导图社区 肺结核(主要为继发性肺结核)机制图
海南医学院基础医学整合PBL的分析,主要通过肺结核来全面了解包括治疗预防诊断等方面的肺结核。结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病,可侵及许多脏器,以肺部结核感染最为常见。排菌者为其重要的传染源。下列思维导图内容包含肺结核的临床表现、护理措施等内容。
编辑于2021-04-29 16:54:25继发性肺结核
类型
浸润性肺结核
X线:小片状或斑点状阴影
最常见的类型
好发部位:肺尖与锁骨下
好发于:成年人
空洞性肺结核
肺部感染结核后,一方面结核菌在肺组织内大量繁殖,造成局部肺组织受损;另一方面机体也对结核菌产生变态反应,造成局部肺组织的免疫损伤,从而形成干酪坏死样病变,随后病灶溶解液化,坏死物从支气管排出,空气进入腔内进而形成空洞。 肺结核空洞的好发部位以两肺上叶最多,约占70%左右;下叶次之,上肺叶以尖段多发。空洞可单发也可多发。空洞在X线上表现为透光区,内壁较规则、均匀,无壁结节。空洞可呈现多种形状,根据空洞壁性质不同,分为厚壁、薄壁、张力、纤维及虫蚀样空洞,厚壁的空洞较常见。
结核球
80%有卫星灶,是干酪样坏死被包裹形成的
纤维空洞性肺结核
好发成人,厚壁空洞
干酪性肺炎
病因以及发病机制
在某些因素的作用下,如机体免疫力降低时,原发灶内潜伏的结核分枝杆菌大量生长繁殖,造成感染————称为复燃或者再激活
可能的情况:①内源性复燃-免疫力下降导致 ②病变迁延导致复发-随着年龄下降机体能力下降复发 ③结核杆菌未彻底被杀灭:青壮年期患结核病,经治疗病变稳定,未被杀灭的结核菌处于暂时休眠状态,到老年期,由于随年龄增长,免疫功能降低,加之老年人常患有多种疾病或营养不良,机体免疫功能更趋降低,或有些老年人在治疗其他疾病的过程中应用皮质激素或免疫抑制剂,也使免疫功能降低,引起休眠状态下的结核菌重新繁殖生长,导致结核病的复发。
基本病变以及临床表现
局灶型肺结核:是继发性肺结核病的早期病变。X线显示肺尖部有单个或多个结节状病灶。病灶境界清楚,有纤维包裹。镜下病变以增生为主,中央为干酪样坏死。患者常无自觉症状,属于非活动性结核病
浸润型肺结核:是临床上最常见的活动性、继发性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来。X线示锁骨下边缘模糊的云絮状阴影,病变以渗出为主,中央有干酪样坏死,病灶周围有炎症包绕。患者常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状。
早发现合理治疗,渗出性病变可吸收,增生坏死性病变可通过纤维化、钙化愈合。
若继续发展,可引起干酪性肺炎、急性空洞、慢性纤维空洞型肺结核
慢性纤维空洞型肺结核:病变特点:①肺内有一个或多个厚壁空洞,多位于肺上叶,大小不一不规则。镜下分三层,内层为干酪样坏死五,其中有大量结核杆菌,中层为结核性肉芽组织,外层为纤维组织。②后期肺组织严重破坏,广泛纤维化,胸膜增厚并与胸壁粘连,使得肺体积缩小、变形、严重影响肺功能甚至丧失
主题
肺结核
辅助检查
痰涂片:是呼吸道疾病细菌检查重要的手段,检出肺炎链球菌、葡萄球菌、肺炎杆菌或抗酸杆菌,对诊断相应的疾病较有意义。尤其仅见单一的某一种细菌时更有意义。患者的抗酸杆菌为阳性,说明可能是肺结核。
PPD试验
是应用结核菌素进行皮肤实验来测定集体对结合杆菌是否能引起超敏反应的一种试验,以判断机体对结核杆菌有无免疫力,是诊断结核杆菌的重要手段之一
类型:迟发型(IV)型超敏反应
使用试剂:OT和PPD。结果为阳性“++”即可怀疑是结核杆菌
+:已经感染过结核杆菌或者预防接种(红肿硬结直径>5MM)
++~++++:可能存在活动性感染结核杆菌(红肿硬结直径>15MM)
-:未感染过结核杆菌,但还要考虑是否感染初期,老年人,细胞免疫功能低下
应用:1.选择BCG(卡介苗)接种对象和免疫效果的测定 2.作为婴幼儿结核病诊断的参考 3.测定肿瘤患者的非特异性细胞免疫功能 4.在未接种BCG人群中调查结核病的流行情况
胸部CT
患者经过检测得出双肺继发型肺结核,怀疑伴有多发性空洞以及双肺多发性支气管播散,双肺多个肺大泡。双侧胸腔少量积液
治疗
治疗原则:早期、适量、全程、规律、联合
动脉栓塞术:动脉栓塞是指栓子自心脏或近侧动脉壁脱落,或自外界进入动脉,被血流冲向远侧,阻塞动脉血流而导致相应肢体或器官缺血以至坏死的一种病理过程。 血块或进入血管内的异物成为栓子,随着血流停顿在口径相似较小的周围动脉或内脏动脉的动脉内,造成血流障碍。动脉栓塞主要由血栓造成,此外,肿瘤、空气、脂肪等异物也可能成为栓子。以血栓最为常见。血栓的90%来源于心脏,常见于风湿性心脏病、心房颤动和心肌梗塞等。 血栓所造成的栓塞,常发生在心血管病人。
动脉栓塞术适用于:
1.不能控制的出血 外科性、内科保守疗法不能控制的出血性疾患或者是经动脉给与加压素也不能充分止血时。例如骨盆外伤、支气管动脉出血、上消化道出血等。
2.缩小肿瘤的效果 先将通往肿瘤的动脉血管闭塞,然后再行肿瘤剥离及摘除等外科手术时则较为容易(既简便、又容易、又安全)。偶尔也有十分困难的时候,例如原发性肝癌转移性肝转移性肝癌、肾癌时。
3.暂时缓解临床症状的处理 在肿瘤较大或位置较为重要(毗邻有重要的血管、脏器等)等各种情况下,主要以改善临床症状为主要目标时(或减轻疼痛或减少异位性激素分泌过剩等)。例如抑制胰岛细胞瘤性胰岛素的分泌、减轻骨髓瘤性疼痛并有利于治疗等。
止血药物(针对咯血):止血敏和白眉蛇毒血凝酶
止血敏
药理作用:动物实验证实止血敏可降低毛细血管通透性,使血管收缩,出血时间缩短。止血敏还能增强血小板的聚集性和黏附性,促进血小板释放凝血活性物质,缩短凝血时间,但确切疗效有待进一步肯定。
白眉蛇毒血凝酶
药理作用:促进出血部位的血小板聚集,释放一系列凝血因子,主要为血小板因子Ⅲ(PF3),PF3激活凝血激酶,促进凝血酶的形成;在出血部位促进纤维蛋白原降解为纤维蛋白,使血栓形成和止血。
肺结核联合用药治疗常用的五种药物
异烟肼: 抑制细菌DNA形成,对细胞内外的结核杆菌有强大的杀菌作用,口服易吸收,体内分布广,可透过血脑屏障进入蛛网膜下腔,是各类结核病预防和治疗的首选药物。
不良反应:
1)神经系统:常见反应为周围神经炎,表现为手脚麻木、肌肉震颤、步态不稳等。
2)肝脏毒性:肝损害
3)其他:胃肠道反应及皮疹等
注意事项:
服用过程避免与抗酸药物(硫糖铝、氢氧化铝、碳酸氢钠)同时服用,以免抑制其吸收;定期检查肝功能
利福平:对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用,特别是对C 菌群有独特的杀灭菌作用。异烟肼与利福平联用可显著缩短疗程。空腹吸收快,肝脏内代谢,适用于各种类型初、复治肺结核,肺外结核。
不良反应: 肝功能损害、过敏反应(表现为药物热、皮肤瘙痒、皮疹等)、神经系统症状、类流感样综合征、胃肠道症状
注意事项: 推荐早晨空腹或早饭前半小时服用。利福平及其代谢物为橘红色,服后大小便、眼泪等为橘红色。以上情况为药物所致,停药后症状即消失。对肝脏有毒性,尤其与异烟肼合用时需密切监测肝功能。
吡嗪酰胺: 吡嗪酰胺具有独特的杀灭菌作用,主要是杀灭巨噬细胞内酸性环境中的B菌群。在6个月标准短程化疗中,吡嗪酰胺与异烟肼和利福平联合用药是第三个不可缺的重要药物。
不良反应:高尿酸血症、肝损害、食欲不振、关节痛和恶心
注意事项: 定期监测肝功能及血尿酸,注意关节疼痛、皮疹等反应,孕妇及痛风患者禁用
乙胺丁醇:干扰结核杆菌RNA的合成从而抑制细菌的繁殖,只对生长繁殖期的结核分技杆菌有效,一般情况下不易透过血脑屏障,耐药速度较慢
不良反应:视神经损害,表现为眼睑瘙痒、眼窝痛、流泪、畏光、视力障碍、视神经炎等
注意事项:定期检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力,发生视神经炎时立即停药并治疗,鉴于儿童无症状判断能力,故不用。
链霉素: 抑制结核杆菌蛋白质合成,不能进入细胞内,属于半杀菌剂,易产生耐药性
不良反应:损害前庭和耳蜗神经(表现为眩晕、头痛、恶心、耳鸣、听力减退、耳聋等)、口周麻木、肾毒性、过敏反应
注意事项:有皮试阳性者禁用;注意听力变化及头晕、耳鸣等不适;严格掌握使用剂量,儿童、老人、孕妇、听力障碍和肾功能不良等要慎用或不用。
手术治疗
大多数患者经药物治疗可以痊愈,药物治疗不能实现治愈者,可采取手术的方式进行补充治疗。常用手术方式包括肺叶切除术、全肺切除术、定点病灶清除术等
人文关怀及预后护理
在诊疗过程中,时刻面带微笑,热情、耐心的和患者沟通,细心的为患者体检,时刻尊重患者,关注患者的需要以及给予患者心理和情感的抚慰。愈后出院,可以让患者日后加强身体锻炼,定期复查,并留下联系方式以便日后随访。
给予高热量,富含丰富维生素和高蛋白的饮食
高热、咯血病人绝对卧床休息
对症护理,遵循医嘱服药
加强心理护理和疾病知识,为患者树立信心
病人概况
曾患肺结核、无糖尿病高血压既往史
各项体格检查显示正常
近期有咯血症状,遂入院问诊
原发性肺结核
好发于儿童少年,是最容易治愈的类型
好发部位:上叶下部或者下叶上部近胸膜处 X光线呈哑铃型
病原结核杆菌通过呼吸道进入肺部
结核分枝杆菌毒力弱,肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀伤力弱,则病原体被杀死
结核分枝杆菌能够存活下来,首先趋化和吸引巨噬细胞,并被巨噬细胞所吞噬
细菌通过自身独立因素的作用躲避巨噬细胞的杀伤,并在细胞内大量繁殖
巨噬细胞死亡释放的细菌在胞外繁殖或再一次被吞噬
结局:原发灶大多数可纤维化和钙化自愈。
少数可扩散导致全身栗粒性结核
血源播散性肺结核
急性血型播散性肺结核
好发部位:全肺
三均匀(大小、密度、分布)
最严重的类型:最常并发脑膜炎
亚急性、慢性血型播散性肺结核
好发部位:双肺中上叶
三不均匀
菌阴性肺结核
3次痰涂片及1次痰培养均为阴性,主要依靠临床典型表现与X光确诊
辅助检查指标
(1)结核菌素(PPD 5TU)强阳性
(2)血清抗结核抗体阳性
(3)痰PCR加探针检测阳性
(4)肺外组织证实结核病变
乙肝
乙肝导致免疫力低下,容易引发患者复发肺结核,即继发性肺结核
患者经乙肝五项检查为小三阳
HIV/AIDS并发肺结核
HIV破坏人体免疫系统导致免疫力下降,可能会并发肺结核
特点
肺下叶病变多见
常出现药物的不良反应
很少形成典型的肉芽肿性病变
很少出现空洞
肺外结核病
淋巴结核、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、肠结核、肾结核、附睾结核等,其中淋巴结核最常见,儿童最容易患结核性脑膜炎。
其他表现:驼背可能是骨结核——患病后有疲倦、食欲减退、午后低热、盗汗、体重减轻等症状,局部症状有关节活动受限、关节肿胀、疼痛、畸形等症状(与类风湿性关节炎相似) / 失声可能是喉结核:喉结核大多继发于肺结核,主要表现为声嘶、咽痛,部分病人吞咽困难、呼吸困难,严重者失声。
渗出性炎症
原发灶
原发后感染,人体免疫力降低,会导致结核分枝杆菌复燃
原发综合征
在X线胸片中原发病灶、淋巴管炎和淋巴结肿大显示哑铃状
淋巴结肿大
经淋巴管扩散至肺门淋巴结,引起淋巴管炎和淋巴结肿大
结核病
原发病灶持续扩大,可经血流播散导邻近组织器官,引起结核病
感染三周后特异性免疫
有识别特异性抗原的CD4+T CELL可释放大量细胞因子INF-γ
引发IV型超敏反应
形成慢性肉芽肿
其中心为死亡的细胞核病原菌的干酪样坏死
结核病的发展结局取决于机体抵抗力和结核杆菌致病力之间的矛盾
肺结核的并发症
1.气胸 由于肺结核病灶,表现为干酪样坏死空洞或显微增生,会导致肺实质出现空洞性病灶,然后空洞本身病灶累及胸膜后,就会形成自发性的气胸
2.咯血 肺结核的病灶累及肺实质之后,引起肺部血管的破裂出血或者累及支气管血管之后,血液可以引起气管的堵塞,引起咯血窒息
3.肺部感染。肺结核引起肺脏病灶损伤空洞,形成纤维化,改变了正常的肺部生理结构,使之更容易出现肺部感染
肺结核止血治疗不佳
肺结核治疗中止血药物效果不佳的原因
肺结核咳血是相对于比较难止住,因为结核分枝杆菌感染肺部引起肺部的出现坏死、增生性改变,因组织的坏死性改变发生血管破裂而导致咳血,此种破坏性的改变是通过止血药物止血其效果不佳。
另外,肺结核分枝杆菌会持续性的破坏肺部,即便予以抗结核药物治疗,因抗结核药物治疗的疗效起效较慢、治疗时间较长,在治疗期间仍可以反复发生咯血。故对肺结核患者当发生咯血时,仍需要积极的予以抗结核药物治疗,配合必要的止血处理,部分患者是能止住血,但对于大咯血患者多需要行支气管动脉栓塞术进行止血。肺结核咯血是常见的临床症状,只有通过有效的抗结核药物治疗,配合必要的止血其临床症状才可以逐渐的缓解和控制。
吸烟
长期大量的抽烟可能会导致患者免疫力的低下,也可能会形成慢性支气管炎或者慢性阻塞性肺疾病等等这样的情况,因此,抽烟是存在使结核复发的这种风险,所以如果一旦是肺结核患者,一定要尽早的戒烟,以免影响到患者的病情。
肺结核的预防
控制好传染源,对已经确诊感染患者,要尽量隔离,规律治疗,带好口罩,做好监督,发现接触者有症状要严格筛查。做好登记,督促治疗,定期复查
切断传播途径。对已经家中和结核病院的地方,做好消毒,戴口罩,避免出入人口密集的地方
保护易感人群,对于老年,儿童,体弱多病的人,尽量不接触感染患者,饮食生活规律,适当锻炼,提高自身免疫力,日常戴口罩
保证充足的睡眠、营养以及锻炼,增强机体免疫力的提高
养成良好的生活习惯,如:不吸烟、不酗酒
接种卡介苗并且按时体检
对于易感染人群,尽量做到:少去或者不去人口密集的地点、尽量控制与肺结核患者接触的机会,必要时佩戴口罩
已经患上肺结核的患者朋友尽量避免参加集体活动,不要去人多的地方
对于肺结核患者的用品应及时做消毒处理