冠心病

这是一篇关于内科冠心病思维导图，介绍了病理、发病机制、分期、临床表现、诊断等详细知识点，希望可以帮助到你。

动脉粥样硬化

• 冠心病
  • 定义
    • 冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，或/和冠状动脉功能性改变导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。
    • 广义
      • 冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见
  • 危险因素
  • 分型
    • 慢性冠脉疾病
      • 定义
        • 心肌缺血、缺氧引起的以发作性胸痛为主要表现的临床综合征
      • 稳定型心绞痛
        • 需氧增加性心肌缺血
        • 概念
          • 劳力性心绞痛病程稳定1个月以上
        • 分级
          • 加拿大心血管病学会心绞痛分级CCS
            • Ⅰ级
              • 一般体力活动（步行或登楼）不受限，仅在强、快或持续用力时发生心绞痛
            • Ⅱ级
              • 一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时后发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限
            • Ⅲ级
              • 一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200m内或登楼一层引起
            • Ⅳ级
              • 轻微活动或休息时即可发生心绞痛
        • 产生机制
          • 心肌缺氧缺血——心肌代谢产物（致痛物质）——刺激心脏自主神经的传入纤维末梢——经1-5胸椎交感神经和相应的脊髓段——传至大脑皮层，产生疼痛感觉
        • 临床表现
          • 症状
            • 典型
            • 不典型
              • 异位疼痛型
                • 压痛
                • 颈部、下颌痛
                • 肩背痛
                • 腹痛
          • 辅助检查
            • 心肌缺血的客观证据
              • 心电图动态变化
              • 心电图负荷试验（运动；药物）
              • 放射性核素检查
                • 201Tl 心肌显像或99MTc-MIBI心肌显像发现灌注稀少或缺损
              • 心肌核磁共振
              • 二维超声心动图
                • 节段性运动异常
              • 多层螺旋CT冠脉成像
              • 冠状动脉造影
              • 血管内超声
        • 治疗
          • 发作时治疗
            • 休息
            • 药物：硝酸甘油含服等
          • 缓解期治疗
            • 控制危险因素
            • 改善生活方式
            • 药物治疗
              • 改善缺血、减轻症状
                • β受体拮抗剂
                • 硝酸酯类
                • 钙通道阻滞剂
              • 预防心肌梗死、改善预后
                • 抗血小板
                • 降低低密度脂蛋白
                • ACEI/ARB
                • β受体拮抗剂
            • 血管重建
              • 介入
              • 血管重建
      • 缺血性心绞痛
      • 隐匿性心绞痛
    • 急性冠状动脉综合征
      • 供养减少性心肌缺血
      • 概念
        • 由于冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂，继而出血和血栓形成，引起冠脉不完全或完全性阻塞所致
      • 发生机制
        • 斑块破裂70-80%
        • 斑块糜烂20-30%
      • 病理生理
        • 伴ST段持续抬高的ACS
          • CK-MB或肌钙蛋白升高
        • 不伴ST段持续抬高的ACS
          • 肌钙蛋白升高或不升高
      • 临床表现
        • 分类
          • 不稳定型心绞痛
            • 概念
              • 包括初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛及自发性心绞痛(包括变异性心绞痛)
            • 分级
              • Braunwald分级
          • 急性心肌梗死
            • 非ST段抬高型心肌梗死
              • 概念
              • 危险分层
            • ST段抬高型心肌梗死
              • 概念
              • 诱因
              • 并发症
                • 类别
                  • • 注意：心肌梗死后综合征：Dressler's syndrome
                • 治疗
                  • 消除心律失常
                    • 室性心动过速：静脉滴注利多卡因、胺碘酮，稳定后改口服
                    • 心室颤动：除颤
                    • 缓慢心律失常：阿托品，临时起搏
                  • 控制休克
                    • 补充血容量、升压药、血管扩张剂，IABP等
                  • 治疗心力衰竭
                    • 左心室衰竭：吗啡、利尿剂，血管扩张剂，多巴酚丁胺10µg/kg.min
                    • 24小时内慎用洋地黄，右室梗死慎用利尿剂
                  • 其他治疗
                    • 促进心肌代谢
                    • ACEI
                    • 他汀类药物
                  • 注意：钙离子拮抗剂会增加死亡风险
              • 检查
                • 实验室检查
                  • 血清心肌坏死标志物
                    • • 注意肌钙蛋白
                • 心电图
                  • 特征性
                    • ST段弓背向上型抬高
                    • T波倒置
                    • 病理性Q波
                    • R波丢失
                  • 动态演变
                  • 定位和定范围
                    • 前降支：左室前壁、心尖部、前间隔
              • 诊断
                • 3选2
                  • 缺血性胸痛病史
                  • 特征性心电图动态演变
                  • 心肌损伤标志物动态改变
                • 1+1
                  • 肌钙蛋白升高
                  • 以下任意一点
                    • Symptoms of ischamia
                    • New ST-T changes or LBBB
                    • Development fo pathological Q-waves
                    • Autopsy data or thrombus on angio
                    • Imaging evidence of new loss of viable myocardium
              • 心功能分级
                • 泵衰竭：Killip分级
                  • Ⅰ级 尚无明显心力衰竭；
                  • Ⅱ级 有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野；
                  • Ⅲ级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；
                  • Ⅳ级 有心原性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。
              • 治疗
                • 争分夺秒再灌注心肌
                • 最大程度镇静止痛
                • 联合用药保护心肌
                • 积极处理各种并发症
          • 猝死
        • 特点
          • 胸痛：频、重、长、不易缓解
          • 常在安静或睡眠中发生
          • 全身表现：乏力、烦躁、恶心呕吐、大汗、心衰、血压波动
  • 防治
    • 防危险因素
    • 防发病
    • 防事件
    • 防后果
      • AMI溶栓和血管重建
    • 防复发
      • 二级预防。治疗性生活方式改变＋药物干预ABCDE
• 病理
• 发病机制
  • 内皮损伤反应学说//炎症反应学说
    • 内皮细胞损伤→脂质和单核细胞参与→血小板激活血栓
• 斑块
  • 不稳定性（易损）
    • 破裂造成急性事件
    • 巨大的脂核
    • 薄的纤维帽
    • 纤维帽周围炎症反应
    • 斑块负荷大但管腔无明显狭窄
    • 正性血管重构
    • 血管新生
  • 稳定性
• 分期
  • 无症状期或称隐匿期
  • 缺血期
  • 坏死期
  • 纤维化期
• 临床表现
  • 一般表现
    • 脑力和体力衰退，动脉增粗、变长迂曲和变硬
  • 主动脉粥样硬化
    • 多数无特异症状，检查、X线、主动脉瘤
  • 脑动脉粥样硬化
    • 缺血可致头痛、眩晕、昏厥，动脉血栓形成或破裂出血可引起脑血管意外，脑萎缩可致痴呆、记忆力减退、精神变态
  • 肾动脉粥样硬化
    • 顽固性高血压、肾功能衰竭
  • 肠系膜动脉粥样硬化
  • 四肢动脉粥样硬化
• 诊断
  • 缺乏敏感特异早期实验室诊断方法
  • 脂质代谢异常
  • X线检查：DSA——各血管狭窄程度
  • 多普勒超声
  • 放射性核素
  • 新技术
  • CTA（CT血管造影）；MRA
• 防治
  • 一般防治
    • 积极控制与本病有关的一些危险因素
    • 合理膳食
    • 适当的体力劳动和体育运动
    • 合理安排工作和生活
  • 药物治疗
    • 调整血脂药物
    • 抗血小板药物
    • 溶栓药物和抗凝治疗
    • 改善心脏重构和抗凝药物
    • 针对缺血症状的相应治疗
  • 血运重建
    • 介入治疗
    • 旁路手术
• 特点
  • 受累动脉的病变从内膜开始，先后有脂质积聚、纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退变和钙化，在此基础上继发斑块内出血、斑块破裂及局部血栓形成
• Stary病理分期
  • Ⅰ型
    • 脂质点
  • Ⅱ型
    • 脂质条纹
  • Ⅲ型
    • 斑块前期
  • Ⅳ型
    • 粥样斑块
  • Ⅴ型
    • 纤维粥样斑块
  • Ⅵ型
    • 复合病变
      • 由发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成
• 主题
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