6、NSD辅助检查

神经病学，NSD辅助检查章节的知识框架，一图全覆盖。包含腰椎穿刺和脑脊液检查、神经电生理检查、NS影像学检查等。

NSD辅助检查

• 第一节 腰椎穿刺和脑脊液检查
  • 脑脊液（CSF）
    • 产生于各脑室脉络丛，主要是侧脑室脉络丛
    • 室间孔
      • 第三脑室
        • 中脑导水管
          • 第四脑室正中孔 两个侧孔
            • 蛛网膜下腔和脑池
              • 经脑穹窿面的蛛网膜颗粒吸收
  • 腰椎穿刺
    • （一）适应证
      • 1. 收集CSF做各种检查，辅助诊断以下疾病：中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、免疫炎性疾病和脱髓鞘疾病、脑膜癌病等
      • 2. 怀疑颅内压异常
      • 3. 动态观察CSF变化以助判断病情、预后及指导治疗
      • 4. 注入放射性核素行脑、脊髓扫描
      • 5. 注入液体或放出CSF以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病
    • （二)禁忌证
      • 1. 颅内压明显升高，或已有脑疝迹象，特别是怀疑后颅窝存在占位性病变
      • 2. 穿刺部位有感染灶、脊柱结核或开放性损伤
      • 3. 明显出血倾向或病情危重不宜搬动
      • 4. 脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态
    • （三）并发症及其防治
      • 1. 低颅压综合征（侧卧位脑脊液压力＜60～80H2O）
        • 故应使用较细的无创针穿刺,术后至少去枕平卧4~6小时。 一旦出现低颅压症状,宜多饮水和卧床休息,严重者可每日滴注生理盐水1000 ~ 1500ml。
      • 2. 脑疝形成（如何预防？）
        • 须严格掌握腰椎穿刺指征.怀疑后颅窝占位病变者应先做影像学检查明确,有颅内高压征兆者可先使用脱水剂后再做腰穿。 如腰穿证实压力升高,应不放或少放脑脊液,并即刻给予脱水、利尿剂治疗以降低颅内压。
      • 3. 神经根痛
      • 4. 其他：感染、出血、脊髓损伤等
        • 充分评估、必要影像检查、外科处理
    • （四）操作和测压
      • 操作
        • 体位
          • 通常取弯腰侧卧位(多左侧卧位),患者屈颈抱膝,脊背尽量靠近床面。背部要与检查床垂直,脊柱与床平行。
        • 穿刺部位
          • 沿双侧髂棘最高点做-连线,与脊柱中线相交处为第四腰椎棘突,然后选择第4~5或第3 ~4椎间隙进针。
        • 麻醉
          • 局部常规消毒铺巾后,用2%的利多卡因.在穿刺点局部做皮内和皮下麻醉,然后将针头刺人韧带后,回抽无血液,边退针,边注入麻醉剂。
        • 穿刺
          • 麻醉生效后,一手固定穿刺部位皮肤,-手持穿刺针沿棘突方向缓慢刺入。进针过程中针尖遇到骨质时，应将针退至皮下待纠正角度后再进行穿刺。成人进针约4~6cm时,即可穿破硬脊膜而达蛛网膜下腔,抽出针芯流出脑脊液,
        • 收尾
          • 测压和留取脑脊液后,再放入针芯拔出穿刺针。敷以消毒纱布并用胶布固定。术后平卧4~6小时。
      • 测压
        • 脑脊液在压力管中上升到一定的高度而不再继续上升，此时的压力即为初压。放出一定量的脑脊液后再测的压力为终压
        • 压力值范围
          • 成人正常压力为：80~180mmH2O；
          • 颅内压过高：>200mmH2O；
            • 颅内占位性病变、脑外伤、颅内感染、蛛网膜下腔出血
          • 颅内压过低：<80mmH2O。
            • 低颅压、脱水、休克、蛛网膜下腔梗阻
  • 脑脊液检查
    • 性状
      • 三管试验法
        • 连续用3个试管接取CSF
          • 均匀一致的血色为蛛网膜下腔出血；
          • 前后各管的颜色依次变淡为穿刺损伤出血；
          • 血性CSF离心后如变为无色，可能为新鲜出血或损伤；
          • 离心后为黄色提示为陈旧性出血
      • 云雾状：
        • 常是细菌感染引起细胞数增多所致，见于各种化脓性脑膜炎。
        • 严重者呈现米汤样
    • 细胞数
      • 白细胞：
        • 增多
          • 见于脑脊髓膜和脑实质的炎性病变。
        • 胞明显增多
          • 以多个核为主，见于急性化脓性脑膜炎。
        • 轻或中度增加
          • 以单个核细胞为主；见于病毒性脑炎
      • 大量淋巴细胞或单核细胞增加为主
        • 多为亚急性或慢性感染
      • 脑寄生虫感染：可见较多的嗜酸性粒细胞。
    • 蛋白质明显增高
      • 常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、吉兰-巴雷综合征、中枢神经系统恶性肿瘤、脑出血、蛛网膜下腔出血及椎管梗阻等。
    • 糖含量明显降低
      • 化脓性脑膜炎。
        • 有完整细胞结构就会耗糖，不回明显下降的病毒性脑膜炎
    • 多发性硬化
      • 蛋白电泳
        • γ球蛋白增高而总蛋白量正常
      • CSF-Ig增高
      • 寡克隆区带 OB
        • OB是指在γ球蛋白区带中出现的一个不连续的、在外周血不能见到的区
        • 最常见
    • CSF墨汁染色法
      • 阳性提示新型隐球菌感染
      • 特异性高，敏感性不足
• 第三节 神经电生理检查
  • 脑电图（EEG）
    • 癫痫样放电
      • （1）棘波：突发一过性顶端为尖的波形
      • （2）尖波：与棘波相似，仅时限宽于棘波
      • （3）3Hz棘慢波综合：一个棘波继之以一个慢波
        • 常见于 典型失神发作。
      • （4）多棘波：
        • 常见于肌阵挛及强直阵挛发作
      • （5）尖慢复合波：由一个尖波及其后的慢波组成
      • （6）多棘慢复合波：一个以上棘波随之一个慢波
        • 肌阵挛癫痫
      • （7）高幅失律：高波幅尖波、棘波发放，然后有一电活动静止期
        • 婴儿痉挛、苯丙酮酸尿症等。
  • 诱发电位（EP）
    • 目前能对躯体感觉、视觉和听觉等感觉通路以及运动通路、认知功能进行检测。
  • 肌电图EMG
    • 记录的肌肉安静状态下和不同程度随意收缩状态下各种电活动
    • 重复神经电刺激 RNES）
      • 是检测神经肌肉接头功能的重要手段
        • 用于重症肌无力
  • 颈动脉超声检查
    • 双侧颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）颅外段、颈外动脉（ECA）、椎动脉（VA）颅外段、锁骨下动脉、无名动脉等
    • 颈动脉粥样硬化
      • 观察斑块的部位、形态、表面纤维帽的完整性及斑块内声学特征，测量斑块大小
  • 经颅多普勒超声检查TCD
    • 检测颅内动脉血流的
    • 在急性缺血性卒中诊断和治疗中的应用
      • 无创、方便、可床边、可实时监测血管再通情况。
• 第二节 NS影像学检查
  • 数字减影血管造影 （DSA）
    • 造影剂会对肝肾功能造成负担，且回增加一定的颅内压
    • 适应证
      • 血管性病变
      • 血肿或蛛网膜下腔出血病因检查
      • 观察占位性病变的血供与邻近血管的关系及某些肿瘤的定性
    • 血管性病变DSA表现
      • 1. 颅内动脉瘤
      • 2. 脑动静脉畸形
      • 3. 颅内外动脉狭窄
      • 4. 静脉窦血栓形成
      • 5. DSA对动脉夹层的诊断
        • DSA是诊断颈动脉夹层的可靠手段，最常见的表现是线样征
        • 有一定的局限性，即动脉壁的厚度及外形不可见，不能显影管壁内的血肿形态
  • 电子计算机断层扫描 （CT）
    • 脑血管病变的首选
    • 用于区别脑出血和脑梗死
      • 脑出血为高密度病灶
      • 脑梗死为低密度病灶
    • CT血管成像 CTA
      • 对闭塞性血管病变可提供重要的诊断依据，可以明确血管狭窄的程度。
      • CTA不需要动脉插管，简便快捷，但不能显示小血管分支的病变
      • 可以同时显示血管及骨性结构，可清晰显示三维的头颈部血管系统，能多角度观察病变
  • 磁共振成像（MRI）
    • 最精确诊断急性脑梗死病灶的技术
      • 弥散加权成像(DWI)
    • 出血首选CT
    • 优势
      • 对骨骼软组织更清晰