流行病第三章病因及因果推断

病因与因果推断，三角模型:体现了疾病发生的基本条件，强调宿主、环境、致病因子是疾病发生的三要素，三者相互制衡来维持机体健康。

流行病第三章病因及因果推断

• 概述
  • 病因的定义
    • 三角模型：体现了疾病发生的基本条件，强调宿主、环境、致病因子是疾病发生的三要素，三者相互制衡来维持机体健康
    • 轮状模型：将疾病的发生归因于两大原因：宿主自身的原因：遗传物质起重要作用；外围为环境因素包括：社会环境、生物环境、理化环境，强调疾病与健康是环境与宿主相互作用的结果（不同疾病的轮状模型，各部分所占的比例不同。）
    • 病因链：是指一种疾病的发生通常是多种致病因素先后或同时连续作用的结果，根据不同病因在病因链上的位置分为：近端病因，中间病因，远端病因。
    • 病因网：一种疾病的发生或流行可能是两条以上病因链的共同作用各因素相互影响，交织如网，反映病因与病因之间，疾病与病因之间复杂的关系，提供了较为完整的因果关系路径。
    • Rothman提出疾病的充分病因-必要病因-组分病因模型
      • 充分病因：疾病发生的充分条件，即最低限度使疾病发生的一系列条件、因素和事件，有该因素的存在就一定会发生疾病；而在疾病发生过程中可能存在多因素的联合作用，充分病因可能由多种组分构成，我们称这些存在联合作用的因素为组分病因，单个的组分病因不足以引起疾病。
      • 必要病因：某疾病发生必须具体有的因素，如果缺少该因素疾病将不会发生，但必要病因不一定是充分的，即单独的必要病因可能不足以导致该疾病，尚需其他组分病因的参与，共同组成充分病因，才能导致疾病发生。
      • 若疾病的发生仅存在一个充分病因那么充分病因里各组分病因都是必要病因，如病原体为传染性疾病的必要病因，如果缺乏病原体的作用，传染病就不会发生，同时如果缺少传播途径和易感人群疾病也不会发生。
  • 病因的分类
    • 宿主因素
      • 先天因素：基因、染色体、性别
      • 后天因素：年龄、发育、生长状况、体格、行为、心理、获得性免疫
    • 环境因素
      • 生物环境：病原微生物、寄生虫、有害动植物（大多传染性疾病和中毒都为生物环境因素作用的结果）
      • 理化环境：气象、地理、水质：大气污染
      • 社会环境：人口、家庭、饮食习惯、嗜好
• 病因研究的基本步骤和方法
  • 步骤
    • 描述性研究
      • 横断面研究 系统病例报告 生态学研究
        • 建立病因假设
          • 描述性研究不能证明暴露因素与疾病之间的先后关系，所发现的统计学关联只能说明在同一时点或时段内疾病频率与某因素之间存在关联，但不能确定因果关联。
    • 分析性研究
      • 病例对照研究 队列研究
        • 检验病因假设
          • 病例对照研究由“果”到“因”可探索多个暴露因素与疾病的关联，但无法获取暴露组与非暴露组的发病率；队列研究设计由“因”到“果”，可直接计算反映暴露因素与疾病关联强度的指标，检验病因假设能力较强。
    • 实验性研究
      • 临床试验 现场试验 社区实验
        • 验证病因假设
          • 通过随机分组和设计均衡可比的对照组，实验性论证暴露因素与疾病因果关联程度最高，设计完整的实验性研究可确认暴露因素与疾病之间是否存在因果关联。
  • 研究方法
    • 求同法：辨别某类事件或属性必要条件的的方法，是指在发生相同事件的不同群体中寻找共同点,从多个暴露到结局的关系中寻找共同暴露，从而发现可能的病因。
    • 求异法：辨别某类事件或属性充分条件的方法，是指在事件发生不同情况的不同群体间寻找不同点，如果同一疾病的发病率在某因素暴露或不暴露条件下差异很大，则这种因素可能为该病的病因。
    • 同异并用法：辨别某类事件或属性的必要且充分条件的方法，是指某因素与某事件之间的关联既符合求同法又符合求异法，则该因素可能为病因。
    • 共变法：当暴露因素不是分类产量，而是等级产量或定量变量，且与结局有剂量，反应关系时则该因素很可能与该事件呈因果关联。
    • 剩余法：当某事件的发生是由多种因素所致时，通过多种方法把已知存在关联的排除后，剩下的因素就可能为该事件的病因
• 从统计关联到因果关联
  • 某一因素的发生频率和性质改变，造成某一疾病的发病频率改变，该因素称为该疾病的病因。两者间的联系称为因果联系。
  • 关联
    • 偶然关联（抽样误差）
    • 有统计学意义的关联
      • 非因果关联
        • 虚假关联（原则、信息偏倚）
        • 间接关联（混杂偏倚）
      • 因果关联
        • 间接因果关联（间接病因）
        • 直接因果关联（直接病因）
  • 因果推断标准
    • 人类因果推断的第一个里程碑； 新发传染病病因推断的主要法则：Henle-Koch 原理
      • 1.在相关疾病病人中都能检测出该病原体2.在其他病人中没有发现该病原体3.该生物体接触易感动物，能使易感动物体患相同疾病4.能从该病动物体分离到相同病原体。
    • 判断病因的五个标准
      • 1.关联的时间顺序
      • 2.关联的强度
      • 3.关联的特异性
      • 4.关联的一致性或重复性
      • 5.关联的连贯性或合理性
    • Hill 标准
      • 关键的时序性：暴露因素与疾病出现的时间顺序，即逻辑上的前因后果。此标准为必备条件，绝对标准
      • 关键的强度：暴露因素与疾病关联性大小。指标：比值OR、相对危险度RR，相关系数
      • 剂量-反应关系：疾病发生频率随暴露量的变化而变化
      • 关键的重复性：在不同的人群和时间，不同的研究者以不同的研究方法进行某暴露因素与某疾病间的关联研究，均能观察到相同的研究结果
      • 关键的特异性：某疾病的发生必须出现在某因素之后，或某因素的暴露只能引起特定的疾病。
      • 实验证据：流行病学实验方法去除某病的实验病因，引起某发病率或死亡率的下降或为零，表明因果关系存在终止效应。实验证据可来自人群现场试验、临床试验、基础医学实验。
      • 关联的合理性：1.所发现的因果关联应具有生物学上的合理性。应该符合疾病的自然史和生物学原理。2研究者或评价者对因果关联的推测应从专业知识的背景出发。必不可少
      • 关键的一致性：与关键的合理性差异不大。