导图社区 3.5冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠心病—稳定性心绞痛,急性ST段抬高型心肌梗死的临床表现,和实验室检查,治疗。动脉粥样硬化是医学疾病学中的重难点之一,是冠心病、脑梗死、外周血管病的主要原因。脂质代谢障碍为动脉粥样硬化的病变基础,其特点是受累动脉病变从内膜开始,一般先有脂质和复合糖类积聚、出血及血栓形成,进而纤维组织增生及钙质沉着,并有动脉中层的逐渐蜕变和钙化,导致动脉壁增厚变硬、血管腔狭窄。
肺源性心脏病,简称肺心病是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变导致肺血管阻力增加产生肺动脉高压,继而右心室功能和结构改变的疾病。血液由右心室经肺内的血管到左心房,再到左心室到全身,回到右心房。打个比方:右心室是一个泵,肺内的血管就是右心室和左心房之间的管道这个管道不通畅,为了供血充足,右心室就得超负荷工作,时间长了其功能和结构就会发生病变。
白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积,并浸润其他非造血组织和器官,同时抑制正常造血功能。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛。
系统性红斑狼疮的临床表现和诊断,系统性红斑狼疮(SLE)是一种多发于青年女性的累及多脏器的自身免疫性炎症性结缔组织病,早期、轻型和不典型的病例日渐增多。
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冠心病
冠状动脉粥样硬化性心脏病:指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或闭塞,和或因冠脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,简称冠心病,缺血性心脏病
病因
年龄性别
血脂异常
低密度脂蛋白胆固醇增高
高血压
吸烟
糖尿病,糖耐量异常
肥胖
临床分型
隐匿性或无症状冠心病
心绞痛
心肌梗死
缺血性心肌病
猝死
最严重
稳定性心绞痛
也称劳力性心绞痛,是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上,由于心肌负荷增加引起心肌急剧的,暂时性缺血缺氧而引起的以胸痛为主要特征的临床综合征
病因发病机制
心肌耗氧/冠脉供血的矛盾
心肌氧耗指标心律×收缩压————主要由心肌张力,心肌收缩强度,心率
临床表现
症状
部位
胸骨体中段或上段之后可波及心前区,手掌大,常放射至左肩,左臂内侧达环指和小指
性质
胸痛常为压迫,发闷或紧缩性也可有烧灼感,但不尖锐
诱因
常有体力劳动或情绪激动所激发饱食,寒冷,吸烟,心动过速,休克亦可诱发
持续时间
疼痛出现后逐步加重,然后再3~5分钟内消失
缓解方式
停止原来诱发症状的活动可缓解,舌下服用硝酸甘油也可缓解
体征
心绞痛,发作时常见心率增快,血压升高,表情焦虑,皮肤冷或出汗
严重程度分级
I级 动也不疼
II级 不动不疼
III级 动则绞痛
IV级 不动也疼
实验室检查
心电图检查
静息时心电图
最常见的心电图异常:是ST段改变,包括ST段水平型或下斜型压低,t波低平或倒置
心绞痛发作时
绝大多数患者可出现暂时性心肌缺血引起的ST段移位,因心内膜下心肌更容易缺血,故常见反应心内膜下心肌缺血的ST段降低(≥0.1mv)
动态心电图
连续记录24小时以上的心电图
①ST段水平型或下斜型下移≥0.1mv,持续一分钟,发作时间间隔≥1min
②疼痛发作时心电图显示缺血性ST-T改变
放射性核素检查
常用方法为201铊心肌显像
冠状动脉造影
金标准
适应症①严重心绞痛,特别是正规药物治疗不能明显缓解者 ②高危患者 ③心搏骤停,存活者或患者有严重室性,心律失常者 ④血管重建的患者早期出现中至重度心绞痛发作 ⑤伴有慢性心衰或左心室射血分数明显降低的患者
治疗
治疗原则是预防心肌梗死和猝死,减轻症状和缺血发作。治疗主要着重于改善冠状动脉的血供和减轻心肌的耗氧,同时治疗动脉粥样硬化
药物
硝酸酯类药物 贝塔受体拮抗剂 钙离子拮抗剂
预后
决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能
急性ST段抬高型心肌梗死
心肌梗死:是冠状动脉急性闭塞,导致血流中断,心肌因严重而持久的缺血而发生局部坏死
病因及发病机制
冠斑块破裂形成的血栓,导致冠状动脉的急性闭塞,逐渐形成的冠状动脉的高度狭窄,可能发生发展为完全闭塞。当心脏负荷增加或心排出量急剧减少时,可加重心肌缺血或坏死
病理生理
左冠状动脉前降支闭塞最常见,引起左心室前壁,心尖部,下侧壁,前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死
右冠状动脉闭塞,引起左心室膈面,后间隔和右心室梗死
左冠状动脉回旋支闭塞,引起左心室高侧壁,膈面和左心房梗死
左冠状动脉主干闭塞,引起左心室广泛梗死
先兆
发病前数日乏力,胸部不适,心悸烦躁
疼痛
最先出现的症状,最突出的症状,持续时间超过半小时,休息和服用硝酸甘油片不能缓解,烦躁不安,出汗,恐惧濒死感
心律失常
室性心律失常最多,尤其是室早搏,室颤是急性心肌梗死早期特别是入院前的主要死因
低血压和休克
如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmhg,烦躁不安,面色苍白,大汗淋漓,尿量减少,神智迟钝,晕厥则为休克表现,休克都在起病后数小时至一周内发现
心力衰竭
主要是急性左心衰竭
全身症状
有发热,心动过速,白细胞计数增高和红细胞沉降率增快等
胃肠道症状
恶心,呕吐和上腹胀痛
实验室及其他检查
心电图
缺血性改变
T波倒置
损伤型改变
出现ST段呈弓背向上型抬高
坏死型改变
透壁心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波病理性Q波
ECG动态演变
超急性期
异常高大而不对称的T波
急性期
出现病理性Q波ST段明显抬高,弓背向上与直立的T波连接,形成单向曲线,同时伴R波向减低或消失
亚急性期
ST恢复基线水平,t波变为平坦显著导致
慢性期
T波呈v型,导致异常Q波和倒置T波可逐渐恢复,也可永久存在
定位
前壁
V3,V4,V5
前间壁
V1,V2,V3
广泛前壁
V1,V2,V3,V4,V5,
正后壁
V7,V8,V9,
下壁
II,III,aVF
超声心动图
心肌坏死物标志物增高
选择性冠脉造影
拟行直接PCI,出现心源性休克,持续性血流动力学不稳定,出现室间隔破裂或重大二尖瓣关闭不全
并发症
乳头肌功能失调或断裂
二尖瓣脱垂并关闭不全,多见于下壁心肌梗死,可迅速发生肺水肿,数日死亡
心脏破裂
栓塞
左心室附壁血栓脱落所致,引起脑肾脾四肢动脉栓塞
室壁瘤
心肌梗死后综合症
尽快恢复心肌的血流灌注,力争到达医院后30分钟内溶栓,90分钟内介入治疗
一般治疗
急性期卧床休息,保持环境安静
解除疼痛
抗血小板治疗
阿司匹林是重要的抗血小板药物
氯吡格雷
再灌注治疗
有溶栓治疗,PCI 及CABG
消除心律失常治疗
缓慢性心律失常可用阿托品静注,持续性二三度,a vb建议植入永久心脏起搏器
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死
是由于动脉粥样斑块破裂伴不同程度的血栓形成及远端血管狭窄所导致的一组临床综合症