冠心病康复

冠心病康复能改善症状甚至逆转冠脉病变过程。心脏康复要求保证心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总和，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。

冠状动脉粥样硬化型心脏病

• 定义
  • 由于血脂增高使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块，逐步发展为血管狭窄或闭塞为特征，导致心肌缺血或坏死的疾病
• 病因
  • 可控制
    • 血脂异常
    • 高血压
    • 糖尿病和糖耐量异常
    • 吸烟
    • 肥胖
  • 不可控制
    • 年龄
    • 性别
    • 遗传
  • 其他
    • 嗜酒
    • 职业
    • 缺乏体力劳动
    • 心理社会应激
    • 饮食结构不良
    • 感染
    • 高半胱氨酸血症
• 临床表现
  • 诱因
    • 情绪激动、体力劳动、饱餐、寒冷
  • 部位
    • 胸骨后心前区疼痛，常有放射痛
  • 性质
    • 压迫(榨)感、发闷感、紧缩感、烧灼感
    • 不尖锐、不象针刺、不象刀扎(割)样。
  • 持续时间
    • 3 - 5 min，很少超过30min
  • 缓解方式
    • 去除诱因、停止活动(休息)、使用硝酸甘油制剂可缓解。
• 心肌梗死
  • 症状
    • 胸痛
    • 全身症状
    • 胃肠道症状
    • 心率失常
    • 低血压或休克
    • 心力衰竭
  • 诊断
    • 典型症状
    • ECG
    • 心肌坏死标记物
• 康复目的
  • 使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态
  • 减慢或逆转动脉粥样硬化过程
  • 减少再次心梗或心血管死亡的风险
• 健康教育
  • 饮食指导
  • 戒烟
  • 生活起居
  • 心理行为
  • 其他危险因素的控制
    • 糖尿病、肥胖、缺乏体力活动等
• 治疗
  • 物理治疗
    • 作用机制
      • 改进患者的生活方式
      • 抑制病情的发展　　　
      • 降低心肌的兴奋性　　　
      • 降低心脏做功量　　　
      • 改善冠状动脉供氧能力
    • 原则
      • 超负荷
      • 特异性
      • 个体化
      • 可逆性
    • 程序
      • 有氧运动
        • 准备
          • 5-15min
          • 通过一系列静态伸展运动和一定范围的活动，使肌肉、关节系统得到轻度刺激
          • 准备性伸展活动范围包括上下肢及腰部的大肌肉肌群，应以运动调整期中使用的肌肉群应重点活动，一定范围内的活动应缓慢进行并逐渐增加关节的活动范围
          • 静态伸展活动应能体会到轻度牵拉的感觉，伸展需保持大约15～30秒而且不应引发出不适和疼痛
          • 避免瓦尔萨尔瓦（Valsalva）动作而引发血压升高的反应。有关热身的最佳方案的研究非常有限
        • 训练
          • 频率
            • 每周3-5次
          • 强度
            • 无氧阀法
            • 自我感知劳累程度法
              • 11 ～ 16级 轻松---稍有疲劳感
            • 代谢当量
              • 2-7Mets合适
            • HR
              • 心率储备法
              • 目标心率法
                • 最大心率=220-年龄，比较简单；推荐50％～85％ HRmax，老年人适当降低
              • 靶心率法
                • 静息心率+ 20 ～ 30次/分
              • 无运动测试 运动上限：HRrest + 20 ～30 bpm逐渐调整运动强度时需要根据RPE, 症状，体征以及运动时的生理反应 对心梗后或没有血管再通的病人要更保守
              • 运动试验阴性 如果心率增加良好: 70%~85% HRmax.如果心率递增不良: HRrest + 20 bpm，逐渐调整运动强度时需要根据RPE, 症状和体征，正常的生理反应
              • 运动试验阳性 心率在缺血阈值下调10bpm. 如果没有检测到缺血阈值，与“无运动测试”相同
          • 方式
            • 有氧运动
              • 步行、慢跑、游泳、骑自行车
              • 功率自行车训练
              • 活动平板训练
            • 阻抗训练：用力时呼气，避免憋气
              • 阻抗运动的时期选择
                • • PCI术后至少3周，且应在连续2周有监护的有氧训练之后进行；
                  • 心肌梗死或CABG术后至少5周，且应在连续4周有监护的有氧训练之后进行；
                  • CABG术后3个月内，避免进行中等强度以上的上肢训练
              • • 每次8-10个肌群，每周2次
                • 方法：哑铃或杠铃、运动器械以及弹力带
            • 柔韧性训练
              • 每一个部位拉伸时间6-15秒，有牵拉感觉同时不感觉疼痛，总时间10分钟左右，每周2-3次
            • 平衡训练
          • 时间
            • 最佳运动时间是30～60分钟/日，连续12周
          • 总量
          • 进阶
            • 患者通常在运动训练中即可能出现各种症状而终止运动，这些患者需要一个间断的运动训练方案，出现症状时停止症状消失后再开始运动直到再次出现症状。
            • 1、3、6、12月行心肺运动试验，调整运动处方。
        • 放松
          • 恢复期大约3～10分钟
          • 应进行一定范围静态伸展和轻柔的运动，特别是当某些肌群僵硬或者在一定范围内运动受限时
          • 应逐渐减低活动强度，使肢体中的血液重新分布到其他组织中去，避免静脉回流的突然下降，防止出现运动后低血压甚至晕厥
        • 运动过量的表现
          • 疲劳和呼吸困难、胸痛、眩晕、恶心、呕吐、下肢疼痛或不适并不断加重，周围循环功能不良
          • 心电图指征：ST段偏移＞1mm，严重心律失常
          • 患者要求停止运动
  • 作业治疗
    • 尽可能地恢复和保持他原来的生活方式。如工作、生活、社交和娱乐等。
    • 掌握能量节约技术
  • 心理治疗
  • 康复辅具
• 康复诊断
  • 功能
    • 心功能
    • 感觉功能
    • 运动功能
    • 心理功能障碍
  • 结构异常
  • 活动受限
  • 社会功能障碍
• 评定
  • 功能
    • 疼痛
      • VAS
      • McGill
      • 45区体表面积评分法
    • 心功能
      • 纽约心脏病学会心功能分级
        • Ⅰ级
          • 患有心脏病，体力活动受限；一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难及心绞痛。
        • Ⅱ级
          • 患有心脏病，体力活动稍受限；休息时正常，一般体力活动即可引起疲劳、心悸、呼吸困难及心绞痛。
        • Ⅲ级
          • 患有心脏病，体力活动明显受限；休息时正常，但轻体力活动即可引起疲劳、心悸、呼吸困难及心绞痛。
        • Ⅳ级
          • 患有心脏病，体力活动不能；休息时仍有心衰症状或 心绞痛，任何体力活动均可使症状加重。
      • ECG
        • 心肺运动实验
          • 目的
            • 制订运动方案
            • 判断预后
            • 提供药物治疗方案
            • 提供心理支持和手术危险评估
            • 功能评价
          • 方式
            • 运动平板法
              • Bruce方案
            • 脚踏车
              • 亦是分级实验，其中踏行的速率通常为50～60转/分，蹬踏的阻力则每3～6分钟递增
            • 固定踏阶
        • 遥测
          • 作为急性心肌梗死监护病房的心电图监测康复活动的现场监护 为某些症状的确诊提供资料 确定日常生活活动，工作和劳动能力的允许范围运动试验中的心电监测
        • 动态
          • 可以了解不同活动状态时心率、心律和心肌缺血的动态变化，制定出院后的活动范围 可以更深入了解患者生活的一举一动对心脏的影响，及早发现恶性心律失常，及时给予处理
      • 6-WMT
    • 呼吸功能
    • 心理
  • 结构
    • 心脏超声　
    • ECG
    • 核素扫描或PET　
    • 冠脉造影、冠脉CT、冠脉血管内超声等
  • 活动
    • Barthel指数
  • 危险分层
    • 中、高度危患者则需要延迟运动，或在医生/康复治疗师监护下进行锻炼。
  • 参与
  • 营养
• 心脏康复
  • 定义
    • 要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总和，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。
  • 目的
    • 使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态
    • 减慢或逆转动脉粥样硬化过程
    • 减少再次心梗或心血管病死亡的危险
• 中等强度
• 最重要的就是运动疗法