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内科学 第五章 高血压思维导图
这是一个关于内科学 第五章 高血压的思维导图，高血压是常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。包含原发性高血压、继发性高血压等。
编辑于2023-11-08 16:39:25- 高血压
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高血压
第一节 原发性高血压
【血压分类和定义】
定义
高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征
人群中血压呈连续性正态分布，正常血压和高血压的划分无明确界线，高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的
高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
2017年，美国心脏病学会等11个学会提出了新的高血压诊断（≥130/80mmHg）和治疗目标值（＜130/80mmHg），这对高血压的早防早治具有积极意义。我国应积累与分析更多的证据和研究，进一步确定我国高血压诊断标准和治疗目标值。
分类
可分为原发性高血压和继发性高血压
原发性高血压，又称高血压病，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。
【流行病学】
工业化国家较发展中国家高，美国黑种人约为白种人的2倍
高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增长而升高、
高血压在老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多
我国北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高
我国高血压患病率总体呈明显上升趋势，我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率依然很低
【病因和发病机制】
原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。但是遗传与环境因素具体通过何种途径升高血压尚不明确。基础和临床研究表明，高血压不是一种同质性疾病，不同个体间病因和发病机制不尽相同；其次，高血压病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段始动、维持和加速机制不同，各种发病机制间也存在交互作用。因此高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。
（一）与高血压发病有关的因素
1.遗传因素
高血压具有明显的家族聚集性
高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式
在血压水平、并发症发生以及其他有关因素如肥胖等也有遗传性
2.环境因素
（1）饮食
不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关
钾摄入量与血压呈负相关
升压因素
高蛋白质摄入
饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高
饮酒量与血压水平线性相关，尤其与收缩压相关性更强
（2）精神应激
城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者
长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多
（3）吸烟
吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压增高
通过氧化应激损害一氧化氮（NO）介导的血管舒张，引起血压增高
3.其他因素
（1）体重
体重增加是血压升高的重要危险因素，腹型肥胖者容易发生高血压
（2）药物
服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关
一般为轻度，并且可逆转，在终止服药后3～6个月血压常恢复正常
麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药（ NSAIDs）、甘草等也可使血压增高
（3）睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）
SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。有中枢性和阻塞性之分。
50％有高血压，血压升高程度与SAHS病程和严重程度有关
（二）高血压的发病机制
1.神经机制
交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强而导致血压增高
各种原因使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽Y、5-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽和中枢肾素-血管紧张素系统，最终使交感神经系统活性亢进
2.肾脏机制
这个学说的理论意义在于将血压升高作为维持体内水、钠平衡的一种代偿方式。现代高盐饮食的生活方式加上遗传性或获得性肾脏排钠能力的下降是许多高血压病人的基本病理生理异常。有较多因素可引起肾性水、钠潴留，例如亢进的交感活性使肾血管阻力增加；肾小球有微小结构病变；肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）分泌减少，肾外排钠激素（内源性类洋地黄物质、心房肽）分泌异常，或者潴钠激素（18-羟去氧皮质酮、醛固酮）释放增多。低出生体重儿也可以通过肾脏机制导致高血压。
各种原因引起肾性水、钠潴留，增加心排血量，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高
启动压力-利尿钠机制再将潴留的水、钠排泄出去
通过排钠激素分泌释放增加，例如内源性类洋地黄物质，在排泄水、钠的同时使外周血管阻力增高而使血压增高
3.激素机制
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
经典的RAAS包括:肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原（AGT），生成血管紧张素Ⅰ（ATⅠ），然后经肺循环的转换酶（ACE）生成血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。ATⅡ是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素Ⅱ受体1（AT1），使小动脉平滑肌收缩，激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高。
4.血管机制
大动脉和小动脉结构与功能的变化，也就是血管重构在高血压发病中发挥着重要作用
覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）、内皮素（ET-1）、内皮依赖性血管收缩因子（EDCF）等，调节心血管功能。 年龄增长以及各种心血管危险因素，例如血脂异常、糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，导致血管内皮细胞功能异常，使氧自由基产生增加，NO灭活增强，血管炎症、氧化应激（ oxidative stress）反应等影响动脉的弹性功能和结构。 由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，可以导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。阻力小动脉结构（血管数目稀少或壁/腔比值增加）和功能（弹性减退和阻力增大）改变，影响外周压力反射点的位置或反射波强度，也对脉压增大起重要作用。
5.胰岛素抵抗
胰岛素抵抗（ insulin resistance，IR）是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50％原发性高血压病人存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、高血压及糖耐量减退同时并存的四联症病人中最为明显。近年来认为IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础
继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而使血压升高
胰岛素抵抗所致交感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种负反馈调节，这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为代价
（三）我国人群高血压的特点
高钠、低钾膳食是我国大多数高血压病人发病的主要危险因素之一
超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素
我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，与高血压发病呈正相关
尤其增加高血压引起脑卒中的风险
【病理生理和病理】
血流动力学
血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力
平均动脉血压（MBP）＝心输出量（CO）×总外周血管阻力（PR）
年轻高血压病人
血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化
体现了交感神经系统的过度激活，一般发生于男性
中年（30～50岁）
表现为舒张压增高，伴或不伴收缩压增高
单纯舒张期高血压常见于中年男性，伴随体重增加
血流动力学的主要特点为周围血管阻力增加而心输出量正常
老年
单纯收缩期高血压是最常见的类型
流行病学显示人群收缩压随年龄增长而增高，而舒张压增长至55岁后逐渐下降
脉压的增加提示中心动脉的硬化以及周围动脉回波速度的增快导致收缩压增加
单纯收缩期高血压常见于老年人和妇女，也是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一
靶器官
（一）心脏
高血压性心脏病
长期压力负荷增高，儿茶酚胺与ATⅡ等都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化引起左心室肥和扩张
左心室肥厚可以使冠状动脉血流储备下降，特别是在耗氧量增加时，导致心内膜下心肌缺血
高血压性心脏病常可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变
（二）脑
长期高血压使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，一旦破裂可发生脑出血
血压促使脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成
脑小动脉闭塞性病变，引起针尖样小范围梗死病灶，称为腔隙性脑梗死
脑血管病变部位
大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小脑齿状核动脉好发
这些血管直接来自压力较高的大动脉，血管细长而且垂直穿透，容易形成微动脉瘤或闭塞性病变。因此脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核、内囊等部位。
（三）肾脏
长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少
慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，尤其在合并糖尿病时
恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾衰竭
（四）视网膜
视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化
Keith-Wagener眼底分级法
眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，目前采用Keith-Wagener眼底分级法:I级:视网膜动脉变细、反光增强；Ⅱ级:视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；Ⅲ级：在上述病变基础上有眼底出血及棉絮状渗出；Ⅳ级:上述基础上又出现视盘水肿。
血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血
血管
全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小
目前认为血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害
长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展
【临床表现及并发症】
（一）症状
大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现
仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现
常见症状
头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等
典型的高血压头痛在血压下降后即可消失
突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压
可出现视物模糊、鼻出血等较重症状
可以出现受累器官的症状
如胸闷、气短、心绞痛、多尿等
（二）体征
周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目
颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音，较常见
心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音
继发性高血压可能
腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤
股动脉搏动延迟出现或缺如，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄
向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症
【并发症】
1.脑血管病
包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作
2.心力衰竭和冠心病
3.慢性肾衰竭
4.主动脉夹层
【实验室检查】
1.基本项目
血液生化（钠、钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）
全血细胞计数、血红蛋白血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图
2.推荐项目
动态血压监测（ABPM）
由仪器自动定时测量血压，每隔15～30分钟自动测压，连续24小时或更长时间
正常参考范围
24小时平均血压＜130/80mmHg，白天血压均值＜135/85mmHg，夜间血压均值＜120/70mmHg
意义
可诊断白大衣高血压，发现隐蔽性高血压
是否存在顽固性高血压，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果等
超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、眼底检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等
3.选择项目
继发性高血压病人
血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血肾上腺素及去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺
动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI
睡眠呼吸监测
有并发症的高血压病人，进行相应的心、脑和肾检查
【诊断与鉴别诊断】
高血压诊断主要根据诊室测量的血压值
根据WHO减少汞污染的倡议，于2020年全面废除汞柱式血压计的使用，电子血压计将是未来主要的血压测量工具。随着科学技术的发展，压测量的准确性和便捷性将进一步改进，现在血压的远程监测和无创每搏血压的测量已初步应用于临床。
测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压
需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断高血压
既往有高血压史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压
左、右上臂的血压相差＜1.33～2.66kPa（10～20mmHg）
相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变
疑似直立性低血压的病人还应测量平卧位和站立位血压
【危险评估和预后】
高血压病人的预后不仅与血压水平有关，而且与是否合并其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关
应对高血压病人进行心血管危险分层，将高血压病人分为低危、中危、高危和很高危
见书252页表3-5-2和表3-5-3
【治疗】
（一）目的与原则
原发性高血压目前尚无根治方法。 临床证据表明收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率事件分别减少38％、16％与20％，心力衰竭减少50％以上，高危病人获益更为明显。
目的
减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率
1.治疗性生活方式干预
①减轻体重:将BMI尽可能控制在＜24kg/m2
②减少钠盐摄入:每人每日食盐量以不超过6g为宜
③补充钾盐:每日吃新鲜蔬菜和水果
④减少脂肪摄入:减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏
⑤戒烟限酒
⑥增加运动:运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平
⑦减轻精神压力，保持心态平衡
⑧必要时补充叶酸制剂
适用于所有高血压病人
2.降压药物治疗对象
①高血压2级或以上病人
②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症病人
③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者
高危和很高危病人必须使用降压药物强化治疗
3.血压控制目标值
一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg
降压速度宜适度
糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值＜130/80mmHg
对于老年收缩期高血压病人，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下
4.多重心血管危险因素协同控制
兼顾对血糖、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等多重危险因素的控制
（二）降压药物治疗
1.降压药物应用基本原则
（1）小剂量
初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量
（2）优先选择长效制剂
尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物
有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症
如使用中、短效制剂，则需给药每天2～3次，以达到平稳控制血压的目的
（3）联合用药
可增加降压效果又不增加不良反应
2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗
对血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危及以上病人
起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂
单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率
（4）个体化
根据病人具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾病人经济条件及个人意愿
2.降压药物种类
五大类，即利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
见书254页表3-5-4
3.各类降压药物作用特点
除上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平（reserpine）、可乐定（clonidine）；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪（hydrazine）；α1受体拮抗剂，例如哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
（1）利尿剂
有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类
常用的有氢氯噻嗪
作用机制
主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力
适用人群
轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应
袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人
不良反应
低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢
往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用
乏力、尿量增多等，痛风病人禁用
（2）β受体拮抗剂
有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类
作用机制
通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用
β受体拮抗剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高
适用人群
不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者
对老年高血压疗效相对较差
治疗高血压宜使用选择性β1受体拮抗剂或者兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂，达到能有效减慢心率的较高剂量
不良反应
心动过缓、乏力、四肢发冷
较高剂量治疗时突然停药可导致撤药综合征
增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应注意
β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力
急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用
（3）钙通道阻滞剂
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓
作用机制
阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应
减轻ATⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收
适用人群
钙通道阻滞剂对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好
对老年病人有较好降压疗效
高钠摄入和非甾体类抗炎药物不影响降压疗效
对嗜酒病人也有显著降压作用
可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人
长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用
不良反应
开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时
非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞病人中应用
（4）血管紧张素转换酶抑制剂
作用机制
主要通过抑制循环和组织ACE，使ATⅡ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少
降压起效缓慢，3～4周时达最大作用
限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强
适用人群
ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压病人具有较好的疗效
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人
不良反应
刺激性干咳和血管性水肿
干咳发生率为10％～20％，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失
血肌酐超过3mg/dl的病人使用时需谨慎，应定期监测血肌酐及血钾水平
高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄病人禁用
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
作用机制
主要通过阻滞组织ATⅡ受体亚型AT1，更充分有效地阻断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留与重构作用
降压作用起效缓慢，但持久而平稳
低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效
特点
直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高
治疗对象和禁忌证与ACEI相同
4.降压治疗方案
大多数无并发症的病人可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始
联合治疗
2级高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗
主要推荐应用优化联合治疗方案
ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂
二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂
次要推荐联合治疗方案
利尿剂+β受体拮抗剂；α受体拮抗剂+β受体拮抗剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂
长期治疗
一般可使病人在治疗3～6个月内达到血压控制目标值
血压控制后，仍应继续治疗
高血压病人需要长期降压治疗，尤其是高危和很高危病人
提高病人治疗依从性
医师与病人之间保持经常性的良好沟通；让病人和家属参与制订治疗计划；鼓励病人家中自测血压
高血压病人生活方式干预和药物治疗是根本治疗手段
经皮肾动脉交感神经消融治疗显示出初步疗效和前景
【特殊类型高血压】
（一）老年高血压
我国流行病学调查显示，60岁以上人群高血压患病率为49％
高血压的特点
收缩压增高、舒张压下降，脉压增大
血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压
血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见
降压方案
老年高血压病人的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下
对于80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜150/90mmHg
老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压
在能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标，应避免过快降压
CCB、ACEI、ARB、利尿剂或β受体拮抗剂都可以考虑选用
（二）儿童青少年高血压
特点
儿童青少年高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，通常没有明显的临床症状，与肥胖密切相关
左心室肥厚是最常见的靶器官受累
儿童青少年血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因
降压方案
国际上统一采用不同年龄性别血压的90、95和99百分位数作为诊断“正常高值血压”“高血压”和“严重高血压”的标准
未合并靶器官损害的儿童与青少年高血压应将血压降至95百分位数以下
合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至90百分位数以下
如果生活方式治疗无效，出现高血压临床症状、靶器官损害，合并糖尿病、继发性高血压等情况应考虑药物治疗
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物
利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用
其他种类药物如α受体拮抗剂和β受体拮抗剂，因为不良反应的限制，多用于儿童青少年严重高血压病人的联合用药
（三）妊娠高血压
（四）顽固性高血压
定义
顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平
使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压
1.假性难治性高血压
由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导致
血压测量错误包括袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带、袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面、放气速度过快、听诊器置于袖带内、在听诊器上向下压力较大
可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人
测量肱动脉血压时需要比硬化的动脉腔内的袖带压力方能阻断血流
以下情况应怀疑假性高血压
血压明显升高而无靶器官损害
降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状
肱动脉处有钙化证据
肱动脉血压高于下肢动脉血压
重度单纯收缩期高血压
2.生活方式未获得有效改善
比如体重、食盐摄入未得到有效控制，过量饮酒、未戒烟等导致血压难以控制
3.降压治疗方案不合理
采用不合理的联合治疗方案
采用了对某些病人有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从性
在多种药物联合方案中未包括利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）
4.其他药物干扰降压作用
NSAIDs
引起水、钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，可抵消除钙通道阻滞剂以外各种降压药的作用
拟交感胺类药物
例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药
具有激动α肾上腺素能活性作用，长期使用可升高血压或干扰降压药物作用
三环类抗抑郁药
阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降压药
环孢素
刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄
重组人促红细胞生成素
可直接作用于血管，升高周围血管阻力
口服避孕药和糖皮质激素
可拮抗降压药的作用
5.容量超负荷
饮食钠摄入过多抵消降压药作用
肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷
未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理
采用短期强化利尿治疗试验来判断
联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的袢利尿剂观察治疗效应
6.胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因
在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂
肥胖者减轻体重5kg就可显著降低血压或减少降压药数量
7.继发性高血压
SAHS、肾脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因
对可能原因评估的基础上，进行有效生活方式干预，合理制订降压方案
（五）高血压急症和亚急症
概述
定义
高血压急症
原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg）
伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现
高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等
恶性高血压
少数病人病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿
肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿
高血压亚急症
血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害
区分标准
血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准
血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比
区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害
处理
高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度不同
前者需要迅速降低血压，采用静脉途径给药
后者需要在24～48小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药
1.治疗原则
（1）及时降低血压
对于高血压急症选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压
如果情况允许，及早开始口服降压药治疗
（2）控制性降压
高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压
初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％
在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右
如果可耐受，临床情况稳定，在随后24～48小时逐步降至正常水平
如果降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小
在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平
（3）合理选择降压药
起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小
最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量
（4）避免使用的药物
利血平肌内注射的降压作用起效较慢
短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应，干扰对神志的判断
治疗开始时也不宜使用强力的利尿药
除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重
多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，强力利尿存在风险
2.降压药选择与应用
（1）硝普钠
机制
同时直接扩张静脉和动脉，降低前、后负荷
开始以10μg/min静脉滴注，逐渐增加剂量以达到降压作用，一般临床常用最大剂量为200μg/min。使用硝普钠必须密切监测血压，根据血压水平仔细调节滴注速率。停止滴注后，作用仅维持3～5分钟。
适用人群
可用于各种高血压急症
不良反应
轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动
硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物，长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其在肾功能损害者更容易发生
（2）硝酸甘油
机制
扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低动脉压作用不及硝普钠
开始时以5～10μg/min速率静脉滴注。降压起效迅速，停药后数分钟作用消失，可用至100～200μg/min。
适用人群
硝酸甘油主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠状动脉综合征
不良反应
心动过速、面部潮红，头痛和呕吐等
（3）尼卡地平
机制
二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间较短，降压同时改善脑血流量
开始时从0.5μg/（kg•min）静脉滴注，可逐步增加剂量到10μg/（kg•min）。
适用人群
主要用于高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症
不良反应
心动过速、面部潮红等
（4）拉贝洛尔
机制
兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂，起效较迅速（5～10分钟），持续时间较长（3～6小时）
开始时缓慢静脉注射20～100mg，以0.5～2mg/min的速率静脉滴注，总剂量不超过300mg。
适用人群
主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全病人
不良反应
头晕、直立性低血压、心脏传导阻滞等
（六）高血压合并其他临床情况
高血压可以合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾功能不全和糖尿病等
急性脑卒中的血压处理
对于稳定期病人
降压治疗的目的是减少脑卒中再发
对老年病人、双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重直立性低血压病人
应该慎重进行降压治疗，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量
心肌梗死和心力衰竭病人合并高血压
首先考虑选择ACEI或ARB和β受体拮抗剂，降压目标值为＜130/80mmHg
慢性肾功能不全合并高血压者
降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生
ACEI或ARB
在早、中期能延缓肾功能恶化
在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μml/L，即3.0mg/dl）有可能反而使肾功能恶化
多数糖尿病合并高血压病人
1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现
2型糖尿病往往较早就与高血压并存
往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管疾病高危群体
积极降压治疗，为达到目标水平，通常在改善生活方式的基础上需要2种以上降压药物联合治疗
ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，降压目标值为＜130/80mmHg
第二节 继发性高血压
概述
继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％
如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等
可通过手术得到根治或改善
筛查情况
①中、重度血压升高的年轻病人
②症状、体征或实验室检查有怀疑线索
例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音等；
③药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高
④恶性高血压病人
（一）肾实质性高血压
包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾孟肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压
最常见的继发性高血压
终末期肾病80％～90％合并高血压
机制
肾单位大量丢失，导致水、钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠减少
高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变
区别
原发性高血压
很少出现明显蛋白尿，血尿不明显
肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升
肾实质性高血压
往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降
肾穿刺组织学检查有助于确立诊断
治疗
必须严格限制钠盐摄入，每天＜3g
联合使用降压药物治疗，将血压控制在130/80mmHg以下
如果不存在使用禁忌证，联合治疗方案中一般应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化
（二）肾血管性高血压
肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压
常见病因
多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良
青少年
动脉粥样硬化
老年人
机制
由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS
早期解除狭窄，可使压恢复正常
长期或高血压基础上的肾动脉狭窄，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复正常
持久严重的肾动脉狭窄会导致患侧甚至整体肾功能的损害
辅助检查
体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音
肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断
肾动脉造影可明确诊断和狭窄部位
治疗
治疗方法可根据病情和条件选择介入手术、外科手术或药物治疗
经皮肾动脉成形术及支架植入术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好
手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术病人
采用降压药物联合治疗
双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差病人禁忌使用ACEI或ARB
这类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内囊压力下降，肾功能恶化
（三）原发性醛固酮增多症
病因
本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致
表现
临床上以长期高血压伴低血钾为特征
部分病人血钾正常
由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状
血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压
辅助检查
实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多
血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高的诊断敏感性和特异性
超声、放射性核素、CT、MRI可确立病变性质和部位
选择性双侧肾上腺静脉血激素测定，对诊断确有困难者有较高的诊断价值
治疗
如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法
如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术
效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗
选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙通道阻滞剂
（四）嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织
肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺
表现
典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白
辅助检查
发作期间可测定血或尿儿茶胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤
超声、放射性核素、CT或MRI可作定位诊断
治疗
嗜铬细胞瘤大多为良性，约10％嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好
无法手术者，选择α和β受体拮抗剂联合降压治疗
（五）皮质醇增多症
病因
主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致
表现
80％病人有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现
辅助检查
24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断
颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT和放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位
治疗
治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身
降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用
（六）主动脉缩窄
病因
主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致
表现
上臂血压增高，而下肢血压不高或降低
在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，胸部听诊有血管杂音
辅助检查
胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹
主动脉造影可确定诊断
治疗
主要采用介入扩张支架植入或外科手术方法
高血压
第一节 原发性高血压
【血压分类和定义】
定义
高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征
人群中血压呈连续性正态分布，正常血压和高血压的划分无明确界线，高血压的标准是根据临床及流行病学资料界定的
高血压定义为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg
2017年，美国心脏病学会等11个学会提出了新的高血压诊断（≥130/80mmHg）和治疗目标值（＜130/80mmHg），这对高血压的早防早治具有积极意义。我国应积累与分析更多的证据和研究，进一步确定我国高血压诊断标准和治疗目标值。
分类
可分为原发性高血压和继发性高血压
原发性高血压，又称高血压病，是心脑血管疾病最重要的危险因素，常与其他心血管危险因素共存，可损伤重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。
【流行病学】
工业化国家较发展中国家高，美国黑种人约为白种人的2倍
高血压患病率、发病率及血压水平随年龄增长而升高、
高血压在老年人较为常见，尤以单纯收缩期高血压为多
我国北方高于南方，华北和东北属于高发区；沿海高于内地；城市高于农村；高原少数民族地区患病率较高
我国高血压患病率总体呈明显上升趋势，我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率依然很低
【病因和发病机制】
原发性高血压的病因为多因素，尤其是遗传和环境因素交互作用的结果。但是遗传与环境因素具体通过何种途径升高血压尚不明确。基础和临床研究表明，高血压不是一种同质性疾病，不同个体间病因和发病机制不尽相同；其次，高血压病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段始动、维持和加速机制不同，各种发病机制间也存在交互作用。因此高血压是多因素、多环节、多阶段和个体差异性较大的疾病。
（一）与高血压发病有关的因素
1.遗传因素
高血压具有明显的家族聚集性
高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式
在血压水平、并发症发生以及其他有关因素如肥胖等也有遗传性
2.环境因素
（1）饮食
不同地区人群血压水平和高血压患病率与钠盐平均摄入量显著正相关
钾摄入量与血压呈负相关
升压因素
高蛋白质摄入
饮食中饱和脂肪酸或饱和脂肪酸/多不饱和脂肪酸比值较高
饮酒量与血压水平线性相关，尤其与收缩压相关性更强
（2）精神应激
城市脑力劳动者高血压患病率超过体力劳动者
长期生活在噪声环境中听力敏感性减退者患高血压也较多
（3）吸烟
吸烟可使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增加而使血压增高
通过氧化应激损害一氧化氮（NO）介导的血管舒张，引起血压增高
3.其他因素
（1）体重
体重增加是血压升高的重要危险因素，腹型肥胖者容易发生高血压
（2）药物
服避孕药妇女血压升高发生率及程度与服药时间长短有关
一般为轻度，并且可逆转，在终止服药后3～6个月血压常恢复正常
麻黄碱、肾上腺皮质激素、非甾体类抗炎药（ NSAIDs）、甘草等也可使血压增高
（3）睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）
SAHS是指睡眠期间反复发作性呼吸暂停。有中枢性和阻塞性之分。
50％有高血压，血压升高程度与SAHS病程和严重程度有关
（二）高血压的发病机制
1.神经机制
交感神经系统活性亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强而导致血压增高
各种原因使大脑皮质下神经中枢功能发生变化，各种神经递质浓度与活性异常，包括去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、神经肽Y、5-羟色胺、血管加压素、脑啡肽、脑钠肽和中枢肾素-血管紧张素系统，最终使交感神经系统活性亢进
2.肾脏机制
这个学说的理论意义在于将血压升高作为维持体内水、钠平衡的一种代偿方式。现代高盐饮食的生活方式加上遗传性或获得性肾脏排钠能力的下降是许多高血压病人的基本病理生理异常。有较多因素可引起肾性水、钠潴留，例如亢进的交感活性使肾血管阻力增加；肾小球有微小结构病变；肾脏排钠激素（前列腺素、激肽酶、肾髓质素）分泌减少，肾外排钠激素（内源性类洋地黄物质、心房肽）分泌异常，或者潴钠激素（18-羟去氧皮质酮、醛固酮）释放增多。低出生体重儿也可以通过肾脏机制导致高血压。
各种原因引起肾性水、钠潴留，增加心排血量，通过全身血流自身调节使外周血管阻力和血压升高
启动压力-利尿钠机制再将潴留的水、钠排泄出去
通过排钠激素分泌释放增加，例如内源性类洋地黄物质，在排泄水、钠的同时使外周血管阻力增高而使血压增高
3.激素机制
肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活
经典的RAAS包括:肾小球入球动脉的球旁细胞分泌肾素，激活从肝脏产生的血管紧张素原（AGT），生成血管紧张素Ⅰ（ATⅠ），然后经肺循环的转换酶（ACE）生成血管紧张素Ⅱ（ATⅡ）。ATⅡ是RAAS的主要效应物质，作用于血管紧张素Ⅱ受体1（AT1），使小动脉平滑肌收缩，激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，通过交感神经末梢突触前膜的正反馈使去甲肾上腺素分泌增加，这些作用均可使血压升高。
4.血管机制
大动脉和小动脉结构与功能的变化，也就是血管重构在高血压发病中发挥着重要作用
覆盖在血管壁内表面的内皮细胞能生成、激活和释放各种血管活性物质，例如一氧化氮（NO）、前列环素（PGI2）、内皮素（ET-1）、内皮依赖性血管收缩因子（EDCF）等，调节心血管功能。 年龄增长以及各种心血管危险因素，例如血脂异常、糖升高、吸烟、高同型半胱氨酸血症等，导致血管内皮细胞功能异常，使氧自由基产生增加，NO灭活增强，血管炎症、氧化应激（ oxidative stress）反应等影响动脉的弹性功能和结构。 由于大动脉弹性减退，脉搏波传导速度增快，反射波抵达中心大动脉的时相从舒张期提前到收缩期，出现收缩期延迟压力波峰，可以导致收缩压升高，舒张压降低，脉压增大。阻力小动脉结构（血管数目稀少或壁/腔比值增加）和功能（弹性减退和阻力增大）改变，影响外周压力反射点的位置或反射波强度，也对脉压增大起重要作用。
5.胰岛素抵抗
胰岛素抵抗（ insulin resistance，IR）是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。约50％原发性高血压病人存在不同程度的IR，在肥胖、血甘油三酯升高、高血压及糖耐量减退同时并存的四联症病人中最为明显。近年来认为IR是2型糖尿病和高血压发生的共同病理生理基础
继发性高胰岛素血症使肾脏水钠重吸收增强，交感神经系统活性亢进，动脉弹性减退，从而使血压升高
胰岛素抵抗所致交感活性亢进使机体产热增加，是对肥胖的一种负反馈调节，这种调节以血压升高和血脂代谢障碍为代价
（三）我国人群高血压的特点
高钠、低钾膳食是我国大多数高血压病人发病的主要危险因素之一
超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素
我国人群叶酸普遍缺乏，导致血浆同型半胱氨酸水平增高，与高血压发病呈正相关
尤其增加高血压引起脑卒中的风险
【病理生理和病理】
血流动力学
血压主要决定于心输出量和体循环周围血管阻力
平均动脉血压（MBP）＝心输出量（CO）×总外周血管阻力（PR）
年轻高血压病人
血流动力学主要改变为心输出量增加和主动脉硬化
体现了交感神经系统的过度激活，一般发生于男性
中年（30～50岁）
表现为舒张压增高，伴或不伴收缩压增高
单纯舒张期高血压常见于中年男性，伴随体重增加
血流动力学的主要特点为周围血管阻力增加而心输出量正常
老年
单纯收缩期高血压是最常见的类型
流行病学显示人群收缩压随年龄增长而增高，而舒张压增长至55岁后逐渐下降
脉压的增加提示中心动脉的硬化以及周围动脉回波速度的增快导致收缩压增加
单纯收缩期高血压常见于老年人和妇女，也是舒张性心力衰竭的主要危险因素之一
靶器官
（一）心脏
高血压性心脏病
长期压力负荷增高，儿茶酚胺与ATⅡ等都可刺激心肌细胞肥大和间质纤维化引起左心室肥和扩张
左心室肥厚可以使冠状动脉血流储备下降，特别是在耗氧量增加时，导致心内膜下心肌缺血
高血压性心脏病常可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变
（二）脑
长期高血压使脑血管发生缺血与变性，形成微动脉瘤，一旦破裂可发生脑出血
血压促使脑动脉粥样硬化，粥样斑块破裂可并发脑血栓形成
脑小动脉闭塞性病变，引起针尖样小范围梗死病灶，称为腔隙性脑梗死
脑血管病变部位
大脑中动脉的豆纹动脉、基底动脉的旁正中动脉和小脑齿状核动脉好发
这些血管直接来自压力较高的大动脉，血管细长而且垂直穿透，容易形成微动脉瘤或闭塞性病变。因此脑卒中通常累及壳核、丘脑、尾状核、内囊等部位。
（三）肾脏
长期持续高血压使肾小球内囊压力升高，肾小球纤维化、萎缩，肾动脉硬化，导致肾实质缺血和肾单位不断减少
慢性肾衰竭是长期高血压的严重后果之一，尤其在合并糖尿病时
恶性高血压时，入球小动脉及小叶间动脉发生增殖性内膜炎及纤维素样坏死，可在短期内出现肾衰竭
（四）视网膜
视网膜小动脉早期发生痉挛，随着病程进展出现硬化
Keith-Wagener眼底分级法
眼底检查有助于对高血压严重程度的了解，目前采用Keith-Wagener眼底分级法:I级:视网膜动脉变细、反光增强；Ⅱ级:视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫；Ⅲ级：在上述病变基础上有眼底出血及棉絮状渗出；Ⅳ级:上述基础上又出现视盘水肿。
血压急骤升高可引起视网膜渗出和出血
血管
全身小动脉病变则主要是壁/腔比值增加和管腔内径缩小
目前认为血管内皮功能障碍是高血压最早期和最重要的血管损害
长期高血压及伴随的危险因素可促进动脉粥样硬化的形成及发展
【临床表现及并发症】
（一）症状
大多数起病缓慢，缺乏特殊临床表现
仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才被发现
常见症状
头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等
典型的高血压头痛在血压下降后即可消失
突然发生严重头晕与眩晕，要注意可能是脑血管病或者降压过度、直立性低血压
可出现视物模糊、鼻出血等较重症状
可以出现受累器官的症状
如胸闷、气短、心绞痛、多尿等
（二）体征
周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等是重点检查的项目
颈部、背部两侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处的血管杂音，较常见
心脏听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音
继发性高血压可能
腰部肿块提示多囊肾或嗜铬细胞瘤
股动脉搏动延迟出现或缺如，下肢血压明显低于上肢，提示主动脉缩窄
向心性肥胖、紫纹与多毛，提示皮质醇增多症
【并发症】
1.脑血管病
包括脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗死、短暂性脑缺血发作
2.心力衰竭和冠心病
3.慢性肾衰竭
4.主动脉夹层
【实验室检查】
1.基本项目
血液生化（钠、钾、空腹血糖、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐）
全血细胞计数、血红蛋白血细胞比容；尿液分析（蛋白、糖和尿沉渣镜检）；心电图
2.推荐项目
动态血压监测（ABPM）
由仪器自动定时测量血压，每隔15～30分钟自动测压，连续24小时或更长时间
正常参考范围
24小时平均血压＜130/80mmHg，白天血压均值＜135/85mmHg，夜间血压均值＜120/70mmHg
意义
可诊断白大衣高血压，发现隐蔽性高血压
是否存在顽固性高血压，评估血压升高程度、短时变异和昼夜节律以及治疗效果等
超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白定量、眼底检查、脉搏波传导速度以及踝臂血压指数等
3.选择项目
继发性高血压病人
血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血肾上腺素及去甲肾上腺素、血和尿儿茶酚胺
动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI
睡眠呼吸监测
有并发症的高血压病人，进行相应的心、脑和肾检查
【诊断与鉴别诊断】
高血压诊断主要根据诊室测量的血压值
根据WHO减少汞污染的倡议，于2020年全面废除汞柱式血压计的使用，电子血压计将是未来主要的血压测量工具。随着科学技术的发展，压测量的准确性和便捷性将进一步改进，现在血压的远程监测和无创每搏血压的测量已初步应用于临床。
测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压
需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断高血压
既往有高血压史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压
左、右上臂的血压相差＜1.33～2.66kPa（10～20mmHg）
相差较大，要考虑一侧锁骨下动脉及远端有阻塞性病变
疑似直立性低血压的病人还应测量平卧位和站立位血压
【危险评估和预后】
高血压病人的预后不仅与血压水平有关，而且与是否合并其他心血管危险因素以及靶器官损害程度有关
应对高血压病人进行心血管危险分层，将高血压病人分为低危、中危、高危和很高危
见书252页表3-5-2和表3-5-3
【治疗】
（一）目的与原则
原发性高血压目前尚无根治方法。 临床证据表明收缩压下降10～20mmHg或舒张压下降5～6mmHg，3～5年内脑卒中、冠心病与心脑血管病死亡率事件分别减少38％、16％与20％，心力衰竭减少50％以上，高危病人获益更为明显。
目的
减少高血压病人心、脑血管病的发生率和死亡率
1.治疗性生活方式干预
①减轻体重:将BMI尽可能控制在＜24kg/m2
②减少钠盐摄入:每人每日食盐量以不超过6g为宜
③补充钾盐:每日吃新鲜蔬菜和水果
④减少脂肪摄入:减少食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏
⑤戒烟限酒
⑥增加运动:运动有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗，提高心血管调节适应能力，稳定血压水平
⑦减轻精神压力，保持心态平衡
⑧必要时补充叶酸制剂
适用于所有高血压病人
2.降压药物治疗对象
①高血压2级或以上病人
②高血压合并糖尿病，或者已经有心、脑、肾靶器官损害或并发症病人
③凡血压持续升高，改善生活方式后血压仍未获得有效控制者
高危和很高危病人必须使用降压药物强化治疗
3.血压控制目标值
一般主张血压控制目标值应＜140/90mmHg
降压速度宜适度
糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压病人，血压控制目标值＜130/80mmHg
对于老年收缩期高血压病人，收缩压控制于150mmHg以下，如果能够耐受可降至140mmHg以下
4.多重心血管危险因素协同控制
兼顾对血糖、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等多重危险因素的控制
（二）降压药物治疗
1.降压药物应用基本原则
（1）小剂量
初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，根据需要逐步增加剂量
（2）优先选择长效制剂
尽可能使用每天给药1次而有持续24小时降压作用的长效药物
有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症
如使用中、短效制剂，则需给药每天2～3次，以达到平稳控制血压的目的
（3）联合用药
可增加降压效果又不增加不良反应
2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗
对血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg或高危及以上病人
起始即可采用小剂量两种药物联合治疗或用固定复方制剂
单片固定复方制剂普遍使用有利于提高血压达标率
（4）个体化
根据病人具体情况、药物有效性和耐受性，兼顾病人经济条件及个人意愿
2.降压药物种类
五大类，即利尿剂、β受体拮抗剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）
见书254页表3-5-4
3.各类降压药物作用特点
除上述五大类主要的降压药物外，在降压药发展历史中还有一些药物，包括交感神经抑制剂，例如利血平（reserpine）、可乐定（clonidine）；直接血管扩张剂，例如肼屈嗪（hydrazine）；α1受体拮抗剂，例如哌唑嗪（prazosin）、特拉唑嗪（terazosin）、多沙唑嗪（doxazosin），曾多年用于临床并有一定的降压疗效，但因副作用较多，目前不主张单独使用，但可用于复方制剂或联合治疗。
（1）利尿剂
有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类
常用的有氢氯噻嗪
作用机制
主要通过排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力
适用人群
轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人高血压有较强降压效应
袢利尿剂主要用于合并肾功能不全的高血压病人
不良反应
低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢
往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量
保钾利尿剂可引起高血钾，不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用
乏力、尿量增多等，痛风病人禁用
（2）β受体拮抗剂
有选择性（β1）、非选择性（β1与β2）和兼有α受体拮抗三类
作用机制
通过抑制中枢和周围RAAS，抑制心肌收缩力和减慢心率而发挥降压作用
β受体拮抗剂不仅降低静息血压，而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高
适用人群
不同程度高血压病人，尤其是心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者
对老年高血压疗效相对较差
治疗高血压宜使用选择性β1受体拮抗剂或者兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂，达到能有效减慢心率的较高剂量
不良反应
心动过缓、乏力、四肢发冷
较高剂量治疗时突然停药可导致撤药综合征
增加胰岛素抵抗，还可能掩盖和延长低血糖反应，使用时应注意
β受体拮抗剂对心肌收缩力、窦房结及房室结功能均有抑制作用，并可增加气道阻力
急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞病人禁用
（3）钙通道阻滞剂
分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类，前者以硝苯地平为代表，后者有维拉帕米和地尔硫卓
作用机制
阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩偶联，降低阻力血管的收缩反应
减轻ATⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管钠重吸收
适用人群
钙通道阻滞剂对血脂、血糖等无明显影响，服药依从性较好
对老年病人有较好降压疗效
高钠摄入和非甾体类抗炎药物不影响降压疗效
对嗜酒病人也有显著降压作用
可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人
长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用
不良反应
开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等，尤其使用短效制剂时
非二氢吡啶类抑制心肌收缩和传导功能，不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞病人中应用
（4）血管紧张素转换酶抑制剂
作用机制
主要通过抑制循环和组织ACE，使ATⅡ生成减少，同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少
降压起效缓慢，3～4周时达最大作用
限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强
适用人群
ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压病人具有较好的疗效
特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压病人
不良反应
刺激性干咳和血管性水肿
干咳发生率为10％～20％，可能与体内缓激肽增多有关，停用后可消失
血肌酐超过3mg/dl的病人使用时需谨慎，应定期监测血肌酐及血钾水平
高钾血症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄病人禁用
（5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂
作用机制
主要通过阻滞组织ATⅡ受体亚型AT1，更充分有效地阻断ATⅡ的血管收缩、水钠潴留与重构作用
降压作用起效缓慢，但持久而平稳
低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效
特点
直接与药物有关的不良反应较少，一般不引起刺激性干咳，持续治疗依从性高
治疗对象和禁忌证与ACEI相同
4.降压治疗方案
大多数无并发症的病人可单独或联合使用噻嗪类利尿剂、β受体拮抗剂、CCB、ACEI和ARB，治疗应从小剂量开始
联合治疗
2级高血压病人在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗
主要推荐应用优化联合治疗方案
ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；ARB/ACEI+噻嗪类利尿剂
二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；二氢吡啶类CCB+β受体拮抗剂
次要推荐联合治疗方案
利尿剂+β受体拮抗剂；α受体拮抗剂+β受体拮抗剂；二氢吡啶类CCB+保钾利尿剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂
三种降压药联合治疗一般必须包含利尿剂
长期治疗
一般可使病人在治疗3～6个月内达到血压控制目标值
血压控制后，仍应继续治疗
高血压病人需要长期降压治疗，尤其是高危和很高危病人
提高病人治疗依从性
医师与病人之间保持经常性的良好沟通；让病人和家属参与制订治疗计划；鼓励病人家中自测血压
高血压病人生活方式干预和药物治疗是根本治疗手段
经皮肾动脉交感神经消融治疗显示出初步疗效和前景
【特殊类型高血压】
（一）老年高血压
我国流行病学调查显示，60岁以上人群高血压患病率为49％
高血压的特点
收缩压增高、舒张压下降，脉压增大
血压波动性大，容易出现体位性低血压及餐后低血压
血压昼夜节律异常、白大衣高血压和假性高血压相对常见
降压方案
老年高血压病人的血压应降至150/90mmHg以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下
对于80岁以上高龄老年人降压的目标值为＜150/90mmHg
老年高血压降压治疗应强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压
在能耐受降压治疗的前提下逐步降压达标，应避免过快降压
CCB、ACEI、ARB、利尿剂或β受体拮抗剂都可以考虑选用
（二）儿童青少年高血压
特点
儿童青少年高血压以原发性高血压为主，表现为轻、中度血压升高，通常没有明显的临床症状，与肥胖密切相关
左心室肥厚是最常见的靶器官受累
儿童青少年血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因
降压方案
国际上统一采用不同年龄性别血压的90、95和99百分位数作为诊断“正常高值血压”“高血压”和“严重高血压”的标准
未合并靶器官损害的儿童与青少年高血压应将血压降至95百分位数以下
合并肾脏疾病、糖尿病或出现高血压靶器官损害时，应将血压降至90百分位数以下
如果生活方式治疗无效，出现高血压临床症状、靶器官损害，合并糖尿病、继发性高血压等情况应考虑药物治疗
ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物
利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联合使用
其他种类药物如α受体拮抗剂和β受体拮抗剂，因为不良反应的限制，多用于儿童青少年严重高血压病人的联合用药
（三）妊娠高血压
（四）顽固性高血压
定义
顽固性高血压或难治性高血压是指尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗（一般应该包括利尿剂），血压仍未能达到目标水平
使用四种或四种以上降压药物血压达标也应考虑为顽固性高血压
1.假性难治性高血压
由于血压测量错误、“白大衣现象”或治疗依从性差等导致
血压测量错误包括袖带大小不合适，如上臂围粗大者使用了普通袖带、袖带置于有弹性阻力的衣服（毛线衣）外面、放气速度过快、听诊器置于袖带内、在听诊器上向下压力较大
可发生在广泛动脉粥样硬化和钙化的老年人
测量肱动脉血压时需要比硬化的动脉腔内的袖带压力方能阻断血流
以下情况应怀疑假性高血压
血压明显升高而无靶器官损害
降压治疗后在无血压过度下降时产生明显的头晕、乏力等低血压症状
肱动脉处有钙化证据
肱动脉血压高于下肢动脉血压
重度单纯收缩期高血压
2.生活方式未获得有效改善
比如体重、食盐摄入未得到有效控制，过量饮酒、未戒烟等导致血压难以控制
3.降压治疗方案不合理
采用不合理的联合治疗方案
采用了对某些病人有明显不良反应的降压药，导致无法增加剂量提高疗效和依从性
在多种药物联合方案中未包括利尿剂（包括醛固酮拮抗剂）
4.其他药物干扰降压作用
NSAIDs
引起水、钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，可抵消除钙通道阻滞剂以外各种降压药的作用
拟交感胺类药物
例如某些滴鼻液、抑制食欲的减肥药
具有激动α肾上腺素能活性作用，长期使用可升高血压或干扰降压药物作用
三环类抗抑郁药
阻止交感神经末梢摄取利血平、可乐定等降压药
环孢素
刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄
重组人促红细胞生成素
可直接作用于血管，升高周围血管阻力
口服避孕药和糖皮质激素
可拮抗降压药的作用
5.容量超负荷
饮食钠摄入过多抵消降压药作用
肥胖、糖尿病、肾脏损害和慢性肾功能不全时通常有容量超负荷
未使用利尿剂，或者利尿剂的选择和剂量不合理
采用短期强化利尿治疗试验来判断
联合服用长作用的噻嗪类利尿剂和短作用的袢利尿剂观察治疗效应
6.胰岛素抵抗
胰岛素抵抗是肥胖和糖尿病病人发生顽固性高血压的主要原因
在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂
肥胖者减轻体重5kg就可显著降低血压或减少降压药数量
7.继发性高血压
SAHS、肾脉狭窄和原发性醛固酮增多症是最常见的原因
对可能原因评估的基础上，进行有效生活方式干预，合理制订降压方案
（五）高血压急症和亚急症
概述
定义
高血压急症
原发性或继发性高血压病人，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg）
伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现
高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压等
恶性高血压
少数病人病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛，视物模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿
肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿
高血压亚急症
血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害
区分标准
血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准
血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比
区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害
处理
高血压急症和亚急症降压治疗的紧迫程度不同
前者需要迅速降低血压，采用静脉途径给药
后者需要在24～48小时内降低血压，可使用快速起效的口服降压药
1.治疗原则
（1）及时降低血压
对于高血压急症选择适宜有效的降压药物，静脉滴注给药，同时监测血压
如果情况允许，及早开始口服降压药治疗
（2）控制性降压
高血压急症时短时间内血压急骤下降，有可能使重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压
初始阶段（数分钟到1小时内）血压控制的目标为平均动脉压的降低幅度不超过治疗前水平的25％
在随后的2～6小时内将血压降至较安全水平，一般为160/100mmHg左右
如果可耐受，临床情况稳定，在随后24～48小时逐步降至正常水平
如果降压后发现有重要器官缺血表现，血压降低幅度应更小
在随后的1～2周内，再将血压逐步降到正常水平
（3）合理选择降压药
起效迅速，短时间内达到最大作用；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应较小
最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量
（4）避免使用的药物
利血平肌内注射的降压作用起效较慢
短时间内反复注射可导致难以预测的蓄积效应，发生严重低血压，引起明显嗜睡反应，干扰对神志的判断
治疗开始时也不宜使用强力的利尿药
除非有心力衰竭或明显的体液容量负荷过重
多数高血压急症时交感神经系统和RAAS过度激活，外周血管阻力明显升高，体内循环血容量减少，强力利尿存在风险
2.降压药选择与应用
（1）硝普钠
机制
同时直接扩张静脉和动脉，降低前、后负荷
开始以10μg/min静脉滴注，逐渐增加剂量以达到降压作用，一般临床常用最大剂量为200μg/min。使用硝普钠必须密切监测血压，根据血压水平仔细调节滴注速率。停止滴注后，作用仅维持3～5分钟。
适用人群
可用于各种高血压急症
不良反应
轻微，有恶心、呕吐、肌肉颤动
硝普钠在体内红细胞中代谢产生氰化物，长期或大剂量使用应注意可能发生硫氰酸中毒，尤其在肾功能损害者更容易发生
（2）硝酸甘油
机制
扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，降低动脉压作用不及硝普钠
开始时以5～10μg/min速率静脉滴注。降压起效迅速，停药后数分钟作用消失，可用至100～200μg/min。
适用人群
硝酸甘油主要用于高血压急症伴急性心力衰竭或急性冠状动脉综合征
不良反应
心动过速、面部潮红，头痛和呕吐等
（3）尼卡地平
机制
二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间较短，降压同时改善脑血流量
开始时从0.5μg/（kg•min）静脉滴注，可逐步增加剂量到10μg/（kg•min）。
适用人群
主要用于高血压急症合并急性脑血管病或其他高血压急症
不良反应
心动过速、面部潮红等
（4）拉贝洛尔
机制
兼有α受体拮抗作用的β受体拮抗剂，起效较迅速（5～10分钟），持续时间较长（3～6小时）
开始时缓慢静脉注射20～100mg，以0.5～2mg/min的速率静脉滴注，总剂量不超过300mg。
适用人群
主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全病人
不良反应
头晕、直立性低血压、心脏传导阻滞等
（六）高血压合并其他临床情况
高血压可以合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾功能不全和糖尿病等
急性脑卒中的血压处理
对于稳定期病人
降压治疗的目的是减少脑卒中再发
对老年病人、双侧或颅内动脉严重狭窄者及严重直立性低血压病人
应该慎重进行降压治疗，降压过程应该缓慢、平稳，最好不减少脑血流量
心肌梗死和心力衰竭病人合并高血压
首先考虑选择ACEI或ARB和β受体拮抗剂，降压目标值为＜130/80mmHg
慢性肾功能不全合并高血压者
降压治疗的目的主要是延缓肾功能恶化，预防心、脑血管病发生
ACEI或ARB
在早、中期能延缓肾功能恶化
在低血容量或病情晚期（肌酐清除率＜30ml/min或血肌酐超过265μml/L，即3.0mg/dl）有可能反而使肾功能恶化
多数糖尿病合并高血压病人
1型糖尿病在出现蛋白尿或肾功能减退前通常血压正常，高血压是肾病的一种表现
2型糖尿病往往较早就与高血压并存
往往同时有肥胖、血脂代谢紊乱和较严重的靶器官损害，属于心血管疾病高危群体
积极降压治疗，为达到目标水平，通常在改善生活方式的基础上需要2种以上降压药物联合治疗
ACEI或ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，降压目标值为＜130/80mmHg
第二节 继发性高血压
概述
继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％
如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压、肾素分泌瘤等
可通过手术得到根治或改善
筛查情况
①中、重度血压升高的年轻病人
②症状、体征或实验室检查有怀疑线索
例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音等；
③药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高
④恶性高血压病人
（一）肾实质性高血压
包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾孟肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压
最常见的继发性高血压
终末期肾病80％～90％合并高血压
机制
肾单位大量丢失，导致水、钠潴留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠减少
高血压又进一步升高肾小球内囊压力，形成恶性循环，加重肾脏病变
区别
原发性高血压
很少出现明显蛋白尿，血尿不明显
肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能仍可长期保持正常或增强，直到最后阶段才有肾小球滤过降低，血肌酐上升
肾实质性高血压
往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降
肾穿刺组织学检查有助于确立诊断
治疗
必须严格限制钠盐摄入，每天＜3g
联合使用降压药物治疗，将血压控制在130/80mmHg以下
如果不存在使用禁忌证，联合治疗方案中一般应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化
（二）肾血管性高血压
肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压
常见病因
多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良
青少年
动脉粥样硬化
老年人
机制
由于肾血管狭窄，导致肾脏缺血，激活RAAS
早期解除狭窄，可使压恢复正常
长期或高血压基础上的肾动脉狭窄，解除狭窄后血压一般也不能完全恢复正常
持久严重的肾动脉狭窄会导致患侧甚至整体肾功能的损害
辅助检查
体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音
肾动脉彩超、放射性核素肾图、肾动脉CT及MRI检查有助于诊断
肾动脉造影可明确诊断和狭窄部位
治疗
治疗方法可根据病情和条件选择介入手术、外科手术或药物治疗
经皮肾动脉成形术及支架植入术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好
手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术病人
采用降压药物联合治疗
双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差病人禁忌使用ACEI或ARB
这类药物解除了缺血肾脏出球小动脉的收缩作用，使肾小球内囊压力下降，肾功能恶化
（三）原发性醛固酮增多症
病因
本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致
表现
临床上以长期高血压伴低血钾为特征
部分病人血钾正常
由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性瘫痪、烦渴、多尿等症状
血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压
辅助检查
实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆和尿醛固酮增多
血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高的诊断敏感性和特异性
超声、放射性核素、CT、MRI可确立病变性质和部位
选择性双侧肾上腺静脉血激素测定，对诊断确有困难者有较高的诊断价值
治疗
如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法
如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术
效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗
选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙通道阻滞剂
（四）嗜铬细胞瘤
嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其他部位嗜铬组织
肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺
表现
典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白
辅助检查
发作期间可测定血或尿儿茶胺或其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸（VMA），如有显著增高，提示嗜铬细胞瘤
超声、放射性核素、CT或MRI可作定位诊断
治疗
嗜铬细胞瘤大多为良性，约10％嗜铬细胞瘤为恶性，手术切除效果好
无法手术者，选择α和β受体拮抗剂联合降压治疗
（五）皮质醇增多症
病因
主要是由于促肾上腺皮质激素（ACTH）分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致
表现
80％病人有高血压，同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现
辅助检查
24小时尿中17-羟和17-酮类固醇增多、地塞米松抑制试验和肾上腺皮质激素兴奋试验有助于诊断
颅内蝶鞍X线检查、肾上腺CT和放射性核素肾上腺扫描可确定病变部位
治疗
治疗主要采用手术、放射和药物方法根治病变本身
降压治疗可采用利尿剂或与其他降压药物联合应用
（六）主动脉缩窄
病因
主动脉缩窄多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致
表现
上臂血压增高，而下肢血压不高或降低
在肩胛间区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，胸部听诊有血管杂音
辅助检查
胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹
主动脉造影可确定诊断
治疗
主要采用介入扩张支架植入或外科手术方法