第二十章：解热镇痛抗炎药

解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，而且大多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。在化学结构上虽属不同类别，但都可抑制体内前列腺素( PG)的生物合成，由于其特殊的抗炎作用，故本类药物又称为非甾体抗炎药(NSAID)。

第二十章 解 热 镇 痛 抗 炎 药

• 非甾体抗炎药（non-steroidalanti Inflammatory-drugs， NSAIDs）是一类不含有甾体结构的抗炎药，NSAIDs自阿司匹林于1898年首次合成后，100多年来已有百余种上千个品牌上市，这类药物包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、双氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、罗非昔布、塞来昔布等，目前NSAIDs是全球使用最多的药物种类之一
• 第一节 概 述
  • 一、定义
    • 是一类具有解热、镇痛，大多数还有抗炎、 抗风湿作用的药物
  • 二、共同作用机制
    • 非选择性COX抑制药 选择性COX-2抑制药 
    • 抑制体内环氧化酶(cyclooxygenas,COX)活性→ 减少PG的生物合成
  • 三、【药理作用】
    • 1.抗炎作用
      • 机制：抑制COX生物合成➜PGs合成↓
    • 2.镇痛作用
      • （1）作用部位主要在外周，部分药物具有中枢 镇痛作用
      • （2）中等止痛，对慢性钝痛、癌症骨转移痛有 效，对一过性尖锐疼痛无效
      • （3）无成瘾，可与中枢镇痛药合用
    • 3.解热作用
      • 感染/组织损伤/炎症®产生细胞因子®下丘脑合成PGE2®T调节中枢→产热↑®发热
        • 特点：只降高热患者的T，对正常T无影响
    • 4.其他
      • 抑制血小板聚集 抗肿瘤 预防阿尔茨海默病 延缓角膜老化
  • 四、【不良反应】
    • 1.胃肠道反应——最常见
      • （1）机制：阻断COX-1，PGs分泌减少
      • 表现：上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退。长期口服，约有10％～25％的病人发生消化性溃疡，其中有小于1％的患者出现严重的并发症如出血或穿孔
      • 预防：枸橼酸铋钾
    • 2.皮肤反应
      • 
    • 3.肾损害
      • 易感人群可引起“镇痛药性肾病” 易感人群不易长期大剂量用药 非那西汀 对乙酰氨基酚
    • 4.肝损伤
      • 轻症：转氨酶升高 重症：肝细胞变性坏死，少见 注意：老人、肾功损伤、长期大剂量应用
    • 5.心血管系统不良反应
      • PG抑制作用；抗利尿；收缩血管作用 下调肾素水平
    • 6.血液系统反应
      • 凝血障碍 再障、粒细胞缺乏症（吲哚美辛、保泰松、双氯芬酸）
    • 7.其他
      • （1）头痛、头晕、嗜睡、精神错乱 （2）耳鸣、耳聋、视力模糊、味觉异常、心动过速、高血压等 （3）有些症状不常见，如多动、兴奋、幻觉、震颤等，发生率一般小于5％。
• 第二节 非选择性环氧化酶抑制药
  • 分类：根据化学结构
    • 水杨酸类：阿司匹林
      • 【体内过程】
        • 1.口服胃肠吸收
        • 2.水杨酸分布广，蛋白结合率高
        • 3.肝代谢，肾脏排泄,碱化尿液增加排出
        • 4.半衰期受剂量影响大
          • po＜1g :恒比消除， t1/2 :2～3h po≥1g: 恒量消除, t1/2:15～30h
      • 【药理作用及临床应用】
        • 1.解热镇痛及抗风湿
          • （1）解热/镇痛强 APC（阿司匹林、非那西丁、咖啡因） 用于感冒发热、头痛、牙痛、肌肉痛、关 节痛、痛经等
          • （2）消炎/抗风湿强 急性风湿热→治疗及鉴别诊断 风湿性关节炎→用至最大耐受量（3-5g）
        • 2.影响血小板功能
          • AA ®血小板COX®TXA2®PC聚集血栓形成
          • AA®血管COX®PGI2®对抗TXA2 ，抑制PC聚集
          • 小剂量：可用于防止血栓形成------治疗缺血性心脏 病及脑缺血病者 大剂量：可促进血栓形成
      • 【不良反应】
        • 1.胃肠道反应---最常见
          • （1）机制：抑制胃壁COX-1生成前列腺素 直接刺激胃黏膜 刺激催吐化学感受区
          • （2）表现：恶心、呕吐、上腹不适 胃溃疡或原有溃疡加重，无痛性胃出血（大）
          • （3）预防：餐后服药/同服止酸药、米索前列醇
        • 2.加重出血倾向
          • 治疗量：抑制血小板聚集 大剂量、长期：抑制凝血酶原合成
          • 预防：维生素K
          • 禁忌：有出血倾向疾病、严重肝功异常
        • 3.水杨酸反应（5g/d）
          • 头痛、眩晕、恶心、呕吐、耳鸣、视、听力减退， 严重者出现过度呼吸、酸碱平衡失调，甚至精神 错乱
          • 解救：立即停药，静滴碳酸氢钠溶液
        • 4.过敏反应
          • 表现：荨麻疹、水肿、休克、阿司匹林哮喘
          • 阿司匹林哮喘治疗： 肾上腺素无效，可用抗组胺药、糖皮质激素
          • 禁忌：哮喘、鼻息肉、慢性荨麻疹
        • 5.瑞夷反应（Reye）综合征
          • 肝脏脂肪变性--脑病综合症
          • 预防：对乙酰氨基酚代替
        • 6.对肾脏的影响
          • 老年人伴心肝肾功能损害的患者—— 肾小管功能受损
      • 【药物相互作用】
        • 1.合用香豆素类抗凝药→出血
        • 2.合用磺酰脲类降血糖药→低血糖反应
        • 3.合用肾上腺皮质激素→诱发溃疡、出血
        • 4.合用甲氨蝶呤等→妨碍分泌→增加血药浓度
    • 苯胺类：对乙酰氨基酚
      • 
      • 对乙酰氨基酚+葡萄糖醛酸（硫酸）®无活性产物
      • 大剂量：对乙酰氨基酚®对乙酰苯醌亚胺 (肝肾损伤)
      • 特点
        • （1）解热镇痛强，抗炎作用极弱 （2）用于感冒发热、头痛、神经痛等 （3）治疗量不良反应少，过量致肝脏损害，长期 大剂量可致镇痛药性肾病
    • 吲哚类：吲哚美辛 （消炎痛 indomethacin ）
      • 
      • 急性风湿性及类风湿性关节炎、强直性脊椎炎、骨关节炎、恶性肿瘤引起的发热、其他难以控制的发热。 抗炎作用强大,解热镇痛效果佳
        • 
      • 不良反应
        • （1）胃肠反应 （2）中枢神经系统 （3）造血系统 粒细胞减少、再障等 （4）过敏反应
    • 芳基乙酸类：双氯芬酸
      • 
      • 特点
        • （1）有首过消除，F约为50% （2）解热镇痛抗炎作用强 （3）适应症广 （4）不良反应相对较少
      • 作用
        • 各种骨关节病的疼痛、神经痛、手术创伤 后疼痛、各种疼痛疾病引起的发热
    • 芳基丙酸类：布洛芬
      • 
      • 1.口服吸收好，不受食物等影响
      • 2.本类药物半衰期差别大
      • 3.主要用于各种关节炎、肌腱炎、滑膜囊炎等
      • 4.不良反应较多—胃肠道、中枢、血液等
    • 烯醇酸类：吡罗昔康
      • 
      • 1.半衰期长，36-45h
      • 2.存在肝肠循环，出现多次血药峰值
      • 3.主要用于治疗风湿及类风湿性关节炎，可减轻骨质破坏，但不改变各种关节炎进程。必要时合用糖皮质激素
    • 吡唑酮类：保泰松
      • 1.抗炎抗风湿强，解热镇痛弱
      • 2.风湿、类风湿性关节炎，强直性脊柱炎
      • 3.不良反应较多，毒性大 ，少用
    • 烷酮类：萘丁美酮
      • 1. 属前药
      • 2. 不良反应轻
      • 3. 具有抗炎、镇痛、解热作用，主要用于类风湿性 关节炎
    • 异丁芬酸类：舒林酸 舒林酸(sulindac)
      • 1. 适用症类似吲哚美辛
      • 2. 胃肠反应，肾毒性和中枢神经系统不良反应低
• 第三节 选择性COX-2抑制药
  • 塞来昔布
    • 1. 选择抑制COX-2
    • 2. 作用、用途似阿司匹林-风湿性、类风湿性关节炎和骨关节炎，术后镇痛、牙痛、痛经、家族性腺瘤性息肉
    • 3. 不良反应较其他非选择性非甾体抗炎药少；长期—增加严重心血管血栓性不良反应、心梗和卒中等
  • 去痛片
    • 每片含 氨基比林150mg、 非那西丁150mg、 咖啡因50mg、 苯巴比妥15 mg
  • 康泰克
    • 盐酸伪麻黄碱+马来酸氯苯那敏（扑尔敏）
  • 白加黑片
    • 白：对乙酰氨基酚＋盐酸伪麻黄碱＋氢溴酸右美沙芬 黑：再加上盐酸苯海拉明
• 思考题
  • 1. 解热镇痛药的基本药理作用？
  • 2. 阿司匹林的作用、用途、不良反应？
  • 3. APC的组成成分？
  • 4. 解热镇痛药的分类？每类药的代表药？特点？