异位妊娠

第九版妇产科学异位妊娠，主要病因输卵管周围炎:造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行。

异位妊娠

• 病因
  • 输卵管炎症（主要病因）
    • 输卵管黏膜炎：导致受精卵在输卵管内运行受阻而在该处着床
    • 输卵管周围炎：造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，蠕动减弱，影响受精卵运行
  • 输卵管妊娠史或手术史
  • 输卵管发育不良或功能异常
    • 输卵管过长、肌层发育差、黏膜纤毛缺乏、双输卵管、输卵管憩室或有输卵管副伞等,均可造成输卵管妊娠。输卵管功能(包括蠕动、纤毛活动以及上皮细胞分泌)
  • 辅助生殖技术
  • 避孕失败：宫内节育器，口服避孕药失败
  • 其他：子宫肌瘤，卵巢肿瘤压迫输卵管，影响
• 病理
  • 输卵管特点：输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，受精卵很快就穿过黏膜上皮接近或进入肌层
  • 结局
    • 输卵管妊娠破裂
      • 见于6周左右输卵管峡部妊娠，输卵管肌层血管丰富，短期内可发生大量腹腔内出血、休克，腹痛剧烈，反复流血，在盆腔、腹腔内积血、血肿；出血量远大于输卵管妊娠流产
    • 输卵管间质部妊娠
      • 见于12-16周，血运更丰富，破裂征象犹如子宫破裂，短时间内即出现低血容量休克
    • 输卵管妊娠流产
      • 见于8-12周的输卵管壶腹部或伞部。
      • 胚泡与管壁完全分离-完全流产，出血不多
      • 胚泡分离不完整，妊娠产物部分排出到腹腔-不全流产，反复出血
        • 伞端堵塞，血液淤积输卵管：输卵管血肿、输卵管周围血肿
        • 血液不断流出，积聚直肠子宫陷窝，造成盆腔积血和血肿
    • 输卵管妊娠胚胎停止发育并吸收
      • 靠血hCG诊断。若hCG水平很低，诊断为未知部位妊娠PUL
    • 陈旧性宫外孕
      • 长期反复出现形成的盆腔血肿不消散
    • 继发性腹腔妊娠
      • 破裂或流产后仍存活的胚胎重新种植
  • 子宫的变化“与正常妊娠一样，但无绒毛
    • 胚胎受损或死亡：排出组织见不到绒毛，组织学检查无滋养细胞，血hCG下降 胚胎死亡已久：内膜呈增值期改变，有时可见A-S反应
• 临床表现：
  • 症状三联征
    • （1）停经
    • （2）腹痛：是输卵管妊娠的主要症状 输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于胚胎在输卵管内逐渐增大，常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感 当发生输卵管妊娠流产或破裂时，突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心，呕吐 若血液局限于病变区，主要表现为下腹部疼痛 当血液积累于直肠子宫陷凹时，可出现肛门坠胀感 随着血液由下腹部流向全腹，疼痛可由下腹部向全腹扩散，血液刺激膈肌，可引起肩胛部放射性疼痛及胸部疼痛
    • （3）阴道流血：常有不规则阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出，是子宫蜕膜剥离所致 阴道流血常常在病灶去除后或绒毛滋养细胞完全坏死吸收后方能停止
    • （4）晕厥与休克：症状出现严重程度与阴道流血量不成正比
    • （5）腹部包块：形成的血肿时间较久者与周围组织或器官发生粘连形成包块，包块较大或位置较高者，腹部可扪及
  • 体征：
    • 一般情况：腹腔出血不多，血压可代偿升高。出血多：面色苍白，脉搏块而细弱，心率增快，血压下降等休克表现
    • 腹部检查：下腹明显压痛，反跳痛，尤以患侧为主，腹肌紧张轻微。出血多：叩诊移动性浊音。有些可触及包块。反复出血，包块逐渐变硬
    • 妇科检查：阴道内少许血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者可触及肿大输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，有触痛。将宫颈轻轻上抬或向左右摆动时引起剧烈疼痛，称为宫颈举痛或摇摆痛，此为输卵管妊娠的主要体征之一，是因加重对腹膜的刺激所致。内出血较多，检查子宫有漂浮感。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫不对称，一侧角部突出
• 诊断
  • 实验室检查
    • 超声：必不可少。异位妊娠声图特点：宫腔内未探及妊娠囊。1宫旁探及异常低回声区，且见卵黄囊，胚芽及原始心管搏动——高度怀疑异位妊娠；2宫旁探及或未探及混合回声均不能排除异位妊娠。子宫内可见到假妊娠囊（蜕膜管型与血液形成）注意鉴别
    • hCG测定：对早期诊断异位妊娠至关重要。异位妊娠时，体内hCG水平较宫内妊娠低，但均为hCG阳性 PUL若hCG大于等于3500U/L，怀疑异位妊娠存在
    • 血清孕酮测定
    • 腹腔镜检查
    • 经阴道后穹窿穿刺：简单可靠，适用于疑似腹腔出血（暗红色不凝血为腹腔血液）
    • 血清孕酮测定：意义不大
    • 诊断性刮宫：很少用
• 鉴别诊断
  • 输卵管妊娠：停经，腹痛（突撕裂样剧痛，自下腹一侧向全腹扩散），阴道流血（量少，暗红，可有蜕膜管型），休克程度与外出血不成正比，体温正常，有时低热，宫颈举痛，直肠子宫凹陷有肿块，白细胞N/稍高，血红蛋白下降，阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血液，hCG阳性，超声一侧附件低回声，其内有妊娠囊
  • 流产：停经，下腹中央阵发性坠痛，阴道流血（开始量少，后增多，鲜红，有小血块或绒毛），休克程度与外出血成正比，无宫颈举痛，宫口稍开，子宫增大变软，白细胞N，血红蛋白N，阴道后穹窿穿刺阴性，超声宫内可见妊娠囊
  • 急性输卵管炎：腹痛（两下腹持续性疼），体温升高，举宫颈时两侧下腹痛，白细胞升高，血红蛋白N，阴道后穹窿穿刺可抽出渗出液或脓液，超声两侧附件低回声区
  • 急性阑尾炎：腹痛（持续性疼痛，从上腹开始经脐周转右下腹），体温升高，直肠指检右侧高位压痛，白细胞升高，血红蛋白N，阴道后穹窿穿刺阴性，子宫附件区无异常回声
  • 黄体破裂：下腹一侧突发痛，一侧附件压痛，血红蛋白下降，阴道后穹窿穿刺可抽出血液，超声一侧附件低回声区
  • 卵巢囊肿蒂扭转：下腹一侧突发痛，体温稍高，宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显，超声一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂
• 治疗方案
  • 手术治疗
    • 适应症：生命体征不稳定或腹腔内出血征象；异位妊娠有进展者（hCG>3000U/L）；随诊不可靠者；药物治疗禁忌症或无效；持续性异位妊娠者
    • 保守手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已经切除或有明显病变
    • 根治手术：适用于无生育要求
  • 药物治疗：
    • 适应症：无禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂；妊娠囊直径<4cm；血hCG<2000U/L；无明显内出血
    • 甲氨蝶呤
  • 期待治疗：病情稳定，血清hCG<1500U/L，且下降趋势，患者同意