医学-尿液有形成分显微镜检查

这是一篇关于医学尿液有形成分显微镜检查的思维导图，包含检查方法、尿液细胞、尿液管型、尿液结晶等。

尿液有形成分显微镜检查

• 检查方法
  • 非染色镜检法
    • 未离心尿直接涂片镜检法（混匀一滴尿法）
      • 原理：取新鲜混匀的尿液1滴直接滴于载玻片上,覆以18 mmX18mm盖玻片后,采用普通光学显微镜检查。先用低倍镜观察至少20个视野(可用高倍镜鉴定)的管型,再用高倍镜观察至少10个视野的细胞。
      • 评价：1）简便易行,快捷,成本低廉 ; 2）可最大限度地保持各类有形成分的原始形态，避免有形成分的破坏 ; 3）适用于浑浊、有形成分明显增多的尿液标本(如肉眼血尿、尿等) ; 4）阳性率较低,仅能定性或半定量，且重复性差、易漏诊。
    • 离心尿直接涂片镜检法
      • 原理：取新鲜混匀的尿液10mL于刻度离心管中,RCF(相对离心力)约400g(1200~ 1300 r/min)离心5min,弃上清液留沉淀物0.2mL,混匀后取约20μL沉淀物涂于载玻片上,用18mm X18mm盖玻片覆盖后进行显微镜检查。
      • 评价：1）阳性检出率高,重复性好,适用于外观清晰、有形成分较少的尿液标本; 2）操作烦琐、费时,可能破坏有形成分,难以标准化和准确定量,仅能半定量,已逐渐被标准化尿沉渣定量计数板法取代; 3）离心法是尿液有形成分检查标准化的基础，应尽量采用离心法。
  • 染色镜检法
    • Sternheimer-Malbin(S-M)染色法
      • 原理：主要染料有结晶紫和沙黄。由于尿沉渣中的各类细胞、管型等成分的化学性质的差异,其对染料的物理吸附与化学结合程度不同,经染色后呈现特定的颜色,形态清晰、易于识别。
      • 染色效果：红细胞呈淡紫色 ; 多形核白细胞胞核呈橙红色、胞质内可见颗粒 ; 闪光细胞胞核呈淡蓝色或蓝色、胞质内颗粒呈苍白色或淡蓝色 ;上皮细胞胞核呈紫色、胞质呈淡紫色至粉红色。活体细胞呈粉红色或不着色,死亡细胞呈深紫色。透明管型呈粉红色或淡紫色 ; 颗粒管型呈淡红色至蓝色 ; 细胞管型呈深紫色;脂肪管型不着色。
    • Sternheimer(S)染色法
      • 原理：主要染料是阿利新蓝和派诺宁B。染色后 , 细胞核和管型基质可被阿利新蓝染成蓝色 , 细胞质及核糖核酸(RNA)可被派诺宁B染成红色 , 形成红与蓝的明显反差 , 易于比较观察 , 细胞结构更清楚 , 尤其是病理成分更容易辨认。
      • 染色效果：红细胞呈淡红色或无色 ; 多形核白细胞胞核呈深蓝色、淡蓝色或无色 ; 鳞状上皮细胞呈淡粉红色或紫红色 ; 移行上皮细胞、肾小管上皮细胞呈紫红色。细胞管型呈淡蓝色或深蓝色 ; 颗粒管型呈粉红色至深紫色。
  • 定量检查法
    • 标准化尿沉渣定量计数板法
      • 是尿液有形成分检查的“金标准”。
      • FAST-READ10尿液标准化沉渣定量计数板。每块板有10个彼此独立的计数室，可检测10份检查标本，每个计数室内含10个大方格，一个边长1mm。每个计数室体积为1ul，充满尿液后所计得有形成分数量为细胞或管型数/ul.标准化定量计数法。
    • 1h尿液有形成分排泄率
      • 采用定量计数板，计数3小时内尿液中细胞及管型排出的数量，再换算出1小时尿液中细胞及管型排出的数量。
  • 尿液颗粒计数参考方法
    • 更适用于有形成分较少的临床检测。
• 尿液细胞
  • 红细胞
    • ①高渗尿液:红细胞皱缩,体积缩小,如锯齿形、棘形或桑葚状。 ②低渗尿液:红细胞胀大,血红蛋白逸出,仅留下细胞膜,成为大小不等的空环形或面包 圈样,称为影红细胞、环形红细胞或红细胞淡影。 ③酸性尿液:红细胞膜脂质内层面积增加,体积变小。 ④碱性尿液:红细胞膜 脂质外层面积增加，细胞肿胀,边缘不规则,容易溶解破裂。
    • 均一性红细胞血尿
      • 多为非肾小球性血尿,以正常红细胞或单一形态红细胞为主(>70%),尿蛋白阴性或弱阳性。其红细胞形态和大小正常,呈双凹圆盘状,细胞膜完整。偶见影红细胞或棘形红细胞,但异常形态种类一般不超过2种。
      • 临床见于： ① 暂时性镜下血尿:可见于健康人,尤其是在青少年剧烈运动、急行军、冷水浴、站立时间过长或重体力劳动后。 ②泌尿系统疾病 : 如泌尿系统炎症、肿瘤、结核病、结石、创伤、肾移植排斥反应和先天性畸形等。血尿有时是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。 ③生殖系统疾病 : 如前列腺炎、精囊炎等。 ④其他 : 各种原因引起的出血性疾病：如特发性血小板减少性紫癜(ITP)、血友病、再生障碍性贫血等。
    • 非均一性红细胞血尿（变形红细胞性血尿）
      • 多为肾小球性血尿。尿液中异形红细胞占比大于70%,类型至少2种。常伴有尿蛋白增多和颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型等。
    • 混合性血尿
      • 混合性血尿提示红细胞可能来源于一个以上部位，有肾小球性，也可伴有非肾小球性。引起混合性血尿的疾病不多,IgA肾病居首位。
  • 白细胞
    • 炎症时，中性粒细胞细胞变性坏死，形态多不规则，结构模糊，胞质呈明胶样，充满粗大颗粒，核不清楚，常成团分布，界线不清，称为脓细胞。 闪光细胞 : 在低渗条件下，可见到中性粒细胞胞质内颗粒呈布朗分子运动。多见于急性肾孟肾炎时。
    • 中性粒细胞增多：主要见于泌尿系统炎症 , 如肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、精囊炎、尿道炎、肾结核等，也可见于肾肿瘤。闪光细胞常见于肾盂肾炎、膀胱炎。中性粒细胞增多也可见于女性生殖系统炎性分泌物污染的尿液。
    • 淋巴细胞，单核细胞增多：见于肾移植排斥反应、新月体形肾小球肾炎、应用抗生素及抗癌药物所致间质性肾炎等，尿液中淋巴细胞增多，还可见于病毒感染。急性肾小管坏死时单核细胞可减少或消失。
    • 嗜酸性粒细胞增多：见于间质性肾炎、变态反应性泌尿系统炎症。
  • 吞噬细胞
    • 小吞噬细胞：来自中性粒细胞,多吞噬细菌等微小物体。
    • 大吞噬细胞：来自单核细胞 , 称为巨噬细胞 , 体积为白细胞的2~3倍,常为圆形或椭圆形, 边缘不整 ; 细胞核呈类圆形或肾形,结构细致，稍偏位 ; 细胞质丰富,常有空泡,细胞质内有较多吞噬物, 如红细胞、白细胞碎片、脂肪滴、精子、颗粒及其他成分。有时细胞质还可见空泡及伸出阿米巴样伪足,新鲜尿液中还可见到伪足的活动。
    • 尿液吞噬细胞见于泌尿系统急性炎症 , 如急性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎等,且常伴白细胞增多，并伴有脓细胞和细菌。（尿液吞噬细胞的数量常与炎症程度密切关)
  • 上皮细胞
    • 肾小管上皮细胞（多边细胞/小圆上皮细胞）：来源于肾小管
      • 在某些慢性疾病(如慢性肾炎、肾梗死等)时 , 肾小管上皮细胞易发生脂肪变性,细胞质内出现数量不等、分布不均的脂肪颗粒或脂肪滴样小空泡 , 称为卵圆形脂肪小体/脂肪颗粒细胞 , 是肾小管上皮细胞鉴别的特殊结构 , 在偏振显微镜下显示“马耳他十字”(如脂肪滴太小,此结构可能不明显)。
      • 当血管内溶血时 , 游离血红蛋白由肾脏排出 , 产生血红蛋白尿,其中一部分被肾小管上皮细胞重吸收并降解 , 生成含铁血黄素颗粒。含铁血黄素颗粒若超过肾小管上皮细胞转运能力 , 在上皮细胞内沉积 , 细胞脱落随尿排出 , 形成含铁血黄素尿 , 尿沉渣经普鲁士蓝染色后可呈蓝色颗粒(即Rouse试验阳性) , 常见于急、慢性血管内溶血(急性血管内溶血时,含铁血黄素尿几天后才出现)
      • 如肾小管上皮细胞内脂肪颗粒或含铁血黄素颗粒较多,甚至覆盖于核上,又称复粒细胞
      • 尿液中出现肾小管上皮细胞常见于肾小管病变。成堆出现提示肾小管有急性坏死性病变。肾移植术后大约1周,尿液内出现较多的肾小管上皮细胞,随后逐渐减少至恢复正常。当发生排斥反应时，可再次大量出现,并可见上皮细胞管型。
    • 移行上皮细胞
      • 表层移行上皮细胞（大圆上皮细胞）
        • 健康人尿液中偶见 , 膀胱炎时大量成片脱落。
      • 中层移行上皮细胞（尾形上皮细胞/纺锤状上皮细胞/肾盂上皮细胞）
        • 肾盂、输尿管和膀胱颈部有炎症时可成片出现尾形上皮细胞。
      • 底层移行上皮细胞
        • 与肾小管上皮细胞统称为小圆上皮细胞 。但两者有差别 , 底层移行上皮细胞体积较大，而细胞核较小。肾小管上皮细胞体积较小 , 而细胞核较大。
        • 主要见于尿道底层炎症 , 尤其是慢性膀胱炎。
    • 鳞状上皮细胞（扁平上皮细胞）：是尿液中最大的上皮细胞
      • 主要来源于尿道外口和阴道的表层，膀胱黏膜移行上皮细胞在炎症作用下,易化生为鳞状上皮细胞 , 并脱落于尿液中。
      • 健康人尿液中可见少量鳞状上皮细胞 , 如大量增多并伴有白细胞增多,则提示有泌尿系统炎症。
      • 女性常见阴道分泌物来源的阴道鳞状上皮细胞 , 一般无临床意义。
• 尿液管型
  • 定义：管型是蛋白质、细胞、结晶等有机物或无机物在肾小管(远曲小管)和集合管内凝聚而成的圆柱状蛋白聚合体,又称为圆柱状体。管型是尿液重要的病理成分,其出现多提示肾实质性损伤。
  • 透明管型：在碱性尿液中可溶解消失，又称玻璃管型
    • 透明管型经 Sternheimer染色呈蓝色,Sternheimer-Malbin染色呈粉红色或紫色。根据透明管型是否含有细胞和颗粒又分为2种 : ①单纯性透明管型 : 不含颗粒和胞。②复合性透明管型 : 含有较少量颗粒和(或)细胞。
    • 健康成人尿液中偶见透明管型，老年人尿液中可见增多
    • 当肾脏有轻度或暂时性功能改变时，如剧烈运动、长期发热、心力衰竭、麻醉或服用利尿剂后可出现一过性增多。透明管型明显增多见于肾实质病变,如急性和慢性肾小球肾炎、肾病综合征、急性肾盂肾炎、肾淤血、充血性心力衰竭及恶性高血压等。
  • 颗粒管型：管型基质中的颗粒含量占管型体积的1/3以上时称颗粒管型。颗粒来自崩解变性的细胞残渣、血浆蛋白及其他物质。
    • 粗颗粒型：充满粗大颗粒,常呈暗褐色
    • 细颗粒型：含许多细沙样颗粒 , 不透明 , 呈灰色或微黄色
    • Sternheimer染色 : 管型基质呈蓝色 , 颗粒呈红紫色、深紫色 ; Sternheimer-Malbin染色 : 管型基质呈粉红色 , 颗粒呈淡紫色、紫蓝色。
    • 1）健康人尿液中一般无颗粒管型 , 在剧烈运动后、脱水和发热时尿液中偶见细颗粒管型。 2）颗粒管型的增多提示肾脏有实质性病变 , 见于急、慢性肾小球肾炎、肾病综征、肾小管硬化症、慢性肾盂肾炎等。 3）在急性肾衰竭的多尿早期尿液可出现大量颗粒管型。 4）慢性肾炎晚期出现颗粒管型时提示预后不良。 5）粒管型常伴随透明管型出现 , 多见于急、慢性肾小球肾炎 , 肾病综合征 , 肾小管硬化症 , 肾盂肾炎 , 严重感染及肾动脉硬化。在疾病进展期，粗颗粒管型多见。
  • 细胞管型：管型基质中含有细胞且其含量占管型体积的1/3以上时称为细胞管型
    • 红细胞管型
      • 因肾小球或肾小管出血所致 , 多见于急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作、肾出血、急性肾小管坏死、肾移植排斥反应、肾静脉血栓形成、恶性高血压、狼疮性肾炎、亚急性心内膜炎及IgA肾病等。
    • 白细胞管型
      • 尿液白细胞管型出现提示肾实质感染性病变，见于急性肾盂肾炎、肾脓肿、间质性肾炎、急性肾小球肾炎，肾病综合征，狼疮性肾炎等。
    • 肾上皮细胞管型（上皮细胞管型）
      • 健康人尿液无肾上皮细胞管型 , 若出现则提示肾小管病变、肾小管上皮细胞变性脱落,如急性肾小管坏死、间质性肾炎、肾病综合征、慢性肾炎晚期、肾淀粉样变性、子痫及金属或药物中毒等。
      • 肾移植后3天内尿液出现肾上皮细胞管型，为排斥反应的可靠指标之一。
    • 混合细胞管型
      • 主要见于活动性肾小球肾炎、缺血性肾小球坏死、肾梗死及肾病综合征等。
  • 蜡样管型
    • 健康人尿液无蜡样管型,若出现则提示肾小管有严重的病变,预后差。见于慢性肾小球肾炎晚期、长期无尿、少尿、尿毒症、肾病综合征、肾功能不全、肾淀粉样变性等。亦可见于肾小管炎症和变性、肾移植排斥反应、重症肝病。糖尿病肾病和肾病综合征患者的肾小管上皮细胞糖原发生变性,引起脱糖原、脱脂肪时,可见到泡沫样蜡样管型。
  • 脂肪管型：管型中脂肪滴含量占管型体积的1/3以上时称脂肪管型。由肾小管上皮细胞脂肪变性、崩解,大量脂肪滴进入管型内而形成。
    • 健康人尿液无脂肪管型 , 若出现则提示肾小管损伤、肾小管上皮细胞发生脂肪性。见于肾病综合征、亚急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、中毒性肾病等。
  • 肾衰竭管型：来自破损扩张的肾小管、集合管或乳头管 , 多数由颗粒管型和蜡样管型演变而来。
    • 1）肾衰竭管型提示肾衰竭病变严重，急性肾衰竭多尿早期患者尿液可见大量肾衰竭管型。 2）慢性肾炎晚期尿毒症时出现肾衰竭管型 , 常提示预后不良。 3）异型输血后溶血反应导致的急性肾衰竭 , 其尿液中可见褐色宽大的血红蛋白管型。 4）肾挤压伤或大面积烧伤后的急性肾衰竭 , 其尿液中可见带色素的肌红蛋白管型。
  • 其他管型和类管型物质
    • 细菌管型（淡黄色）
      • 管型中充满细菌 , 表示肾实质细菌性感染 , 如感染性肾病。
    • 胆红素管型
      • 管型中充满金褐色的非晶形胆红素颗粒 , 见于重症黄疸。
    • 黏液丝
      • 见于健康人尿液中 , 尤其女性尿液中较多 ,如大量出现提示尿道受刺激或有炎症应。
    • 类圆柱体（类管型）
      • 常与透明管型同时存在 , 见于急性肾炎、肾脏血液循环障碍或肾受刺激的患者。
• 尿液结晶
  • 酸性尿液中的结晶
    • 草酸钙结晶
      • 新鲜尿液若出现大量草酸钙结品 , 并伴有红细胞增多, 则提示可能为草酸钙结晶所致泌尿系统结石。
    • 尿酸结晶
      • 健康人特别是食人富含嘌呤食物后偶见尿酸结晶,若新鲜尿液中持续出现尿酸结晶,可见于高尿酸肾病及尿酸结石 , 亦可见于急性痛风症、儿童急性发热、慢性间质性炎
    • 非晶形尿酸盐
      • 一般无临床意义
  • 碱性尿液中的结晶
    • 磷酸盐结晶
      • 一般无临床意义
    • 尿酸铵结晶
      • 尿酸铵结晶出现伴大量白细胞，提示膀胱炎。
    • 碳酸钙结晶
      • 常与磷酸盐结晶同时出现，无特殊临床意义。
  • 其他结晶
    • 胆红素结晶
      • 见于酸性尿液中，可被白细胞吞噬。
      • 多见于阻塞性黄疸，急性肝坏死，肝癌，肝硬化，急性磷中毒。
    • 胱氨酸结晶
      • 健康人尿液中少见，大量出现见于肾结石，膀胱结石。
    • 亮氨酸结晶与酪氨酸结晶
      • 见于酸性尿液中
      • 亮氨酸与酪氨酸是蛋白质产物，两者在尿液中常同时出现，见于急性肝坏死，白血病，急性磷中毒等有大量组织坏死病变时，糖尿病性昏迷者可出现。
    • 胆固醇结晶
      • 见于肾淀粉样变性，尿路感染及乳糜尿患者。
    • 药物结晶
      • 常见磺胺类药物结晶
    • 造影剂结晶
      • 使用泛影酸，典番酸，泛影葡胺等造影剂后，尿液中可出现相关结晶。
• 尿液其他有形成分
  • 细菌
    • 1）新鲜中段尿液出现大量的细菌，并伴有大量脓细胞及上皮细胞时，提示尿路感染。 2）革兰阴性杆菌菌落计数≥105/mL提示泌尿系统感染 , 革兰阳性球菌菌落计≥10/mL即有诊断价值。 3）膀胱炎、肾盂肾炎以革兰阴性杆菌为主。 4）性传播疾病患者尿液中可查到淋病奈瑟球菌。 5）泌尿系统结核患者尿液中可查到抗酸杆菌。
  • 真菌
    • 酵母菌
      • 多见于糖尿病患者，女性尿液及碱性尿液中。
    • 白念珠菌
      • 常因尿液被阴道分泌物污染所致。
  • 寄生虫和（或）虫卵
    • 尿液中的寄生虫和虫卵多因标本被污染所致。
  • 精子
    • 尿液内精子多见于男性遗精后，性交后或逆行射精。
  • 纤维状物
  • 其他
    • 若混入前列腺液，可见到磷脂酰胆碱小体，前列腺颗粒细胞，淀粉样小题。