病案都包括哪些内容

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病案都包括哪些内容

• 基本信息
  • 病人个人信息：包括姓名、性别、年龄、住址等
  • 就诊信息：包括就诊日期、就诊科室、医生姓名等
  • 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、病理诊断等
• 医疗记录
  • 病史：包括既往疾病史、家族病史等
  • 临床症状：包括病人主诉、体征、病程等
  • 检查结果：包括实验室检验、影像学检查等
  • 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等
  • 医嘱：包括用药嘱托、饮食嘱托等
• 护理记录
  • 护理措施：包括生活护理、病情观察、药物和治疗的监测等
  • 护理评估：包括病人病情评估、风险评估等
  • 护理计划：包括护理目标、护理措施等
  • 护理执行情况：包括实施的护理措施、效果评估等
  • 护理指导：包括病人及家属的护理指导、自我护理能力评估等
• 财务记录
  • 医疗费用：包括治疗费用、检查费用、手术费用等
  • 医保信息：包括医保类型、医保报销情况等
  • 收费项目：包括药品费、检查费、手术费等
  • 付款方式：包括现金支付、医保支付、自费支付等
• 其他记录
  • 异常情况：包括病人突发状况、抢救记录等
  • 死亡记录：包括死因、死亡时间等
  • 记录审核：包括病案质量评审、错误纠正等
  • 医学研究：包括医学科研数据、疾病统计等
  • 知情同意：包括手术同意书、治疗同意书等