中枢神经系统（CNS）药理思维导图

根据人卫出版社第九版药理学教材编写，如有错误，欢迎指正

中枢神经系统（CNS）药理

• 镇静催眠药
  • 总述：是一类抑制中枢神经系统功能而起镇静催眠作用的药物。 小剂量镇静，较大剂量催眠 镇静药：能缓和激动,消除躁动,恢复安静情绪的药物 催眠药：能促进和维持近似生理睡眠的药物 理想的催眠药： 延长深睡眠、起效快、半衰期短、无明显宿醉现象 耐受、依赖、成瘾性小。
  • 苯二氮䓬类（BZ or BDZ）
    • 地西泮 (diazepam ,安定) 氟西泮 (flurazepam,氟安定) 氯氮䓬(chlordiazepoxide) 奥沙西泮 (oxazepam) 三唑仑 (triazolam)
    • 地西泮（安定）
      • 【体内过程】
        • 【药理作用与临床应用】 1.抗焦虑作用 ① 作用发生快而确实； ② 选择性高（小剂量作用于边缘系统）小剂量发挥作用 应用 · 焦虑症首选药、各种躯体疾病引起的焦虑状态； · 麻醉前给药（缓解恐惧，减少用量；可产生暂时记忆缺失， 对术中不良刺激不复记忆）； · 内镜检查前给药 2.镇静催眠作用 ①对快波睡眠影响小，依赖性、戒断症状轻 ②安全范围大,不引起麻醉 ③无肝药酶诱导作用 ④可致短暂记忆缺失（保护作用） 应用 ·失眠症。对焦虑性失眠疗效尤佳。 3. 抗惊厥、抗癫痫 作用强 应用： · 破伤风，子痫、药物中毒及小儿高热 · 引起的惊厥； · 静注地西泮是治疗癫痫持续状态的首选药。 4. 中枢性肌松作用 应用: ·中枢病变（脑血管意外、脊髓损伤） ·引起的肌强直；局部关节病变，腰肌劳损等引起的肌痉挛
          • 【作用机制】：主要是通过加强中枢γ-氨基丁酸（GABA）的抑制性作 用来实现的。
            • 【不良反应】 1. 中枢神经系统反应: 嗜睡、乏力等，大剂量偶见共济失调、手震颤，中毒可见肌无力、甚至昏迷和呼吸抑制； 2. 耐受性和成瘾性,但成瘾性轻且发生率较低； 3. 急性中毒：昏迷及呼吸循环抑制 特效解毒药：氟马西尼(苯二氮䓬类受体竞争性阻断药)。 4. 致畸: 孕妇和哺乳期妇女禁用。
  • 巴比妥类
    • • 【作用机制】 巴比妥类通过延长氯通道开放时间而增加Cl-内流,引起超极化抑制。
        • 【药理作用】 随着剂量增加,依次出现镇静、催眠、抗惊厥、麻醉，甚至呼吸衰竭而死亡。
          • 【药理作用及临床应用】 1. 镇静催眠：临床已少用 2. 抗惊厥：常用苯巴比妥钠肌注或异戊巴比妥肌注或静注 3. 抗癫痫：苯巴比妥钠有效 可用于癫痫大发作和癫痫持续状态的治疗 4. 麻醉及麻醉前给药：硫喷妥钠用于静脉麻醉及诱导麻醉
            • 【不良反应】 1、后遗效应(宿醉) 服药后次晨有嗜睡、头晕、困倦等症状 2、耐受性 原因是诱导肝药酶,加速自身代谢 3、成瘾性 长期应用可产生成瘾性,停药后出现戒断症状 4. 急性中毒表现：昏迷、呼吸抑制、血压下降, 死于呼吸抑制 中毒处理原则：洗胃，给氧，人工呼吸，输液，给升压药及中枢兴奋药； 强效利尿药或碱化尿液促进药物排泄 严重肺功能不全者、肝功能不全者慎用
  • 新型非苯二氮䓬类
  • 其他镇静催眠药
    • 水合氯醛 1. 性质稳定,口服吸收快, 持续6-8h； 2. 小剂量产生镇静催眠作用，不缩短快波睡眠时相；醒后无后遗效应； 3. 较大剂量灌肠---抗惊厥； 4.不良反应：胃肠道刺激症状，胃炎及溃疡病禁用，心、肝、肾功能严重障碍者禁用。
• 抗癫痫药和惊厥药
  • 癫痫
    • 药物
      • 苯妥英钠
        • 【体内过程】 · 碱性（pH=10.4），刺激性大，不宜i.m. · 口服吸收缓慢而不规则 · 个体差异大，宜临床血药浓度监控给药
          • 【作用和用途】 1.抗癫痫: 大发作首选,小发作无效,有时甚至使病情恶化。 2.神经痛: 三叉神经痛、舌咽神经。 3.抗心律失常：室性心律失常，是强心苷过量中毒所致心律失常的首选药。
            • 【不良反应】 1. 局部刺激: 2. 牙龈增生：药物通过唾液分泌刺激胶原组织增生 3. 神经系统反应: 小脑-前庭功能障碍-眩晕、共济失调，眼球震颤 4. 造血系统反应 ：粒缺、血小板减少、再障、巨幼贫（抑制二氢叶酸还原酶） 5. 过敏反应 6. 骨骼系统：低钙血症、软骨症、佝偻病（Vit.D代谢 ） 7.其它反应: 致畸。久用骤停可使癫痫症状加重，甚至诱发癫痫持续状态。
              • 【药物相互作用】 氯霉素、异烟肼抑制肝药酶，使苯妥英钠血浓↑; 苯巴比妥、卡马西平诱导肝药酶，使苯妥英钠血浓↓; 保泰松、磺胺类、水杨酸类、BDZ类等竞争血浆蛋白结合部位，使苯妥英钠游离 浓度↑。
      • 地西泮
        • 地西泮静脉注射用于癫痫持续状态,为首选药
      • 乙琥胺
        • 仅对小发作有效，为首选药
      • 苯巴比妥
        • 1. 可用于癫痫发作及癫痫持续状态， 2. 小发作无效。
      • 卡马西平
        • 1. 广谱抗癫痫药，作用机制与苯妥英钠相似，对癫痫并发的精神症状亦有效。 2. 治疗神经痛: 疗效优于苯妥英钠。 3. 抗躁狂症: 有一定疗效, 可用于治疗锂盐无效者, 或与锂盐合用治疗燥狂症。
      • 丙戊酸钠
        • 为广谱抗癫痫药，不作为首选药物。用于顽固性癫痫
    • 抗癫痫药用药注意事项
      • ·治疗总的原则：用药早、剂量足、服药准、时间长。 ·根据发作类型合理选药： 大苯小乙，丙戊全能。三精制药，卡马西平。 ·单纯性最好单药治疗，逐渐加量，维持治疗。 ·不能突停。症状完全控制后还要维持治疗2-3年，逐渐减量，以防复发。 ·不可随便更换药物，应采取过渡换药的方法。 ·注意药物的毒副作用，定期检查血项、肝功等。 ·注意药物的致畸作用。
  • 惊厥
    • 惊厥： 是中枢神经过度兴奋所致的为全身骨骼肌不自主的强烈收缩，表现为强直性或阵挛性抽搐。
    • 硫酸镁 特点：给药途径不同，作用性质、用途不同 1.口服：导泻利胆 应用：泻药（驱虫、排毒）；十二指肠胆汁引流 2.注射：抗惊厥、降压 主要用于产前子痫等惊厥 机理：①Mg２+对抗Ca２+ ：肌松②中枢抑制作用 3.局部外用 50%高渗溶液湿敷用于消炎消肿。
• 中枢退行性病药
  • 中枢神经系统退行性疾病 一组由慢性进行性的中枢神经组织退行性变性而产生的疾病的总称。 主要疾病：帕金森病（Parkinson’s disease, PD） 阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease, AD ） 亨廷顿病(Huntington disease，HD) 肌萎缩侧索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS） 共同特征：神经细胞发生退行性病理学改变
  • 帕金森
    • 帕金森病（Parkinson’s disease，PD） 又称震颤麻痹，是锥体外系功能紊乱所引起的一种慢性中枢神经系统退行性疾病。 帕金森综合征：继发性。 感染（脑炎后遗症）、药物（抗精神病药、利血平等）、毒物（汞、锰、CO、CO2、MPTP、乙醇等）、脑外伤、 脑肿瘤、老年性血管硬化等引起类似帕金森病的症状。
    • 治疗策略 重新调整两类递质的平衡，主要是补充DA或增强DA受体功能， 其次是降低ACh的作用。 治疗方法： 药物治疗 外科手术：脑深部刺激术（DBS）或毁损术（苍白球或丘脑） 基因治疗 神经干细胞移植
    • 药物
      • 中枢拟多巴胺药
        • 多巴胺前体药：左旋多巴
          • 【体内过程】 吸收：口服小肠吸收迅速，血浆t1/2为1-3h。胃排空延迟、胃酸PH偏低或高蛋白饮 食均可降低其生物利用度。 分布：大部分在肝、胃肠粘膜即被脱羧酶脱羧（L-AADC）转变成多巴胺， DA不易透过血脑屏障，进入的不到用量的1%，可引起外周不良反应。 消除：再摄取，MAO或COMT代谢；肾脏排泄。 【药理作用及作用机制】 通过血脑屏障后的L-dopa，补充纹状体中多巴胺的不足，从而发挥治疗作用。
            • 【临床应用】治疗各类型PD病人 ①轻症、年轻患者较好，重症、老年患者较差；治疗效果与残存神经元数量有关 ②肌肉僵直、运动困难好，震颤差 ③起效慢，药后2～3周，1～6个月产生最大疗效， 3-5年后疗效已不显著。 对吩噻嗪类等抗精神病药所致的帕金森综合症无效！ 使用原则：滴定剂量、细水长流，不求全效！
              • • 【药物相互作用】 ①维生素B6是多巴脱羧酶的辅基，可增强左旋多巴的外周副作用,降低疗效。 ②抗精神病药能阻断中枢多巴胺受体，能对抗左旋多巴的作用。 ③抗抑郁药可致体位性低血压，不能与该药合用。
        • 外周多巴脱羧酶抑制药：卡比多巴
          • 卡比多巴(α-甲基多巴肼、洛得新)、苄丝肼 是L-芳香氨基酸脱羧酶（L-ADCC）抑制剂； 不易通过血脑屏障，仅抑制外周多巴脱羧酶的活性； 是左旋多巴的重要辅助药，合用提高左旋多巴的疗效，减轻其外周的副作用，减轻症状波动。
          • 单用无效，与L-Dopa合用疗效↑ 卡比多巴与L-dopa 1:10混合称心宁美控释剂 苄丝肼与左旋多巴 1:4混合为美多巴。
        • MAO-B抑制剂：司来吉兰
          • ·选择性抑制中枢MAO-B，抑制纹状体中的DA降解，从而加强L-dopa的疗效。降低后者用量，减少外周副反应，并能消除长期使用左旋多巴出现的“开-关反应”。 ·又是抗氧化剂，阻滞DA氧化应激过程中O2-.和 OH.的形成，从而保护黑质DA神经元，延缓PD症状的发展。 ·代谢产物是苯丙胺和甲基苯丙胺。
        • COMT抑制药：硝替卡朋
          • 机制：降低L- DOPA的降解，减少其代谢产物对其转运入脑的竞争抑制现象，从而提高L- DOPA的生物利用度和纹状体中的浓度。 常用药：硝替卡朋、恩他卡朋、托卡朋
        • 多巴胺受体激动药：溴隐亭
          • ·大剂量对黑质-纹状体通路的D2受体有较强的激动作用，与左旋多巴合用增强疗效。 ·小剂量激动结节漏斗-通路D2受体，抑制催乳素和生长激素分泌，治疗肢端肥大症和闭经泌乳综合征。 ·不良反应多：消化系统、心血管系统、精神症状、运动功能障碍。
        • 多巴胺神经递质促释药：金刚烷胺
          • ·机制：促进DA合成、释放；抑制DA再摄取；激动DA受体；较弱抗胆碱作用。 ·疗效不及左旋多巴，但优于胆碱受体阻断药。与左旋多巴合用有协同作用。 ·特点：快，短，数天达最大疗效，但连用6-8周疗效减弱。 ·不良反应：外周：下肢网状青斑、踝部水肿、口干、视觉模糊；中枢：精神错乱、失眠等。
      • 中枢抗胆碱药：苯海索（安坦）
        • ·抗震颤效果好，也能改善运动障碍和肌肉强直； ·副作用似阿托品，禁用于青光眼和前列腺肥大的患者； ·用于以下PD患者： 早期轻症、不能耐受左旋多巴； 禁用左旋多巴的患者； 抗精神病药导致的帕金森综合征； ·PD患者伴痴呆症状者慎用。
  • 阿尔兹海默病
• 抗精神失常药
  • 精神分裂
    • 精神失常中 最常见的为精神分裂症 其次为情感障碍(躁狂症,抑郁症)和神经官能症 精神分裂症分两型： 药物对Ⅰ型疗效好，Ⅱ型疗效差/无效
    • 学说基础
      • GABA神经元的退变 NA功能的不足 脑内DA系统功能亢进 兴奋性氨基酸系统功能低下
        • 精神分裂症是由于中枢DA系统功能亢进所致 ·左旋多巴、促DA释放的苯丙胺可致/加重精神分裂症 ·未治疗的Ⅰ型患者，死后尸检脑内DA受体数目显著增加 ·目前高效价的抗精神病药均是DA受体拮抗剂。
          • 脑内4条多巴胺能神经通路： 黑质-纹状体通路：调节锥体外系运动功能 中脑-皮层通路：调控认知、思想、感觉和推理能力 结节-漏斗通路：调控垂体激素的分泌 中脑-边缘系统通路:调控情绪反应
    • 药物
      • 吩噻嗪类：氯丙嗪（冬眠灵）
        • 【体内过程】 ·口服缓慢且不完全，一般深部肌注。 ·易通过血脑屏障，脑中浓度可达血浆中的10倍。 ·血药浓度个体差异大临床用药要个体化。 【作用机制】 阻断中脑-边缘系统和中脑-皮层两条DA能神经通路的DA受体，降低其过高的机能活动而发挥抗精神病的作用。
          • 【药理作用】 1、中枢神经系统： （1）镇静安定、抗精神病作用： ① 对正常人：安静、活动减少、情感淡漠，但理智正常 ② 精神病患者连续用药后： ┌使动物驯服 ┌迅速控制躁动（1周） └精神病人--------│逐渐恢复理智和情绪（1月） └缓慢消除幻觉和妄想（1.5～6月） （2）镇吐作用：强大 ·小剂量：阻断催吐化学感受区的DA受体 ·大剂量：直接抑制呕吐中枢 ·对前庭神经刺激所致的呕吐无效 ·对顽固性呃逆有效：抑制呃逆调节中枢 （3）影响体温调节： 抑制体温调节中枢，使体温调节功能降低。 恒温动物的体温不能保持恒定。使体温随环境的变化而变化。 （4）加强中枢抑制药的作用： 麻醉药、镇静催眠药、镇痛药（不包括抗癫痫药） 2、自主神经系统：阻断α受体、M受体 （1）降压作用 阻断α受体 血管扩张 抑制血管运动中枢 BP↓ 大剂量可致明显体位性低血压。 （2）M受体阻断作用： 腺体分泌减少、内脏平滑肌抑制、眼睛-口干、便秘、尿潴留、瞳孔散大、视物 模糊-----类阿托品作用 3、内分泌系统：一多三少 机制：阻断结节—漏斗通路的DA受体 1)下丘脑催乳素释放抑制因子↓→催乳素分泌↑→乳房肿大，泌乳； 2)生长激素分泌↓：影响发育，并试用于治疗巨人症； 3)促性腺激素的分泌↓→卵泡刺激素，黄体生成素↓→排卵延迟→月经延迟、闭经； 4)促皮质激素的释放↓→糖皮质激素↓。
            • 【临床应用】 1、精神分裂症 2、呕吐和顽固性呃逆 用于肠胃炎、放射病、恶性肿瘤和药物等原因引起的各型呕吐及顽固性呃逆。 对晕动病引起的呕吐无效。 3、低温麻醉和人工冬眠： 冬眠合剂：氯丙嗪+异丙嗪+哌替啶
              • 【不良反应】 1、 一般不良反应：嗜睡、无力、口干、食欲降低、鼻塞、心动过速、视力模糊、便秘等。 2、锥体外系反应 （1）帕金森综合症 （2）急性肌张力障碍 （3）静坐不能 机制：阻断黑质-纹状体通路的DA受体。 治疗药物：中枢抗胆碱药-苯海索（安坦） （4）迟发性运动障碍（机制：DA受体上调。氯氮平） 3、惊厥与癫痫 4、精神异常 5、内分泌紊乱 6、过敏反应：偶见皮疹、药热，粒细胞缺乏症等。 7、急性中毒
      • 硫杂蒽类：氯普塞吨
        • 氯普噻吨(Chlorprothixene)（泰尔登,Tardan） 1.抗幻觉、妄想的作用不及氯丙嗪 2.镇静作用较强，有一定的抗焦虑抑郁等作 用。特别适合伴有焦虑或抑郁的精神分裂 症、焦虑、强迫症及更年期抑郁症 3.α、M受体阻断弱，锥体外反应轻，故不良反应较少 同类药： 氟哌噻吨与氯哌塞吨：作用同上，但对中枢有特殊激动效应，故禁用于躁狂症
      • 丁酰苯类：氟哌啶醇
        • 氟哌啶醇（haloperidol) 特点 1、抗精神病强，抗躁狂、幻觉、妄想明显 2、锥体外系症状明显 3、镇吐作用强 4、心血管系统副作用弱，肝损害小 应用：躁狂、幻觉、妄想为主的精神分裂症；顽固性呕吐；持续性呃逆。
        • 氟哌利多(droperidol;氟哌啶) 特点：吸收快，肌内注射起效时间几乎与静脉相同 应用:（1）神经阻滞镇痛术(强、短)合用芬太尼，进入精神恍惚、痛觉消失、对环境淡漠的特殊浅麻状态。用于外科小手术(烧伤清创、造影及内镜检查） （2）精神病分裂症：控制攻击行为 （3）麻醉前给药、镇吐
      • 其它类：五氟利多、舒必利
        • 五氟利多 口服长效抗精神病药 慢性病人的维持治疗（1次/周） 舒必利 急慢性精神分裂症，起效快，有药物电休克之称 选择性阻断中脑-边缘系统D2受体，锥体外系症状轻 氯氮平 抗精神病作用强，适用于慢性精神病 无锥体外系症状 不良反应：严重粒细胞缺乏
  • 躁狂症和抑郁症
    • 狂躁症：情绪高涨，思维奔逸，精力活动增强 抑郁症：情绪低落，思维迟缓，认知功能障碍，意志活动减退 躁狂抑郁症又称情感性精神障碍 可能病因：与脑内单胺类功能失调有关
    • 抗狂躁症药物
      • 碳酸锂 抗躁狂作用：治疗量对正常人影响小，躁狂症患者：言语、行为恢复正常。 机制：抑制脑内NA和DA的释放; 促进突触前膜的再摄取，使突触间隙NA浓度减少。 【临床应用】 躁狂症，躁狂抑郁交替发作； 精神分裂症的兴奋躁动状态，与抗精神病药合用有协同作用。
    • 抗抑郁症药物
• 镇痛药
  • 概述
    • 疼痛是一种主观感受。是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，为机体受到伤害性刺激后产生的一种防御反应，伴有紧张、不安的主观感觉，而且可引起生理功能紊乱，甚至休克。
    • 疼痛的分类
    • 缓解疼痛的药物分类 广义镇痛药： ·镇痛药：又称“阿片类镇痛药” ·解热镇痛抗炎药 ·局麻药 ·对某些特殊疼痛状态有效的药物（卡马西平）
  • 阿片受体和内源性阿片肽
  • 吗啡及其相关受体激动药
    • 天然品
      • 吗啡
        • 【体内过程】 1.口服易吸收，但首过消除明显，生物利用度低：25%，故常注射给药；30％与血浆 蛋白结合； 2. 脂溶性低，仅少量进入中枢； 3. 代谢产物吗啡-6-葡萄糖醛酸有药理活性，经肾脏和乳汁排出并可通过胎盘屏障。
          • 【药理作用】 一、中枢神经系统 1．镇痛：强大，对各种疼痛有效 慢性钝痛＞急性锐痛，在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响 机制：激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室、中脑导水管周围灰质的阿片受体。 2、镇静、致欣快作用 有明显镇静作用，能消除紧张、焦虑和恐惧等情绪反应 。 提高患者对疼痛的耐受力 安静环境下易诱导入睡，但易被唤醒 部分病人可出现欣快症（euphoria） 表现为满足感、飘飘欲仙等，这种情绪改变也参与镇痛，是导致成瘾的重要原因。 可能机制：激动边缘系统、蓝斑核阿片受体 3、呼吸抑制 治疗量抑制呼吸，使呼吸频率减慢，潮气量降低； 降低呼吸中枢对 CO2的敏感性 ； 抑制脑桥呼吸调整中枢； 抑制呼吸时，不伴随对血管运动中枢的抑制 呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因！ 大剂量收缩支气管. 4、镇咳作用 直接抑制延髓咳嗽中枢； 镇咳作用强，对各种剧咳均有效； 易成瘾，少用。 可能机制：激动延髓孤束核阿片受体 5、其他中枢作用 （1）缩瞳作用： 使动眼神经兴奋，引起瞳孔缩小。 针尖样瞳孔是吗啡中毒的特征之一。 （2）催吐作用： 兴奋延脑催吐化学感受区（CTZ），引起恶心、呕吐，可被纳洛酮对抗。 （3）抑制下丘脑释GnRH，CRH，降低血浆ACTH，LH，FSH等的浓度 （4）促进垂体后叶释放抗利尿激素。 （5）作用于下丘脑体温调节中枢，影响体温 二、 平滑肌 ·止泻、致便秘 ·使奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，引起胆绞痛(阿托品可拮抗) ·提高膀胱括约肌张力，引起排尿困难，尿潴留。 ·大剂量收缩支气管平滑肌，诱发/加重哮喘。 ·降低子宫收缩频率和幅度，延长产程。 三、心血管系统及免疫系统 ·扩张血管 机制：促进组胺释放； 常用剂量对心率、心律、心肌收缩力无影响。大剂量可致体位性低血压。 ·模拟缺血预适应(IPC)保护缺血心肌，减少梗死病灶，减少心肌细胞死亡 （KATP激活） ·抑制呼吸，CO2潴留，可产生继发性脑血管扩张，引起颅内压增高。 四、免疫抑制
            • 【临床应用】 1.镇痛： ① 严重创伤、烧伤、手术等急性锐痛和晚期癌症疼痛 ② 心梗引起的剧痛 ③ 内脏绞痛：＋解痉药 对神经压迫性疼痛效果差！ 2 心源性哮喘 左心衰--急性肺水肿---呼吸困难.需强心、利尿、扩血管等综合治疗。除用强心苷,氨茶碱外,用吗啡 左心衰--急性肺水肿--肺换气功能下降--CO2潴留--呼吸困难 吗啡：①外周血管扩张--外周阻力下降--回心血量下降--减轻心脏负担，心脏功能上升 ②镇静--消除不安--耗氧量下降 ③抑制呼吸中枢--呼吸中枢对CO2的敏感性下降--急促表浅的呼吸症状缓解。 3 .止泻： 用于各型腹泻以减轻症状。 * 常用阿片酊、复方樟脑酊； * 对细菌性痢疾，应合用抗生素。
              • 【不良反应】 1.一般不良反应：是其主要作用的延伸 ·恶心，呕吐，眩晕； ·嗜睡，偶见烦躁不安； ·便秘； ·排尿困难，尿潴留； ·胆绞痛； ·呼吸抑制，颅内压升高； ·体位性低血压。 2.耐受性、成瘾性 ·戒断症状---可乐定拮抗 ·脱瘾治疗：脱毒（替代疗法）——美沙酮 3.急性中毒： 急性中毒症状三联征：昏迷、深度呼吸抑制、针尖样瞳孔； 血压下降，缺氧、尿潴留 呼吸抑制是吗啡中毒致死的主要原因！ 抢救措施： 纳洛酮（0.4-0.8mg）可拮抗吗啡所致的呼吸抑制作用。 对症治疗：给氧、人工呼吸、补液
                • 【禁忌症】 ·新生儿、婴儿； ·禁用于孕妇、产妇、哺乳妇。对抗催产素对子宫的兴奋作用，延长产程。 ·禁用于支气管哮喘及肺心病患者。呼吸抑制作用和组胺释放使支气管收缩。 ·颅脑外伤、颅内压增高者禁用。(脑血管扩张) ·肝功能不全者慎用。诊断未明的疼痛如急腹症不应盲目止痛。 ·胆绞痛者不能单独使用。
      • 可待因 (甲基吗啡)
        • 1 可待因在阿片中含量为5％，在体内脱甲基后转变为吗啡。 2 镇痛，脱甲基后转变为吗啡，但镇痛作用比吗啡弱(1/10-1/12)，比解热镇痛药 强。 3 镇咳作用比吗啡弱(1/4)。 4 用于中度疼痛和剧烈干咳。
    • 人工合成
      • 哌 替 啶（度冷丁）
        • 【药理作用】 1.中枢作用 1）镇痛，效力低于吗啡。 2）镇静，呼吸抑制，致欣快和扩血管作用强度 与吗啡相当。 3）无明显镇咳嗽作用。 2.心血管系统：体位性低血压，颅内高压 3.平滑肌作用： ① 兴奋平滑肌作用弱于吗啡，作用时间短，不引起便秘和尿潴留；不延长产程； ② 对胆道平滑肌的作用弱于吗啡； ③ 大剂量收缩支气管平滑肌。
          • 【临床应用】 1.镇痛:可代替吗啡，用于各种剧痛，如创伤、手术后疼痛、内脏绞痛、晚期癌症痛等 2.心源性哮喘:可用来代替吗啡。 3.麻醉前给药 4.人工冬眠: 冬眠合剂：哌替啶、氯丙嗪、异丙嗪 发挥镇静、镇痛、麻醉作用
            • 【不良反应】 1.耐受性及成瘾性比吗啡弱 2.剂量过大引起惊厥等中枢兴奋症状，中毒时纳洛酮不能对抗惊厥作用，需合用巴比妥类药
      • 美沙酮
        • ·镇痛作用强度与吗啡相当，持续时间较长； ·镇静作用、抑制呼吸、缩瞳、对平滑肌的作用较弱； ·口服美沙酮后再注射吗啡不能引起原有的欣快感，亦不出现戒断症状，因而使吗啡等的成瘾性减弱，耐受性与成瘾性发生较慢，且易于治疗。 ·适用于创伤、手术及晚期癌症等所致剧痛。还可用于吗啡、海洛因等成瘾的脱毒治疗
      • 芬太尼
        • 强效镇痛药（吗啡100倍），用于各种剧痛。用于麻醉辅助用药和静脉复合麻醉，或与氟哌利多合用产生神经阻滞镇痛(神经安定镇痛)。
  • 阿片受体部分激动药和激动-拮抗药
    • 喷他佐辛(镇痛新)
      • 1. 合成镇痛药，为受体部分激动剂 2. 作用较吗啡弱，大剂量可以加快心率，升高血压 3. 成瘾性小，已列入非麻醉药品管理范畴
  • 非阿片类中枢性镇痛药
    • 曲马朵
      • 机制： ·有较弱的μ受体激动作用。 ·抑制NA 、5-HT再摄取。 ·其镇痛、镇咳作用比吗啡弱，无呼吸抑制、便秘。 ·不抑制吗啡戒断，也不为纳洛酮所催瘾。 ·耐受性、依赖性轻。 ·用于术后、创伤、晚期癌痛。 ·不能作为吗啡类代用品用于脱毒 。
  • 阿片受体拮抗药
    • 纳洛酮
      • 【作用特点】 1 结构与吗啡相似 2 与阿片受体的亲和力比吗啡和脑啡肽强，无内在活性
        • 应用： 1.阿片类药物急性中毒； 2.解除阿片类药物麻醉的术后呼吸抑制及其他中枢抑制症状； 3.阿片类药物成瘾者的签别诊断； 4.试用于急性酒精中毒，休克，脊髓损伤，脑卒中及脑外伤的治疗； 5.研究疼痛与镇痛的工具药。
• 解热镇痛抗炎药
  • 概述
    • 解热镇痛抗炎药，是一类具有解热、镇痛作用，绝大多数还具有抗炎和抗风湿作用的药物。阿司匹林是本类药物的代表药，故也称为“阿司匹林类药物”。 也叫非甾体抗炎药（NSAIDs），与糖皮质激素（甾体类抗炎药）相区别。
    • 基本作用机制
      • 抑制体内环氧酶（ COX,又称前列腺素合成酶）,使前列腺素合成减少。 前列腺素— prostaglandin， PG
        • 前列腺素（prostaglandin， PG） 病理性前列腺素的作用有： ·合成和释放的增多，导致体温调定点的提高，体温升高。 ·PG具有一定的致痛作用，同时还具有显著地提高痛觉神经末梢对其它致痛物质的敏感性。 ·PG参与炎症反应，使血管扩张，通透性增加，引起局部充血、水肿和疼痛。
        • COX类型与作用
          • ·COX-1和COX-2两种同工酶。后来发现COX-3。 ·COX-1为结构型(固有型)，分布在血管、胃、肾和血小板，促进生理性·PG的合成 作用：保护胃粘膜, 调节血小板聚集、外周血管阻力及肾血流量等； ·COX-2为诱导型，促进病理性PG的合成 作用：引起发热、疼痛和炎症。 最新观点：COX-1和COX-2在功能上有重叠和互补性。
    • 基本药理作用
      • 一、解热作用： 1. 降低发热病人的体温，使其体温恢复正常； 2. 对正常人的体温无影响； 3. 对症治疗，不能消除病因; 4. 解热机制: 抑制下丘脑体温调节中枢环氧酶,从而抑制中枢PG的合成。 二、镇痛作用 1.为非麻醉性(非成瘾性)镇痛药，无欣快感、耐受性、呼吸抑制。 2.镇痛强度弱于哌替啶，对慢性钝痛有效，对创伤性剧痛、内脏绞痛无效。 3.镇痛作用部位主要在外周。 4.镇痛机制是抑制外周PG合成 三、抗炎抗风湿作用： 1.控制急性炎症有特效 2.对风湿热，类风湿性关节炎疗效肯定 3.不能根治，不能阻止疾病的发展和并发症的产生 四、其他方面的作用 · 对肿瘤的防治作用 · 脑和Aizheimer病(Alzheimer’s disease，AD) · 抗血小板聚集 · 延缓角膜老化
  • 非选择性环氧化酶抑制药
    • 水杨酸类：阿司匹林
      • 此类药物包括乙酰水杨酸及水杨酸钠，乙酰水杨酸是最常用的药物。乙酰水杨酸又称阿司匹林（aspirin）。
      • • 【作用和应用】 1. 解热、镇痛、抗炎、抗风湿 中剂量：1-2 g/日→解热镇痛，用于感冒发热，慢性钝痛（头痛、牙痛、肌肉痛、关节痛、痛经） 大剂量：3-5 g/日→分4次饭后服用抗炎抗风湿，用于急性风湿热和类风湿关节炎。 2.抑制血小板聚集：防治心脑血管血栓栓塞性疾病 小剂量：50－100mg/日→用于缺血性心脏病、缺血性脑病、房颤、人工心脏瓣膜或其他手术后血栓形成。 3.治疗川崎病(Kawasaki Disease,KD) ： 高剂量阿司匹林具有显著的抗炎作用； 低剂量阿司匹林具有较强的抗血栓活性,但无法减少冠状动脉损伤。
          • 4.川崎病(Kawasaki Disease,KD) ： 又称皮肤黏膜淋巴腺综合症，1967年由日本医生川崎富作首先报道，并以他的名字命名。本病是一种以全身血管炎为主要病变的小儿急性发热出疹性疾病。5岁以下婴幼儿高发。 临床表现：发热、皮疹、颈部非脓性淋巴结肿大、眼结膜、口腔黏膜弥漫充血、杨梅舌等。心肌梗塞是主要死因。 发病率：全球日本最高，韩国次之，中国台湾第三。 每日剂量为 30-80mg/ kg 的患者,需要分 3-4 次给药,并联合免疫球蛋白进行综合治疗。 热退后 48h-72h 时逐渐减量,2 周左右减至每日 3-5mg/ kg,维持 6-8 周,无冠状动脉病变现象、炎性因子降至正常水平时可停药。
          • 【不良反应】--“为您扬名易” 1.胃肠道反应：最常见！ 表现：恶心、呕吐、上腹不适,大剂量可诱发和加重溃疡及无痛性出血。故溃疡病患者应禁用! ·机制： ①直接刺激胃粘膜； ②抑制胃壁组织COX-1，使保护胃粘膜细胞的PG（PGE2）生成减少； ③高浓度刺激延髓催吐化学感受区（CTZ）。 ·处理：合用米索前列醇可减少溃疡病发生率。 2.凝血障碍：延长出血时间, 加重出血倾向！ ·机制： ①小剂量不可逆性抑制TXA2合成受阻，TXA2/PGI2 ， 使血小板凝集受阻； ②大剂量抑制凝血酶原的形成。 ·处理：维生素K可以预防！ 严重肝损害, 凝血酶原过低, 维生素K缺乏、血友病病人、产妇、孕妇禁用。术前1周应停用阿司匹林。 3.水杨酸反应：大剂量服用（5g/d）可出现头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、听力下降等症状。严重者出现过度呼吸、高热、脱水、酸碱平衡失调，甚至精神错乱。 是阿司匹林的急性中毒反应。 ·处理：停药, 并静滴碳酸氢钠, 以促进药物排泄。 4.过敏反应：以荨麻疹和哮喘最常见。 ·可能的机制： 因PG合成受阻，花生四烯酸的脂氧酶代谢通路代偿性增强，白三烯（LTS）生成增多，收缩支气管，导致支气管痉挛，甚至诱发哮喘。 ·处理：有哮喘史、鼻息肉、慢性荨麻疹患者禁用。肾上腺素对“阿司匹林哮喘”无效，可用抗组胺药和糖皮质激素治疗。 5.瑞夷综合征(Reye’s syndrome) ·儿童病毒性感染：流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎，若使用阿司匹林退热，偶可致急性肝脂肪变性-脑病综合症，以肝衰竭合并脑病为突出表现。 少见，但预后恶劣！ 儿童病毒感染不宜使用阿司匹林，可用对乙酰氨基酚代替！
    • 苯胺类：对乙酰氨基酚
      • 对乙酰氨基酚又名醋氨酚、扑热息痛，是非那西丁在体内的代谢产物 但作用较非那西丁强、毒副作用少，过量可致肝损害。 非那西丁大剂量下导致高铁血红蛋白血症及严重的肾损害，故已少用。
        • 【作用和应用】 ·解热镇痛作用与阿司匹林相似； ·几乎无抗炎抗风湿作用； ·不诱发溃疡和瑞夷综合征； ·可用于慢钝痛，阿司匹林过敏或不能耐受、溃疡病患者，儿童可用
    • 吡唑酮类：保泰松，安乃近
    • 其它有机酸类
      • 吲哚类：吲哚美辛(消炎痛)
        • 最强的COX抑制药之一。强于阿司匹林。主要用于急性风湿性及类风湿性关节炎，对骨性关节炎、强直性脊柱炎、癌性发热及其它不易控制的发热也有效。
          • 不良反应多： ·消化系统反应:发生率 40％左右，主要表现为恶心、呕吐、腹痛等；胃出血、胃穿孔（发生率 5%左右）； ·中枢神经系统:头痛、眩晕（发生率 30%左右）; ·造血系统及肝功能损害。 ·文献报道有患者由于牙痛自行服用吲哚美辛片而引起眩晕综合征和心律失常等反应。
      • 芳基丙酸类:布洛芬（异丁苯丙酸）
        • 其效力近似阿司匹林。对炎性疼痛的疗效比创伤性强。主要用于风湿性和类风湿性关节炎。特点是胃肠道的副作用较阿司匹林少，病人易于耐受。 布洛芬是首个获得批准进入全球OTC 市场的非处方药品，也是世界卫生组织(WHO)推荐的可用于儿童的解热镇痛药之一。
      • 烯醇酸：吡罗昔康（吡罗昔康）
        • 抗风湿疗效同阿司匹林，且不良反应少，患者耐受好。优点血浆半衰期长（36-45h）、用药量小 。
  • 选择性环氧化酶-2抑制药
    • 塞来昔布
      • 是选择性的COX-2抑制药, 抑制COX-2的作用较COX-1高375倍，治疗剂量时对人体内COX-1无明显影响，也不影响TXA2的合成，但可抑制PGI2合成。
        • 应用：风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎的治疗，也可用于手术后镇痛、牙痛、痛经。
          • 不良反应：胃肠道不良反应、出血和溃疡发生率均较其他非选择性非甾体抗炎药低。
    • 罗非昔布
      • 1999.5.21，美国FDA批准罗非昔布上市 2004年9月30日，美国默沙东公司对外宣布将其治疗风湿性关节炎的王牌药物“万络”（罗非昔布）实施全球召回。 原因，研究资料表明，罗非昔布可增加心血管事件（心梗、卒中），而此前，全球有8000万患者服用过此药，其2003年一年的销售额达25亿美元。
    • 尼美舒利
      • 新型非甾体抗炎药。具有很强抗炎、镇痛和解热作用，对COX-2的选择性似塞来昔布。 口服解热作用比扑热息痛强200倍，镇痛比阿司匹林强40倍
        • 应用：类风湿性关节炎和骨关节炎、腰腿痛、牙痛、痛经及发热等的治疗。
          • 不良反应：胃肠道不良反应少。但可致肝损害，12岁以下儿童禁用！