第十四章生殖系统和乳腺疾病

考点大全，根据《病理学》第九版教材与30年真题总结。《病理学》第十四章内容包括：子宫颈肿瘤、滋养层细胞疾病、乳腺癌。

生殖系统和乳腺疾病

• 第一节子宫颈疾病
  • 慢性子宫颈炎
    • → 1.发病年龄:育龄期妇女 2.致病菌:链球菌，肠球菌，大肠杆菌等 3.诱发因素:分娩、机械性损伤 4.症状:白带增多、腰骶痛、尿路刺激症、不孕 ●根据临床病理特点分为: ○宫颈糜烂 ○宫颈息肉 ○宫颈腺体囊肿 ○宫颈肥大
      • ○宫颈糜烂 ·真性糜烂(很少见):子宫颈阴道部鳞状上皮坏死脱落形成的表浅缺损，较少见。 ●假性糜烂:宫颈鳞状上皮缺损处，被宫颈管内柱状上皮外移覆盖。 ○病理变化: 1.大体:正常→病理 。。①淡红色→鲜红色；②光滑→粗糙 ○按照糜烂的面积分为3度 ·轻度:糜烂面积＜宫颈面积的1/3； ·中度:宫颈面积的1/3＜糜烂面积＜宫颈面积的2/3； ·重度:糜烂面积＞宫颈面积的2/3。 ○按照糜烂的深浅程度分为三型: ·单纯型:单层柱状上皮覆盖，表面平坦； ·颗粒型:腺上皮过度增生伴间质增生，糜烂面积凹凸不平呈颗粒状； ·乳突型:间质增生显著，表面凹凸不齐平更加明显，呈乳突状。 2.镜下: ①糜烂面被覆单层柱状上皮，其下血管扩张、充血 ②间质有淋巴细胞和浆细胞浸润 ③柱状上皮向表面呈乳头状增生，并伴有腺体增生(乳突型) ●注意:临床上的宫颈糜烂多为假性糜烂。
      • ○宫颈息肉 ●上皮+(慢性炎症→)腺体(←息肉)+间质 ○病理变化: 1.大体:单个或多个带蒂的鲜红色息肉，在宫颈管内或向宫颈外口突出，直径多在1cm左右，血管丰富，触之易出血。 2.镜下:①由三种成分组成:上皮+腺体+间质； ②慢性非特异性炎症:间质充血水肿+慢性炎细胞浸润
      • ○宫颈腺体囊肿(纳博特囊肿) 慢性炎症→新生鳞状上皮阻塞管口→腺体扩大成囊状 ↓ 结缔组织压迫腺管 ○病理变化: 1.大体:宫颈表面突出多个数毫米大小灰白色或青白色小囊肿，内含无色粘液 2.镜下:腺体扩张成囊腔，囊壁被覆单层扁平、立方或柱状上皮，腔内含粘液。
  • 子宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia,CIN)
    • ●好发部位:子宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界处。 包括:①子宫颈上皮异型增生 ②子宫颈原位癌
      • ○子宫颈上皮异型增生 子宫颈上皮层内出现异性细胞: ①细胞大小、形态不一 ②核大、浓染、染色质增粗、形状不规则、核分裂象增多 ③细胞极性紊乱等 ●依据病变程度不同分三级: ·Ⅰ级:异性细胞局限于上皮层的下1/3区 ·Ⅱ级:异性细胞累计上皮层的下1/3－2/3区 ·Ⅲ级:异型细胞超过上皮层的下2/3，尚未达到全层。
      • ○子宫颈原位癌 ●定义:异型增生的细胞累及子宫颈粘膜上皮全层，但病变局限于上皮层内，未突破基底膜。 ·子宫颈原位癌累及腺体 ●定义:原位癌的癌细胞可由表面沿基底膜通过宫颈腺口蔓延至子宫颈腺体内，取代部分或全部腺上皮，但仍未突破腺体的基底膜，称为原位癌累及腺体，仍属于原位癌的范畴。 ●子宫颈上皮内瘤变: ·CINⅠ:相当于Ⅰ级异型增生； ·CINⅡ:相当于Ⅱ异型增生； ·CINⅢ:相当于Ⅲ级异型增生+原位癌
  • 子宫颈癌
    • ·女性生殖系统常见恶性肿瘤之一 ·晚期发病率明显下降 ·发病年龄40－60岁 ·病因:未明(婚姻与生育，包皮垢刺激与雌激素刺激，病毒感染等) ·好发部位:宫颈鳞状上皮和柱状上皮交界区 ○病理变化: ●大体: 1.糜烂型 2.外生菜花型 3.内生浸润型 4.溃疡型 ○镜下组织学类型: 子宫颈癌包括子宫颈鳞癌，子宫颈腺癌。 子宫颈鳞癌又分早期浸润癌和与浸润癌，浸润癌又分高分化，中分化和低分化。 子宫颈腺癌分早期浸润癌和浸润癌，浸润癌分高分化，中分化和低分化。
      • ○早期浸润癌或微小浸润癌(鳞癌) ●指癌细胞突破基底膜，向固有膜间质内浸润，在固有膜内形成一些不规则的癌细胞巢或条索，但浸润深度不超过基底膜下5mm。肉眼不能判断临床上无特征。 ○浸润癌 ·定义:癌组织突破基底膜，明显浸润到间质内，浸润深度超过基底膜下5mm。 ·光镜:在间质内可出现树枝状，条索状，弥漫状或团块状癌巢。 ·根据癌细胞分化程度可分为三级: 高分化(占20%) 中分化(占60%) 低分化(占20%)
    • ●子宫颈癌的扩散: ·直接蔓延:最常见的扩散方式。整段子宫颈、阴道穹窿、阴道壁、宫旁及盆壁组织、膀胱、直肠等。 ·淋巴道转移:宫颈癌最重要和最多见的转移途径。 ·血道转移:较少见。
• 第二节子宫体疾病
  • 子宫内膜异位症
    • → ●概念:正常子宫内膜腺体和间质出现子宫内膜以外的部位。 ·常见部位:卵巢 ·病因:未明(经期反流、手术种植、化生) ·症状:痛经
      • 子宫腺肌病 ○概念:是指子宫肌层内出现子宫内膜腺体及间质(至少句子宫内膜基底层2－3mm以上)。 ○发病年龄:多发生于育龄期妇女(30－50岁)。 ○临床表现:子宫增大 ○分类: 弥漫性:表现为子宫均匀增大 局灶性(子宫腺肌瘤):子宫呈不规则增大，多见于子宫后壁，呈球形增大。 ○病理变化: ·大体:1.紫红或棕黄色质软结节 ●2.(卵巢)巧克力囊肿:子宫内膜异位症发生在卵巢，异位的内膜反复出血可致卵巢体积增大，形成囊腔，内含粘稠的咖啡色液体，称为巧克力囊肿。 ○镜下:病灶内往往可找到与正常子宫内膜相似的腺体及间质，可见含铁血黄素沉积。
  • 子宫内膜增生症
    • →○概述:是由于内源性或外源性雌激素增高引起的子宫内膜腺体或间质增生。 ●临床表现:功能性子宫出血(月经不规则，经济延长和月经量过多) ○发病年龄:更年期或育龄期多见。 ○病理变化: 大体: ·子宫内膜普遍增厚 ·表面光滑、柔软，也可呈不规则形或息肉状。 ●镜下:根据细胞形态、腺体结构，增生和分化程度不同分为三型: 1.单纯性增生 2.复杂性增生 3.异型增生
      • ●1.单纯性增生 ①腺体及间质的形态与增生期子宫内膜相似； ②腺体明显增多、拥挤，某些腺腔扩张成囊；上皮细胞呈立方、柱状，单层或假复层，无异型。 ③间质增生明显，排列紧密，细胞较丰富，呈圆形，椭圆或者梭形。 约1%进展为癌 ●2.复杂性增生 ①腺体高度增生、密集，出现背靠背现象，可向腔内、外凸出；腺上皮呈高柱状，排列呈单层、假复层或复层，细胞无异型。 ②间质明显减少 约3%进展为癌 ●3.异型增生 复杂性增生+腺上皮异型性 异型性包括:细胞极性紊乱，体积增大，核浆比例增加，核染色质浓聚，核仁醒目，可见核分裂象。
  • 子宫肿瘤
    • 子宫内膜癌(自学)
      • → ·起源:子宫内膜上皮细胞 ·发病年龄:50岁以上绝经期和绝经期后 ·病因:未明 ○病理变化: ·大体:弥漫型 局限型 ·镜下:①根据组织学改变:腺癌，鳞癌，腺棘癌，腺鳞癌 ②根据组织分化高低:高分化，中分化，低分化 □弥漫型①子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，癌灶常呈息肉状或蕈状生长，充满宫腔甚至脱出宫口外。 ②癌组织呈灰白或黄色，质脆，豆渣状，表面有出血，坏死，溃疡。 ③虽广泛累及内膜，但少浸润肌层。 □局限性:①多见于子宫底或子宫角，呈息肉或小菜花状，表面有溃疡，易出血。 ②局限型癌灶易侵犯肌层，有时病变虽小，却已浸润深肌层。 □高分化腺癌:①腺体排列拥挤紊乱，与增生的内膜相似； ②细胞排列紧密，有的呈假复层或复层； ③细胞轻度异型，核分裂象少见。 □中分化腺癌:①腺体不规则，有较多腺样结构或小腺体形成，可有乳头状或筛状结构及少量实性区。 ②癌细胞分化较差，核分裂相易见。 □低分化腺癌:①腺体结构极少见，癌巢多呈实性片块状②细胞异型性明显，核分裂相多见。
    • 子宫平滑肌瘤
      • → 1.概述: ·妇科第一瘤 ·多见于30－50岁 ·雌激素可促进其生长 ·大多无症状，若有，可为月经过多或压迫感等。 2.病理变化: ○大体:①根据部位分为:肌璧间肌瘤，粘膜下肌瘤，浆膜下肌瘤； ②单发或多发，大小相差悬殊，质韧； ③切面:灰白，呈漩涡状或编织状条纹，界限清楚，但无包膜； ④可有继发改变(透明变性，粘液变性，钙化，红色变性) ○镜下:①肿瘤与正常子宫平滑肌细胞相似，缺乏异型性； ②瘤细胞较密集，排列成束状或漩涡状； ③核呈长杆状，两端钝圆，核分裂象少见。 ●注意:异型性明显，核分裂象＞5个/10HP(400倍)应疑为恶性。
• 第三节滋养层细胞疾病(GTD)
  • 共同特征:滋养层细胞的异常 包括: ·葡萄胎 ·侵蚀性葡萄胎 ·绒毛膜癌
    • 一、葡萄胎 ·又称水泡状胎块，是胎盘绒毛的一种良性病变； ·20岁以下或40岁以上多见，可能与卵巢功能不足或衰退有关； ·葡萄胎在欧美国家比较少见，而在东南亚国家则多见； ·多数学者认为葡萄胎是一种良性滋养层细胞肿瘤，但也有人认为它是一种病理性妊娠，可能是胚胎缺陷或胚胎早期死亡后绒毛发生继发性退变的结果。 ·病理变化: ●大体:①胎盘绒毛部分或全部水肿，形成大小不等的以细蒂相连的半透明水泡状物； ②病变局限于宫腔内，不侵入肌层 ·完全性葡萄胎 ·不完全性葡萄胎 ●镜下:①绒毛因间质高度水肿而增大； ②绒毛间质内血管消失，或仅见无功能的毛细血管； ③滋养层细胞有不同程度的增生(包括合体细胞滋养层细胞和细胞滋养层细胞) 临床病理联系: ·子宫明显增大，超出正常妊娠月份的子宫大小。 ·无胎心，胎动。 ·HCG(人绒毛膜促性腺激素)增高(HCG的检查对早期妊娠诊断有重要意义,对与妊娠相关疾病、滋养细胞肿瘤等疾病的诊断、鉴别和病程观察等有一定价值。 1.增高见于：早期妊娠，葡萄胎，恶性葡萄胎，绒毛膜上皮细胞癌，精原细胞瘤，畸胎瘤，异位HCG分泌肿瘤（如胃癌、胰腺癌、肺癌、结肠癌、肝癌、卵巢癌、消化系统类癌等）2.降低见于：流产等) ·预后:80%－90可治愈，10%可发展为侵蚀性葡萄胎。
    • 二、侵蚀性葡萄胎 也称恶性葡萄胎，与良性葡萄胎区别: ①侵蚀性葡萄胎水泡状绒毛侵入子宫肌层，且往往侵入深肌层，引起组织破坏，甚至穿破肌璧引起大出血； ②不转移，但可经血道栓塞至远隔器官(如肺，脑等)； ③滋养层细胞增生异型程度常较良性葡萄胎显著。
    • 三、绒毛膜癌 1.概述: ·起源:绒毛滋养层细胞 ·绝大多数与妊娠有关:50%继发于葡萄胎后；25%继发于自然流产；20%发生于正常分娩后；5%发生于早产，异位妊娠。 ·高危年龄:20岁以下，40岁以上 ·机制:不详 2.病理变化: 大体:①可形成单个或多个癌结节； ②癌结节质软，色暗红或紫蓝色，直径2－10cm； ③肿瘤可突入宫腔，入侵宫璧或突出于浆膜层。 ●镜下:“三无一有” ①“三无”:无绒毛，无间质，无血管 ②“一有”:分化不良的两种滋养层细胞 3.扩散:局部蔓延+血道转移 绒癌及各脏器转移→肺转移，阴道转移，脑转移，肝转移。
• 第四节卵巢肿瘤
  • ·女性生殖系统常见肿瘤 ·结构复杂，组织学类型多 ●(上皮，生殖，性索间质) ·缺乏有效诊断方法，预后差
    • 畸胎瘤 ●来源于生殖细胞，有两个或三个胚层的组织构成。偶见含一个胚层成分。 ·其良恶性程度主要取决于瘤组织的成熟度，因此将畸胎瘤分为成熟性和未成熟性两大类。 ○成熟性畸胎瘤 ·又称囊性畸胎瘤 ●最常见的生殖细胞肿瘤 ·好发于20－30岁女性 ○病理变化: 大体:①肿瘤多为囊性，单房，中等大小，表面光滑，囊内含毛发团及皮脂样物。 ②囊壁较厚，内侧常有一处凸起的结节或称头节，表面被覆鳞状上皮，表面常有毛发，牙或骨质等。 ○镜下:①可见三胚层各种类型的成熟组织:皮肤，皮脂腺，汗腺，毛囊及脂肪最多见。 ●②皮样囊肿:以表皮和附件组成的单胚层畸胎瘤。 ●③卵巢甲状腺肿:以甲状腺组织为主的单胚层畸胎瘤。 ○预后: ·囊性畸胎瘤预后好，少数可发生恶性变，最常见者恶变为鳞癌。 ·恶性变常发生在囊壁内头节附近，故检查时应注意取材部位。
• 第五节前列腺增生症——男人永远的痛
  • ●·发生于前列腺的中央区和移行区。 ·前列腺增生主要表现为腺上皮，平滑肌及纤维结缔组织的结节样增生。 ·症状:储尿期，排尿期，排尿后。
• 第七节乳腺疾病
  • ●一、概述 ·红颜第一杀手 ·高发年龄:40－60岁 ·常见部位:乳腺外上象限 ·起源:乳腺终末导管小叶单元上皮 ·病因:未明(雌激素，遗传，环境等)BRCA1基因 二、病理变化 非浸润性癌和浸润性癌 非浸润线分为导管原位癌和小叶原位癌 导管原位癌分粉刺癌(高级别)和非粉刺型导管内癌(低级别，中级别) 浸润性癌分为浸润性导管癌和浸润性小叶癌。 三、扩散 ·直接蔓延 ●·淋巴道转移(同侧腋窝淋巴结) ·血道转移
    • 导管内原位癌 ·发生于乳腺小叶的终末导管 ·局限于导管内，基底膜完整 ·检出率明显提高 ·20年后可发展为浸润癌(几率与组织类型有关)
    • 粉刺癌(高级别DCIS) .大体:①常见部位:乳腺中央区 ②扩张的导管内有粉刺样物 ③质地硬，易查见 ●镜下:①癌细胞呈实性排列，中间有坏死(特征)，常可见钙化 ②癌细胞异型性 ③间质纤维组织增生+慢性炎细胞浸润
    • 非粉刺型导管内癌 ○大体:略 ○镜下:①癌细胞在扩张的导管内排列成实性团块，乳头状，筛状，小管状，一般无坏死。 ②癌细胞小，形态规则，异型性不如粉刺癌明显。 ③间质增生不如粉刺癌明显。
    • 小叶原位癌(LCIS) ·发生于小叶末梢导管和腺泡 ·癌细胞局限于小叶内，未突破基底膜 ·好发年龄:绝经前妇女 ·30%双侧乳腺受累，30%为多灶性(同一象限多个病灶)，70%－80%多中心性(不同象限多个病灶) ·临床不易摸到肿块。 ○大体:与小叶增生不易区分。 ●镜下:①癌变小叶体积增大，但小叶轮廓尚保存，其中充满实性排列的癌细胞，未突破基底膜。 ②癌细胞小而圆，大小形状较为一致，核分裂象很少。 ③一般无癌细胞坏死，间质反应及纤维组织增生。
    • ●浸润性导管癌 ·是乳腺癌中最常见的一种类型(70%) ·大体:①肿块大小不一，质硬，有沙砾感。 ②切面灰红或灰白色，无包膜，与周围分界不清，常可见到癌组织浸润形成卫星结节。 ③可见乳头下陷，橘皮样外观，酒窝征，皮肤溃疡等。 ●镜下:形态多种多样 ①由导管内癌发展而来，癌细胞突破基底膜向间质浸润。 ②是最常见的乳腺癌类型。 ③组织学形态多种多样，癌细胞排列成巢状，团索状，索状或伴少量腺样结构存在。有货无导管原位癌结构。 ④癌细胞大小形态各异，多形性常较明显，核分裂象多见，常见坏死。 ⑤实质与间质比例不同(单纯癌，硬癌，不典型髓样癌)
    • 浸润性小叶癌 ○大体:切面灰白色，质韧，边界不清。 ○镜下:①癌细胞较小，界限清楚，胞质少，嗜酸性或淡染，核圆形或卵圆形，核仁不明显，核分裂象少见。 ②癌细胞排列松散，呈细条索状；有时为分散的单个癌细胞浸润于成束的纤维组织之间，或围绕残留导管成同心圆或靶环状浸润。