04太阳变证-1热证

太阳病误治之后，其证候已经不归属于六经病的证，此篇是太阳变证之热证。

1热证

1. 虚烦证

1. 栀子豉、栀子甘草豉、 栀子生姜豉汤证

上：心胸

1. 原文

…发汗、吐、下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒， 心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之； 若呕者，栀子生姜豉汤主之76

1. 虚烦

指无形邪热郁于胸膈所致的心烦懊憹， 因胸膈内无痰、水等有形实邪，故城虚烦

2. 心中懊憹

心胸繁乱极甚，大有无可奈何之感

3. 少气

气短无力，声低气怯；为气虚表现

发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之77

1. 胸中窒

患者感到胸中窒息憋闷

伤寒五六日，大下之后，身热不去， 心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之78

1. 心中结痛

心胸处结滞疼痛

2. 提要

汗吐下后，热扰胸膈证及其兼证的证治

3. 证候

心烦不得眠，心中懊憹，反复颠倒； 或胸中窒，或心中结痛。或少气。或呕吐。

结合阳明篇栀子豉汤，尚可见饥不能食，舌苔黄腻，但头汗出

4. 病因

伤寒汗吐下后，余热留扰胸膈

5. 病机

热郁胸膈

6. 治法

清宣郁热

方用栀子豉汤

7. 组成

栀子十四个、香豉四合 + ①甘草 ②生姜

8. 方义

①栀子苦寒

一可清透预热，解郁除烦；二可导火下行，除热于下 三可通利血脉，止疼痛

②豆豉气味俱轻

一可透表宣热，辛散在表稽留之邪；二可和降胃气

两药相合，降中有宣，宣中有降； 郁热宣散则气机畅达，气机畅达则血脉流利， 其胸中窒与心中结痛自除，既不加理气之品，亦不增活血之药

④栀子甘草豉汤证

是心烦兼见少气，加甘草以益气

⑤栀子生姜豉汤证

是心烦兼见呕吐，加生姜以降逆和胃止呕

9. 主症和病机

1. 虚烦不得眠、反复颠倒、心中懊憹

无形邪热蕴郁心胸，郁热扰心

此烦是心胸上脘部一种闷乱不适的感觉， 似热非热，似饥非饥，似呕非呕，似痛非痛，莫可名状

名虚烦是与 水热互结的大结胸证、燥热结滞肠道的大承气汤证、 湿热郁结的阳明发黄证之实烦区分

2. 身热不去

余热未尽

3. 心中结痛

热郁气机，由气及血，血脉不和（热郁气机，气滞血瘀）

4. 少气

误治伤正+火热伤气

5. 呕吐

胸膈郁热下扰胃脘→胃失和降

10. Tip

豆豉皆后下，取其轻清之性

得吐者，止后服

①热郁胸膈证，服此汤后 火郁得开，胃气得伸，正气祛邪外出， 往往有一吐为快的机转，故可能做吐而解。尤以病人心中懊憹， 欲吐不得吐的情况下，服药后更容易一吐为快。②吐后胸中郁热随呕吐物得以外泄，故不必继服了。就如表邪可随汗解，里热可随下泄，湿热可从尿除一样。③胸膈郁热越重，药后出现呕吐机会越多

临床上也常见服汤后病情好转或痊愈，而不呕吐的情况，故此药后是否呕吐，不能一概而论

2. 栀子厚朴汤证

中：脘腹

1. 原文

伤寒下后，心烦腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之79

2. 提要

热扰胸膈兼腹满的证治

3. 证候

心烦，腹满，卧起不安

4. 病因

伤寒误下→邪气内陷化热，郁于胸膈，滞于脘腹

5. 病机

邪热郁于胸膈，气机滞于脘腹

6. 治法

清热除烦，宽中消满

7. 组成

栀子十四个、厚朴四两、枳实四枚

8. 方义

①栀子苦寒：清热除烦 ②厚朴苦温：行气消满 ③枳实苦寒：破气消痞

枳实厚朴：善调肠胃之气，行气清热

见无形邪热下扰见腹满，与栀子配→行气清热

见有形实邪结滞，与硝、黄配→行气通下

9. 主症和病机

1. 心烦

郁热扰心

2. 腹满

邪热瘀滞，腹部气机不畅

3. 卧起不安

患者烦闷无奈，腹满不舒，故卧起不安

4. T无腹痛拒按、大便不通等腑实症状，说明郁热未与有形实邪相结

10. Tip

本证邪热内陷胸膈，下及脘腹，比栀子豉汤病位更深、更下， 故不用豆豉发散宣通；因其气味轻清，作用偏于上、外

3. 栀子干姜汤证

下：胃肠

1. 原文

伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之80

1. 丸药

古代丸药，有强烈致泻作用。 大体有巴豆和甘遂制剂两种

2. 提要

热郁胸膈兼中寒下利的证治

3. 证候

身热不去，微有心烦；下利，腹痛

4. 病因

太阳伤寒，误用泻下丸药攻下→ 中阳受损，虚寒内生 + 表邪内陷化热，郁于胸膈

5. 病机

上有郁热，下有虚寒

6. 治法

清热除烦，温中暖脾

7. 组成

栀子十四个、干姜二两

8. 方义

①栀子苦寒：清胸膈郁热以除烦 ②干姜辛热：温中焦之阳以散寒

二药一清一温，一治上一治下，各司其职； 且相互监制，既不使栀子伤中阳，亦不令干姜增郁热

9. 主症和病机

1. 身热、微烦

表邪入里化热，郁于胸膈→郁热扰心则心烦；郁热透发于外则身热

2. 下利、腹痛

据“以丸药下之”的治疗经过，及温中散寒的生姜可推知

10. Tip

4. 栀子豉汤禁忌证

1. 原文

凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之81

1. 旧微溏

病人平时大便溏薄

2. 提要

素体脾阳不足、大便溏薄 者忌用栀子汤群

3. 讲解

a. 栀子苦寒，误用则更伤阳，尤以脾胃之阳； 故体内无热，反而阳虚中寒者，当禁用

b. 推而广之，凡腹痛、纳差、呕逆之中焦虚寒者当慎用

c. 不过，若有上焦郁热，中下焦虚寒的病机， 可仿栀子干姜汤法，寒温并用，可保两全

2. 邪热雍肺证

1. 原文

发汗后，不可更行桂枝汤。汗出而喘， 无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤63

下后，不可更行桂枝汤；若汗出而喘， 无大热者，可与麻黄杏子甘草石膏汤162

2. 提要

邪热壅肺作喘的证治

3. 证候

汗出而喘，口渴，尿赤便干、脉滑数等

既为邪热壅肺，则自见 发热，咳吐黄痰、甚则铁锈色痰，喘促 胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑数 等症

4. 病因

太阳病汗不得法，或误下→邪气入里化热，壅于肺中

5. 病机

表邪已解，邪热壅肺

6. 治法

清热宣肺平喘

方用麻杏甘石汤

7. 组成

麻黄四两、杏仁五十个、炙草二两、石膏半斤

8. 方义

①麻黄辛温：宣肺平喘②石膏辛寒：清肺中壅热 麻石：宣肺平喘不助热；石麻：清解肺热不凉遏 ③杏仁：宣肺降气；助麻黄平喘 ④炙草：缓肺气之急；和中护正，制石膏伤中；调药

Tip：麻黄

有发汗、平喘、利尿的作用

①合桂枝：发汗散寒 ②合石膏+杏仁：宣肺平喘 ③合白术：利尿退肿

9. 主症和病机

1. 汗出

邪热逼迫津液外越

2. 而喘

邪热壅肺，肺失宣降

3. 既为邪热壅肺，则自见 发热，咳吐黄痰、甚则铁锈色痰，喘促 胸闷，鼻翼煽动，心烦口渴，尿赤便干，舌红苔黄，脉滑数 等症

4. 无大热

无阳明里大实+里大热

此“无大热”为鉴别诊断而设，不是说此证不见发热

10. Tip

伤寒论涉及的喘证

a. 麻黄汤

b. 小青龙汤

c. 桂枝加厚朴杏子汤

d. 大承气汤

e. 麻杏甘石汤

①以“汗出而喘”排除麻黄汤；以及外寒内饮的小青龙汤证

②以“不可更行桂枝汤”排除中风兼喘的桂枝加厚朴杏子汤证

③以“无大热”排除阳明实热迫肺 而见汗出微喘、喘冒不得卧的大承气汤证

3. 胃热弥漫，津气两伤证

1. 原文

服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解， 脉洪大者，白虎加人参汤主之26

2. 提要

太阳病转阳明热盛，气阴两伤的证治

3. 证候

大汗出、口大渴、脉洪大

4. 病因

服桂枝汤，大汗出，津液损伤→表邪入里化热，阳热亢盛于里

5. 病机

阳明热盛

6. 治法

清热，益气，生津

方用白虎加人参汤

7. 组成

知母六两、石膏一斤、炙草二两、粳米六两、人参三两

8. 方义

①生石膏辛甘大寒：清肺胃气分之热②知母苦寒：清热滋阴 合用：清热不伤津，滋阴不恋邪 ③炙草+粳米：滋养胃气，防石膏过寒伤胃 ④人参：益气生津

9. 主症和病机

1. 大汗出

服桂枝汤不得法而汗出过多+里热迫津外越

2. 大烦渴不解

汗出耗伤津液，阳热亢盛损伤津液→津液大伤，必饮水自救

气随津泄，热盛耗气→气伤而不能将水液转化为津液，故饮不解渴

10. Tip

从麻黄汤证，到大青龙汤证，到麻杏石甘汤证，再到白虎汤证 和白虎加人参汤证，是由纯表寒到纯里热发展的四个阶段

①麻黄汤

纯表寒：故用麻黄发散表寒，不用石膏清里热

②大青龙汤

表寒重而里热轻：故麻黄大于石膏，主以发散表寒，兼以清热除烦

③麻杏石甘汤

表寒轻而里热重：故石膏大于麻黄，主以清里热，兼以散表寒

甚至可以说本证已无表寒，用麻黄配大剂量石膏，再配杏仁， 重在宣肺平喘而不在发散表寒了

④白虎汤+白虎加人参汤

纯里热而无表寒：故只用石膏，不用麻黄

4. 协热下利证

1. 原文

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。 脉促者，表未解也，喘而汗出者， 葛根黄芩黄连汤主之34

2. 提要

里热下利夹表邪的证治

3. 证候

下利不止，利下臭秽、肛门灼热、小便短赤， 脉促，喘而汗出，或兼表证

4. 病因

太阳病的桂枝汤证，医生误用下法→导致表邪内陷，引起变证

5. 病机

热利兼表

6. 治法

清热止利，两解表里

方用葛根芩连汤

7. 组成

葛根半斤、炙草二两、黄芩三两、黄连三两

8. 方义

①黄芩+黄连苦寒：清里热、厚肠胃、坚阴止利 ②葛根辛凉：解肌散热+升津液+起阴气而止利 ③炙草：和中；调药

合奏：清里热而止利，散表邪而退热 表里双解，以清里热为主作用

9. 症状和病机

1. 下利不止

表邪入里化热，热邪下迫肠道

热利：当具大便臭秽、肛门灼热、小便短赤等热证特征

2. 脉促

人体阳热亢盛，正邪激烈相争

脉数而急促，并有间歇的脉象

3. 表未解

表邪尚在

主症：表证之发热，里热之下利

4. 喘而汗出

喘为肠热上攻，肺气不利所致

汗出：里热逼迫津液外越

副症

10. Tip

喘而汗出非本证主症，即在没有热利的情况下，本方并不治喘

T与麻杏甘石汤、桂枝加厚朴杏子汤鉴别

本证以下利为主：症见下里不止，喘息较轻，是因肠热迫肺所致

麻杏甘石汤与厚朴杏子汤皆以喘为主，并无下利