
每个功能不可或缺
机制：脂质如何在身体中代谢？
三
脂质升高理由
第一反应：吃进去油太多
脂肪吃得不少：血脂不高
吃得清淡：血脂居高不下
真相：脂质不能直接进入血液
血脂身体自己合成
脂质一整套过程进入血液
关键节点
血脂从哪儿来
脂质不溶于水
溶于水蛋白质
血脂
分类
内源性血脂
吃进来的脂质
穿肠而过排出体外
被人体消化吸收
外源性血脂
储藏在自身的脂质
外源性血脂不断分解
血脂如何转运
不能统一生产&利用
细胞需求不同
高血脂：内源性血脂
克星：高密度脂蛋白胆固醇
用不掉的胆固醇收集
再转移回肝脏
变成胆汁酸排出
处理方式
低密度脂蛋白胆固醇
甘油三酯
参考指标
血脂到哪儿去
成为身体需要脂类
在身体里
变成脂肪
肥胖
胆汁酸排出体外
胆汁酸多&吸收的脂质变多
能量燃烧掉
胰岛素
优先拿糖类来供能
糖类
脂肪
转化保存
关键：控制住流通中脂质量
诊断：为什么高血脂诊断那么困难？
四
第一个体检异常指标：血脂
医生反应迟疑
沉默
诊断:复杂任务
12 年:中国血脂紊乱发生率 40.4%
全球最新成果：医生内心盘算
终极目标：低患病风险
指标有不同变化轨迹
其次：当下+干扰因素
划定变量区间
盘算情况
绝对危险
LDL-C：4.9mmol/L 以上
开启医学治疗
绝对安全
已得心脑血管疾病：1.8mmol/L 以下
灰色地带
大多数人：1.8~4.9mmol/L
确定关键变量
第一层次：确定关键变量
最优先变量： LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）
次要变量：载脂蛋白 Apo-B
体检单内容分类
货：脂质
胆固醇
甘油三酯
血管造成损伤
船：载脂蛋白
Apo-A
不用的脂质运输回肝脏
高密度脂蛋白胆固醇：HDL-C
Apo-B
血脂运输到全身各处
低密度脂蛋白胆固醇：LDL-C
“低密度”脂蛋白胆固醇：最关键？
医学探索数十年
排除法
Apo-A
高密度脂蛋白胆固醇
甘油三酯
患糖尿病风险
胆固醇
低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：心脑血管发病高度吻合。
医学新发现：Apo-B比 更精确
Apo-B 研究不多
预测全局风险
血压
血脂
年龄
血糖
吸烟
综合因素
低危&中危人群: 最理想 3.4
高危人群: 2.6 以下
极高危:1.8 以下
分类
医学建议
20 岁之后检查血脂
39 岁之后每年检查&评估风险
影响因素：为什么瘦子也会得高血脂？
五
导致高血脂因素
输入环节
吃的多：身体合成原料变多
脂肪
每天脂肪类：总能量30%
吃什么导致升高
长期吃过量胆固醇
蛋黄
肥肉
动物内脏
黄油
富含胆固醇
每天控制500mg 以下：2个鸡蛋
碳水化合物>60%
甘油三酯升高
能量过剩：吃进去>消耗的能量
转出环节
胆固醇：高密度脂蛋白胆固醇
蛋白质载体
不饱和脂肪
来源食物
不饱和脂肪
鱼肉
坚果
菜籽油
>总和 17%
合成环节
最重要因素：年龄和性别
自然进程:20 岁~60 岁持续升高
女性:雌激素保护心血管
最高发时间:绝经后消退
男性：>30 岁关注血脂和心血管风险。
吸烟：脂质增加 9.1%
酒精：影响肝脏功能
血脂：甘油三酯升高
少量：加快脂肪代谢
其他代谢疾病
高血压
高血糖
高尿酸
互相影响
挑选食物：注意避开反式脂肪酸
脂肪分布异常
对抗脂肪分布异常
脂肪分布异常：内脏脂肪增加
主要特征
肚子大
上年纪容易胖肚子
两腿细
体重正常也有风险
最危险三高人群
预防方式
每周>150 分钟中等强度运动
重点采取力量训练
腹肌
腰背肌
臀大肌
辅助富含蛋白质的食物
危害：从高血脂到心梗，到底有多远？
六
高血脂到心梗的距离
只有短短三步
具体时间因人而异
性别
年龄
压力
因素影响进程
发生：已有数据
少：三年五载
长：十年二十年
大多数疾病走向死亡
高血脂到心梗路径
外来入侵
正常血脂：“自己人”
血脂变成“敌人”
血脂本身变形
关键指标：低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C
胆固醇酯类：1600
磷脂分子： 700
游离的胆固醇分子：600
甘油三酯：185
氨基酸组成的载脂蛋白 B：4536
结构复杂
氧化变形
遇到氧化应激的产物
氧化应激的产物
高油
高热量
压力大
睡眠不足
身体不该承受
血管里堆积增多
血管壁损伤
血管壁就容易损伤
血流改变方向
冲击力变大
高血压
高血糖
血脂变化
血脂容易陷进血管壁的表层
变形血脂聚集
免疫对抗
自我保护：最重要本能之一
免疫系统就启动
吞噬细胞
动脉粥样硬化斑块：细胞在血管聚集
掩盖问题
对抗:炎症
自我修复的可能
血脂:被认定“敌人”
问题：血脂不是外来物种
表面之下：不断血脂堆积
炎症爆发
血脂不能消灭
上调级别
炎症爆发
炎症物质：血栓形成
最糟糕：心梗或者脑梗发生
一种后果：血管变狭窄
心绞痛
脑供血不足
如何延缓这个进程
第一个关键：共存
血脂长期存在的
生活方式的改善
注意饮食
运动
适当的休息
保持好状态
减少 80%心血管疾病
第二个关键：及时暂停
一环扣一环
找到关键节点
医学发展：精准找到质变点
方案：高血脂的总体治疗思路
七
全局和终局
全局:空间里综合评估风险
终局:时间上造成影响
事实
40%患者：血脂数值不高
构成极大风险
马上进入治疗
低密度脂蛋白胆固醇：中等程度升高
没有发生心梗
总体治疗
第一步：关键
拉一个远焦镜头
血管病风险大小
评估心脑血管风险
医学上预测方法:系统建模
数学模型：不断迭代
确定风险因素
这些因素中找规律
优化控制
如何建立
效果：平均寿命延长>10年
全球三个最主流的模型
SCORE
应用时间最久
范围也最广
汇集队列风险方程
预测高于SCORE
China-PAR：中国人准确最好
评估建议
20-39 岁： 4-6 年评估
>40 岁:每年评估
第二步：治疗目标是什么
确认所属人群
第一档：极高危人群
LDL-C 目标值：1.8mmol/L 以下
第二档：高危人群
LDL-C 大于4.9mmol/L
总胆固醇大于 7.2mmol/L
40 岁以上&LDL-C 1.8 mmol/L 以上
治疗目标值：2.6 mmol/L 以下
第三档:中低危险人群
目标: LDL-C 小于 3.4mmol/L。
不主张目标定得过于激进
最后一步：开启治疗流程
极高危人群
调整生活方式
药物治疗
后续不会停药
高危人群
生活方式治疗方案
3-6 个月后不达目标
开启药物治疗
可能性大
中低危人群
生活方式治疗
3-6 个月后不达目标
进一步评估和分析
进一步评估
冠状动脉的 CT:
钙化积分> 100:开启药物治疗
钙化积分=0 分:维持现状
心脏冠状动脉增强 CT：
直接了解一下病变情况
最准确：冠状动脉的造影检查
血管真实的情况
生活方式处方：怎么吃，才能有效降血脂？
八
高血脂生活方式处方
正面清单
第一:合理饮食结构
降低血脂:饮食比例的均衡
合理标准
碳水类食物：总能量40%-60%
脂肪类：总能量15%-30%
总能量：每公斤体重 25-30 大卡
过分降低脂肪
后果：血脂紊乱
第二：能量控制
饱和脂肪酸要控制总能量的 7%
来源
全脂牛奶
猪牛羊肉
鸡蛋黄
不饱和脂肪酸比例 15-20%
来源
鱼肉
带鱼
三文鱼
秋刀鱼
坚果
植物油
第三条：增加膳食纤维
20-30g/日：降低 5-10%低密度脂蛋白质
每天吃 1 斤左右蔬菜
秋葵
青菜
谷物方
青稞
全麦
糙米
燕麦
纤维素含量高
辣椒
竹笋
菜花
第四条：管理身材
减肥：减掉自身体重的 5-10%
身材：更重要的指标
脂肪分布异常
腰臀比：增加0.1死亡增加20%
降低内脏脂肪
腰细
臀肥
腿粗
表现
效果
臀围增加 10cm：死亡率下降 10%
大腿围增加 5cm：死亡率下降 18%
规律的有氧运动训练
第五：长期喝茶
普洱
绿茶
一定要做的事情
负面清单
随意清单
负面清单
第一:避免吃任何反式脂肪酸
零食
第二:不要抽烟。
第三:不要大量饮酒
一定不能做的事情
08.非药物治疗：吃点什么，能帮助降血脂？
九
膳食补充剂:有效降血脂
第一类:植物甾醇
植物中的胆固醇
机理
减少胆固醇的吸收
来源
植物油
大豆油
第二类:红曲米
本质：大米发酵工艺
“天然他汀”:全世界公认的降血脂食物
成分提纯:加工胶囊
降低20%低密度脂蛋白胆固醇
红曲米提纯：直接吃药
第三类:膳食纤维
膳食纤维的补充剂:每天补 3-10g
第四类：鱼油
不饱和脂肪酸：神坛级
高纯度鱼油提取的Omega-3：只能降低甘油三酯
膳食补充剂研发方向
大豆
1.大豆含有植物性的雌激素异黄酮，可以改善血脂，
2.替代动物蛋白：脂肪减少
低密度脂蛋白胆固醇降低
大豆异黄酮提取物：需要验证
黄连素
生物碱
黄连素提取物：
本质：药物
低密度脂蛋白胆固醇
甘油三酯
降低
需要验证
不花钱方法
运动
低密度脂蛋白胆固醇：不到 5%
高密度脂蛋白胆固醇：升高 10%
甘油三酯：10%左右
晚上睡觉
睡眠规律
6-8 小时
午睡：不超过 30 分钟
降低血脂紊乱
09.药物治疗：为什么医生都开同一类降脂药？
十
高血脂药物选择
必选：他汀
他汀：大类药物
降低 25%-50%胆固醇
如何衡量药物的效果
选择药物
利大于弊：追求的原则
第一可靠标准
经过时间的检验
30 多年前研发
实验证明，：效果很好
一方面：他汀减少胆固醇合成
总胆固醇
低密度脂蛋白胆固醇
Apo-B 载脂蛋白
另一方面：加速血清低密度
7%-30%的甘油三酯
高密度脂蛋白胆固醇升高 5%-15%
概要
终局思维:判断药物好坏
本质：最终改善心脑血管疾病
反面例子：维生素 B3
必需的维生素
副作用一点都不少
效果高：下降 22%/1mmol/L 胆固醇
运用时:习惯性的逻辑推理代替
如何对待药物副作用
第一:弊端在可承受范围内
风控第一原则
医学选择保守
他汀副作用
肌肉疼痛
肝功能异常
监测
肌酸激酶
转氨酶
第二:利大于弊
相辅相成的
医学要达到的结果
积累下来的效果：正面
举例:甘油三酯高
贝特类药物
效果：降低 50%左右甘油三酯
副作用
肝脏
肾脏
肌肉损伤
鱼油: Omega-3 脂肪酸
不能带来心脑血管疾病改善
体检单上的甘油三酯数值好看
潜力股选手：PCSK9
替代他汀
前蛋白转化酶枯草溶菌素
PCSK9
第一：效果好
秒杀降脂药
低密度胆固醇 40%-70%
所有的心脑血管疾病15%-20%
原理
脂蛋白胆固醇不被利用
第二：副作用乐观
原理：大概率只针对一种酶起效
顺序
先用他汀
其次 PCSK9
降脂药常见问题
第一个问题：健康人能不能做保健
不建议
没有很好预防
第二个问题：单用他汀药物
不达标搭配其他药物？
答案：搭配
联合用药第一选择
抑制胆固醇吸收：依折麦布
他汀
风险降低
第三个问题：降脂药终身服用？
需要你的努力
搭配生活方式的改变
10.展望：高血脂的终极解决方案
十一
换血疗法
理由
只能救急
家族性高胆固醇
血脂：只是暂时过滤
根本方法
两个维度可以去探索
更精准的药物
PCSK9 抑制剂
方向：靶向药
酶抑制剂
单克隆抗体
mRNA
找到源头
高血脂的本质
高血脂本质：心脑血管疾病全局问题
最终：心脑血管疾病
恶性循环
不健康生活方式
饮食
压力
药物方案不能起效
高血脂：一种新的平衡
身体：追求平衡的系统
适应性代偿调整
调整目的：达到新平衡
药物
不能彻底解决
要标本兼治
生活方式：未来的方向
探索方向：精准
预见性推测:生活方式的管理方案
第一：定量知道，不健康生活方式造成多大损伤
第二：某个健康方式修复损伤
第三：大数据精确地预警
确认损伤进展
精准地开始用药
正确认知：健康生活
高血脂医学课