导图社区 病理学之心血管系统疾病
心血管疾病是对人类健康构成极大威胁的一类疾病，在我国心血管疾病总死亡率居第二位，仅次于恶性肿瘤，本章主要讨论动脉粥样硬化、冠心病、高血压病、风湿病、心瓣膜病等心血管系统的常见疾病。
躯体治疗主要包括药物治疗和物理治疗，其中药物治疗主要学习抗精神病药物、抗焦虑药物、抗抑郁药物、心境稳定剂药物的分类和作用机制以及其不良反应，物理主要用于难治性精神障碍性疾病的治疗。
双相障碍也称双相情感障碍，一般呈发作性病程，可以交替发作或混合发作，每次发作都会给患者日常生活和社会功能等产生不良影响，本章主要介绍双相临床分型特点、表现和治疗方法
抑郁障碍是以情感低落为主要临床表现的一组疾病的总称，本章主要介绍抑郁障碍的症状表现特点，及其分型和治疗
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病理学之心血管系统疾病
动脉粥样硬化
特点
病变部位：一般为大中动脉
基本病变：动脉内膜脂质沉淀、纤维化、粥样斑块形成，导致管壁增厚引起心、脑、肾等器官缺血性改变
发病率不断上升，多见于老年人
原因及发病机理
原因
高脂血症
LDL、VLDL升高HDL下降与冠心病、动脉粥样硬化呈正相关
HDL具有很强的抗动脉粥样硬化的作用
高血压
吸烟
致继发性高脂血症
遗传
其他因素
发病机理
脂质渗入学说
平滑肌突变学说
炎症学说
内皮细胞损伤学说
单核巨噬细胞作用
内皮细胞损伤后，单核巨噬细胞和平滑肌细胞可以吞噬脂质，形成单核源性泡沫细胞和平滑肌源性泡沫细胞
病理变化
基本病理变化
脂纹
肉眼观：黄色、平坦或者微隆起 可看见脂纹和脂斑
光镜观：可见大量的泡沫细胞聚集
纤维样斑块
镜下观：外层可见由大量纤维组织增生形成的纤维帽，内层可见大量大量泡沫细胞和细胞外基质和炎细胞
粥样斑块
镜下观：外层有纤维帽，中层有平滑肌性泡沫细胞深层含有胆固醇结晶和脂质坏死崩解性物质堆积
主要的动脉粥样硬化
主动脉粥样硬化
部位
好发于主动脉后壁及其分支处，依次为腹主动脉、胸主动脉、主动脉弓、升主动脉
主要以胸主动脉形成动脉瘤，动脉瘤破裂导致主动脉大出血
冠状动脉粥样硬化
好发部位：左冠状动脉前降支、右冠状动脉主干、左冠状动脉主干、左旋支
对人类威胁最大
占冠状动脉病变95%-99%
较主动脉硬化晚十年
60岁后男女无差异，60岁前男大于女
病变特点
斑块呈节段性，可融合，病变处增厚管腔狭窄
冠状动脉粥样硬化性心脏病
概念：冠状动脉性心脏病称为冠心病，指由冠状动脉狭窄引起的心肌缺血性心脏病，多由冠状动脉粥样硬化引起的所以概念相同。多见于老年人，男性多于女性
病因
冠状动脉供血不足
心肌耗氧量急剧增加
临床表现
心绞痛
概念
由于心肌短暂性缺血、缺氧所引起的临床症状
心前区、胸骨后压窄性或紧缩性疼痛，向左肩或左臂辐射，每次3-5分钟，常伴有明显诱因
机理
心肌耗氧量急剧增高、冠状动脉痉挛
临床分型
稳定性心绞痛
一般不发作，但过度运动或者心肌耗氧量急剧增加时发作
不稳定性心绞痛
一般由稳定性心绞痛变化而来，发作不规律，在负荷和休息时都可能发作
变异性心绞痛
无明显诱因，常休息或梦醒时发作
心肌梗死
冠状动脉缺血，持续性供血不足导致大范围心肌缺血坏死
剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息或者含服硝酸酯类制剂不缓解，多发于中老年人。病变基础是：冠状动脉粥样硬化导致管腔高度狭窄
冠状动脉粥样硬化继发形成血栓，导致心肌缺血
过度负荷导致供血不足
心内膜心肌梗死
心壁内层1/3心肌并波及肉柱和乳头肌，广泛小赵性梗死。常见于三支冠状动脉粥样硬化导致管腔狭窄痉挛所致，多无血栓或无粥瘤阻塞
透壁性心肌梗死
又称区域样梗死，梗死范围较大，多累积全层心壁组织或未累积全部有2/3心壁组织缺血梗死
梗死部位
心肌梗死部位和范围与闭塞冠状动脉供血一致
病变
肉眼观
梗死形状不规则6小时才能辨认，梗死灶为灰白色
8-9小时土黄色、干燥、变硬、无光泽
4天后梗死灶周出现出血、充血带
7-2周肉芽组织增生，呈红色
3周后形成瘢痕，灰白色
镜下观
心肌凝固样坏死，嗜酸性增强，核消失
梗死心肌可以出现肌浆凝聚和肌浆溶解
间质水肿，中性粒细胞浸润
周围有出血带
所引起的并发症
心脏破裂
室壁瘤
附壁血栓
心源性休克
急性心包炎
心力衰竭
心率失常
心肌纤维化
指由中重度冠状动脉粥样硬化引起管腔狭窄纤维组织持续性增生导致缺血、缺氧的结果，逐渐发展为心率衰竭的慢性缺血性心脏病
肉眼观：心脏变大，心腔扩张多灶性白色纤维条
镜下观：心肌纤维肥大或萎缩，核固缩
冠状动脉性猝死
心脏性猝死中最为常见的一种
颈动脉和脑动脉粥样硬化
其发生时间一般比冠状动脉粥样硬化晚，一般在40岁以后发病
部位：颈内动脉起始部、基底动脉、大脑中动脉和Willis环最显著
后果：脑萎缩、脑出血、动脉瘤、脑梗死
肾动脉粥样硬化
动脉粥样硬化固缩肾
四肢动脉硬化
肌萎缩、跛行、坏疽
肠系膜动脉硬化
肠梗死
体循环动脉血压一直升高为主的临床表现，标准：动脉压大于140mmHg,舒张压大于90mmHg
分类
原发性高血压
发病率高，多见于中老年人，原因不明，发病年龄越来越低
继发性高血压
如：继发于慢性肾炎、肾动脉狭窄、肾盂肾炎、肾上腺肿瘤、垂体肿瘤等
病因及发病机理
遗传因素
饮食习惯
缺乏运动
神经内分泌科系统
社会心理因素
类型和机理变化
良性高血压（缓进型高血压）
特点：起病缓慢，多发病与中老年人，占高血压病的95%
功能紊乱期
全身细小动脉间歇性痉挛收缩，无实质器官受损，波动性血压升高，伴有头晕、头痛经适当休息或治疗血压可以恢复正常
动脉病变期
细动脉硬化——动脉玻璃样变性，是高血压主要的病变特征，较容易累积肾入球动脉，脾中央动脉、脑和视网膜的细动脉
小动脉硬化，主要累积肌型动脉如肾叶间动脉、弓形动脉、脑内小动脉
大中动脉硬化：主动脉粥样硬化
血压持续升高，心、脑、肾、等轻度器质性病变
心：左心室代偿性肥大
肾：轻度蛋白尿
脑：头痛、头晕、注意力不集中
器官病变期
此期一般为高血压晚期，常累积到心、脑、肾、视网膜病变
心
早期：左心室血压升高，心脏代偿性肥大——向心性肥大
肉眼观：心脏重量增加，心壁增厚，管腔不变大，相对缩小
镜下观：心肌细胞，核大，深染。
晚期：左心室失代偿肥大———离心性肥大
心脏失代偿调节，心肌收缩力下降，左心室管腔增大，管壁依然增厚
肾
肉眼观：原发性颗粒性固缩肾双肾对称性、弥漫性病变、体积缩小、重量减轻、质硬、表面有凹凸不平的颗粒样物质，皮质和髓质分界不清。
肾小球发生纤维化或玻璃样变性，相应的肾小管缺血而萎缩消失
病变较轻的部位肾小球代偿性肥大，相应的肾小管代偿性扩张
间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润
脑
高血脑病
脑内细、小动脉硬化导致血压升高，导致中枢系统功能障碍为主的症候群，表现为脑组织水肿，出血入内高压，头痛、呕吐、视力障碍、意识模糊等，甚至出现高血压危象
脑梗死
缺血脑组织发生梗死，液化形成疏松筛网状结构，病变部位由胶质细胞增生，一般不引起严重后果。
脑出血
最严重的并发症，常见的死亡原因，部位：基底节，内囊多见，其次大脑白质、脑干、小脑
细、小动脉硬化血压升到破裂出血
动脉瘤破裂出血
基地动脉分支豆纹动脉呈垂直血压升高易破裂出血
视网膜
中央动脉发生动脉硬化，视网膜出血或渗出
恶性高血压（急进型高血压）
占比较少，多发于青少年，起病急进展快，预后差，常为原发，患者一年内因尿毒症、脑出血、心力衰竭死亡。
坏死性细动脉炎：内膜和中膜发生纤维素样坏死
增生性小动脉硬化：内膜及平滑肌细胞显著增生胶原纤维增生，使血管壁呈同心圆层状增生，成为洋葱皮样改变。
风湿病
风湿病主要是一种与A组乙型溶血性贫血链球菌感染有关的变态反应性疾病，主要累积部位心、关节其次为皮肤、血管和脑
发病和机理
与链球菌感染有关
不是链球菌直接感染
目前是抗原交叉学说：
细菌细胞壁C抗原与心瓣膜，关节等结缔组织发生交叉反应
细菌M抗原与心肌血管平滑肌发生交叉反应
变质渗出期
病变时间持续去一个月，病变特定：结缔组织粘液样变性，胶原纤维纤维样坏死并伴有少量慢性炎细胞浸润。
增生期（肉芽肿期）
病变时间持续2–3个月，病变特点：心肌间质和心内膜炎皮下结缔组织出现特征性风湿小体
风湿小体：中心为纤维蛋白坏死，周围有风湿细胞聚集纤维母细胞及炎症细胞形成结节状病灶
风湿细胞：来源于巨噬细胞，体积大，圆形胞浆丰富噬碱性。
纤维期（愈合期）
病变时间持续2–3个月，坏死细胞不断被吸收，风湿细胞变成成纤维细胞细胞，风湿小体不断纤维化，最后形成梭型瘢痕。
风湿病各器官病变
风湿性心脏病
风湿性心内膜炎
病变部位：主要侵犯心瓣膜，二尖瓣最常见，其次二尖瓣和主动脉瓣同时病变
病变特点：
大体形态：瓣膜闭锁边缘出现单行排列，直径1–2nm灰白半透明的疣状螯生物，附着牢固，不易脱落。
镜下观：螯生物由血小板和纤维素构成
晚期：病变反复发作，螯生物机化纤维组织增生，瓣膜变厚，形成慢性心瓣膜病
风湿性心肌炎
部位：常见于左心室后壁、室间隔、左心房及左心耳等处，主要累积心肌间质结缔组织
病变：成人变现为灶状间质心肌炎，间质水肿，在间质血管中可以看见风湿小体和少量的淋巴细胞浸润。 儿童表现为弥漫性间质性炎，渗出性病变严重
结局：心肌间质—小瘢痕灶—对心脏舒缩功能影响不大
风湿性心外膜炎
部位：主要累积心外膜脏层
病变：呈浆液性和纤维素性炎，当渗出物为纤维素为主时易形成绒毛心，当渗出液以浆液为主时形成心包积液。
结果：当渗出大量纤维素不能被溶解吸收，发生机化，导致黏连形成缩窄性心外膜炎。
风湿性关节炎
特点：多见于成人，儿童少见，成游走性、反复发作
病变：以渗出性病变为主，有浆液和纤维素渗出，滑膜充血膨胀。
临床：局部关节有红、肿、热、痛和功能障碍，渗出物含有浆液和纤维素，滑膜充血肿胀。消退后不留畸型。
皮肤病变
环形红斑
淡红色环状红晕，为渗出性病变，
皮下结节
为增生性病变，椭圆无压痛。结节中心为大量显微术样坏死物，周围呈放射性排列成风湿细胞纤维细胞并伴有淋巴细胞浸润为主的炎细胞浸润。
风湿性动脉炎
急性期血管壁发生黏连，纤维素样坏死和淋巴细胞浸润，并伴有风湿细胞的形成
风湿性脑病
光镜下神经细胞变性，胶质细胞增生及胶质结节形成，当锥体外系受累时患儿面部及机体不自主运动，称为舞蹈症。
心瓣膜炎
概念：指心瓣膜先天发育异常或者后天性疾病导致的器质性疾病，表现为关闭不全或狭窄
狭窄：瓣膜开房时不能充分张开，血流通过障碍
关闭不全：瓣膜关闭时不能完全闭合，部分血液回流。
二尖瓣狭窄
病因：风湿内膜炎
分型：隔膜型、漏斗型
血流动力学改变：左心室变化不大或轻度萎缩
临床
倒置梨型心
心尖部舒张期有隆隆性杂音
肺淤血、肺水肿
右心衰
二尖瓣关闭不全
病因：风湿性内膜炎
球形心
收缩期有吹风性杂音
主动脉狭窄
病因：多数风湿性主动脉炎，少数动脉粥样硬化或先天发育异常
靴型心
主动脉关闭不全
病因：风湿病等
舒张期有吹风样杂音
