动脉粥样硬化和冠心病

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动脉粥样硬化与冠心病

• 动脉粥样硬化
  • 特点
    • -动脉管壁增厚变硬，失去弹性，血管腔缩小 -病变从内膜开始 -多种病变合并存在（包括：局部脂质和糖类聚集，纤维组织增生，钙质沉积，动脉中层退变，斑块出血破裂，血栓形成
  • 病因和发病情况
    • -40岁以上，男女差异在50岁以前，女性必经后发病率和男性一样 -血脂异常：最重要的发病因素。总胆固醇TC，低密度脂蛋白胆固醇LDL-C增高；高密度脂蛋白胆固醇HDL-C降低 -高血压，吸烟，糖尿病和耐糖量异常，肥胖，家族史，A型性格，口服避孕药
  • 病理解剖和病理生理
    • -脂质点和脂质条纹病变 -粥样和纤维斑块病变 -复合病变
  • 进程
    • 稳定型：皮厚馅小 不稳定型：皮薄馅大
  • 临床表现
    • -一般表现 脑力和体能衰退 -相应动脉缺血的症候群：主动脉，冠状动脉，颅脑动脉，肾动脉，肠系膜动脉，四指动脉粥样硬化
  • 防治
    • 药物治疗 -调整血脂药物 他汀类调脂药（降低TC,LDL-C），贝特类，烟酸类 -抗血小板药物 口服阿司匹林，氯吡格雷，西洛他唑，普拉格雷；静脉药物阿昔单抗，替罗非班，埃替非巴肽 -溶血栓和抗凝药物 溶解血栓制剂 针对缺血症状的治疗 血管扩张剂，β受体拮抗剂 
• 冠状动脉粥样硬化性心脏病
  • 定义：冠脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或或坏死而引起的心脏病，简称冠心病CHD，也称缺血性心脏病。多发40岁以上，男多于女
  • 分型
    • 慢性冠脉病CAD（慢性心肌缺血综合怔）： 稳定型心绞痛， 缺血性心肌病， 隐匿性冠心
    • 急性冠脉综合征ASC： 不稳定型心绞痛UA， 非ST段抬高心肌梗死NSTEM, ST段抬高心肌梗死STEM, 猝死
  • 发病机制：冠脉供血不能满足心肌代谢需求---心肌缺血缺氧---心绞痛，心肌梗死
• 稳定型心绞痛
  • 定义：也称劳力性心绞痛，是在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的暂时的缺血缺氧的临床综合征。
  • 发病机制
    • -主要是冠状动脉存在固定狭窄或部分闭塞的基础上发生需氧量的增加。 -25%为冠脉管腔直径减少70% -5-10%为左主干病变 -15%为无显著狭窄(冠脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常)
  • 临床表现
    • 症状
      • -部位:胸骨体后，心前区 -性质：闷痛，压迫性，紧缩性，烧灼感，偶伴恐惧，濒死感 -诱因：体力活动，情绪激动，饱食，寒冷 -持续时间：3-5分钟，不少于1分钟，不多于30分钟 -缓解方式：休息，舌下含服硝酸甘油
    • 体征
      • -一般无异常体征 -发作时，常见心率增快，血压升高，表情焦灼，皮肤冷或出汗，可有S3，S4，一过性心间部Sm
  • 辅助检查
    • -实验室检查 -心电图:常规心电图，发作心电图，心电图负荷试验，24小时动态心电图（显示活动和症状出现时的心电图变化。3个“1-sT段下移≥1mm,持续时间≥1min,间隔≥1min -放射性核素检查 -多层螺旋CT冠状动脉成像(CTA) -冠状动脉造影 -超声心动图 -其他:MRI、IVUS、OCT、FFR
    • 典型心绞痛ECG：发作时ST段明显下移，T波倒置。随着心绞痛的缓解，ST-T短时间内恢复正常
    • 变异型心绞痛ECG:发作时ST段明显抬高，无异常Q波。随着心绞痛的缓解，ST段逐渐恢复正常
  • 诊断和鉴别诊断
    • 1.急性心肌梗死:程度更严重,时间更长,ECG改变,心肌标志物阳性 2.其他疾病引起心绞痛:主动脉瓣狭窄、关闭不全,肥厚型心机病,综合征,心肌桥等亦可引起心绞痛 3.肋间神经痛、肋软骨炎:前者沿肋间神经分布,持续性,咳嗽、呼吸加重。后者在肋软骨处有压痛。 4.心脏神经症:年轻或中年妇女,常有短暂(几秒)的心前区刺痛或持久(几小时)的隐痛,劳累后发生,深呼吸或活动后缓解 5.消化系统疾病:反流性食管炎、食管裂孔疝、消化道溃疡等
    • 心绞痛严重程度分级(加拿大心血管学会CCS) Ⅰ级:一般体力活动(如步行、登楼)不受限,在强、快、持续用力时发生心绞痛。 Ⅱ级:一般体力活动轻度受限。快步、登梯、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。平地步行200m以上或登楼一层以上受限。 Ⅲ级:一般体力活动明显受限。平地步行200m以内,或登楼一层引起心绞痛。 Ⅳ级:轻微活动或休息时即可发生心绞痛。
  • 治疗
    • 发作时的治疗 1.休息 2.硝酸酯类: 硝酸甘油0.5mg舌下含化硝酸异山梨酯(消心痛)5~10mg舌下含化 机制：扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张周围血管→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗降低
    • 缓解期治疗 1.生活方式的调整 2.药物治疗  3.血管重建治疗 -经皮冠状动脉介入治疗PCI -冠状动脉旁路移植术
• 不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
  • 定义：由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的成表面血栓形，血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。主要不同为缺血严重程度以及是否导致心肌损害。
• 不稳定性心绞痛UA
  • 定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛。 发病机制：动脉粥样斑块不稳定，破裂，出血，血栓形成冠脉痉挛 分型： 
  • 临床表现 症状： 与典型稳定型心绞痛相似,其特点:程度更重、时间更长、休息可发作 常规休息或舌下含硝酸甘油不能完全缓解 体征： 非特异性的一过性第三/第四心音,一过性收缩期杂音。
  • 实验室和辅助检查 1.心电图 发作时:一过性ST段抬高或压低T波低平或倒置，心电图改变持续12小时以上,提示NSTEMI可能 2.连续心电监护 3.冠脉造影 4.一心脏标志物检查
  • 诊断和鉴别诊断 诊断UA/ NSTM -典型的心绞痛症状 -典型的缺血性心电图改变(新发/一过性ST段压低≥0.1mV,或T波倒置≥0.2mV) -心肌损伤标记物 鉴别诊断 STEMI、稳定型心绞痛、其他疾病引起的心绞痛、肋间神经痛、心脏神经症等 
  • 治疗 目的:即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(死亡或心肌梗死) 一般治疗:休息、消除紧张、吸氧 药物治疗: -抗心肌缺血药物 -抗血小板治疗 -抗凝治疗 -调脂治疗 -ACEl/ARB 冠状动脉血运重建术 预后和二级预防
• 急性ST段抬高型 心肌梗死STEMI
  • 是急性心肌缺血性坏死。是在冠脉病边的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久的急性缺血所致。
  • 病因和发病机制
    • 基本病因是冠状动脉粥样硬化，引起血供进一步急剧减少或中断，心肌持续严重缺血20-30min以上，即可发生心梗。 -管腔内血栓形成 -心排血量骤降 -重体力活动
  • 病理
    • 1.冠状动脉病变: 冠状动脉有弥漫广泛的粥样硬化病变，至少1支，多数2支，也可3~4支受累，使管腔狭窄，其横切面面积减少75%以上。完全闭塞的管腔半数以上有血栓形成。常见血管闭塞处和相应的心肌梗死部位依次为:左前降至闭塞，右冠状动脉闭塞，左回旋支闭塞，左冠脉主干闭塞 2.肌病变:冠状动脉闭塞后20~30分钟被其供血的心肌即有少数坏死，开始了急性心梗的病理过程。 由心内膜向心外膜及周边扩展
  • 临床表现
    • 一。先兆 -50~81.2%病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状; -心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油效差、诱发因素不明显。 -同时心电图示ST段一过性明显抬高或压低，T波倒置或增高等等 二。症状 1.胸痛：最主要的症状。部位常见于胸骨后区，心前区，部分为剑突下区，部分为上腹部。 放射痛：部分可放射至左上臂尺侧，下颌，颈部，上背部 ---疼痛性质和时间 -常为压迫性闷痛、绞痛、撕裂样痛或烧灼样痛 -程度较重、时间长、休息和含化硝酸甘油不能缓解 -常伴大汗、烦躁不安、恐惧或濒死感 -但约25%的病例为无痛性心肌梗死，常见于老年患者、糖尿病和其他严重疾病患者 2.全身症状: 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收引起。 一般在发作24~48小时出现，体温通常在38℃左右，持续约一周。 3.胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常:起病1~2天内，以室性心律失常最多见，尤其是室早，伴乏力、头晕、昏厥等。 5.低血压和心源性休克 6.心力衰竭(Killip分级)  三。体征 1.心脏体征:·浊音界可增大; -心率加快，少数也可减慢; -尖区第一心音减弱; -第四心音奔马律等 2.血压:除极早期增高外，均降低。 3.其他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征
  • 实验室检查
    • STEMI心电图特征性改变 -ST段抬高呈弓背向上型 -病理性Q波 STEMI 心电图动态性改变 1急性期:起病后数小时内;无异常/高尖T波 2.急性期:数小时后，STT成单向曲线;R波降低出现病理性Q波。 3.亚急性期:数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置
    • -心肌酶谱 CK-MB : 起病4小时内升高 16-24小时达高峰 3-4天降至正常 -肌钙蛋白(cTnl cTnT) 特异性最强， 起病3-4小时升高 cTnl:11-24小时达高峰，7-10天后降至正常 cTnT:24-48小时达高峰，10-14天后降至 
  • 诊断
    • 1、典型的临床表现 2、特征性心电图改变 3、心肌酶谱、肌红肌钙蛋白升高至正常值上限的2倍以上
    • 鉴别诊断
      • 1、心绞痛 2、 主动脉夹层 3、急性肺动脉栓塞 急性心包炎 5、急腹症
        • 1.心绞痛鉴别要点 (1)疼痛持续多为3-5分钟，小于30分钟，程度较轻，休息或舌下含化硝酸甘油可缓解。 (2)心电图STT呈一过性缺血表现 (3)血清心肌酶活性和肌钙蛋白基本正常
        • 2.急性心包炎鉴别要点 (1)多为心前区刀割样或针刺样锐痛，咳嗽、深呼吸和变动体位时加重，持续时间可长达数天。 (2)心脏叩诊心界扩大，听诊可闻及心包摩擦音。(3)心电图除avR外，广泛导联ST段呈弓背向下的ST段抬高、工波倒置、QRS波低电压、无病理性Q波。 (4)心脏B超可发现心包积液
        • 3.急性肺栓塞鉴别要点 (1)三联征:胸痛、咯血、呼吸困难，休克 (2)常有急性肺源性心脏病表现，如颈静脉怒张肝肿大。 (3)P2亢进和分裂，肺动脉瓣取和三尖瓣区可闻及收缩期杂音。 (4)心电图I导联S波加深，II导联出现较窄的病理性Q波，且T波倒置 (5)肺动脉造影、肺核素灌注显像可确诊。
        • 4.主动脉夹层鉴别要点 (1)可突发胸廓中心部位撕裂样锐痛，疼痛一开始即达顶峰，放射范围较广，常向背部腰部及上腹部放射 (2)双上肢血压、脉搏明显差异 (3)X线、超声心动图及胸主动脉 CTA、MRA检查可见主动脉夹层征象
        • 5.急腹症鉴别要点 如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎 消化性溃疡穿孔、急性胃炎等 有原发疾病的症状和体征，常有上腹部压痛，如有反跳痛和肌紧张则更有鉴别意义
  • 并发症
    • 1。乳头肌功能失调或断裂 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全口 2。心脏破裂 <1周，少见 心包填塞--心室游离壁破裂 室间隔缺损--室间隔破裂 3。栓塞 发生率1%-6%，起病后1-2周口心室壁瘤5%-20%，主要见于前臂MI 可致心力衰竭和心律失常 4。心肌梗死后综合征 表现为心包炎、胸膜炎、肺炎
  • 治疗
    • 原则：尽快恢复血液灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死。
    • 1.监护和一般治疗： 休息，吸氧，监测，护理，建立静脉通道 2.解除疼痛：吗啡2-4mgIV；哌替啶50-100mgIM；硝酸甘油；β受体阻滞剂 3.抗血小板治疗 4.抗凝治疗 5.再灌注心肌治疗：溶栓与PCI 6.血管紧张素转化酶抑制剂ACEI 7.调脂治疗 8.抗心律失常 9抗休克治疗 10.抗心衰治疗 11.右心室心肌梗死处理