尿路感染

这是一篇关于尿路感染的思维导图。尿路感染又称泌尿系统感染，是尿路上皮对细菌侵入导致的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿。尿路感染根据感染部位分为上尿路感染和下尿路感染；根据两次感染之间的关系可分为孤立或散发性感染和复发性感染，后者又可分为再感染和细菌持续存在，细菌持续存在也称为复发；根据感染发作时的尿路状态又可分为单纯性尿路感染、复杂性尿路感染及尿脓毒血症。尿路感染常多发于女性，尤其多发于性生活活跃期及绝经后女性。

尿路感染

• 定义：
  • 尿路感染又称泌尿系统感染，是尿路上皮对细菌侵人导致的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿。
• 临床分类
  • 无症状性细菌尿 无症状性细菌尿是指连续两次不同清洁尿标本，培养出同一菌种且定量超过10/ml，无尿感症状，其在年轻成年女性发病率约 5%，老年女性高达50%。
  • 复杂性尿路感染 复杂性尿路感染主因尿路存在复杂性因素，如梗阻性尿路结石或狭窄、尿道异物或反流、功能性排尿功能不全、糖尿病等基础疾病及免疫抑制剂的使用等，导致尿路感染迁延复发，医源性是复杂性尿感的常见类型，发病率约为5%，其中导管相关性感染最为常见。
• 慢性肾盂肾炎
  • 定义
    • 肾盂肾炎(chronic pyelonephriti)是指发生于肾孟和肾盏的炎症，大多由细菌感染所致，最常见的致病菌为大肠埃希菌等革兰阴性杆菌。其按起病的缓急和病程的长短分为急性和慢性肾盂肾炎。慢性肾孟肾炎通常是指病程超过半年或1年的肾盂肾炎。
  • 病因及发病机制
    • 病原体 革兰阴性杆菌为尿路感染最为常见的致病菌，其中尤以大肠埃希菌最常见，约占全部尿路感染的80%~90%，其次为变形杆菌和克雷伯杆菌。约5%~10%的尿路感染由革兰阳性球菌引起，主要为粪链球菌和凝固酶阴性的葡萄球菌。
    • 发病机制 慢性肾盂肾炎的发病机制与急性膀胱炎和急性肾盂肾炎等普通尿路感染的机制-致，但普通尿路感染最终发展至慢性肾盂肾炎，有其一定的特殊性。
  • 临床表现
    • 与急性肾盂肾炎典型的临床表现相比，慢性肾盂肾炎临床表现较复杂且病程经过较隐蔽，全身及泌尿系统局部表现均可不典型。
      • 尿路感染的表现 虽然有一半以上患者可有急性肾盂肾炎病史，但尿感的表现不明显，除有急性发作时可表现为典型的畏寒、高热、头痛及肌肉酸痛等全身症状及尿频、尿急、下腹部疼痛等尿路刺激症状，绝大多数患者往往平时没有特殊不适，偶尔表现为间歇性无症状性细菌尿或间歇性尿路刺激症状及低热。
      • 小管间质受损的表现 慢性肾盂肾炎除有尿路感染的表现外，最重要的一点是其到了后期可出现不同程度小管间质功能受损的表现，如高血压、尿浓缩稀释功能障碍导致夜尿增多及低比重尿等;肾小管重吸收功能异常可导致电解质紊乱，如低钠血症、低钾或高钾血症，肾小管性酸中毒等;小管间质损害还可导致促红素的生成障碍，使患者出现与肾衰程度不成比例的贫血，病情进一步发展可使患者最终进入ESRD(终末期肾脏疾病)。
  • 并发症
    • 肾乳头坏死
      • 肾乳头坏死指肾乳头及其邻近肾髓质缺血坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾孟肾炎，为其严重并发症。主要表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可同时伴发革兰阴性杆菌败血症和/或急性肾衰竭。
    • 肾周围脓肿
  • 诊断
    • 1. 肾脏外形凹凸不平，且双肾大小不等
    • 2静脉孟造影(IVP)可见肾孟肾盏变形，缩窄
    • 3. 持续性肾小管功能损害。 具备上述第 1、2条的任何一项再加第 3条可诊断慢性肾盂肾炎。
  • 治疗
    • 对于慢性肾盂肾炎的治疗，最关键的问题是应该积极寻找并治疗导致感染长期不愈的易感因素。如解除尿路复杂情况;积极提高患者的免疫力;在感染存在时选用有效的抗生素，足疗程使用，避免感染的复发及重新感染。在慢性肾盂肾炎急性发作时，需按急性肾盂肾炎方案治疗。由于尿路感染的致病菌80%~90%是由大肠埃希菌所引起，可在留取尿液标本行细菌培养后立即予以针对革兰阴性菌的抗生素治疗，72小时显效者无须更换药物，否则需根据药敏结果选择抗生素。对于病情较轻者可采用口服抗生素，如喹诺酮类，半合成青霉素类及头孢菌素类，疗程一般10~14天，疗程结束后若尿菌仍阳性，应参考药物敏感试验选用有效抗生素治疗 4~6周。对于病情较重，全身中毒症状明显者，宜采取静脉给药方式，必要时可联合用药。
• 发病机制
  • 尿路感染的发病机制较为复杂，感染途径包括血行播散感染和上行感染。
• 影像
  • 对有梗阻、结石、腰痛或尿脓毒血症等表现患者,应考虑为其提供泌尿外科咨询及评估。另外，对复杂性或非复杂性尿路感染经72 小时治疗后疗效不满意患者也度进行相应的病情评估以排除并发因案。
• 实验室检查
  • 尿路感染的实验室检测方法主要包括尿白细胞计数尿细菌计数及清洁中段尿培养等。其中，尿培养是诊断尿路感染的金标准。
• 肾结核
  • 定义
    • 在泌尿生殖系结核中占有重要地位。泌尿生殖系其他器官结核，大多继发于肾结核。因此，既要把泌尿生殖系结核作为全身结核病的一部分，也要把泌尿生殖系某一器官结核作为整个泌尿系统结核病的一部分。结核杆菌侵入肾脏，首先在双肾毛细血管丛形成病灶，但不产生临床症状，多数病灶由于机体抵抗力增强而痊愈，此时称为病理性肾结核。
  • 流行病学
    • 是一个重大的全球卫生问题。 在 2011 年，约有900万的新发结核病例，此外有 140 万人死于结核。 在发达国家，结核病通常发生于老年人和拥有高患病率国家的移民。人类免疫缺陷病毒 染的患者结核的感染率为普通人的 100 倍，且结核是其最常见的机会性感染。在慢性肾脏疾病 患者中结核也很常见，尤其是当合并有解剖学异常或免疫抑制的情况时。
  • 病因
    • 结核菌为非孢子类严格需氧杆菌，它可在革兰染色中呈现弱阳性，并且能抗酸和抗乙醇脱色。
  • 发病机制
    • 肺结核的临床及病理表现取决于病原体的毒性和宿主免疫反应的有效性。宿主反应可能导致感染完全被抑制或不同程度的疾病。应变差异也决定受感染者是否发展为原发性结核病、TB 再激活或保持慢性无症状感染。低血清25 羟维生素 D 水平可能会损害细胞免疫，并提高隐匿性结核病活化的风险。当1~5μM大小的感染液滴沉积在呼吸道、扁桃体窝或胃肠道，包含非特异的、无症状肉芽肿的病灶开始形成。结核菌可从原发灶引流到区域淋巴结引起扩散，导致原发综合征。原发综合征常无症状并且有自限性。
  • 临床表现
    • 尿路结核可无症状或可表现为其他疾病。患者可也可出现全身症状或与下尿路、腹部或生殖器有关的症状(表14-3-1)。大多数患者年龄在20~40岁之间，其中男性和女性比例为2:1。
  • 病理学
    • 泌尿系结核可能表现为粟粒性或溃疡性空洞状的病理过程。粟粒性结核病形式较为罕见，主要出现在免疫受抑制的个体中。肾脏的大体形态富有特征性，皮层布满黄白色针头大小的质硬结节，在显微镜显示为几个合并的肉芽肿，中央呈干酪样坏死。
  • 诊断
    • 近期暴露于结核感染、老年人、免疫力低下个体和其他部位结核患者都是具有患泌尿系结核的高危因素。目前在50%的泌尿系结核患者有无菌性白细胞尿，故有无菌性白细胞尿也可怀疑。T结核菌素试验(结核菌素试验)可用于证明结核菌感染(或卡介苗前免疫)，但不一定为结核病。阳性反应仅提示事先接触抗原，而不表示活动性感染。在结核病流行国家，无免疫抑制状态下测试阴性有助于排除结核感染。CKD4 或 CKD5 的患者，尤其是在营养不良的状态下，可以表现为无反应性，出现假阴性结果。结核特异的酶联免疫吸附 检测有助于快速确诊，在大多数国家正逐步取代结核菌素试验。
  • 预后
    • 泌尿生殖系统结核通常可通过治疗控制。许多抗结核药物可在肾脏、输尿管、尿道和空洞病变时达到高浓度,所以与空洞型肺部病损相比，其结核菌量较少。针对结核杆菌，有多种抗结核药物