中医内科学·心系病证之不寐

中医内科学·心系病证之不寐，导图包含了不寐的概念、病因病机、辨证论治、临证备要等。

不寐

• 概念
  • 以经常不能获得正常睡眠为主症的疾病，主要表现为睡眠时间、深度的不足
  • 轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐
  • 重者彻夜不眠
• 病因病机
  • 病因
    • 饮食不节
    • 情志失常
    • 劳逸失调
    • 病后体虚
  • 病机
    • 基本病机
      • 阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴
    • 病位
      • 心，肝、脾、肾
      • 因心主神明，神安则寐，神不安则不寐。血之来源，由水吞精微所化，上奉于心，则心得所养
      • 受藏于肝，则肝体柔和
      • 统摄于脾，则生化不息
      • 调节有度，化而为精，内藏于肾，肾精上承于心，心气下交于肾，阴精内守，卫阳外护，阴阳协调，则神志安宁
      • 饮食不节、思虑劳倦等伤及诸脏，精血内耗，心神失养，神不内守，阳不入阴，每致不寐。
• 辨证论治
  • 辨证要点
    • 辨虚实
      • 实
        • 仅少眠或不眠，病程短
        • 邪热扰心，心神不安
      • 虚
        • 彻夜不眠，病程长，易反复发作，虚证或虚实夹杂
        • 阴血不足，心失所养
    • 辨受病脏腑
      • 心，肝、胆、脾、胃、肾
      • 肝火内扰、脾虚不运、心肾不交、胃气不和、心胆气虚
  • 治则治法
    • 治疗原则
      • 补虚泻实，调整脏腑阴阳
      • 实
        • 疏肝泄热、清化痰热、消导和中
      • 虚
        • 益气养血、健脾、补肝、益肾
      • +安神定志，如养血安神、镇惊安神、清心安神
  • 证治分类
    • 肝火扰心
      • 症状
        • 主症
          • 不寐多梦，甚则彻夜不眠，急躁易怒
        • 兼症
          • 伴头晕头胀，目赤耳鸣，口干而苦，不思饮食，便秘溲赤
        • 苔脉
          • 舌红苔黄，脉弦而数
      • 证机概要
        • 肝郁化火，上扰心神
      • 治则
        • 疏肝邪热，镇心安神
      • 主方
        • 龙胆泻心汤
          • 龙胆泄肝栀芩柴，生地车前泽泻偕，木通甘草当归合，肝经湿热力能排
      • 常用药
        • 龙胆草、黄芩、栀子，清肝泻火
        • 泽泻、车前子，清利湿热
        • 当归、生地黄，滋阴养血
        • 柴胡，疏畅肝胆之气
        • 甘草，和中
        • 生龙骨、生牡蛎、磁石，镇心安神
      • 加减
        • 若胸闷协胀，善叹息者，加香附、郁金、佛手
        • 肝胆之火亢盛而彻夜不寐，头晕目眩、大便秘结，可服当归龙荟丸
    • 痰热扰心
      • 症状
        • 主症
          • 心烦不寐，胸闷脘痞
        • 兼症
          • 泛恶嗳气，伴头重，目眩
        • 苔脉
          • 舌偏红，苔黄腻，脉滑数
      • 证机概要
        • 湿食生痰，郁痰化热，扰动心神
      • 治则
        • 清化痰热，和中安神
      • 主方
        • 黄连温胆汤
          • 温胆汤中苓夏草，枳竹陈皮加姜枣，虚烦不眠舌苔腻，此系胆虚痰热扰+黄连
      • 常用药
        • 半夏、陈皮、茯苓、枳实，健脾化痰，理气和胃
        • 黄连、竹茹，清心降火化痰
        • 龙齿、珍珠母，镇惊安神
      • 加减
        • 若心悸动，惊惕不安，加琥珀粉
        • 胸闷嗳气，脘腹胀满，大便不爽，苔腻脉滑，加重用半夏，加秫米，以和胃健脾，交通阴阳
        • 饮食停滞，嗳腐吞酸，脘腹胀痛，加神曲、焦山楂、莱菔子，或用保和丸消导和中
        • 痰热盛，痰火上扰心神，彻夜不寐，大便秘结者，加大黄或礞石滚痰丸以泻火逐痰
    • 心脾两虚
      • 症状
        • 主症
          • 不易入睡，多梦易醒，心悸健忘
        • 兼症
          • 神疲食少，伴头晕目眩，面色少华，四肢倦怠，腹胀便溏
        • 苔脉
          • 舌淡苔薄，脉细无力
      • 证机概要
        • 脾虚血亏，心神失养，神不安舍
      • 治则
        • 补益心脾，养血安神
      • 主方
        • 归脾汤
          • 归脾汤用术参芪，归草茯神远志随，酸枣木香龙眼肉，兼加姜枣益心脾，怔忡健忘俱可却，便血崩漏总能医
      • 常用药
        • 人参、白术、甘草，益气健脾
        • 当归、黄芪，补气生血
        • 远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉，补心益脾安神
        • 木香，行气舒脾
      • 加减
        • 若心血不足较甚，加熟地黄、白芍、阿胶
        • 不寐较重，加柏子仁、五味子、夜交藤、合欢皮
        • 脘闷纳呆，苔腻，重用白术，加苍术、半夏、陈皮、茯苓、厚朴，以健脾燥湿，理气化痰
    • 心肾不交
      • 症状
        • 主症
          • 心烦不寐，入睡困难，心悸多梦
        • 兼症
          • 伴头晕耳鸣，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，咽干少津，男子遗精，女子月经不调
        • 苔脉
          • 舌红少苔，脉细数
      • 证机概要
        • 肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾
      • 治则
        • 滋阴降火，交通心肾
      • 主方
        • 六味地黄丸合交泰丸
          • 六味地黄益肾肝，山药丹泽萸苓掺，阴虚火旺加知柏，养阴明目加杞菊，若加五味成都气，再入麦冬长寿丸
          • 心肾不交交泰丸，一份桂心十份连，怔忡不寐心阳亢，心肾交时自可安
      • 常用药
        • 熟地黄、山萸肉、山药，滋补肝肾，填精益髓
        • 泽泻、茯苓、丹皮，健脾渗湿，清泄相火
        • 黄连，清心降火
        • 肉桂，引火归原
      • 加减
        • 心烦不寐，彻夜不眠者，加朱砂、磁石、龙骨、龙齿，重镇安神
        • 若心阴不足为主者，用天王补心丹
        • 阴血不足，心火亢盛者，用朱砂安神丸
    • 心胆气虚
      • 症状
        • 主症
          • 虚烦不寐，胆怯心悸
        • 兼症
          • 触事易惊，终日惕惕，伴气短自汗，倦怠乏力
        • 苔脉
          • 舌淡，脉弦细
      • 证机概要
        • 心胆虚怯，心神失养，神魂不安
      • 治则
        • 益气镇惊，安神定志
      • 主方
        • 安神定志丸合酸枣仁汤
          • 安神定志用龙齿，人参二茯远菖蒲，服药蜜调能益气，心虚痰扰皆能除
          • 酸枣仁汤治失眠，川芎知草茯苓煎，养血除烦清虚热，安然入睡梦乡甜
      • 常用药
        • 人参、茯苓、甘草，益心胆之气
        • 茯神、远志、龙齿、石菖蒲，化痰宁心，镇惊安神
        • 酸枣仁、川芎，调血养心
        • 知母，清热除烦
      • 加减
        • 若心肝血虚，惊悸汗出者，重用人参、加白芍、当归、黄芪
        • 木不疏土，胸闷，善太息，纳呆腹胀者，加柴胡、陈皮、山药、白术
        • 心悸甚惊惕不安者，加生龙骨、生牡蛎、朱砂
• 临证备要
  • 辨治不寐的三个原则
    • 注意调整脏腑气血阴阳的平衡
    • 强调在辨证论治的基础上施以安神镇静
    • 注意精神治疗的作用
  • 活血化瘀法的应用