诊断学：腹部检查

人卫第九版蓝皮书《诊断学》第三篇第六章腹部检查，包含六节内容，分别是腹部体表标志及分区，腹部视诊、触诊、叩诊、听诊以及腹部常见疾病的主要症状和体征，重要内容分别用红色和蓝色标记。

腹部检查

• 为了避免触诊引起胃肠蠕动增加，使肠鸣音发生变化腹部检查的顺序应为视、听、 叩、触
• 腹部的体表标志及分区
  • 体表标志
    • 肋弓下缘
      • 腹部体表上届，由第8-10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12 浮肋构成
    • 剑突
      • 胸骨下端的软骨，腹部体表的上界，常作为肝脏测量的标志
    • 腹上角
      • 两侧肋弓至剑突根部的交角，常用于判断体型及肝脏的测量
    • 脐
      • 位于腹部中心，向后投影相当于第3-4腰椎之间，是腹部四区分法的标志，易有脐疝
    • 髂前上棘
      • 髂棘前方凸出点，是腹部九区分法的标志和骨髓穿刺的部位
    • 腹直肌外缘
      • 锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位
    • 腹中线
      • 是胸骨中线（前正中线）的延续，是腹部四区分法的垂直线，此处易有白线疝
    • 腹股沟韧带
      • 是腹部体表的下界，也是寻找股动脉、股静脉的标志，常是腹股沟疝的通过部位和所在
    • 耻骨联合
      • 耻骨与耻骨之间链接的纤维软骨
    • 肋脊角
      • 是背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，为检查肾脏压、叩痛的位置
  • 腹部分区
    • 四分区法
      • 通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部
      • 右上腹部（right upper quadrant ) ：肝、胆囊、幽门、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺、右肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜
      • 右下腹部（right lowe quadrant)：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结，女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫，男性右侧精索
      • 左上腹部（left upper quadrant )：肝左叶、脾 、胃、 小肠 、胰体、胰尾、左肾上腺、左肾、结肠脾曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜
      • 左下腹部（ left lower quadrant )：乙状结肠、部分降结肠 、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结，女性左侧卵巢和输卵管、增大的子宫，男性左侧精索
    • 九分区法
      • 两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左、右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区
      • 右上腹部（右季肋部， right hypochondriac region )：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾、右肾上腺
      • 右侧腹部（右腰部 right lumbar region)： 升结肠、空肠、右肾
      • 右下腹部（右髂部， right iliac region )： 盲肠、阑尾、回肠末端、淋巴结，女性右卵巢和 输卵管，男性右侧精索
      • 上腹部（ epigastric region)： 胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜
      • 中腹部（脐部， umbilical region )： 十二指肠、空肠、 回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜
      • 下腹部（耻骨上部， hypogast ic egion)： 回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀脱 、女性增大的子宫
      • 左上腹部（左季肋部 left hypochondriac region )：脾、胃、结肠脾曲、胰尾 、左肾、左肾上腺
      • 左侧腹部（左腰部， leπlumbar region )： 降结肠、空肠、回肠、左肾
      • 左下腹部（left iliac egion)： 乙状结肠、淋巴结，女性左侧卵巢和输卵 ，男性左侧精索
• 视诊
  • 视诊前，嘱病人排空膀胱，取低枕仰卧位，两于自然置于身体两侧，充分暴露全腹，上自剑突，下至耻骨联合
  • 腹部外形
    • 腹部膨隆
      • 平卧时前腹壁明显高于肋缘与耻骨联合的平面，外观呈凸起状，称腹部膨隆 病因 生理性：肥胖、妊娠 病理性：积液、积气、巨大肿瘤
      • 全腹膨隆
        • 1.弥漫性膨隆：腹部呈球形或椭圆形 2.肥胖、腹壁皮下脂肪明显增多者至脐凹陷，腹腔内容物增多至脐凸出 3.腹围测量方法：让患者排尿后平卧，用软尺经脐绕腹1周，测得的周长即为腹围，通常以厘米为单位，还可以测量其腹部最大周长，同时记录，定期在同样条件下测量比较。
        • 腹腔积液
          • 腹腔内有大量积液称腹腔积液，临床上也称为腹水
          • 蛙腹
            • 平卧位时腹壁松弛，液体下沉于腹腔两侧致侧腹壁明显膨出，腹部外形呈扁而宽，称为蛙腹
          • 尖腹
            • 腹膜有炎症或肿瘤浸润时，腹部常呈尖凸型，称为尖腹
          • 病因
            • 常见于肝硬化门脉高压症、心衰、缩窄性心包炎、腹膜癌转移、肾病综合征、胰源性腹水，结核性腹膜炎
        • 腹内积气
          • 积气在胃肠道内
            • 病因
              • 肠梗阻、肠麻痹
            • 特点
              • 大量积气可使腹部呈球形，两侧腰部膨出不明显，移动体位时其形状无明显改变
          • 积气在腹腔（气腹）
            • 病因
              • 胃肠穿孔、治疗性人工气腹
            • 特点
              • 胃肠穿孔多伴腹膜炎
        • 腹内巨大肿块
          • 足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤
      • 局部膨隆
        • 病因
          • 脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、胃或肠胀气以及腹壁上的肿物和疝
        • 视诊注意
          • 膨隆的部位、外形，是否随呼吸而移位或随体位而改变，有无搏动
        • 鉴别腹壁肿块与腹腔内病变
          • 嘱患者仰卧位做屈颈抬肩，使腹壁肌肉紧张，如肿块更明显，说明位于腹壁上；反之如变得不明显或消失，说明在腹腔内
    • 腹部凹陷
      • 仰卧时前腹明显低于肋缘与耻骨联合的平面，称腹部凹陷
      • 全腹凹陷
        • 病人仰卧时前 明显凹陷，见于消瘦和脱水者，严重时前腹壁凹陷几乎贴近脊柱，肋弓、髂棘和耻骨联合外露，腹外形如舟状，称舟状腹（ scaphoid abdomen ），见于恶病质
      • 局部凹陷
        • 较少见，多由于手术后腹壁瘢痕收缩所致
  • 呼吸运动
    • 正常人可以见到呼吸时腹壁上下起伏，吸气时上抬，呼气时下陷，即为腹式呼吸运动
    • 方式
      • 男性及小儿以腹式呼吸为主，而成年女性则以胸式呼吸为主，腹壁起伏不明显
    • 改变
      • 腹式呼吸减弱
        • 腹膜炎、腹水、急性腹痛、腹腔内巨大肿物、妊娠
      • 腹式呼吸消失
        • 胃肠穿孔所致急性腹膜炎、隔肌麻痹
      • 腹式呼吸增强
        • 不常见，常为癔症性呼吸或胸腔疾病（如大量积液等）
  • 腹壁静脉
    • 正常人腹壁皮下静脉一般不显露，在较瘦或皮肤白暂的人才隐约可见，皮肤较薄而松弛的老年人可见静脉显露于皮肤，但常为较直条纹，并不迂曲，属正常 正常时脐水平线以上的腹壁静脉血流自下而上经胸壁静脉和腋静脉而进入上腔静脉，脐水平以下的腹壁静脉自上而下经大隐静脉而流入下腔静脉
    • 静脉曲张分布及血流方向
      • 用指压法检查血流方向 
      • 门静脉高压症
        • 门静脉高压（ portal hyp rtension ）致循环障碍或上腔静脉回流受阻而有侧支循环形成时，此时腹壁静脉可显而易见或迂曲变粗，称为腹壁静脉曲张
        • 围绕脐周静脉曲张，呈放射状分布，形如水母头，血流方向正常
      • 上腔静脉堵塞
        • 上腹壁和胸壁静脉曲张，血流方向均向下
      • 下腔静脉堵塞
        • 下腹壁、侧腹壁、臀部静脉曲张，血流方向均向上
  • 胃肠型和蠕动波
    • 胃肠道发生梗阻时，梗阻近端的胃或肠段 饱满而隆起，可显出各自的轮廓，称为胃型或肠型（ intestinal pattern ），当伴有该部位的蠕动加强时，可以看到蠕动波。
  • 腹壁其他情况
    • 皮疹
      • 充血性或出血性皮疹
        • 发疹性疾病、药物过敏
      • 紫癜或荨麻疹
        • 过敏性疾病全身表现
      • 一侧腹部或腰部疱疹
        • 带状疱疹
    • 色素
      • 散在点状深褐色色素沉着
        • 血色病
      • 皮肤褶皱处有褐色素沉着
        • 肾上腺皮质功能减退
      • 腰部、季肋部和下腹部皮肤呈蓝色
        • 为血液自腹膜后间隙渗到侧腹壁的皮下所致
        • 格雷特纳征（ Grey-Turner sign ），可见于重症急性胰腺炎和肠绞窄
      • 脐周围或下腹壁皮肤发蓝
        • 库伦征（ Cullen sign ），为腹腔内大出血的征象，见于重症急性胰腺炎或宫外孕破裂等
      • 腹部和腰部不规则斑片状色素沉着
        • 多发性神经纤维瘤
    • 腹纹
      • 白纹
        • 腹壁真皮结缔组织因张力增高断裂所致，呈银白色条纹
        • 可见于肥胖者或经产妇女
      • 妊娠纹
        • 出现于下腹部和髂部，下腹部者以耻骨为中心略呈放射状，条纹处皮肤较薄，在娃振期呈淡蓝色或粉红色，产后则转为银白色而长期存在
      • 紫纹
        • 由于糖皮质激素引起蛋白分解增强和被迅速沉积的皮下脂肪膨胀，真皮层中结缔组织胀裂，以致紫纹处的真皮萎缩变薄，上面覆盖一层薄薄表皮，而此时因皮下毛细血管网丰富，红细胞偏多，故条纹呈紫色。分布于下腹部、臀部、股外侧。
        • 皮质醇增多症常见征象
    • 瘢痕
      • 特定部位的手术瘢痕常提示手术史
      • 右下腹McBurney切口
        • 阑尾手术
      • 右上腹直肌旁切口
        • 胆囊手术
      • 左上腹弧形切口
        • 脾切除术
    • 疝
      • 腹腔内容物经腹壁或骨盆壁的间隙或薄弱部分向体表凸出而形成
      • 脐疝
        • 婴幼儿多见，或经产妇或大量腹腔积液的病人
      • 白线疝
        • 先天性腹直肌两侧闭合不全
      • 切口疝
        • 手术瘢痕愈合不良者
      • 股疝
        • 腹股沟韧带中部，女性多见
      • 腹股沟疝
        • 偏于腹股沟韧带内侧，男性腹股沟斜疝可下降至阴囊，直立、咳嗽用力时明显，卧位时可缩小或消失，亦可以手法还纳，如有嵌顿，则可引起急性腹痛
    • 脐部
      • 脐部分泌物呈浆液性或脓性、有臭味，多为炎症
      • 分泌物呈水样、有尿味为脐尿管未闭合征象
      • 脐部溃烂可能为化脓性或结核性炎症
      • 脐部溃烂如呈坚硬、固定而突出多为癌肿所致
    • 腹部体毛
      • 腹部体毛增多或女性阴毛呈男性型分布
        • 皮质醇增多症和肾上腺性变态综合征
      • 稀少
        • 腺垂体功能减退症、黏液性水肿、性腺功能减退症
    • 上腹部搏动
      • 大多由腹主动脉搏动传导而来，腹主动脉瘤、肝血管瘤、二尖瓣狭窄或三尖瓣关闭不全引起右心室增大时上腹部搏动明显
• 听诊
  • 听诊内容主要有：肠鸣音、血管杂音、摩擦音和搔刮试验等，妊娠5个月以上的妇女还可在脐下方听到胎心音（ 130-160 次／分
  • 肠鸣音
    • 肠蠕动时，肠管内气体和液体随之流动，产生一种断断续续的咕噜声
    • 检查方法
      • 可用右下腹部作为听诊点
    • 临床意义
      • 正常每分钟4-5次
  • 血管杂音
    • 动脉性杂音
      • 出现部位提示病变
    • 静脉性杂音
      • 连续潺潺声，常出现于脐周或上腹，尤其是腹壁静脉曲张严重处，提示门脉高压有侧支循环形成
  • 摩擦音
    • 在脾梗死、脾周围炎或胆囊炎累计局部腹膜等情况下，可在深呼吸时，于各相应部位听到摩擦音
  • 搔刮试验
    • 病人取仰卧位，医生左手持听诊器膜型体件置于右肋缘肝脏表面上，右手示指在上腹部沿听诊器膜型体件半圆形等距离搔刮腹壁，当其未达肝缘时，只昕到遥远而轻微的声音，当搔刮至肝脏表面时，声音明显增强而近耳。这是因为实质性脏器对声音的传导优于空腔脏器之故。
    • 用于肝下缘触诊不清楚时，以协助测定肝下缘
• 叩诊
  • 腹部叩诊音
    • 左下腹开始逆时针至右下腹，再至脐部
  • 肝及胆囊叩诊
    • 1.肝
      • 肝上届
        • 沿右锁骨中线、右腋中线和右肩胛线，由肺区向下叩向腹部；叩指用力要适当，勿过轻或过重，当由清音转为浊音时，即为肝上界，此处相当于被肺遮盖的肝顶部，故又称肝相对浊音界 ，再向下叩1 ～ 2 肋间，则浊音变为实音，此处的肝脏不再被肺所遮盖而直接贴近胸壁，称肝绝对浊音界（亦为肺下界）
      • 肝下届
        • 由腹部鼓音区沿右锁骨中线或正中线向上叩，由鼓音转为浊音处即是 一般叩得的肝下界比触得的肝下缘高1-2cm
      • 正常肝浊音界
        • 匀称体型者的正常肝脏在右锁骨中线上，其上界在第5肋间，下界位于右季肋下缘，两者之间的距离为肝上下径，约为9～11cm ；在右腋中线上，其上界为第7肋间，下界相当于第10肋骨水平；在右肩胛线上，其上界为第10肋间。矮胖体型者肝上下界均可高一个肋间，瘦长体型者则可低一个肋间
      • 肝浊音界改变
      • 肝区叩击痛
        • 诊断肝炎、肝脓肿或肝癌有意义
    • 2.胆囊
      • 胆囊区叩击痛为胆囊炎的重要体征
  • 胃泡鼓音区及脾叩诊
    • 1.胃泡鼓音区
      • 位于左前胸下部肋缘以上，约呈半圆形，为胃底穹窿含气而形成，其上界为横隔及肺下缘，下界为肋弓，左界为脾脏，右界为肝左缘。
      • 正常情况下应该存在（除非在饱餐后） 明显缩小或消失可见于中、重度脾肿大，左侧胸腔积液、心包积液、肝左叶肿大（不会使鼓音区完全消失），也见于急性胃扩张或溺水者
    • 2.脾浊音区叩诊
      • 轻叩法，在左腋中线上进行，正常时在左腋中线第9-11肋之间叩到脾脏浊音，其长度约为4-7cm，前方不超过腋前线
      • 脾脏浊音区扩大见于各种原因所致脾肿大，脾脏浊音区缩小见于左侧气胸、胃扩张、肠胀气
  • 移动性浊音
    • 因体位不同而出现浊音区变动的现象
    • 检查方法
      • 先让病人仰卧，腹中部由于含气的肠管在液面浮起，叩诊呈鼓音，两侧腹部因腹腔积液积聚，叩诊呈浊音。医生自腹中部脐水平面开始向病人左侧叩诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱病人右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动；同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱病人左侧卧，以核实浊音是否移动；若腹水量少，可让患者取肘膝位，由侧腹向脐部叩诊，若由鼓音转为浊音，则提示有120ml以上腹腔积液的可能（即水坑征 puddle sign )
    • 临床意义
      • 是发现有无腹腔积液的重要检查方法;当腹腔内游离腹水再1000ml以上时即可查出移动性浊音
    • 鉴别
      • 1.肠梗阻：常伴肠梗阻征象
      • 2.巨大卵巢囊肿：①仰卧时浊音区在腹中部，鼓音区则在腹部两侧。这是由于肠管被卵巢囊肿压挤至两侧腹部所致②浊音非移动性③尺压试验（ ruler pressing test）：患者仰卧，用一硬尺横置于腹壁上，医生两手将尺下压；卵巢囊肿可传到腹主动脉搏动，使尺发生节奏性搏动；腹水则硬尺无跳动。
  • 肋脊角叩击痛
    • 主要用于检查肾脏病变。患者采取坐位或侧卧位，医生用左手掌平放在其肋脊角处（肾区），右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，正常时肋脊角处无叩击痛，当有肾小球肾炎、 肾孟肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时，肾区有不同程度的叩击痛。
  • 膀胱叩诊
    • 当膀胱触诊结果不满意时，可用叩诊来判断膀胱膨胀的程度，叩诊在耻骨联合上方进行，通常从上往下，由鼓音转成浊音。膀胱空虚时，因耻骨上方有肠管存在，叩诊呈鼓音，叩不出膀胱的轮廓。当膀胱内有尿液充盈时，耻骨上方叩诊呈圆形浊音区。
• 触诊
  • 浅部触诊使腹壁压陷约1cm ，用于发现腹壁的紧张度 、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物等（如皮下脂肪瘤、结节等） 深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上，有时可达5cm，以了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等 检查要点： 1.患者排尿后处仰卧位，双手自然放于躯干两侧，双下肢屈曲并稍分开，平静状态下做腹式呼吸。检查肝、脾时分别采用左、右侧卧位，检查肾时可用坐位或立位，检查腹部肿瘤时还可用肘膝位。 2.医师站立于患者右侧，面对被检查者，检查时手要温暖，动作轻柔，先行腹部浅表触诊，以全手掌放于腹部上部、使患者适应片刻，并感受腹肌紧张度。 3.一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹，再至脐部、依次检查腹部各区；原则是先触诊健康部位，逐渐移向病变区域，边触诊边观察被检者的反应和表情，对精神紧张或有痛苦者给予安慰和解释。 各触诊手法： 浅部触诊 发现腹壁紧张度、表浅的压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物 深部触诊 了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物 深压触诊 探测腹腔深在病变的压痛点和反跳痛 滑动触诊 探知脏器或肿块的形态和大小 双手触诊 肝、脾、肾和腹腔内肿块的检查 浮沉触诊 大量腹水时检查深部的脏器或肿块 钩指触诊 肝、脾触诊
  • 腹壁紧张度
    • 正常人腹壁有一定张力，但触之柔软，较易压陷，称腹壁柔软，有些人（尤其儿童）因不习惯触 摸或怕痒而发笑致腹肌自主性痉挛，称肌卫增强
    • 腹壁紧张度增加
      • 全腹壁紧张
        • 肠胀气或气腹、大量腹水
          • 腹部张力增加，但无肌痉挛及压痛
        • 急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎
          • 腹肌痉挛、腹壁明显紧张，甚至强直硬如木板，称板状腹
        • 结核性炎症或癌性腹膜炎
          • 腹壁柔韧而具有抵抗力，不易压陷，称揉面感或柔韧感
      • 局部腹壁紧张
        • 局部脏器炎症波及腹膜表面
    • 腹壁紧张度降低
      • 全腹紧张度降低
        • 慢性消耗性疾病或大量放腹水后
      • 局部紧张度降低
        • 少见
  • 压痛及反跳痛
    • 压痛
      • 多来自腹壁或腹腔内的病变，压痛的部位常提示相关脏器的病变。
      • 右锁骨中线与肋缘交界处的胆囊点压痛标志胆囊病变
      • 脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处的McBurney点压痛标志阑尾病变
      • 罗夫辛征( Rovsing sign ）：医生用右手压迫左下腹降结肠区，相当于麦氏点对称部位，再用左手按压其上端使结肠内气体传送至右下腹盲肠和阑尾部位，如引起右下腹疼痛，则为罗夫辛征阳性，提示右下腹部有炎症
        • 多因腹肌张力降低或消失所致，检查时腹壁松软无力，失去弹性
      • 腰大肌征（ iliopsoas sign ）：当遇下腹痛腹部触诊无明显压痛时，嘱病人左侧卧位，两腿伸直，并使右下肢被动向后过伸，如发生右下腹痛，称为腰大肌征（ iliopsoas sign ）阳性，提示炎症阑尾位于盲肠后
    • 反跳痛
      • 1.触诊腹部出现压痛后，用并拢的 2-3 手指（示、中、环指）压于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起如此时病人感觉腹痛骤然加重，并常伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛（rebound tenderness），为腹膜壁层受炎症累及征象。 2.当腹内脏器炎症尚未累及壁腹膜时，可仅有压痛而无反跳痛。
    • 腹膜刺激征
      • 腹膜炎患者常有腹肌紧张、压痛与反跳痛，亦称腹膜炎三联征
  • 脏器触诊
    • 肝触诊
      • 触诊方法
        • 单手触诊法
          • 医生将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随病人呼气时，手指压向腹壁深部，吸气时，手指缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止，需在右锁骨中线及前正中线上分别触诊肝缘，并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以厘米表示。
        • 双手触诊法
          • 医生右手位置同单手法，而用左手放在病人（右腰部）右背部第 12 肋骨与髂棘之间脊柱旁肌肉的外侧，触诊时左手向上推，使肝下缘紧贴前腹壁，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，这样吸气时下移的肝脏就更易碰到右手指，可提高触诊的效果
        • 钩指触诊法
          • 适用于儿童和腹壁薄软者，触诊时，医生位于病人右肩旁，面向其足部，将右手掌搭在其右前胸下部， 右手第2-5指并拢弯曲成钩状，嘱病人做较深腹式呼吸动作，医生随深吸气而更进一步屈曲指关节，这样指腹容易触到下移的肝下缘
      • 触诊内容
    • 脾触诊
      • 1. 正常情况下脾不能触及
        • 脾脏明显肿大而位置又较表浅时，用右手单手触诊稍用力即可查到 在脾脏轻度肿大而仰卧位不易触到时，可嘱病人取右侧卧位，左下肢屈曲，此时用双于触诊则容易触到
      • 2. 脾大的测量法 以厘米表示
      • 3. 脾大分度
        • 分为轻、中、高三度 脾缘不超过肋下2cm为轻度肿大 超过2cm，在脐水平线以上为中度肿大 超过脐水平线或前正中线则为高度肿大即巨脾
      • 4. 左肋缘下肿块鉴别
        • 增大的左肾、肿大的肝左叶、结肠脾区肿物、胰尾部囊肿
      • 5. 脾触诊异常
    • 胆囊触诊
      • 1.正常时胆囊不能触及，肿大的胆囊一般呈梨形或卵圆形，表面光滑，张力较高，常有触痛，随呼吸上下移动
      • 2.触诊方法
        • 墨菲征：医生用左手掌平放于病人右胸下部，以拇指指腹句压于右肋下胆囊点处，然后嘱病人缓慢深吸气，在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛，如因剧烈疼痛而致吸气中止称墨菲征（ Murphy sign) 阳性
      • 3.常见胆系疾病
    • 肾触诊
      • 1.正常人肾一般不易触及
      • 2.触诊方法
        • 多用双手触诊法。卧位触诊右肾时，患者两腿屈曲并做较深腹式呼吸，医师立于患者右侧，以左手掌托起其右腰部，右手掌平放在右上腹部，手指方向大致平行于右肋缘进行深部触诊，于病人吸气时双手夹触肾脏，如触到光滑钝圆的脏器，可能为肾下极，如能在双手间握住更大部分，则略能感知其蚕豆状外形，触诊左肾时，左手越过病人腹前方从后面托起左腰部，右手掌横置于病人左上腹部，依前法双手触诊
      • 3.肾和尿路压痛点
    • 膀胱触诊
      • 1.正常膀胱空虚时不易触到；只有当膀胱积尿、充盈胀大时，才越出耻骨上缘而在下腹中部触到
      • 2.触诊方法
        • 一般采用单手滑行触诊法，在仰卧屈膝情况下医生以右手自脐开始向耻骨方向触摸，触及肿块后应详查其性质，以便鉴别其为膀脱 、子宫或其他肿物，膀胱胀大多由积尿所致，呈扁圆形或圆形，触之囊性感，不能用手推移
      • 膀胱胀大多见于尿路梗阻、脊髓病所致尿潴留
    • 胰腺触诊
      • 1.胰腺位于腹膜后，位置深而柔软，故不能触及
      • 2.胰腺病变表现
        • 在上腹中部或左上腹有横行呈带状压痛及肌紧张，井涉及左腰部者，提示胰腺炎症；
        • 如起病急同时有腰部、季肋部和下腹部皮下淤血而发蓝，则提示重症急性胰腺炎
        • 如在上腹部触及质硬而无移动性横行条索状的肿物时，应考虑为慢性胰腺炎
        • 如呈坚硬块状，表面不光滑似有结节，则可能为胰腺癌
  • 腹部肿块
    • 正常腹部可触及到的结构
    • 异常肿块
      • 部位
      • 大小
        • 凡触及肿块均应测量上下（纵长）、左右（横宽）、前后径（深厚）
      • 形态
        • 注意形状、轮廓、边缘和表面情况
      • 质地
        • 实质性、囊性
      • 压痛
        • 炎性肿块压痛明显，脏器肿瘤压痛轻重不等
      • 搏动
        • 腹中线附近明显的膨胀性搏动，应考虑腹主动脉或其分支的动脉瘤，有时尚可触及震颤
      • 移动度
        • 随呼吸上下移动并可推动者多为肝、脾、胃、肾或其肿物，局部炎性肿块或脓肿及腹腔后壁肿瘤一般不移动
  • 液波震颤
    • 腹腔内有大量游离液体时，如用手指叩击腹部，可感到液波震颤（ fluid thrill ），或称波动感（ fluctuation）
    • 检查时病人平卧 ，医生以一手掌面贴于病人一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。
    • 为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将于掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止之
    • 此法检查腹腔积液，需有 3000-4000ml 以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感，此外，肥胖者可出现假阳性，应注意鉴别
  • 振水音
    • 在胃内有多量液体及气体存留时可出现振水音（ succussion splash）
    • 检查时病人仰卧，医生以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部，即可听到气 、液撞击的声音
    • 正常人在餐后或饮进多量液体时可有上腹部振水，但若在清晨空腹或餐后 6-8 小时以上仍有此音，则提示幽门梗阻或胃扩张
• 腹部常见疾病的主要症状和体征
  • 消化性溃疡
    • 主要指发生在胃、十二指肠，深达黏膜肌层的慢性溃疡
    • 症状
      • 上腹部疼痛时消化性溃疡的主要症状
      • 疼痛的特点
        • 部位
          • 胃溃疡的疼痛多位于中上腹部稍偏高处
          • 十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部、脐上方或脐上偏右处
          • 如胃溃疡较深或于胃、十二指肠球部后壁溃疡可出现腰背部放射痛
        • 性质
          • 常为持续性钝痛、隐痛、胀痛、烧灼样痛、饥饿痛等，急性发作时亦可有剧痛，如绞拧或刀割样痛，当溃疡穿透至浆膜层或穿孔，即可出现持续性剧痛
        • 节律性
          • 胃溃疡的疼痛多在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，至下一次餐后再重复出现上述规律，呈进餐-疼痛-缓解的规律
          • 十二指肠溃疡的疼痛则多发生在两餐之间，持续至下一次进餐后缓解，呈疼痛-进餐-缓解的规律，又称空腹痛
        • 周期性
          • 持续-缓解-复发，好发季节为秋末或春初，与寒冷有明显关系
        • 长期性
          • 溃疡愈合后常易复发，表现为上腹部疼痛屡屡复发，延续数年至数十年，每次发作持续数周或数月
        • 影响因素
          • 过度劳累、紧张、焦虑、忧郁、饮食不慎气候变化、烟酒和药物可使症状加剧，休息、进食和服制酸药物可使症状减轻或缓解
      • 其他症状
        • 餐后腹胀、反酸、嗳气、胃灼热、流涎、恶心、呕吐、食欲缺乏、便秘
    • 体征
      • 全身情况
        • 患者多瘦长体型，腹上角呈锐角；出血时可见皮肤、黏膜苍白
      • 腹部体征
        • 溃疡活动期多数患者有上腹部局限性轻压痛，胃溃疡偏左，十二指肠偏右；后壁溃疡穿孔可有明显背部压痛
    • 并发症
      • 出血
        • 胃、十二指肠是上消化道出血最常见病因，表现为呕血和黑便；出血量在1500ml以上可引起循环障碍表现；出血前疼痛加重，出血后疼痛减轻
      • 穿孔
        • 溃疡可发生急性穿孔，多为十二指肠前壁或胃前壁，腹痛突然变得非常剧烈，接着出现腹膜炎的症状和体征；全腹壁呈板样强直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；后壁穿孔常穿至小网膜囊内，称穿透性溃疡，引起持续性、顽固的背部疼痛
      • 幽门梗阻
        • 十二指肠溃疡和幽门管溃殇可引起幽门反射性痉挛、充血、水肿或癫痕收缩所致；反复发作性呕吐为主要症状，呕吐物为大量酸酵宿食；腹部检查可发现胃型和胃蠕动波，空腹时上腹部可查到振水音为特征性体征
      • 癌变
        • 胃溃疡可以癌变，十二指肠溃疡不会引起癌变
  • 急性腹膜炎
    • 当腹膜受到细菌感染或化学物质如胃、肠、膜液及胆汁等的剌激时，即可引起腹膜急性炎症
    • 分类
      • 1. 按炎症范围分为弥漫性和局限性
      • 2. 按发病来源分为继发性和原发性
      • 3. 按炎症开始时的性质分为无菌性或感染性
    • 症状
      • 1. 腹痛
        • 急性弥漫性腹膜炎常见于消化性溃癌急性穿孔和外伤性胃肠穿孔，主要表现为突发上腹部持续性剧烈疼痛，原发病灶处最显著，迅速扩展至全腹，深呼吸、咳嗽和转动体位时疼痛加剧。急性局限性腹膜炎腹痛局限于病变部位，多为持续性钝痛
      • 2. 恶心、呕吐
        • 先因腹膜剌激反射性间断呕吐胃内容物，后因麻痹性肠梗阻持续呕吐棕黄色肠内容物，伴恶臭
      • 3. 全身表现
        • 发热、毒血症，严重者可出现休克
    • 体征
      • 全身情况
        • 急性弥漫性腹膜炎患者多呈急性危重病容，全身冷汗，表情痛苦，被迫采取两下肢屈曲侧卧位
      • 腹部体征
        • 视诊
          • 腹式呼吸明显减弱或消失，可见腹部膨隆
        • 触诊
          • 典型腹膜炎三联征--腹壁肌紧张、腹部压痛、反跳痛；胃溃疡穿孔可出现板状腹；局限性腹膜炎局部脓肿或炎症与周围大网膜和肠管粘连成团时，可触及明显压痛肿块
        • 叩诊
          • 肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音
        • 听诊
          • 肠鸣音减弱或消失
  • 肝硬化
    • 肝硬化（liver cirrhosis）：是一种肝细胞弥漫损害引起弥漫性纤维组织增生和结节形成，导致正常肝小叶结构破坏和肝内循环障碍为特点的常见慢性肝病 引起肝硬化的病因很多，主要有病毒性肝炎
    • 症状
      • 起病隐匿，代偿缓慢
      • 1.代偿期（早期）
        • 症状较轻微，常缺乏特征性，可有食欲减退、消化不良、腹胀、恶心、大便不规则等消化系统症状及乏力、头晕、消瘦等全身症状
      • 2.失代偿期（种、晚期）
        • 症状加重，并可出现水肿、腹水、黄瘟、皮肤黏膜出血、发热、肝性脑病、少尿、无尿等症状
    • 体征
      • 面色灰暗，缺少光泽，皮肤、巩膜黄染，面、颈和上胸部可见毛细血管扩张或蜘蛛痣，手掌的大、小鱼际和指端有红斑称为肝掌，男性常有乳房发育并伴压痛，肝脏由肿大而变小，质地变硬、表面不光滑，脾脏轻至中度肿大，下肢常有水肿
      • 失代偿期肝硬化可出现门静脉高压的表现
        • 腹水
          • 肝硬化晚期最突出的临床表现，腹腔积液出现以前，常发生肠内胀气，腹壁紧张度增加；病人直立时下腹部饱满，仰卧呈蛙腹状；可有脐疝，叩诊有移动性浊音，大量积液可有液波震颤，腹腔积液使横隔抬高和运动受限，可发生呼吸困难和心悸，压迫下腔静脉可引起肾淤血和下肢水肿，部分病人因大量腹腔积液使腹压增高，腹腔积液通过隔肌变薄的孔道和胸膜淋管漏入胸腔，可产生胸腔积液
        • 侧支循环的建立与开放
          • 门静脉高压时，静脉回流受阻，使门静脉和腔静脉之间形成侧支循环
        • 脾大
          • 门静脉高压时，脾脏由于慢性淤血，脾索纤维增生而轻、中度肿大，脾肿大时可伴脾功能亢进，全血细胞减少
  • 急性阑尾炎
    • 阑尾的急性炎症性病变，是外科最常见的急腹症
    • 症状
      • 腹痛是主要症状，早期为中上腹或脐周范围较弥散疼痛（内脏神经痛），经数小时后炎症波及浆膜和腹膜壁层，出现定位清楚的右下腹疼痛（躯体神经痛），常伴有恶心、呕吐、 便秘、腹泻及轻度发热
    • 体征
      • 病程的早期在上腹或脐周有模糊不清的轻压痛，数小时后右下腹 McBurney 点（阑尾点）有显著而固定的压痛和反跳痛，这是诊断阑尾炎的重要依据，若右手加压左下腹降结肠区，再用左手反复按压前上端，病人诉右下腹痛，称为罗夫辛征（ Rovsing gn ）阳性，这是由于结肠内气体倒流剌激发炎阑尾所致，左侧卧位，两腿伸直，当使右下肢被动向后过伸时发生右下腹痛，称为腰大肌征 ( iliopsoas sign ）阳性，此征提示炎症阑尾位于盲肠后位，低位或盆腔内阑尾炎症时，可有直肠右前壁触痛或触及肿块，当阑尾炎进展至坏死穿孔后，出现高热，右下腹腹膜刺激征，形成阑尾周围脓肿时，可触及有明显压痛的肿块
  • 肠梗阻
    • 是肠内容物在肠道通过受阻所产生的一种常见的急腹症
    • 分类
      • 根据肠壁有无血液循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻；根据肠腔梗阻的程度，分为完全性和不完全性肠梗阻 根据肠梗阻发展的快慢，分为急性和慢性肠梗阻
    • 症状
      • 腹痛
        • 最主要症状， 机械性肠梗阻出现阵发性剧烈绞痛，小肠梗阻的腹痛较结肠梗阻严重，高位梗阻腹痛在上腹部，低位梗阻腹痛常位于脐周，结肠梗阻腹痛常位于下腹部
      • 呕吐
        • 早期反射性呕吐胃肠内容物，高位小肠梗阻呕吐早，可吐胃肠液、胆汁，量大，低位小肠梗阻呕吐出现较晚，先吐胃液和胆汁，后可吐出粪臭味小肠内容物，麻痹性肠梗阻可有溢出性严重呕吐，结肠梗阻一般无呕吐，或到病程晚期才有呕吐
      • 腹胀
        • 小肠上腹和中腹部腹胀明显，结肠梗阻以上腹和两侧腹部腹胀明显
      • 排便排气停止
    • 体征
      • 全身表现
        • 呈痛苦重病面容，眼球凹陷呈脱水貌，呼吸急促，脉搏细速，甚至血压下降、休克等征象
      • 腹部检查
        • 视诊
          • 腹部膨胀，小肠梗阻可见脐周不规则呈梯形多层排列的肠型和蠕动波， 结肠梗阻可见腹周明显膨胀
        • 触诊
          • 腹肌紧张且伴压痛，绞窄性肠梗阻病人可出现反跳痛
        • 叩诊
          • 腹腔渗液可有移动性浊音
        • 听诊
          • 机械性肠梗阻病人可听到肠鸣音明显亢进，呈金属音调；麻痹性肠梗阻病人肠呜音减弱或消失
  • 腹部肿块
    • 病因
    • 症状
    • 体征
      • 全身检查
        • 注意一般情况，营养状况，有无贫血、黄瘟等，还应注意身体其他部位有无相 似的肿块
      • 肿块位置
        • 首先应区别肿块来自腹壁或腹腔内，可用屈颈抬肩动作，使腹肌收缩紧张。若肿块更明显则位于腹壁上，如肿块变得不清楚，则位于腹腔内
        • 其次应区别肿块来自腹腔内或腹膜后，可用肘膝位进行检查，如肿块更为清楚，且活动度增加有下垂感，则提示肿块位于腹腔内；如肿块不如仰卧位清楚，肿块位置深而固定，无下垂感觉，则提示肿块位于腹膜后，如膜腺等
      • 肿块大小、形态、质地、压痛、活动度、搏动、震颤和数目