Android-病理学第三章：局部血液和体液循环障碍

血液和体液的局部循环障碍，包括①局部循环血量的异常，包括充血和缺血；②血液性状和血管内容物的异常，包括血栓形成、栓塞及梗死；③水肿和积液。 机体通过血液循环向各器官组织输送氧和各种营养物质，同时不断从组织中运走二氧化碳和各种代谢产物，以保证机体物质代谢的正常进行，所以血液循环是重要的生理机能之一，如果发生障碍，则引起各器官的代谢紊乱、功能失调和形态改变。

第四章 局部血液和体液循环障碍

• 病变总述
  • 血量改变
    • 血量增多
      • 充血，淤血
    • 血量减少
  • 血流状况改变
    • 血栓形成及栓塞
  • 血管完整性的改变
    • 水肿和出血
• 充血hyperemia：局部器官和组织血管内含血量增加
  • 动脉性充血
    • 概念
      • 局部组织和器官内小动脉和毛细血管扩张，血液含量增多
      • 主动过程：动脉血输入量增多引起
    • 类型
      • 生理性充血
        • 机制：正常情况，器官组织生理活动代谢增强→胃肠充血
        • 举例
          • 妊娠子宫
          • 运动中的骨骼肌
          • 进食后的消化道黏膜
      • 病理性充血
        • 机制：各种病理因素
          • 炎性充血 (红，肿，热，痛)
          • 减压后充血
            • 压迫解除→组织小动脉反射扩张→充血
    • 病变特点及后果
      • 特征
        • 1,体积增大，色鲜红
        • 2,局部温度增高
        • 3,镜下：小动脉 毛细血管扩张 红细胞增多
      • 后果
        • 去除病因可恢复
        • 严重：血管破裂 高血压脑出血等
  • 静脉性充血（淤血）
    • 概念
      • 局部组织和器官内小静脉和毛细血管内血量增多
      • 被动过程：静脉回流障碍引起
    • 原因：引起静脉受压、静脉阻塞的各种因素
      • 压迫静脉
        • 肿瘤→压迫静脉
        • 妊娠子宫→髂总静脉
        • 肝硬化→假小叶→小叶下静脉
      • 阻塞静脉
        • 血栓形成；瘤栓
      • 心力衰竭→心腔血液淤积→淤血
    • 病变特点及后果
      • 特征
        • 1,体积增大质量增加；色暗红、暗紫
        • 2,局部温度下降
        • 3,镜下：小静脉 毛细血管扩张 红细胞聚集
      • 后果
        • 局部毛细血管流体静脉压增高
        • 血管壁受压缺氧
        • 血管壁通透性增加
        • →淤血性水肿
        • 血管壁破含铁血黄素细胞
          • →淤血性出血
        • 长期慢性淤血→
          • 实质细胞萎缩，变性坏死
          • 淤血性硬化
            • 间质纤维增生
            • 器官变硬
    • 重要器官的淤血
      • 肺淤血
        • 原因：常为左心衰竭
        • 表现
          • 镜下
            • 肺泡壁
              • 急性肺淤血: 增宽，毛细血管扩张充血
              • 慢性肺淤血：网状纤维胶原化，胶原纤维增生→肺硬化
            • 肺泡腔
              • 急性肺淤血: 粉染的水肿液以及红细胞
              • 慢性肺淤血：心衰细胞（巨噬细胞，吞噬含铁血黄素），红细胞
          • 表观
            • 肺组织体积增大，饱满湿润，挤压溢出液体气泡
            • 长期：棕褐色实变，质硬
          • 临床：（慢性）
            • 胸闷 气促 发绀 粉红色泡沫痰
      • 肝淤血
        • 原因：常为右心衰竭
        • 表现
          • 镜下
            • 中央静脉、肝血窦扩张淤血,出血
            • 肝细胞萎缩变性坏死
              • 小叶中央：坏死(暗红色)
              • 小叶周围：脂肪变性(黄色)
            • （慢性）坏死区（小叶中央）网状纤维破坏，胶原化； 坏死区+门管区：胶原纤维增生
          • 表观（长期慢性）
            • 淤血性肝硬化
              • 槟榔肝：淤血区+脂肪变性区 相间 似槟榔
• 血栓形成thrombosis
  • 血栓thrombus
  • 条件
    • 1,心血管内皮损伤(唯一单独存在)
      • 内皮下胶原，内皮细胞释放的组织因子→启动→内、外源性凝血——产生凝血酶（靶点）过程血栓形成的重要原因
      • 血小板活化黏附胶于胶原；释放凝血相关的因子；聚集收缩；→开始血栓形成
    • 2,血流状况的改变 主要指血流减慢以及血流产生涡流
      • 正常：分层流动
        • 中间：血液有形成分轴流
        • 轴流外层：血小板
        • 轴流外：血浆形成边流，隔离有形成分
      • 改变
        • 缓慢停滞
        • 形成涡流（口径变化等造成）
        • →有形成分易接触血管壁 凝血因子 酶等
      • 多发
        • 静脉血栓，多下肢
          • 原因：管壁薄； 流速慢； 静脉瓣（→涡流）
        • 体循环淤血，静脉曲张病人
    • 3,血液凝固性增高
      • 大失血，血液浓缩
      • 恶性肿瘤
      • DIC（弥散性血管内凝血）
      • 高脂血症，吸烟，肥胖等
  • 形成过程
    • 起点
      • 血小板(血栓形成的第一步)堆形成
      • 内外源性凝血系统→纤维蛋白→将血小板堆固定在内膜表面→不可逆性血小板血栓
    • 发展
      • 血栓隆起阻碍血流→下游形成涡流→新血小板堆形成
    • 结果
      • 血小板堆→血小板小梁
      • 小梁间：纤维蛋白，红细胞
      • 血栓下游血液凝固→延续性血栓
  • 血栓类型
    • 根据组分分类
      • 白色血栓
        • 部位
          • 动脉，心瓣膜，心腔内
        • 结构
          • 表观
            • 灰白色实性粗糙，常逆血流方向延伸
            • 心瓣膜闭锁缘上串珠样，灰白色赘生物
            • 黏连血管壁心瓣膜
          • 镜下
            • 血小板小梁表面贴附白细胞
            • 小梁间少量纤维素，少量红细胞
        • 典型：风湿性心内膜炎
        • 头部
      • 混合血栓
        • 部位
          • 静脉
        • 结构
          • 表观
            • 干燥粗糙圆柱状，红白相间的条纹状
            • 灰黄暗红相间层状（层状血栓）
            • 黏着血管壁
          • 镜下
            • 血小板小梁表面贴附白细胞
            • 纤维素
            • 网眼中大量红细胞
        • 典型：冠状窦混合血栓
        • 体部
      • 红色血栓
        • 部位
          • 静脉
        • 形成
          • 混合血栓堵塞血管→下游血液凝固
        • 结构
          • 初始
            • 暗红湿润 有弹性 与血管壁无粘连
          • 形成久
            • 失水干燥易脱落
        • 尾部
      • 延续性血栓（静脉）
        • 头：白色血栓又叫血小板血栓或析出性血栓
        • 体：混合血栓又叫层状血栓
        • 尾：红色血栓
      • 透明血栓
        • 部位
          • 微循环毛细血管
        • 结构
          • 纤维蛋白
        • 典型：DIC
        • 只能在显微镜下见到
    • 根据与心血管壁、血管腔的关系
      • 阻塞性血栓
      • 附壁性血栓
  • 血栓的结局
    • 软化、溶解吸收
    • 机化、再通
      • 机化
        • 概念:由新生肉芽组织由血管壁长入血栓 取代血栓
        • 血栓失水收缩形成裂隙
        • 概念再: 通使已阻塞的血管重新部分恢复血流的过程
      • 意义：修复，非重建血流（仍易发血栓）
    • 钙化
      • 未软化机化→钙盐沉着
  • 对机体的影响
    • 止血和阻塞血管腔 阻塞→萎缩变性坏死等
    • 栓塞
      • 软化碎裂→脱落→随血流运行，堵塞血管腔
      • 栓子含细菌→局部组织败血性梗死，脓肿
    • 心瓣膜变形
      • 风湿性心脏病，白色血栓反复机化，心瓣膜增厚变形，腱索短缩
    • 出血
      • DIC：微循环微血栓消耗大量凝血因子，激活纤溶系统→全身性广泛出血
• 出血
  • 出血的病因
  • 出血的发病机制
  • 出血的病理变化
  • 出血的后果
• 栓塞embolism
  • 概念：血液中不溶于血液的异常物质（栓子）在血管内 岁血流流动，阻塞相应血管
    • 气体，固体，液体等 脱落的血栓常见
  • 栓子的运行途径
    • 随血流运行
    • 交叉性栓塞
    • 逆行性栓塞:下腔静脉栓子→肝肾静脉栓塞
  • 类型和影响
    • 血栓栓塞thromboembolism
      • 肺动脉血栓栓塞
        • 来源：下肢深静脉（腘静脉 股静脉）、盆腔髂静脉
        • 影响
          • 单个栓子、中小栓子→栓塞小分支→影响不大（双重血供）
            • 较多小栓子：呼吸困难，休克，猝死 右心衰
          • 栓塞前有严重肺淤血→肺微循环压力升高→支气管动脉供血↓→肺梗死
          • 大栓子栓塞主干-肺卒中
        • 猝死机制
          • 肺动脉高压
            • 血小板→5-羟色胺
            • 血栓刺激→迷走N兴奋性↑
            • →肺动脉、支气管动脉痉挛→肺动脉高压
            • 血栓机械阻塞→肺动脉高压
          • 迷走N兴奋性↑→支气管平滑肌痉挛→窒息
          • 肺动脉栓塞→肺缺血→心肌缺血
      • 体循环动脉血栓栓塞
        • 来源：左心
          • 感染性心内膜炎 左心瓣膜赘生物
          • 左心室附壁血栓
          • 少数动脉、动脉瘤内附壁血栓
          • 偶见静脉内交叉性血栓
        • 多发：下肢，脑 肾 肠 脾
    • 气体栓塞
      • 空气栓塞
        • 来源：外伤分娩人工气胸等→静脉/静脉窦破裂→空气(100ml)进入血液循环
        • 影响
          • 少量气体：溶解
          • 大量气体：进入右心→右心搏动，与血液混合→血性气泡
            • 阻碍右心静脉回流输出→缺氧发绀，呼吸困难，休克
            • 小血性气泡→肺动脉小分支气体栓塞
            • 更小：→肺毛细血管→左心→体循环→肾 脑 脾栓塞
      • 减压病：氮气
        • 不同部位血管栓塞，梗死；痉挛性疼痛，循环障碍
        • 皮下气肿，肌肉关节疼痛
    • 脂肪栓塞
      • 创伤性：脂肪组织→静脉→右心→肺
        • 肺血管栓塞
      • 更小：→左心→体循环多个器官组织栓塞，常见：脑
        • →脑栓塞：烦躁 谵妄 昏迷
      • 皮肤：瘀斑，瘀点（出血）
      • 非创伤性：见于糖尿病，酗酒，慢性胰腺炎
      • 后果：若有大量9-20g进入肺——窒息和右心衰
    • 羊水栓塞
• 梗死infarctin
  • 概念：动脉血管阻塞 或 静脉回流受阻 使 局部组织和器官缺血缺氧→坏死
  • 病因
    • 血管腔阻塞和血管痉挛
      • 动脉内血栓形成、栓塞→阻塞
        • 动脉内栓塞（常）→脾肺肾梗死
        • 动脉粥样硬化伴血栓形成
          • 常见冠状 脑动脉
          • 心肌梗死 脑梗死
      • 动脉硬化基础上动脉持续痉挛→梗死（心肌梗死主要原因）
      • 四肢末端血栓闭塞性脉管炎→手 足部梗死
      • DIC 毛细血管微血栓→微小梗死灶
    • 血管受压闭塞
      • 嵌顿疝、肿瘤或囊肿扭转、肠套叠肠扭转等→压迫静脉→回流受阻 内压升高→动脉受压动脉血输入受阻
  • 梗死的病变及类型
    • 梗死的形态特征
    • anemic infarct贫血性梗死
      • 病因：（常）动脉阻塞
      • 多发：心肾脾
        • 脑梗死也属于
        • 组织结构致密
        • 侧支循环不丰富
      • 特征
        • 边缘侧支血管缺血缺氧→通透性↑→出血带（早期）
          • 后期：红细胞崩解 巨噬细胞吞噬含铁血黄素→黄褐色
        • 组织结构致密 容纳血液不多→灰白色→白色梗死
    • hemorrhagic infarct出血性梗死
      • 条件
        • 组织结构疏松
        • 必要条件:动脉血流中断
        • 双重血供，血管吻合支丰富
        • 梗死前有严重淤血
      • 多发：
        • 肺出血性梗死
          • 肺：肺动脉 支气管双重血供
          • 机制
            • 左心功能不全→肺淤血→肺循环阻力↑→
            • 肺动脉阻塞→支气管动脉供血受阻→肺梗死
          • 病理变化
            • 毛细血管壁坏死出血→肺泡腔 肺间质
            • 常见于肺下叶
            • 锥体形暗红色隆起，表面覆盖渗出纤维素→（久）凹陷灰白色瘢痕
          • 临床病症
            • 胸痛 咳嗽 咯血 发热 白细胞数升高
        • 肠出血性梗死
          • 肠：
            • 肠系膜上下动脉供血，远端多吻合
            • 分支阻塞→侧支循环→无梗死
            • 主干阻塞→梗死
          • 机制
            • 肠扭转肠套叠嵌顿疝→肠系膜静脉受压→肠壁淤血水肿
            • 肠系膜动脉受压+淤血水肿→动脉血输入受阻→肠壁缺血缺氧→梗死
          • 病理变化
            • 节段状暗红色
            • 肠壁高度肿胀增厚 破裂；表面渗出纤维素
          • 临床病理联系
            • 剧烈腹痛呕吐
            • 肠壁坏死穿孔→腹膜炎
            • 累及节神经→麻痹性肠梗阻
        • 卵巢肿瘤、囊肿扭转 ；脑梗死后血液再灌注→出血性梗死
    • septic infarct败血性梗死
      • 病因：含细菌的栓子阻塞血管腔
        • 或：梗死灶继发感染
      • 病理变化
        • 细菌菌团；大量炎症
  • 梗死的结局
    • 周围组织炎症反应：充血，炎症细胞渗出
    • 1-2天后：肉芽组织增生，机化→纤维化 瘢痕形成
      • 大梗死灶：不能完全纤维化，纤维包裹钙化
      • 脑梗死
        • 小：胶质瘢痕
        • 大：液化囊性变，胶质瘢痕包裹
• 水肿
  • 水肿的发病机制
  • 水肿的病理变化
  • 对机体的影响
• 注:慢性肝淤血首先从肝小叶中央开始变性