第七章内分泌系统 第四节 三甲减

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三、甲状腺功能减退症

• 甲状腺功能减退症
  • 简称甲减，指各种原因导致低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身性低代谢综合征，变现为黏液性水肿。
  • 起源于胎儿或新生儿的甲减——呆小病，又称克汀病，常伴有智力障碍和发育迟缓。
• 病因与发病机制
  • 自身免疫损伤是最常见的原因
  • 甲状腺破坏：手术、碘131治疗。
• 临床表现
  • 低代谢症候群
    • 易疲劳、怕冷，体温可低于正常
  • 精神-神经系统：嗜睡症状突出，反应迟钝。重者痴呆、幻想、昏睡、惊厥。
  • 皮肤改变：黏液性水肿面容。皮肤黏液性水肿（非凹陷性），常见于眼周、手背脚背及锁骨上窝。音调低哑，表情呆板，皮肤干燥脱屑发凉。眉毛外1/3脱落。手足皮肤呈姜黄色。
  • 肌肉与关节：进行性肌无力、萎缩。
  • 心血管系统：黏液性水肿导致心脏增大，甲减性心脏病，久病者易并发冠心病
  • 血液系统：贫血。
    • 需氧减少EPO生成不足——正色素
    • 吸收不良摄入不足，叶酸b12不足——大细胞
    • 月经量多、胃酸缺乏——铁吸收不足——小细胞
  • 消化系统：畏食腹胀便秘，严重麻痹性肠梗阻或黏液水肿性巨结肠
  • 内分泌生殖系统：长期可导致高催乳素血症和溢乳。儿童生长迟缓。女性重度甲减导致经血增多排卵障碍。
  • 黏液性水肿昏迷：寒冷时发病。诱因是应激。嗜睡低体温，因心、肾衰竭而危及生命。
• 实验室检查
  • 高密度脂蛋白降低，正细胞正色素性贫血
  • TT4、FT4降低是诊断的必要指标。血清TSH是评估原发性甲状腺功能异常最敏感和最早期的一线指标。TT3、FT3早期正常晚期减低。
  • TRH兴奋试验用于垂体性甲减和下丘脑性甲减的鉴别。不增为垂体性，延迟升高是下丘脑性
• 治疗要点
  • 替代治疗
    • 目标：用最小剂量纠正甲减而不产生明显不良反应。
    • 首选左甲状腺激素口服，终生替代治疗
  • 对症治疗：贫什么补什么。胃酸低补稀盐酸——与L-T4合用
  • 亚临床甲减处理：L-T4治疗——只要有高胆固醇血症、血清促甲状腺释放激素大于10mU每升。
  • 黏液性水肿昏迷的治疗
    • 首选L-T3静脉注射，苏醒后改口服
    • 保暖、吸氧，呼吸道通畅
    • 氢化可的松持续静滴
    • 按需补液
    • 控制感染治疗原发
• 护理诊断
  • 便秘
    • 饮食护理
      • 低钠、低脂，进食粗纤维食物促蠕动。桥本避免摄取含碘的食物和药，以免诱发严重黏液性水肿。
      • 定时排便、规律排便。促进便意（按摩、运动等）
    • 用药护理L-T4，早餐前30-60min服用
  • 体温过低
    • 加强保暖
      • 室温22-23
      • 病情观察
  • 潜在并发症：黏液水肿昏迷
  • 超重/肥胖：摄入大于需求和代谢率低
  • 活动无耐力
  • 性功能障碍
• 健康指导
  • 用药指导
    • 甲状腺激素过量症状
      • 多食消瘦，脉搏大于100，发热大汗情绪激动。
    • 替代治疗效果最佳指标为血TSH恒定再正常范围内。