胸部检查

这个系列为我复习执业医师的笔记，借鉴了一些视频课，肯定有些不足，大家可以借鉴视频课，有所取舍。

三、胸部检查

• 胸部体表标志
  • 骨骼标志
    • 胸骨角（Louis角）胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第2肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、第四胸椎下缘
    • 肩胛下角：被检者双臂下垂，肩胛下角平第7或第8肋骨水平，或相当于第8胸椎水平。
    • C7棘突（第七颈椎棘突）：最明显棘突，用于计数椎体
    • 肋脊角：第12肋与脊柱的夹角，其内为肾脏和输尿管的起始部
  • 垂直线标志
    • 前胸部
      • 前正中线：通过胸骨正中。。
      • 锁骨中线：是锁骨的肩峰端与胸骨端的中点，向下的一条垂线（一般在乳头内侧）
    • 侧方胸部
      • 腋前线：为通过腋窝前皱襞，沿侧胸壁向下的垂直线
      • 腋后线：腋窝后侧壁
      • 腋中线：为腋窝顶部与腋前线、腋后线之间向下的垂直线
    • 后胸部
      • 肩胛线：通过肩胛下角的垂直线，也称为肩胛下角线
      • 后正中线：通过椎骨棘突的垂直线
  • 自然陷窝
    • 锁骨上窝（左右）
    • 锁骨下窝（左右）
    • 胸骨上窝
    • 腋窝：上肢内侧与胸壁相连的凹陷
  • 背部分区（注意指双侧）
    • 肩胛上区：肩胛冈以上的区域，其外上界为斜方肌的上缘
    • 肩胛下区：两肩胛下角连线与第12胸椎水平线之间的区域
    • 肩胛区：背部肩胛冈以下，肩胛下区以上的区域
    • 肩胛间区：两肩胛骨内缘之间的区域
  • 肺和胸膜的界限
    • 肺下界：锁骨中线（右）第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间
• 胸部
  • 视诊
    • 1胸壁视诊
      • ①告知
      • ②被检者：坐位或仰卧，充分暴露前胸部；考生：前面或右侧
      • ③视诊
      • ④协助穿衣，报告结果：有无皮疹、蜘蛛痣、瘢痕、静脉有无充盈、曲张
    • 2胸廓视诊（看圆扁）
      • 观察胸廓形态：是否有桶状胸、扁平胸、漏斗胸、鸡胸等；肋间隙是否增宽；两侧胸廓是否对称；正常呈椭圆形，前后径：左右径1:1.5
        • eg：copd肋间隙增宽；脓胸：急性增宽，慢性缩窄
      • 报告考官：该患者胸廓呈椭圆形，前后径：左右径1:1.5；肋间隙正常，无增宽或缩窄；两侧胸廓对称，无畸形（无桶状胸、、、、、）
    • 3呼吸运动、频率（12-20）、节律（规整）
      • 呼吸运动类型∶正常成年男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主;
      • 呼吸频率∶ 12～20次/分。
      • 呼吸节律∶ 节律是否均匀而整齐。
      • 呼吸幅度∶是否异常。
      • 报告考官∶ 被检者为腹（胸）式呼吸，呼吸频率为16次/分，节律规整，呼吸幅度正常
  • 触诊
    • 胸廓扩张度
      • ①告知;
      • ②被-坐位，考-前面右侧，充分暴露前胸及背部，暖手;
      • ③前∶检查者双手放在被检者胸廓前下侧部，将拇指分别沿两侧肋缘指向剑突。 后∶两手放于第10肋，拇指平行中线，拇指间轻挤起皮皱，深呼吸观察;
      • ④先前侧，再后侧。
      • 协助穿衣，报告结果-被检查者双侧胸廓扩张度对称。
    • 语音震颤（（区别语音共振（=听觉语音）—听诊器））
      • 1） 告知。
      • 2）被-仰卧位，充分暴露前胸部，考生-右侧，暖手。
      • 3）手掌的尺侧缘或掌面。
      • 4）自上而下，从内向外，两手交叉比较。嘱被检者发"yi"长音。前三后四，后背避开肩胛骨（后坐起）。
      • 报告∶被检查者语音震颤对称，无增强及减弱。
      • 语音震颤的部位及顺序 临床意义∶ 增强—实变 减弱—胸腔积液、肺气肿、气胸、胸膜增厚、阻塞性肺不张（水、气、厚、堵）
    • 胸膜摩擦感
      • 1） 告知;
      • 2）被-仰卧位（坐位），充分暴露前胸部，考-右前方，暖手。
      • 3）双手掌轻贴前下侧胸壁，或腋中线第5、6肋间。
      • 4）嘱深呼吸检查有无粗糙的摩擦感。屏气重复检查——鉴别是否心包摩擦感。注意检查完嘱患者正常呼吸（一憋气就消失为胸膜摩擦感，因为是随着呼吸出现的，憋气还有为心包摩擦感）
      • 5）协助穿衣，报告结果
      • 报告考官∶ 被检查者未触及胸膜摩擦感。
  • 叩诊
    • 对比叩诊，肺界叩诊及肺下界移动度叩诊。
    • 肺界叩诊
      • （1）叩诊方法∶ 直接和间接
        • 1）直接叩诊（不要忽略）∶ 用手指的掌面直接拍击检查部位，适于病变部位广泛者。
        • 2）间接叩诊∶
          • A、以左手中指第二节作为叩诊板指，紧贴叩击部位表面;
          • B、以右手中指指端为叩诊锤，垂直叩击左手中指第二指节前端;
          • C、以右腕和掌指关节活动为主;
          • D、叩击后右手中指立即拾起，每个部位即诊2-3次;
      • （2）几个问题
        • 顺序∶ 第1肋间开始、自上而下、左右对比，上下对比，逐一肋间叩诊。前一侧→后。注意事项∶避开心、肝。（注意口述）
        • 叩诊线; ①前胸∶ 锁骨中线、腋前线 ②侧胸∶ 腋中线 ③后背∶ 肩胛间区、肩胛下角线、腋后线
      • 报告∶双肺叩诊为清音，心肺和肝肺重叠处为浊音。
    • 胸部对比叩诊
      • ①告知;
      • ②被-坐位或仰卧位，充分暴露前胸部，考-前面或右侧，暖手;
      • ③间接叩诊，从第1肋间开始;
      • ④顺序∶ 从上到下，左右对比，上下对比，逐一肋间叩诊前一侧一后。 前胸∶沿锁中线和腋前线，避开心、肝。 侧胸∶上臂置于头部，沿腋中线。 背部∶ 坐位交叉抱肘，肩胛间区∶板指平行后正中线;腋后线、肩胛下区∶板指平行于肋间。
    • 肺下界移动度
      • 三条径线;
        • 右锁骨中线∶ 从第2肋间开始（左侧不叩）
        • 左右腋中线∶ 从腋窝开始
        • 左右肩胛下角线（坐位）∶ 从肩胛下角开始左锁骨中线不叩肺下界
        • 正常值∶ 6（右）、8（左右）、10（左右）肋间 右第5肋间清音→浊音（肝上界）→实音（肺下界）
      • 肺下界移动度一沿肩胛线叩诊
        • ①告知;
        • ②被-坐位间接中诊;暴露胸背部，考-后面，暖手;
        • ③间接叩诊
        • ④顺序方法∶平静呼吸———肺下界;（第十肋） 再深吸气屏气，同时向下叩诊，清音→浊音做标记（①）;恢复呼吸;最后深呼气屏气——自肩胛下角向下叩诊至浊音，做标记（②）;
        • ⑤测量其数值（6～8cm），同法测量另一侧;协助穿衣，报告结果。（4指）
  • 听诊（ 对比、语音共振、胸膜摩擦音）
    • 听诊方法
      • 肺听诊∶ 1）告知; 2）被-坐位或仰卧位，暴露前胸和背部，考-前面或后侧，暖器; 3）听诊; 4）顺序∶ 肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏。分别听诊前胸部、侧胸部及背部，1～2周期（咳嗽、深呼吸） 前胸——锁中线和腋前线 侧胸——腋中线 背部——肩胛上区、肩胛间区→肩胛下区、腋后线
      • 肺脏听诊的方法 （一）在前胸和侧胸的听诊 1.从肺尖开始听诊→2沿肋间由上至下→3由外向内或相反→ 4.点对点两侧对比 →5.要注意避开心脏 →6.听诊时间最少1个呼吸周期 →7.听不清楚可延长听诊时间 →8.也可嘱患者进行深呼吸·→9.或让患者咳嗽后再听
      • （二）在后胸部的听诊 1.从肩胛上区开始 →2然后听肩胛间区 →3.最后听肩胛下区 →4.点对点两侧对比 →5.要注意避开肩胛→6.听诊时间最少1个呼吸周期→ 7.听不清楚可延长听诊时间 →8.也可嘱患者进行深呼吸 →9.或让患者咳嗽后再听
    • 正常和异常呼吸音
    • 语音共振（yi声，前3后4）
    • 胸膜摩擦音（两侧前下侧胸壁，屏气，呼气）
    • 报告考官∶ 双肺呼吸音清晰，无增强及减弱，无异常呼吸音，未闻及干湿啰音、无胸膜摩擦音，语音共振无增强及减弱
• 乳房检查
  • 视诊
    • 1）告知; 2）被一坐位或仰卧位，考-前面或右侧，充分暴露胸部; 3）左右对比视诊; 4）口述视诊内容 ①两侧乳房是否对称; ②表面有无发红、溃疡 ③有无橘皮样改变;酒窝征等; ④乳头大小、是否对称 有无分泌物、有无凹陷等。
  • 触诊
    • ①告知; ②被-坐位或仰卧位，考-前面或右侧，暖手。 ③手掌和手指平置于乳房上; ④方法∶先健后患，顺序∶ 外上-外下-内下-内上-乳头，按顺序用指腹轻施压，旋转或来回滑动触诊; ⑤协助穿衣，报告结果 报告考官∶ 包块、触痛、乳头、黏连 双侧乳房有无包块及其位置、大小、硬度、活动度、压痛。乳房有无触痛。乳头有无触痛，有无硬结、弹性消失。
• 心脏
  • 视诊（心前区隆起、心尖搏动、心前区异常搏动—先侧视再俯视（巧记∶ 侧隐之心））
    • 1）告知， 2）被—仰卧位，充分暴露前胸部，考—右侧; 3）视诊; 4）先侧视再俯视。侧视观察心前区有无隆起;再俯视心尖搏动位置和范围以及有无异常搏动。 5）协助穿衣，报告结果 报告考官∶ 被检查者心前区无异常隆起、心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围直径约2.0～2.5cm、心前区无异常搏动。
  • 触诊（心尖搏动、心前区震颤、心包摩擦感）
    • （1）心尖搏动 1）告知; 2）被-坐位或仰卧位，考-前面或右侧，暖手; 3）手掌、示中指 4）顺序∶ 右手全手掌置于心前区——示、中指指腹并拢触诊心尖搏动最强点的位置和范围。 5）协助穿衣，报告结果;（见前页）
    • （2） 心前区震颤（有震颤说明有器质性心脏病为正确） 先用右手全手掌置于心前区，然后逐渐缩小到用手掌尺侧（小鱼际），以"心尖部→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区"的顺序进行触诊——听诊相同
      • 各瓣膜听诊区位置（二、肺、主动、三） 二尖瓣区：位于心尖搏动最强点 肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间 主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间 三尖瓣听诊区：胸骨左缘第四五肋间
    • （3）心包摩擦感 小鱼际触诊胸骨左缘第4肋间。感觉是否有收缩期和舒张期双向的粗糙摩擦感。坐位前倾呼气末更明显。 屏气再诊
    • 报告考官∶ 心尖搏动（同前心尖搏动在第5肋间左锁骨中线内0.5～1.0cm处，搏动范围直径约2.0～2.5cm）、未触及心前区震颤和心包摩擦感。
  • 叩诊（检查形状及大小。（皮尺、直尺、标记笔））
    • 顺序∶ 先左后右，由下向上，由外向内，逐肋叩诊，由清变浊标记。 板指每次移动距离≤0.5cm。 左界叩诊∶自心尖搏动外2～3厘米叩诊。 右界叩诊∶ 先叩出肝上界，自肝上界上一肋开始叩诊。测量并记录，最后测量左锁中线距前正中线距离（8～ 10cm) 叩诊音由清→浊画点
    • 1）告知; 2）被-仰卧，暴露胸部，考-前或右，暖手; 3）间接叩诊;仰卧位板指与肋间平行; 4）顺序∶ 先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊; A.左——先从心尖搏动最强点外侧2-3cm处开始叩诊，由清变浊做标记，其余各肋间从锁中线开始，逐肋向上叩诊，至第2肋间; B.右——先叩出肝上界，再从肝上界的上一肋间（第4肋间）开始，由清变浊做标记，向上叩至第2肋间。 C.测量胸骨中线至各肋间标记点的距离;测量胸骨中线与左锁中线的距离。 5）报告测量结果，协助穿衣（口述擦拭标记点）。
    • 技巧∶左侧∶2、4、6、8，右侧2、3、4（在左手中指量出2cm）
    • 报告考官：操作完毕，该患者心脏叩诊测量结果左侧第2345肋间与前正中线的距离分别。。。，右侧第234肋间分别是，左锁骨中线到前正中线的距离为8-10
  • 听诊（（各瓣膜区听诊和心包摩擦音））
    • 1）告知; 2）被-坐位或仰卧位，考-前面或右侧，暖器; 3）听诊器; 4）顺序方法∶ a、心脏瓣膜听诊区听诊位置∶ 心尖部-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区; 心尖区听诊（心尖不少于30秒，其余不少于15秒） b、心包摩擦音听诊位置∶ 胸骨左缘第4肋间;
    • 报告考官∶ 被检查者心率80次/分、心律齐、心音有力、未闻及额外心音及心包摩擦音，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
• 外周血管检查
  • 脉搏（率、律）
    • 两侧对比检查，应注意脉搏的速率、节律、强弱、两侧是否对称和脉波等。（2分钟，同前）
  • 血管杂音（动、静）
    • 包括动脉杂音和静脉杂音。
  • 周围血管征
    • 毛细血管搏动征∶ 考生拇指轻压被检者指甲末端。使局部发白，发白的边缘发生红白交替的，与病人心搏一致的节律性微血管搏博动现象，称。。。
    • 水冲脉∶示指、中指、环指紧握被检查者手腕掌面。指腹触于桡动脉上，高举过头。可明显感知桡动脉犹如水冲的急促而有力的脉搏冲击为阳性 水冲脉主要见于∶主动脉瓣重度关闭不全、甲状腺功能亢进和严重贫血，高热等。（水冲不闭热贫亢）
    • 枪击音∶模型体件。听股、肱动脉，与心跳一致短促如射枪样声音为（+）。
    • Duroziez双重杂音∶ 钟型体件听股动脉，收缩期与舒张期双期吹风样杂音。
  • 报告考官：该患者脉搏（同前），未见血管杂音、周围血管征