呼吸系统疾病-肺炎链球菌肺炎及其他肺炎

高职高专临床医学第八版内科学，呼吸系统疾病-肺炎链球菌肺炎及其他肺炎。

肺炎链球菌肺炎及其他肺炎

• 概念：由肺炎链球菌引起的肺段或者肺叶的急性炎症
  • 占社区获得性肺炎的50%
  • 冬季以及初春发病多，起病急多以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特征
  • X线可见肺段或者肺叶呈急性炎症实变
  • 是一种大叶性肺炎
• 发病机制和病因
  • 肺炎链球菌引起G+，致病部位为荚膜
  • 成人多见1-9及12.其中3毒力最强
  • 儿童多见6.14.19.23
  • 致病力是荚膜对组织的侵蚀作用，不引起原发性组织坏死和空洞，可累积多个或整个肺段，呈实质性病变
• 病理
  • 红色肝变样期红细胞破裂引起铁锈色痰
  • 消退期后肺泡重新充气，预后组织结构多无坏死
• 临床表现
  • 症状
    • 多有受凉淋雨疲劳醉酒或者上感史
    • 起病急，高热，寒战，全身肌肉酸痛，体温可在数小时升39-40℃
    • 痰少，干咳，咳铁血色痰，可以为粘性浓痰
  • 体征
    • 急性热病容，鼻翼扇动，皮肤干燥，口角疱疹
    • 消散期可闻及湿罗音
    • 较重者可累积胸膈膜，引起上腹部疼痛
• 并发症
  • 并发症少见，严重败血症毒血症可见休克性肺炎
• 辅助检查
  • 血常规WBC明显升高
  • 中性粒细胞占80%且核左移
  • 痰液检查发现典型G+、带荚膜的链球菌基本可作出诊断
  • X线可见肺纹理增粗、受累的肺段、肺叶稍模糊
  • 炎症浸润阴影可实变，实变阴影中可见支气管充血症
  • 消散期可见假空洞
• 诊断
  • 临床症状、体征、血常规、X线结合即可作出诊断
• 治疗
  • 一般治疗
    • 多休息、多饮水，明显有麻痹性肠梗阻的病人禁食进行肠胃减压
    • 高热以物理降温为主，不使用解热药，胸痛适当镇痛
    • 保持呼吸通畅，发绀吸氧
  • 抗菌治疗
    • 首选青霉素G
    • 青霉素过敏、耐药选用喹诺酮类、头孢噻污、头孢曲松
    • 再耐药可选用万古霉素、替考拉宁
    • 足量、足疗程服用
• 其它肺炎的比较
  • 肺炎球菌肺炎
    • 病前数日上感史
    • 铁锈色痰
    • 不易形成空洞
    • 大片炎症浸润影或实变、支气管充气征、假空洞
    • 典型症状+体征+X线可确诊
    • 首选青霉素G
    • 次选喹诺酮类、头孢菌素、万古霉素
  • 葡萄球菌肺炎
    • 全身症状典型，多见免疫低下者，糖尿病
    • 脓痰多、带血丝
    • 肺段或者肺叶实变空洞，可见液气囊腔
    • 毒血症+浓痰+WBC升高+x线可确诊
    • 耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素
    • 耐甲氧西林的金葡用万古霉素、替考拉宁
  • 肺炎克雷白杆菌肺炎
    • 砖红色样胶冻样痰
    • 多见肺大叶改变，多发性蜂窝状肺脓肿
    • 老年毒血症+砖红色痰液可进行诊断
    • 氨基糖苷类、第二三代头孢菌素
  • 肺炎支原体肺炎
    • 少量粘痰、阵发刺激性咳嗽
    • 以咳嗽为突出表现
    • 肺部多种浸润影，节段分布，多见于肺下野
    • 临床症状+x线+血清学检查（冷凝集试验+抗体检查）
    • 冷凝集试验2周后阳性率高，抗体检测具有特异性
    • 红霉素、阿奇霉素
    • 次选氟喹诺酮、四环素类
  • 厌氧菌肺炎
    • 高热、咳脓臭痰
    • 常有诱发吸入史或口腔内容物吸入史