导图社区 神经病学-09脑血管疾病
大学临床医学专业思维导图——《神经病学》 09脑血管疾病,课堂学习时据教学PPT及对应教材(《神经病学 第8版》)制作,内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分内容没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注,更多资料不迷路。 更新记录: 2023.11.26-发布作品,付费克隆
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大学临床医学专业思维导图——《传染病学》······持续更新中 课堂学习时据教学PPT及对应教材(蓝皮《传染病学 第9版》)制作,内容详细,可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分章节没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 2023.10.19-创建合集,导入总论、病毒性肝炎、AIDS、HFRS、HPAI、非典、乙脑七个作品,付费使用¥15
大学临床医学专业思维导图——《传染病学》 08医院感染,课堂学习时据教学PPT及对应教材(蓝皮《传染病学 第9版》)制作,包括病原学、流行病学、诊疗、鉴别诊断、预后及预防等内容,内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分内容没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注,更多资料不迷路。 更新记录: 2023.12.31-发布作品,付费克隆
大学临床医学专业思维导图——《传染病学》 07.2原虫病-疟疾,课堂学习时据教学PPT及对应教材(蓝皮《传染病学 第9版》)制作,包括病原学、流行病学、诊疗、鉴别诊断、预后及预防等内容,内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分内容没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注,更多资料不迷路。 更新记录: 2023.12.31-发布作品,付费克隆
大学临床医学专业思维导图——《传染病学》 07.1原虫病-阿米巴病,课堂学习时据教学PPT及对应教材(蓝皮《传染病学 第9版》)制作,包括病原学、流行病学、诊疗、鉴别诊断、预后及预防等内容,内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同,课本中部分内容没有制作,有需要的朋友可以评论区留言,后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看,欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注,更多资料不迷路。 更新记录: 2023.12.31-发布作品,付费克隆
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脑血管疾病【CVD】
概述
相关定义
脑血管疾病(CVD)
脑血管病便导致脑功能障碍的一类疾病的总称
脑卒中(Stroke)
脑血管疾病的主要类型,包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中
特征:突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损,为一组器质性脑损伤导致的脑血管疾病
中风
也叫脑卒中,是中医学对急性脑血管疾病的统称
流行病学
脑卒中已成为我国第一位致死和致残性疾病,是目前人类死亡的第二位原因,也是人类首要致残疾病
地理分布特征:北高南低,东高西低
脑血管解剖
弓上血管解剖
颅前内循环
颅内后循环
脑血管病的危险因素
概念
指经流行病学研究证明的、与脑血管疾病发生和发展有直接关联的因素
危险因素
不可干预因素
年龄、性别、遗传因素、种族
可干预因素
高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、其他心脏病、血脂异常、无症状性颈动脉狭窄、镰状细胞贫血、绝经后雌激素替代治疗、膳食和营养、运动、饮酒等
脑血管疾病的分类和分型
缺血性卒中分型
国际分型(TOAST分型)
大动脉粥样硬化型
心源性栓塞型
小动脉闭塞型
其他明确病因型
未明原因型
国内分型(CISS分型)
脑血管病的预防
脑血管疾病的一级预防
定义
首次脑血管病发病的预防,即对有卒中倾向、尚无卒中病史的个体,通过早期改变不健康的生活方式,积极控制各种可控危险因素,达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的
措施
1.高血压;2.吸烟;3.高脂血症;4.糖尿病;5.心房颤动;6.无症状性颈动脉狭窄;7.阿司匹林;8.膳食和营养;9.运动和锻炼;10.饮酒过量;11.其他:对于有心肌梗死、颈动脉狭窄、高同型半胱氨酸血症、肥胖等脑血管病危险因素者,应采取相应措施,进行干预和处理
脑血管疾病的二级预防
定义
指再次脑血管病发病的预防。通常将TIA患者作为卒中二级预防对待
措施
调控可干预的危险因素
抗血小板聚集治疗
抗凝治疗
干预短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作【TIA】
定义
由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损,临床症状一般不超过1小时,最长不超过24小时,且无责任病灶的证据
发病机制
血流动力学改变
近端大动脉狭窄,低血压,供应脑区一过性缺血
颈动脉彩超、颈动脉CTA/MRA、TCD等确诊
栓塞机制
微栓子阻塞小动脉导致供应脑区缺血
动态心电图、心脏彩超、TCD等确诊
临床表现
一般特点
好发于中老年,男>女
多伴高血压、动脉粥样硬化、糖尿病或高血脂等血管病危因素
发病突然,常反复发作
神经功能障碍历时短暂,最长时间<24h,临床完全恢复,不留后遗症
血流动力学改变导致的TIA,临床表现相似或刻板;微栓塞导致的TIA,临床多变
颈内动脉系统TIA(前循环TIA)
大脑中动脉供血区的TIA
缺血对侧肢体的单瘫 、轻偏瘫、面瘫和舌瘫,可伴有偏身感觉障碍和对侧同向偏盲,优势半球受损常出现失语和失用,非优势半球受损可出现空间定向障碍
大脑前动脉供血区的TIA
可出现人格和情感障碍、对侧下肢无力
颈内动脉主干的TIA
表现为眼动脉交叉瘫,Horner交叉瘫
椎-基底动脉系统TIA(后循环TIA)
表现为眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视。面部、口周麻木,单独出现或伴有对侧肢体瘫痪、感觉障碍,呈现典型或不典型的脑干缺血综合征
特殊表现
跌倒发作
下肢突然失去张力而跌倒,无意识丧失,系脑干下部网状结构缺血所致
短暂性全面遗忘症(TGA)
发作时出现短时间记忆丧失,发作时对时间、地点定向障碍,但谈话、书写和计算能力正常,一般症状持续数小时,然后好转,不遗留记忆损害
发病机制:大脑后动脉颞支缺血累计边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹隆所致
双眼视力障碍发作
双侧大脑后动脉距状支缺血导致枕叶视皮质受累,引起短暂性皮质盲
辅助检查
动态心电图监测,经食道超声心动图
DSA检查:血管检查金标准
蛋白C,蛋白S,抗凝血酶Ⅲ,抗磷脂抗体等
诊断和鉴别诊断
诊断
主要依赖病史
高度怀疑TIA
中老年患者突发局灶性脑功能损害症状,符合颈内动脉或椎-基底动脉系统极期分支缺血表现,并在短时内症状完全恢复(多≤1h)
临床诊断TIA
高度怀疑TIA者+神经影像学检查无神经功能缺损对应病灶
完整TIA诊断
临床诊断TIA+区分不同发病机制
鉴别诊断
脑梗死
癫痫的部分性发作
梅尼埃病
心脏疾病
其他
颅内肿瘤、脓肿、慢性硬膜下血肿、脑内寄生虫、低血糖等
治疗
风险评估
药物治疗
抗血小板治疗
适用于非心源性栓塞性TIA
抗凝治疗
适用于心源性栓塞性TIA
扩容治疗
适用于血流动力型TIA
溶栓治疗
TIA不是溶栓治疗指征,一旦临床转为脑梗死,应积极溶栓治疗
其他
队友高纤维蛋白原血症的TIA患者,可选用降纤酶治疗。活血化瘀性中药制剂
外科治疗
颈动脉内膜切除术(CEA)
介入治疗
颈动脉血管成形和支架植入术(CAS)
颅内动脉球囊扩张+支架成型术
推荐在2周之内(最好在48h之内)手术,不应延误治疗
控制可干预危险因素
预后
TIA有反复发作的特点,早期发生卒中的风险很高
发作间隔时间缩短、发作持续时间延长、临床症状逐渐加重的进展性TIA是即将发展为脑梗死的强烈预警信号
转归
部分转为脑梗死;部分继续发作;部分自行缓解
脑梗死【AIS】 (急性缺血性卒中)
定义
又称缺血性脑卒中,是指各种原因所致脑部血液供应障碍,导致局部脑组织缺血、缺氧坏死而迅速出现相应神经功能缺损的一类临床综合征
病因
血管壁病变
心脏病和血流动力学改变
血液成分和血液流变学改变
其他
发病机制
病理生理
缺血半暗带
大部分缺血半暗带仅能存活数小时,挽救缺血半暗带是急性脑梗死的治疗目标
有效挽救缺血半暗带脑组织的治疗时间,称为治疗时间窗(TTW)
临床表现
一般特点
突然发病
出现局灶性神经功能缺损症状
临床表现取决于梗死灶的大小和部位
不同脑血管闭塞的不同临床表现
大动脉粥样硬化型脑梗死
根本病因
动脉粥样硬化
发病机制
原位血栓形成
动脉-动脉栓塞
斑块内破裂出血
低灌注
载体动脉病变堵塞穿支动脉
一般特点
部分病例有TIA前驱症状,局灶性体征多在发病后10余小时或1-2日达高峰
大面积脑梗死
颈内动脉、大脑中动脉主干闭塞或皮质支完全性卒中所致,病程进行性加重,易出现脑疝
分水岭脑梗死【CWSI】
相邻血管供血区交界处或分水岭区局部缺血导致的脑梗死,多因血流动力学原因所致
心源性脑栓塞
定义
心脏来源的栓子随血流进入脑动脉,使血管急性闭塞或严重狭窄,导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死,而迅速出现相应神经功能缺损的一组临床征
病因
非瓣膜性心房颤动(最常见,约50%)
风湿性心脏瓣膜病、急性心肌梗死、反常栓子、感染性心内膜炎、非细菌性血栓性心内膜炎等
临床特点
多在活动中急骤发病,无前驱症状,局灶性神经体征在数秒至数分钟达顶峰
可能同时有多个血管供血区脑损害
易复发和出血
小动脉闭塞型脑梗死
定义
又称腔隙性缺血性脑卒中,指大脑半球或脑干深部的小穿通动脉病变,导致供血动脉脑组织缺血坏死(梗死灶直径1.5-2cm),从而出现的急性神经功能损害综合征
病因
小动脉硬化
临床特点
多见于中老年患者,首次发病均龄65岁,发病率∝年龄
通常症状较轻,体征单一,预后较好
诊断
明确是否可疑卒中
120
1看1张脸:不对称、口角歪斜
2查2只胳膊:平行举起,单侧无力
0听语言:言语不清,表达困难
出现上述症状,快打120
明确是否缺血性脑卒中
头颅CT平扫
梗死:低密度病灶,24h后出现
出血:高密度灶,马上出现
卒中严重与否
判断大血管闭塞
NIHSS评分
影像学判断:头颈部CTA、MRA
明确卒中分型及发病机制
TOAST分型
大动脉粥样硬化型
心源性栓塞型
小动脉闭塞型
其他病因型
不明原因型
发病机制
动脉粥样硬化
有至少一个以上动脉粥样硬化卒中危险因素(如高龄、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等)证据
血管影像学检查证实有与脑梗死对应的颅内或颅外大动脉狭窄>50%或闭塞,且血管病变符合动脉粥样硬化改变
排除心源性栓塞脑梗死,没有心源性卒中危险因素
栓塞
骤然起病,数秒至数分钟达到高峰,出现神经功能缺损体征
有栓子来源的基础疾病,如房颤、风湿性心脏病等病史
同时出现多个血管供血区的梗死灶
排除动脉粥样硬化脑梗死
鉴别诊断
脑梗死与脑出血的鉴别
治疗
四大基石
阿司匹林、静脉溶栓、卒中单元、介入血管内治疗
卒中单元式治疗的最佳途径
静脉溶栓(DNT时间)
rtPA静脉溶栓:rtPA0.9mg/kg(最大剂量90mg),其中10%1min内静脉推注,其余持续滴注1h
局限性
高度的时间依赖性:<3~4.5h
大血管再通率低:血栓长度>8mm,开通率1%;血栓长度>20mm,开通率0%
卒中不同的病因及发病机制
静脉溶栓禁忌症
溶栓后再闭塞
血管内介入治疗
对静脉溶栓治疗无效的大血管闭塞患者,给予补救机械取栓(再通血管),可提高疗效
起病6h内,越快越好;6-24h,精准评估
抗血小板治疗
常用药物
阿司匹林、氯吡格雷
注意事项
未行溶栓的急性脑梗死患者应在48h内尽早服用阿司匹林
溶栓后24h才启动抗血小板或抗凝治疗,以免增加脑出血风险
轻型卒中,建议短期连用阿司匹林+氯吡格雷
抗凝治疗
常用药物
肝素、低分子肝素、华法林
注意事项
一般不推荐急性期应用抗凝治疗
对于高凝状态有形成深静脉血栓和肺栓塞的高危患者,可以使用预防性抗凝治疗
心源性脑栓塞,按照1-3-6-12原则启动抗凝治疗
脑保护治疗
大多数脑保护剂在动物实验中显示有效,但目前还没有一种脑保护剂倍多中心、随机双盲的临床试验研究证实有明确的疗效
扩容治疗
纠正低灌注,适用于血流动力学机制所致的脑梗死
其他药物治疗
降纤治疗;中药制剂;针灸等
原发病治疗
心源性脑栓塞等
脑出血【ICH】(出血性卒中)
概念
非外伤性脑实质内血管出血,约占全部脑卒中的20%-30%。发病率低于脑梗死,致死率高于后者,急性期病死率为30%-40%
病因
最常见病因
高血压
其他病因
动-静脉畸形、动脉瘤破裂、血管淀粉样变、血液病、医源性(溶栓、抗凝)
发病机制
临床表现
一般表现
男>女
寒冷季节发病率高
多有高血压病史
多在活动中发病,迅速达到高峰
发病后多有血压明显增高,由于颅内压升高,常有头痛、呕吐和不同程度的意识障碍,嗜睡或昏迷等
不同部位及症状
辅助检查
头颅CT
首选,高密度征
头颅MRI和MRA检查
适合脑深部、微小病变观察;MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病变
DSA
病因诊断金标准
诊断和鉴别
诊断
活动中或情绪激动时突然发病,迅速出现局灶性神经功能缺损症状,及颅高压症状,结核头颅CT迅速明确诊断
鉴别
其他类型的脑血管疾病如急性脑梗死、蛛网膜下腔出血等
昏迷查因鉴别
中毒(酒精、催眠镇静药、CO)
代谢性疾病(低血糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症等)
治疗
一般处理
卧床2-4周,避免情绪激动和血压升高
有意识障碍、消化道出血者宜禁食24-48小时,必要时应排空胃内容物
注意水电解质平衡、预防吸入性肺炎和早期积极控制感染
明显头痛、过度烦躁不安者,可酌情适当给予镇静止痛剂;便秘者可选用缓泻剂
降低颅内压(ICP)
甘露醇、甘油果糖、高渗盐等;不建议应用激素治疗减轻脑水肿
止血治疗
止血药物如氨基己酸、氨甲苯酸、巴曲酶等对高血压动脉硬化性出血的作用不大
如果有凝血功能障碍,可针对性给予止血药物治疗
肝素治疗并发的脑出血可用鱼精蛋白中和
华法林治疗并发的脑出血可用维生素K₁拮抗
亚低温治疗
是脑出血的辅助治疗方法,可能有一定效果,可在临床当中试用
手术治疗-开颅清血肿
目的
尽快清除血肿,降低颅内压,挽救生命
适应证
基底节区中等量以上出血 (壳核出血≥30ml,丘脑出血≥15ml)
小脑出血≥10ml或直径≥3cm,或合并明显脑积水
重症脑室出血(脑室铸型)
术式
去骨瓣减压术
小骨窗开颅血肿清除术
钻孔血肿抽吸术
脑室穿刺引流术
蛛网膜下腔出血【SAH】
概述
定义
颅内血管破裂,血液流入蛛网膜下腔,称之
分类
自发性
原发性
动脉瘤破裂;动静脉畸形出血
继发性
颅内出血流至蛛网膜下腔
外伤性
车祸、工伤等
病因
颅内动脉瘤
最常见,约75-80%
血管畸形
其他
如moyamoya病、颅内肿瘤、垂脑卒中、血液系统疾病、颅内静脉系统血栓和抗凝治疗并发症等
临床表现
头痛
突发异常剧烈全头痛,“一生中经历的最严重的头痛”
脑膜刺激征
颈强直、Kernig征、Brudzinski征等,以颈强直最多
可无瘫痪或有全瘫
精神症状
约25%患者可出现精神症状:欣快、谵妄和幻觉等,常于起病后2-3周内自行消失
其他症状
部分患者可以出现脑心综合征、消化道出血、急性肺水肿和局限性神经功能缺损症状等
并发症
再出血
主要并发症。指病情稳定后再次发生剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作,颈强直、Kernig征加重,复查脑脊液鲜红色。多于10-14日再发,死亡率约增一倍
脑血管痉挛【CVS】
急性或亚急性脑积水
其他
癫痫发作,不少患者发生低钠血症
辅助检查
头颅CT
首选
头颅MRI
筛查脑深部血管畸形等
CTA和MRA
筛查颅内动脉瘤
DSA
颅内动脉瘤判定金标准
腰椎穿刺
血性脑积液
诊断
蛛网膜下腔出血与脑出血的鉴别
动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级
治疗
绝对卧床休息
4-6周
控制血压
在血压监测下持续静脉输注短效安全降压药,控制在160㎜Hg以下
抗纤溶药物
如6-氨基己酸
防止脑血管痉挛
尼莫地平能有效减少SAH引发的不良结局,推荐早期使用口服或静脉泵入以改善预后
脑积水处理
脑脊液分流术处理
腰穿脑脊液置换
每次释放CSF 10-20ml,每周2次,可促进血液吸收、缓解头痛,减少脑血管痉挛和脑积水发生
破裂动脉瘤的外科和介入治疗
夹闭或介入治疗是预防SAH再出血最有效的治疗方法
Hunt-Hess分级
≤Ⅲ级时,推荐发病早期(3天内)尽早进行治疗
Ⅳ、Ⅴ级患者手术治疗或内科治疗的预后均差,是否需进行血管内治疗或手术治疗仍有较大争议,但经内科治疗病情好转后可行延迟性(10~14天)血管内治疗或手术治疗
中心主题
主题
主题
主题
主题
第九章 脑血管疾病 概述 脑血管疾病(cerebro vascular disease,CV D)是脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称。它 包括血管腔闭塞或狭窄、血管破裂、血管畸形、血管壁损伤或通透性发生改变等各种脑血管病变引发 的局限性或弥漫性脑功能障碍,但不包括血流动力学异常等因素导致的全脑缺血或缺氧所引发的弥 漫性脑功能障碍。脑卒中(stroke)为脑血管疾病的主要临床类型,包括缺血性脑卒中和出血性脑卒 中,以突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑功能缺损为共同临床特征,为一组器质性脑损伤导致的 脑血管疾病。 【流行病学】 脑血管疾病是危害中老年人身体健康和生命的主要疾病之一,给患者、家庭和社会带来沉重的负 担和痛苦。脑卒中是目前导致人类死亡的第二位原因,它与心脏病、恶性肿瘤构成人类三大致死疾 病。脑卒中也是成人首要的致残疾病,约2/3幸存者遗留有不同程度的残疾。全世界每6个人在一 生中就有1个人患有脑卒中;每6秒钟就有1个人死于脑卒中;每6分钟就有1个人因脑卒中而永久 致残。脑血管疾病的发病率、患病率和死亡率随着年龄的增长而增高。随着人口老龄化的加剧,脑血 管疾病造成的危害日趋严重。 我国脑血管疾病的发病呈现北高南低、东高西低的地理分布特征。与西方发达国家不同,我国脑 卒中的发病率和死亡率明显高于心脏病。近年来卒中在我国全死因排名中的顺位明显前移。2008 年国家卫生部公布的第三次全国死因调查,卒中(136.64/10万)已超过恶性肿瘤(135.88/10万)成为 中国第一致死病因。根据2017年发表的Ness-China中国脑卒中流行病学调查研究,我国卒中发病率 为345.1/10万人年,死亡率为159.2/10万人年,患病率为1596.0/10万人年,每年新发病例约240 万,每年死亡病例约110万,存活者约1100万。 【脑血管病的病因】 各种原因如动脉硬化、血管炎、先关性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血流动力学改变 都可引起急性或慢性的脑血管疾病。根据解剖结构和发病机制不同,可将脑血管疾病的病因归为以 下几类: 以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化所致的血管损害最为常见,其次为结核 1.血管壁病变 梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体等病因所致的动脉炎,再次为先天性血管病(如动脉瘤、血管畸形和 先天性狭窄)和各种原因(如外伤、颜脑手术、插人导管、穿刺等)所致的血管损伤,另外还有药物、毒 物、恶性肿瘤所致的血管病损等。 如高血压、低血压或血压的急聚波动,以及心功能障碍、传导阻 2.心脏病和血流动力学改变 、风湿性或非风湿性心脏瓣膜病、心肌病及心律失常,特别是心房纤颜(简称房颜) 3.血液成分和血液流变学改变,包括各种原因所致的血液凝固性增加和出血倾向,如脱水、红 细胞增多症、高纤维蛋白原血症等高黏血症,抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏和第V因子基因突变等 遗传性高凝状态,应用抗凝剂、抗血小板药物、弥散性血管内凝血和各种血液系统疾病等导致的凝血 机制异常。 包括空气、脂肪、癌细胞和寄生虫等栓子,脑血管受压、外伤、疫李等 4.其他病因 186
187 第九章脑血管疾病 【脑血液循环调节及病理生理 脑是机体代谢最旺盛的器官。正常成人的脑重为1500 g,占体重的2%~3%,但在安静状态下流 经脑组织的血液为50~100 ml/(100 g·min),占每分心搏出量的20%。脑组织氧消耗量为3.5 ml/ (100 g·min),占全身耗氧量的20%~30%。脑葡萄糖消耗量为5 mg/(100 g·min),24小时约需 108 g。脑的能量来源主要依赖于糖的有氧代谢,几乎无能量储备,因此脑组织对缺血、缺氧性损害十 分敏感 脑组织的血流量分布不均,通常灰质的血流量高于白质,大脑皮质的血液供应最丰富,其次为基 底核和小脑皮质。不同脑组织细胞对缺血、缺氧性损害的敏感性不同:神经元最不能耐受,其次为神 经胶质细胞,最后为血管内皮细胞。不同部位的神经元对缺血、缺氧性损害的敏感性亦不相同:大脑 新皮质(第3、5、6层)的锥体神经元、海马CA 1锥体神经元和小脑Purkinje细胞对缺血、缺氧性损害最 敏感,脑于运动神经核对缺血、缺氧耐受性较高。 脑血流具有自身调节功能。在正常情况下,平均动脉压在50~150 mmHg范围内脑血流保持不 ,变。脑血流的自身调节功能在许多病理情况下发生素乱,如高血压患者脑血流自身调节的上、下限均 上移,故对低血压的耐受能力减弱;多数重症急性脑卒中患者脑血流自动调节的下限上移至平均动脉 压120 mmHg左右,故在血压<180/100 mmHg时,尤其是在合并高频压时,不能满足最低50~70 mmHg 的脑灌注压需要,导致脑缺血加重。 脑细胞缺血缺氧性损害分为2个时相。第1个时相称“突触传递衰竭”,其局部脑血流(r CBF)的 阀值为20 ml/(100 g·min)。此时,脑自发电活动消失,脑细胞功能完全丧失,但仍有血氧连续进人脑 细胞内,只要及时增加脑供血供氧,脑细胞功能仍可恢复,脑损害是可逆的。第2个时相为“膜泵衰 竭”,其r CBF阀值为10 ml/(100 g·min)。此时,从毛细血管释放的氧弥散到脑细胞线粒体所需的有 效氧分压梯度消失,脑细胞停止获氧,因细胞膜离子泵功能衰竭导致细胞内外离子平衡破坏,出现脑 细胞水肿、坏死等一系列不可逆的损害。 如果全脑的血供完全中断6秒,患者即出现意识丧失,1秒自发脑电活动消失,5分钟最易损的 特定神经元出现不可逆性损伤。心搏聚停时,如果持续时间超过5~10分钟,体温正常的患者难以恢 复意识;如果心肺复苏超过10~20分钟,通常大脑皮质会出现广泛性的选择性神经元坏死。在正常 血糖水平时,一般CBF<16 ml/(100 g·min)持续达1~2小时,脑组织即发生梗死;但在高血糖时,出 现脑梗死的时间<1小时;但r CBF为16~20 ml/(100 g·min)时,发生脑梗死则需数小时,甚至更长 时间。 【诊断与处理原则】 根据突然发病、迅速出现局限性或弥散性脑损害的症状和体征,临床可初步考虑脑卒中。结合脑 部血管病变导致疾病的证据,如神经功能缺损符合血管分布的特点,脑CT、MRI、MR A、DS A等检查发 现相应的病灶或相关的疾病证据,以及伴有的卒中危险因素,如高龄、高血压、心脏病、高脂血症、糖尿 病和吸烟等,一般较容易作出诊断。 以下症状突然出现时应考虑脑卒中的可能:①一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木:②一侧面 部麻木或口角歪斜;③说话不清或理解语言困难:④双眼向一侧凝视:一侧或双眼视力丧失或模糊 弦晕伴呕吐;既往少见的严重头痛、呕吐;意识障碍或抽描。但单纯依靠症状和体征等临床表 现不能完全区别缺血性或出血性脑血管病,必须依靠脑CT等神经影像学检查才能作出鉴别诊断。 过去,急性脑卒中一直缺少针对卒中原发脑损害的有效治疗方法,因此急性脑卒中的治疗主要是 一般内科支持治疗和处理卒中合并症。1996年美国N IN DS试验证实,对有选择的发病3小时以内的 急性缺血性脑卒中患者采用重组组织型纤溶酶原激活剂(rtP A)静脉溶栓治疗可以非常有效减少患者 残障和改善预后,从此开创了急性脑卒中治疗的新时代。由于急性脑卒中约70%~80%为缺血性脑 卒中,且目前缺少其他针对卒中原发脑损害的治疗方法,因此开展急性缺血性脑卒中的超早期溶栓治 疗成为了当前急性脑卒中的一个主要医疗任务。为开展超早期溶栓治疗急性缺血性脑卒中,人们提
188 第九章、脑血管疾病 出了“时间就是大脑”的口号,并进行了一系列医疗体制的改革。 卒中是急症,患者发病后是否及时送达医院并获得早期诊断和早期治疗,是能否达到最好救治效 果的关键。有条件的城市应组建和完善院前卒中快速转运系统,卒中发病后应拨打120或999急救 电话,通过急救车将患者快速安全地转运到最近的能提供急性缺血性脑卒中溶栓治疗的医院。急诊 室对疑似卒中患者应像对急性心肌梗死或严重外伤那样予以优先分诊和处理。能治疗急诊脑卒中的 医院应开通卒中绿色通道,最大限度减少卒中治疗的院内延误 对疑似卒中患者的初始评估包括气道、呼吸及循环,以便发现需要立即干预抢救的情况。如果患 者生命体征平稳,对初步诊断卒中的患者,首先应了解卒中发病时间及溶栓治疗的可能性。对于不能 提供卒中发病时间或者睡醒后发现卒中症状者,发病时间定义为最近的处于清醒且无症状的时间或 者知道“正常”的最后时间。如果患者在溶栓治疗的时间窗内且有潜在溶栓治疗的指征,应尽快做脑 CT,进行溶栓筛查、准备和治疗 卒中单元(stroke unit)是一种多学科合作的组织化病房管理系统,其核心工作人员包括临床医 师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。卒中单元虽然不是卒中的一种治 疗方法,但它显著改善住院卒中患者管理,为卒中患者提供全面和优质的药物治疗、肢体康复、语言训 练心理康复和健康教育。因而,患者在卒中单元进行治疗较非卒中单元能明显地提高治疗的效果和 满意度。目前,卒中单元已被循证医学证实是卒中治疗的最佳途径。有条件的医院,所有急性脑血管 病患者都应收人到卒中单元进行治疗。 脑血管病的治疗应以循证医学的证据为基础,但目前临床上采用的许多脑血管病的治疗方法尚 缺少足够的循证医学证据。临床医师应将个人经验与循证医学证据有机地结合起来,重视临床指南 的指导作用,并充分考虑患者的要求,制订患者经济可承受的有效、合理和实用的个体化诊疗方案 第一节 脑血管疾病的分类 一、脑血管疾病的分类 脑血管疾病的分类方法对临床进行疾病诊断、治疗和预防有很大的指导意义,中华医学会神经病 学分会和脑血管病学组结合1995年中国脑血管病分类方法及近年来国内外对脑血管病分类的新认 识,对以往的脑血管病分类经过多次讨论、修订,重新改写成了《中国脑血管疾病分类2015》。该分类 主要根据脑血管病的病因和发病机制、病变血管、病变部位及临床表现等因素将脑血管病归为13类。 本版分类包括了几乎所有相对常见的脑血管疾病,是系统全面了解脑血管病的重要参考,为临床医师 提供了一种清晰、全面、实用的脑血管病分类方法。具体分类方法见表9-1. 表9-12015年中国脑血管疾病分类 (1)心源性 一、缺血性脑血管病 (2)动脉源性 (一)短暂性脑缺血发作 (3)脂肪性 1.颈动脉系统 (4)其他(反常栓塞、空气栓塞) 2.椎-基底动脉系统 (二)脑梗死(急性缺血性脑卒中) 3.小动脉闭塞性脑梗死 4.脑分水岭梗死 1.大动脉粥样硬化性脑梗死 5.出血性脑梗死 (1)颈内动脉闭塞综合征 6.其他原因所致脑梗死 (2)大脑前动脉闭塞综合征 7.原因未明脑梗死 (3)大脑中动脉闭塞综合征 (三)脑动脉盗血综合征 (4)大脑后动脉闭塞综合征 1.锁骨下动脉盗血综合征 (5)椎-基底动脉闭塞综合征 2.颈动脉盗血综合征 (6)小脑后下动脉闭塞综合征 3.椎-基底动脉盗血综合征 (7)其他 (四)慢性脑缺血 2.脑栓塞