病理生理学第7章——缺氧

病理生理学第7章——缺氧的思维导图，成人静息耗氧量250ml/min 人体储氧量1500ml 大脑皮层对缺氧最敏感 酸会降低氧气与Hb亲和力，所以临床补液宁酸勿碱（增加组织细胞供应量）

缺氧

• 成人静息耗氧量250ml/min 人体储氧量1500ml 大脑皮层对缺氧最敏感 酸会降低氧气与Hb亲和力，所以临床补液宁酸勿碱（增加组织细胞供应量）
• 常用的血氧指标
  • 氧合Hb解离曲线 （氧离曲线）
    • P50：血红蛋白氧饱和度为50%时的血氧分压 正常为26~27 mmHg P50 ↑表示Hb与O2的亲和力↓
• 缺氧的原因、分类和血氧变化的特点
  • 组织供氧量=动脉血氧含量*组织血流量 组织耗氧量=（动脉血氧含量-静脉血氧含量）*组织血流量
  • 低张性缺氧 乏氧性缺氧
    • 摄取氧气减少
    • 基本特征：动脉血氧分压降低、血氧含量减少
    • 原因
      • 吸入气氧分压过低
        • 摄入氧气
        • 高海拔/通风不良：氧饱和度降低
      • 外呼吸功能障碍/呼吸性缺氧
        • 运输不走
        • 肺泡通气/换气障碍
      • 静脉血分流入动脉
        • 运输出错
        • 房室间隔缺损、肺动脉狭窄/高压、法洛四联症 右心压力>左心，静脉血进入动脉血，使氧分压和血氧含量降低（肺泡内毛细血管网还来不及交换，静脉血就进入了左心房）
    • 发绀：毛细血管血液中脱氧血红蛋白HHb浓度超过5g/dl（正常：2.6）时，可使皮肤和黏膜呈青紫色
    • 缺氧和发绀可以同时存在，但是Hb过多/少时不一致： 重度贫血：缺氧但不发绀 红细胞增多：发绀但不缺氧（HHb增多）
  • 血液性缺氧 等张性缺氧
    • 结合氧气障碍
    • Hb量减少或质改变，使血液携氧能力降低或与血红蛋白结合的氧不易释出
      • Hb量减少，质改变 PaO2 正常
    • 原因
      • Hb量减少：贫血
      • Hb质改变
        • 一氧化碳中毒
          • 治疗：高压氧舱促进CO解离；营养脑神经药物
          • CO+Hb=Hb-CO（碳氧血红蛋白），亲和力更高 CO既妨碍Hb对氧气的结合，又妨碍氧气的解离 CO抑制糖酵解：2,3-DPG减少，加重缺氧
        • 高铁Hb血症 肠源性发绀 （亚硝酸盐）
          • 正常人高铁血红蛋白不超过血红蛋白总量2%
          • HbFe3+OH 空的位置不能携氧，结合的位置不能解离
        • 库存血、碱性、Hb病：亲和力异常增高
    • 贫血 —— 苍白 Hb-CO（50%） —— 樱桃红 HbFe3+OH —— 咖啡色
  • 循环性缺氧 低血流性缺氧 低动力性缺氧
    • 血少了
    • 因组织血流量减少使组织供氧量减少
    • 原因
      • 全身性循环障碍
        • 心衰、休克 全身性→缺氧→酸中毒→心肌收缩力降低→加重缺氧
      • 局部性循环障碍
        • 血管狭窄/阻塞：AS、血管炎、血栓、栓塞
        • 动脉血灌流不足而引起的缺氧，又称缺血性缺氧 静脉血回流受阻而引起的缺氧，称淤血性缺氧
  • 组织性缺氧 氧利用障碍性缺氧
    • 用氧障碍
    • 在组织供氧正常的情况下，因组织、细胞氧利用障碍，引起ATP生成减少
    • 原因
      • 药物对线粒体氧化磷酸化的抑制
        • 氰化物、CO、硫化氢、叠氮化合物 胍乙啶、苯乙双胍、巴比妥、鱼藤酮
          • 
      • 维生素缺乏（呼吸酶成分）
        • VitB1:丙酮酸脱氢酶 VitB2：黄素酶 VitPP：辅酶I、II
      • 线粒体损伤：高温、辐射、毒素
    • 细胞用氧障碍→毛细氧合血红蛋白多→皮肤红色/玫红色
  • • 混合性缺氧（失血性休克）： 循环性缺氧：血液循环障碍 血液性：大量失血，大量输液→血液稀释 低张性：急性呼吸窘迫综合征 内毒素血症→组织性缺氧
• 缺氧时机体的功能与代谢变化（以低张性缺氧为例）
  • 呼吸系统
    • 肺通气量增大
      • 低氧通气反应： 早期：PaO2↓→颈动脉体、主动脉体→呼吸中枢兴奋→呼吸加深加快→肺泡通气量增加 晚期：过度通气→低碳酸血症、呼吸性碱中毒→CO2分压降低→对化学感受器刺激减弱→低氧通气反应↓
      • 血液性缺氧、循环性缺氧、组织性缺氧由于PaO2正常，肺通气量无明显变化
    • 高原肺水肿HAPE
      • 从平原快速进入2500m以上高原时，因低压缺氧而发生的一种高原特发性疾病 临床表现：呼吸困难，严重发绀，咳白色或粉红色泡沫痰，肺部可闻及湿啰音
    • 中枢性呼吸衰竭
      • PaO2<30mmHg→中枢性呼吸衰竭→呼吸抑制、频率和节律改变→出现周期性呼吸甚至停止
      • 周期性呼吸（异常呼吸形式）：呼吸加强与减弱减慢甚至暂停交替出现 潮式呼吸/陈-施：呼吸加强、增快再逐渐减弱、减慢与呼吸暂停交替出现 间停呼吸/比-奥：一次/多次强呼吸后继以长时间呼吸停止之后再出现数次强呼吸
  • 循环系统
    • 心脏功能和结构变化
      • 心率、心肌收缩力、心输出量↑ 心律降低 心脏结构改变
    • 血流重分布
      • 交感兴奋↑ ，儿茶酚胺释放→皮肤、内脏、肾血管收缩，血流量减少 代谢产物↑（乳酸、腺苷、PGE2）→心、脑血管扩张，血流量增加 缺氧→心、脑的钾通道开放→膜超级化→血管扩张
        • 保障重要器官血供
    • 肺循环的变化
      • 缺氧性肺血管收缩HPV：维持V/Q正常
      • 缺氧性肺动脉高压
      • 急性：肺血管收缩 慢性：肺血管收缩+肺血管结构改建（壁厚腔小）→持续肺动脉高压
    • 组织毛细血管增生
      • 慢性缺氧→低氧诱导因子HIF-1和血管内皮生长因子VEGF→毛细血管增生→缩短弥散距离，增加组织供氧量
  • 血液系统
    • 红细胞和血红蛋白增多
      • 慢性缺氧→EPO↑ →骨髓造血↑→ 携氧↑、血液黏滞度↑ 血液粘滞度增加：加重缺氧，并易导致血栓→高原红细胞增多症
    • 红细胞内2,3-DPG增多（酸性物质降低亲和力）、红细胞释氧能力增强
  • 中枢神经系统
    • 对缺氧不耐受，尤以灰质更敏感 15s昏迷，3min昏迷数日，8～10min不可逆损害
    • 脑细胞受损、脑水肿： 急性：头痛、激动、记忆力下降等 慢性：疲劳、嗜睡、注意力不集中等 严重：烦躁、惊厥、昏迷、死亡
  • 组织细胞变化
    • 代偿适应性变化
      • 利用氧的能力↑：慢性缺氧mt增多，呼吸链酶活性增强
      • 无氧酵解↑
      • 低代谢状态
      • 载氧蛋白↑：肌红蛋白Mb、脑红蛋白NGB、胞红蛋白CGB→促进氧气运到细胞内，储存氧气
    • 损伤性变化
      • 细胞膜损伤
      • 线粒体损伤：严重缺氧造成线粒体结构破坏
      • 溶酶体破裂
• 缺氧治疗的病理生理基础
  • 去除病因
  • 氧疗
    • 对低张性缺氧疗效最好 提高血液性缺氧和循环性缺氧患者血液物理溶解的氧
  • 防止氧中毒：氧中毒与活性氧的毒性作用有关
• 组织氧供减少或不能充分利用氧