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心电图如何看
心电图是重要的临床诊断方法，是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生的电活动变化图形的技术。那么，不同的波形，不同的导联分别有哪些含义呢？
编辑于2021-05-10 12:16:19- 心电图
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诊断学 第五篇 辅助检查 第一章 心电图
第一节 临床心电学的基本知识
【心电图定义】
心脏每次机械性收缩之前先产生电激动，心房和心室电激动可经人体组织传到体表，因电流的强弱与方向不断的变动，各体表的电位也不断的变动。
用心电图机从体表连续记录每个心动周期所产生电位曲线叫心电图。
一，心电图产生原理
【除极与复极】
1）在除极时，检测电极对向电源（即面对除极方向）产生向上的波形，背向电源（即背离除极方向）产生向下的波形，在细胞中部则记录出双向波形
电穴-膜外负电荷 电源-膜外正电荷 电偶：由带电量相等，距离很近的正负电荷（电源、电穴）组成的一个总体
2）复极过程与除极过程方向相同，但因复极化过程的电偶是电穴在前，电源在后，因此记录的复极波方向与除极波相反
【心电向量】
子主题
1）向量：既有大小又有方向性的电位幅度
2）心电综合向量：同一轴的两个心电向量的方向相同者，其幅度相加；方向相反者则相减
二，心电图各波段的组成和命名
【心脏特殊传导系统】
窦房结➡️结间束（前、中、后结间束）➡️房间束➡️房室交界区（房室结、希氏束）➡️束支（左、右束支）➡️浦肯野纤维
【正常心电图】
窦性心律
1）P波：反映心房的除极过程
2）PR段：反映心房复极过程及房室结、希氏束、束支的电活动
3）PR间期：反映自心房开始除极至心室开始除极的时间
4）QRS波群：反映心室除极的全过程
5）除极完毕后，心室的缓慢和快速复极过程分别形成了ST段和T波
6）QT间期：反映心室开始除极至心室复极完毕全过程的时间
7）异常U波：见于低血钾
三，心电图导联体系
I 肢体导联
1）双极肢体导联
I 导联
II 导联
III 导联
2）单极加压肢体导联
aVF 导联
aVL 导联
aVF 导联
II 胸导联
1）V1导联：胸骨右缘第4肋间
2）V2导联：胸骨左缘第4肋间
3）V3导联：V2与V4两点连线的中点
4）V4导联：左锁骨中线与第5肋间相交处
5）V5导联：左腋前线与V4同一水平处
6）V6导联 ：左腋中线与V4同一水平处
III 对应关系
1）V1、V2、V3反映前间壁
2）V4、V5反映左室前壁
3）V1-V5反映广泛前壁
4）V1反映右心室
5）V5反映左心室
6）aVL、I反映高侧壁
7）aVF、II、III反映下壁
8）V8反映后壁
第二节 心电图的测量和正常数据
一，心电图测量
【心电图】
1）走纸速度为25mm/s
2）每一横格为0.04s；每一纵格为0.1mV
（一）心率的测量
1）正常心率：60-100次／分 心电图上RR间距为3-5大格
2）心率=60/RR间期的秒数
a 心率60次／分，RR间期为1s，为5大格
b心率100次／分，RR间期为0.6s，为3大格
（二）各波段振幅的测量
（三）各波段时间的测量
（四）平均心电轴
1）心电轴：指的是平均QRS心电轴，它是心室除极过程中全部瞬间向量的综合
2）测定方法
a心电轴不偏：I导联主波方向向上，aVF导联的主波方向也向上 I导联主波方向向上，aVF导联的主波方向向下，但II导联的主波方向向上
b心电轴左偏：I导联的主波方向向上，aVF导联的主波方向向下，但II导联的主波方向向下
c心电轴右偏：I导联的主波方向向下，aVF导联的主波方向向上
d心电轴不确定：I导联的主波方向向下，aVF导联的主波方向向下
（五）心脏循长轴转位
二，正常心电图波形特点和正常值
I P波
1）P波代表心房除极，前半部分是右心房，后半部分是左心房
2）T波方向大多与QRS主波的方向一致
3）正常人P波时间一般小于0.12秒，电压一般小于0.25mV
4）P波方向在I、II、aVF、V4-V6导联向上，aVR导联向下
II PR间期
1）PR间期代表除极前、中、后结间束传导到房室结
2）PR间期为0.12-0.20秒
3）PR间期延长提示房室传导阻滞
III QRS波群
1）QRS波群代表左、右心室除极
2）QRS波群时间一般不超过0.11秒（<3小格）
3）正常Q波振幅<1/4R波振幅，病理性Q波提示心梗
4）正常人V1-V5导联，R波逐渐增高，S波逐渐减低
IV J点
QRS波群的终末与ST段起始之交接点
V ST段
1）ST段代表心室缓慢复极过程
2）ST段正常在等电位线上，亦可有轻度偏移
3）ST段压低：下降超过0.1mV，且斜率小于0-心肌缺血
4）ST段抬高-心梗
VI T波
1）T波代表心室快速复极
2）T波方向大多与QRS主波方向一致
3）T波倒置常见于：心肌缺血、心肌梗死；脑血管意外；心尖部肥厚型心肌病
VII QT间期
1）QT间期代表心室肌除极和复极全过程
2）QT间期长短与心率的快慢密切相关，心率越快，QT间期越短，反之则越长
3）QT间期正常范围0.32-0.44秒
VIII U波
1）在T波之后0.02-0.04秒出现的振幅很低小的波称为u波
2）u波明显增高常见于低血钾
三，
第三节 心房肥大和心室肥厚
一，心房肥大
（一）右心房肥大
1）右心房肥大时，总的心房除极时间并未延长，心电图主要表现为心房除极波振幅增高
2）P波尖而高耸，其振幅≧0.25mV，又称肺型P波
（二）左心房肥大
1）左心房肥大时，心电图主要表现为心房除极时间延长
2）P波增宽，其时限≧0.12秒，P波常呈双峰型，又称二尖瓣型P波
（三）双心房肥大
P波增宽≧0.12秒，其振幅≧0.25mV
二，心室肥厚
（一）左心室肥厚
1）左心室肥厚时，可使左心室优势的情况显得更为突出，引起面向左心室的导联（I、aVL、V5和V6）其R波振幅增加，而面向右心室的导联（V1和V2）则出现较深的S波
2）QRS波群电压增高：RV5或RV6>2.5mV
3）可出现额面QRS心电轴左偏
4）ST段改变：以R波为主导联（V5、V6导联）中T波低平、双向或倒置，同时伴有ST段可呈下斜型压低达0.05mV以上 以S波为主导联（V1导联）上则反而可见直立的T波
（二）右心室肥厚
1）右心室壁厚度仅为左心室壁的1/3，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会使综合向量由左心室优势转向为右心室优势
2）V1导联R/S≧1，呈R型或Rs型
3）心电轴右偏
4）ST-T改变：右胸导联（V1、V2）ST段压低及T波倒置
（三）双侧心室肥厚
1）大致正常心电图
2）单侧心室肥厚心电图
3）双侧心室肥厚心电图
第四节 心肌缺血与ST-T改变
心肌缺血将影响到心室复极的正常进行
一，心肌缺血的心电图类型
I 缺血型心电图改变
1）心外膜完成复极早于心内膜
2）若心内膜下心肌缺血：出现高达的T波
3）若心外膜下心肌缺血：出现倒置的T波
II 损伤型心电图改变
1）心内膜下心肌损伤时，ST段压低
2）心外膜下心肌损伤时，ST段抬高
二，临床意义
典型心绞痛
1）ST段压低和（或）T波倒置
2）持续性ST段水平下移或垂直下移≧0.05mV，和（或）T波低平、负正双向和倒置
变异型心绞痛（冠状动脉痉挛为主要因素）
1）急性心肌缺血引起暂时性ST段抬高并常伴有高耸T波的对应导联的ST段下移
2）ST段呈持续抬高，提示可能发生心肌梗死
三，鉴别诊断
1）ST-T改变可见于心室肥厚、束支传导阻滞、预激综合征等
2）T波倒置常见于心肌缺血、心肌梗死；脑血管意外；心尖部肥厚型心肌病
第五节 心肌梗死
【病因】
心肌梗死（MI）是在冠状动脉粥样硬化基础上发生完全性或不完全性闭塞所致
一，基本图形及机制
I “缺血型”改变
1）T波改变
2）心内膜下肌层出现高而直立的T波
3）心外膜下肌层出现T波倒置
II “损伤型改变
主要表现为面向损伤心肌的导联出现ST段抬高
III “坏死型”改变
主要表现为面向坏死区的导联出现异常Q波或者呈QS波
二，心肌梗死的心电图演变及分期
I 超急性期
梗死发病数分钟后
心电图上产生高大的T波，以后迅速出现ST段上斜型或弓背向上型抬高，由于急性损伤型阻滞，可见QRS振幅增高
II 急性期
梗死后数小时或数日
ST段呈弓背向上抬高，抬高显著者可形成单向曲线，继而逐渐下降；T波由直立开始倒置，并逐渐加深；可出现异常Q波
III 亚急性期
梗死后数周至数月
抬高的ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐渐变浅，坏死型Q波持续存在
IV 陈旧期
急性心肌梗死数月之后
ST段和T波恢复正常或T波持续倒置、低平，残留下坏死型的Q波
三，心肌梗死的定位诊断及梗死相关血管的判断
1）广泛前壁：V1-V5（V2-V6）
2）前间壁：V1-V3
3）前壁：V3、V4（V5）
4）局限性前壁：V3、V4（V2）
5）前侧壁：I、aVL、V4-V6
6）高侧壁：I、aVL
7）下壁：II、III、aVF
8）后壁：V7-V9
9）右心室：aVR
四，心肌梗死的分类和鉴别诊断
I Q波型和非Q波型心肌梗死
II ST段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死
III 心肌梗死合并其他病变
IV 心肌梗死的鉴别诊断
1）损伤型ST段抬高，对急性心梗诊断特异性较强，但一定要结合临床，排除变异型心绞痛
2）典型的坏死型Q波，是诊断心肌梗死的可靠性依据
3）单纯缺血型T波改变较常见，但对心肌梗死特异性差
4）仅当异常的Q波、抬高的ST段以及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变
第六节 心律失常
一，概述
1）正常人的心脏起搏点位于窦房结，并按正常传导系统顺序激动心房和心室；如果心脏激动起源异常或（和）传导异常，成为心律失常
2）心律失常分类
I 激动起源异常
窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏
异位心律
被动性：逸搏与逸搏心率（房性、房室交界性、室性）
主动性
期前收缩（房性、房室交界性、室性）
心动过速（房性、房室交界性、室性）
扑动与颤动（心房、心室）
II 激动传导异常
生理性传导障碍
干扰与脱节（包括心脏各个部位）
病理性传导阻滞
窦房阻滞
房内阻滞
房室阻滞（一度、二度I型和II型、三度）
室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）
意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）
传导途径异常
预激综合征
二，窦性心律及窦性心律失常
I 窦性心律的心电图特征
1）窦性心律属于正常节律
2）P波规律出现
3）P波时限<0.12s
II 窦性心动过速
1）成人窦性心律的频率>100次／分
2）PR间及QT间期相应缩短
3）RR间期<3大格
III 窦性心动过缓
1）成人窦性心律的频率<60次／分
2）RR间期>5大格
IV 窦性心律不齐
1）窦性心律的起源未变，但节律不整，在同一导联上PP间期差异>0.12s
V 窦性停搏
1）指在规律的窦性心律中，有时迷走神经张力增大或窦房结功能障碍，在一段时间内窦房结停止发放激动
2）规则的PP间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长PP间距与正常PP间距不成倍数关系
VI 病态窦房结综合征（SSS）
1）起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾病，可累及窦房结及其周围组织而产生一系列缓慢性心律失常，并引起头昏、黑矇、昏厥等临床表现，称为病态窦房结综合征
2）心电图表现
a持续的窦性心动过缓，心率<50次／分，且不易用阿托品等药物纠正
b窦性停搏或窦房阻滞
c在显著窦性心动过缓基础上，常出现室上性快速心律失常（房速、房扑、房颤等），又称慢-快综合征
d若病变同时累及房室交界区，可出现房室传导障碍，或发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏，此即称为双节病变
三，期前收缩
【概念】
1）期前收缩是指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动，又称早搏
2）代偿间歇：指期前出现的异位搏动代替了一个正常窦性搏动，其后出现一个较正常心动周期为长的间歇
3）二联律与三联律是一种有规律的频发性期前收缩；前者指期前收缩与窦性心搏交替出现，、后者指每2个窦性心搏后出现1次期前收缩
I 室性期前收缩
1）期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波
2）期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常>0.12s，T波方向多与QRS的主波方向相反
3）往往为完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常PP间距的两倍
II 房性期前收缩
1）期前出现的异位P‘波
2）P’R间期>0.12s
3）大多为不完全性代偿间歇，即期前收缩前后两个窦性P波间距小于正常PP间距的两倍
III 交界性期前收缩
1）期前出现的QRS-T波，其前无窦性P波
2）出现逆行P‘波，可发生于QRS波群之前（P'R间期<0.12s）或QRS波群之后（RP'间期<0.20s），或者与QRS相重叠
3）大多为完全性代偿间歇
四，逸搏与逸搏心率
五，异位性心动过速
【概念】
异位性心动过速是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）
I 阵发性室上性心动过速
1）突发、突止的特点
2）频率一般在160-250次／分，节律快而规则
3）QRS形态一般正常
II 室性心动过速
1）频率多在140-200次／分，节律可稍不齐
2）QRS波群形态宽大畸形，时限通常>0.12s
3）偶尔心房激动夺获心室或发生室性融合波
III 非阵发性心动过速
IV 双向性室性心动过速
V 扭转型室性心动过速（TDP）
1）发作时可见一系列增宽变形的QRS波群
2）一般发作时间不长
3）临床上表现为反复发作心源性晕厥或称为阿-斯综合征
六，扑动与颤动
【概念】
1）电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返
I 心房扑动（AFL）
1）正常P波消失，代之连续的锯齿状扑动波（F波），多数见于II、III、aVF导联
2）频率为240-350次／分
II 心房颤动（AF）
1）正常P波消失，代以大小不等、形状各异的颤动波（f波），通常以V1导联最明显
2）频率为350-600次／分
3）RR绝对不齐 ，QRS波一般不增宽
III 心室扑动与心室颤动
【心室扑动】
1）无正常QRS-T波，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动
2）频率达200-250次／分
【心室颤动】
1）往往是心脏停搏前的短暂征象
2）由于心脏出现多灶性局部兴奋，以致完全失去排血功能
3）QRS-T波完全消失，出现大小不等、极不匀齐的低小波，心电图无规律
七，传导异常
（一）传导阻滞
I 窦房传导阻滞
II 房内传导阻滞
III 房室传导阻滞（AVB）
分析P波与QRS波的关系可以了解房室传导情况
A 一度房室传导阻滞
1）PR间期延长
B 二度房室传导阻滞
1）二度I型房室传导阻滞：表现为P波规律地出现，PR间期逐渐延长，直到P波下传受阻，脱漏1个QRS波群，漏搏后房室阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短，之后又复逐渐延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象
2）二度II型房室传导阻滞：表现为PR间期恒定，部分P波后无QRS波群
C 三度房室传导阻滞
1）P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定）
2）心房率快于心室率
D 室内传导阻滞
I 右束支阻滞（RBBB）
1）V1或V2导联QRS呈rsR‘型或M型（兔耳征）
2）成人QRS波群时间≧0.12s
3）V1、V2导联ST轻度压低，T波倒置
II 左束支阻滞（LBBB）
1）成人QRS波群时间≧0.12s
2）V1、V2导联呈rS波或呈宽而深的QS波
3）ST-T方向通常与QRS波群主波方向相反
III 左前分支阻滞
1）II、III、aVF导联QRS波呈rS型；I、aVL导联呈qR型
2）QRS时间轻度延长，但<0.12s
IV 左后分支阻滞
1）I、aVL导联QRS波 rS型；III、aVF导联呈qR型
2）QRS时间轻度延长，但<0.12s
（二）干扰与脱节
（三）预激综合征
【概念】
预激综合征是指在正常的房室结传导途径之外，沿房室环周围还存在附加的房室传导束（旁路）
I WPW综合征
1）PR间期缩短<0.12s
2）QRS波增宽≧0.12s
3）QRS波起始部有预激波（delta波）
4）P-J间期一般正常
5）出现继发性ST-T改变
II LGL综合征
1）PR间期<0.12s
2）QRS波起始部无预激波
III Mahaim型预激综合征
1）PR间期正常或延长
2）QRS波起始部有预激波
第七节 电解质紊乱和药物影响
一，电解质紊乱
I 高血钾
1）P波变小或消失
2）房颤
3）QRS波增宽
4）ST段变短或消失
5）T波基底部变窄，T波高尖呈帐篷状
6）室颤
II 低血钾
1）T波变小或消失
2）U波增高突出
3）I-II度房室传导阻滞
4）ST段轻微压低
III 高血钙和低血钙
二，药物影响
I 洋地黄对心电图的影响
洋地黄效应
1）S-T段下垂型压低
2）T波低平、双向或倒置，ST-T呈“鱼钩型”
3）QT间期缩短
洋地黄中毒
常见心律失常有频发及多源性室性期前收缩、交界性心动过速伴房室脱节、二度或三度房室传导阻滞是洋地黄严重中毒的表现
II 奎尼丁
III 其它药物
第八节 心电图的分析方法和临床应用
一，心电图分析方法和步骤
I 结合临床资料的重要性
II 对心电图描记技术的要求
III 熟悉心电图的正常变异
IV 心电图的具体分析方法
1）心率的计算
2）P波的分析
a窦性P波：窦性心动过速、窦性心动过缓、左右心房肥大
b非窦性P波：房性期前收缩、房性逸搏、交界性期前收缩、交界性逸搏
c没有P波：交界性期前收缩、交界性逸搏、窦性停搏、窦房传导阻滞、心房颤动、心房扑动
3）PR间期的分析
a PR间期延长：房室传导阻滞
bPR间期缩短：预激综合征
4）QRS波群的分析
a正常QRS波群
b借助QRS波群进行电轴偏转的判断
c借助QRS波群电压的变化进行心室肥厚的判断
d增宽的QRS波群：室性期前收缩、室性逸搏、室内传导阻滞
e无正常QRS波群：心室扑动、心室颤动
5）ST段的分析
a ST段抬高：心肌梗死
b ST段压低：心肌缺血
6）T波的分析
a T波高尖
b T波低平
c T波倒置
7）电解质及药物对心电图的影响
二，心电图的临床应用
【口诀】
横格点零四，竖格零点一；
PR不过五，QR不过三；
病Q四两次；
0.04s，1/4R
缺血下移点零一；
ST段下移0.1mV
三速五缓，房前室宽；
前指心率，后指期前收缩
高梗低缺，房颤f加不齐，室颤乱糟糟；
前看ST段
室上无P小于2，三个室早呈室速；
前指室上速无P波且时间小于2
一延二落三分离，二先看落再看延；
描述的三度传导阻滞特点
左室V5右V1；
左肥R波大于5，右肥R/S大于1；
指电压纵轴
左支R波顶平钝，右支V1、V2两R波；
左支看V5，右支看V1和V2
房肥看P波，高右和双左；
看图齐不齐，不齐早颤落，整齐套口诀。
不齐指期前收缩，房、室颤和二度传导阻滞