神经病学-12中枢神经系统感染性疾病

大学临床医学专业思维导图——《神经病学》 12中枢神经系统感染性疾病，课堂学习时据教学PPT及对应教材（《神经病学 第8版》）制作，内容详细。可用于相关专业的同学学习、应试或对医学感兴趣的朋友了解、参考。 因教学大纲不同，课本中部分内容没有制作，有需要的朋友可以评论区留言，后续加更。 专业其他课程导图可关注后在主页查看，欢迎大家批评、指正。 点赞、收藏加关注，更多资料不迷路。 更新记录： 2023.11.28-发布作品，付费克隆

中枢神经系统感染性疾病

• 概述
  • 定义
    • 病原微生物（病毒、细菌、真菌、螺旋体、寄生虫、立克次体、阮蛋白）侵犯中枢神经系统【CNS】的实质、被膜及血管等引起的急性或慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统感染性疾病
    • 定性诊断：感染性疾病；定位诊断：中枢神经系统
  • 据感染部位不同分类
    • 脑炎，脑脊髓炎，脊髓炎
    • 脑膜炎，脑脊膜炎，脊膜炎
    • 脑膜脑炎
  • 侵入途径
    • 血行感染；直接感染；神经干逆行感染（单纯疱疹病毒性脑炎）
• 病毒感染性疾病
  • 单纯疱疹病毒性脑炎【HSE】
    • 定义
      • 由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性中枢神经系统感染性疾病
    • 流行病学特点
      • 无地域/季节差异：全球分布，四季均可发病
      • 无年龄/性别差异
    • 病因及发病机制
      • 传染源
        • 患者和健康携带病毒者
      • 传播途径
        • 主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播
      • 条件致病
        • HSV-I首先在口腔和呼吸道或生殖器引起原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，引起颅内感染
    • 病理
      • 主要病理改变
        • 脑组织水肿、软化、出血、坏死，以颞叶内侧、边缘系统和额叶眶面最为明显，亦可累及枕叶
      • 特征性病理改变
        • 神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疱疹病毒的颗粒和抗原
    • 临床表现
      • 多急性起病，约¼患者有口唇疱疹史
      • 主要症状
        • 颅高压
          • 头痛、呕吐
        • 高级皮层功能障碍
          • 轻微的意识和人格改变、记忆丧失
        • 神经系统局灶体征
          • 轻偏瘫、偏盲、失语
      • 约1/3的患者出现全身性或部分性癫痫发作
      • 病情常在数日内快速进展，可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因脑疝形成而死亡
    • 辅助检查
      • 脑电图检查
        • 常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧颞、额区异常更明显
      • 影像学检查
        • CT：局灶性低密度区，散布点状高密度（颞叶常见）
        • 磁共振：额颞叶病灶，T₁WI低信号、T₂WI高信号病灶
      • 腰椎穿刺
        • 脑脊液常规/生化检查
          • 压力正常或增高；有核细胞数增多为（50～100）×10⁶/L，淋巴细胞为主，可有红细胞数增多，蛋白质呈轻、中度增高，糖与氯化物正常
        • 脑脊液病原学检查
          • 用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断
        • 脑活检
          • 诊断单纯疱疹病毒性脑炎的金标准（很少做）
    • 诊断及鉴别诊断
      • 诊断：病史+体征+脑电图、脑脊液、头颅CT和头颅MRI等检查
      • 鉴别
        • 带状疱疹病毒性脑炎
          • 老年人多见，先皮疹后脑炎症状，单侧/不过中线
        • 肠道病毒性脑炎
          • 夏秋季，病程初期可有胃肠道症状
        • 巨细胞病毒性脑炎
          • 临床少见，有免疫缺陷的如艾滋病或长期服用免疫抑制剂的
        • 急性播散性脑脊髓炎
          • 有疫苗接种史
    • 治疗
      • 原则
        • 抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗
      • 抗病毒治疗
        • 阿昔洛韦
          • 常用剂量为15～30mg/（kg·d），分3次静脉滴注，连用14～21天
        • 更昔洛韦
          • 用量是5～10mg/（kg·d），每12小时一次，静脉滴注，疗程14～21天
      • 肾上腺皮质激素
        • 能控制HSE炎症反应和减轻水肿
        • 地塞米松
          • 10～15mg，静脉滴注，每日1次，连用3～5天后改为泼尼松口服逐渐减量
      • 对症支持治疗
    • 预后
      • 取决于疾病的严重程度和治疗是否及时
      • 如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病情严重则预后不良，死亡率可高达60%～80%
• 细菌感染性疾病
  • 化脓性脑膜炎
    • 概述
      • 定义
        • 由化脓性细菌感染所致的脑脊膜炎症，通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童
      • 常见致病菌
        • 肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型
    • 基本病理改变
      • 软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润
    • 临床表现
      • 感染症状
        • 发热、寒战或上呼吸道感染表现等
      • 脑膜刺激症状
        • 表现为颈项强直，Kernig征和Brudzinski征阳性
        • 新生儿、老年人或昏迷患者脑膜刺激征常常不明显
      • 颅内压增高
        • 表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等
      • 局灶症状
        • 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等
      • 其他症状
        • 如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜炎）菌血症时出现的皮疹
    • 辅助检查
      • 血常规检查
        • 白细胞计数增加，通常为（10 ～30）×10⁹/L，以中性粒细胞为主
      • 脑脊液检查
        • 压力常升高，外观混浊或呈脓性
        • 细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为（1000～10000）×10⁶/L
        • 蛋白质升高，糖和氯化物降低
        • 涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上
      • 影像学检查
        • MRI早期可正常，随病情进展T₁加权像上显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化，T₂加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等
    • 诊断及鉴别诊断
      • 疑似诊断
        • 急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，脑脊液压力升高、白细胞明显升高
      • 确诊
        • 须有病原学证据
      • 鉴别
        • 病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎和隐球菌性脑膜炎等
    • 治疗
      • 抗菌治疗
        • 原则
          • 及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用敏感的抗生素
        • 未确定病原菌
          • 三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药
        • 确定病原菌
          • 应根据病原菌选择敏感的抗生素
      • 激素治疗
        • 对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑应用
        • 通常给予地塞米松10mg静脉滴注，连用3～5天
    • 预后
      • 本病病死率及致残率较高
      • 预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关
  • 结核性脑膜炎【TBM】
    • 定义
      • 由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病
    • 机制
      • 结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植，形成结核结节，结节破溃后大量结核菌进入蛛网膜下腔引起结核性脑膜炎
    • 临床表现
      • 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病
      • 结核中毒症状
        • 低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振
      • 脑膜刺激症状
      • 颅内高压
        • 头痛、呕吐和不同程度的意识障碍。严重时出现去脑强直发作或去皮质状态
      • 脑实质损害
        • 精神萎靡、淡漠、谵妄，癫痫发作，昏睡或意识模糊
        • 肢体瘫痪
          • 如因结核性动脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等
          • 如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿瘤的慢性瘫痪
      • 脑神经损害
        • 以动眼、外展、面和视神经最易受累
    • 辅助检查
      • 脑脊液压力增高，脑脊液外观无色透明或微黄； 淋巴细胞数显著增多，常为（50～500）×10⁶/L； 蛋白质增高，糖及氯化物下降； 脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需数周时间
      • CT和MRI增强检查可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的强化和脑积水
    • 诊断和鉴别诊断
      • 诊断
        • 根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征，结合脑脊液淋巴细胞数增多、蛋白质增高、糖含量减低等特征性改变及脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等可作出诊断
      • 鉴别
        • 隐球菌脑膜炎
          • 临床过程和脑脊液改变极相似，应尽量寻找实验室证据
        • 病毒性脑膜炎、脑膜癌病等
    • 治疗
      • 原则
        • 早期给药、合理选药、联合用药、系统治疗
      • 抗结核治疗
        • 异烟肼【INH】、利福平【RFP】、吡嗪酰胺【PZA】或乙胺丁醇【EMB】、链霉素【SM】是治疗TBM最有效的联合用药方案
        • 儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用
      • 皮质类固醇激素
        • 可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿
      • 药物鞘内注射
        • 蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射
      • 降颅内压
        • 颅内压增高者可选用20%甘露醇、甘油果糖等
      • 对症及全身支持治疗
    • 预后
      • 预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时昏迷是预后不良的重要指征
      • 临床症状体征完全消失，脑脊液的白细胞数、蛋白质、糖和氯化物恢复正常提示预后良好
      • 即使经过适当的治疗，仍有约1/3的TBM患者死亡
• 新型隐球菌脑膜炎
  • 定义
    • 是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌感染引起，为条件致病菌，常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰竭性疾病。病情重，病死率高
  • 临床表现
    • 起病隐匿，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛
    • 神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kernig征
    • 大多数患者出现颅内压增高症状和体征
    • 常累及听神经、面神经和动眼神经等
  • 辅助检查
    • 脑脊液检查
      • 压力常增高
      • 淋巴细胞数轻度、中度增多，一般为（10～500）×10⁶/L
      • 蛋白质含量增高，糖含量降低
      • 脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断
  • 诊断及鉴别诊断
    • 诊断
      • 依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隐匿病程，临床表现脑膜炎的症状和体征，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊
    • 鉴别
      • 主要与结核性脑膜炎鉴别。也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎、其他真菌感染性脑膜炎和细菌性脑脓肿相鉴别
  • 治疗
    • 两性霉素B
      • 目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5-氟胞嘧啶联合治疗，以减少其用量
    • 氟康唑
      • 为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高
    • 5-氟胞嘧啶【5-FC】
      • 单用疗效差，且易产生耐受性，与两性霉素B合用可增强疗效
  • 预后
    • 本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高
    • 未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月
    • 治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重
• 自身免疫性脑炎
  • 定义
    • 一类由自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原产生免疫反应所导致的脑炎
  • 临床特点
    • 精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫痫等
  • 病理分型
    • 灰质受累为主型、白质受累为主型和血管炎型
  • 临床表现
    • 前驱症状
      • 抗NMDAR脑炎常有发热、头痛等
    • 主要表现
      • 精神行为异常、认知功能障碍、近事记忆力下降、急性或亚急性癫痫发作、语言功能障碍、运动障碍、不自主运动、自主神经功能障碍以及不同程度的意识障碍甚至昏迷等
    • 可出现睡眠障碍
  • 辅助检查
    • 脑脊液检查
      • 核细胞正常或增多，脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测+
    • 影像学检查
      • 头颅MRI T₂或者FLAIR可见边缘系统有异常信号
    • 脑电图检查
      • 可见癫痫样放电、弥漫性或者多灶分布的慢波节律
  • 诊断和鉴别诊断
    • 诊断
      • 临床表现，结合脑脊液、影像学及脑电图检查
      • 确诊主要依据为脑脊液中自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性
    • 鉴别
      • 病毒性脑炎、代谢性脑病：包括肝性脑病、尿毒症脑病等
  • 治疗
    • 糖皮质激素
      • 可采用甲泼尼松龙冲击治疗，开始为甲泼尼松龙1000mg/d，静脉滴注连续三天后改为甲泼尼松龙500mg/d，连续滴注三天之后改为泼尼松口服逐渐减量
    • 免疫球蛋白
      • 总剂量按患者体重2g/kg计算，分3～5天静脉滴注
    • 对于重症患者，可联合使用免疫球蛋白与糖皮质激素

中心主题

• 主题
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  • 第十二章中枢神经系统 感染性疾病 概述 病原微生物侵犯中枢神经系统（central nervous system,CNS)的实质、被膜及血管等引起的急性或 慢性炎症性（或非炎症性）疾病即为中枢神经系统感染性疾病。这些病原微生物包括病毒、细菌、真 菌、螺旋体、寄生虫、立克次体和肌蛋白等。临床中依据中枢神经系统感染部位的不同可分为：①脑 炎、脊髓炎或脑脊髓炎：主要侵犯脑和（或）脊髓实质：②脑膜炎、脊膜炎或脑脊膜炎：主要侵犯脑和 （或）脊髓软膜；③脑膜脑炎：脑实质与脑膜合并受累。病原微生物主要通过三种途径进入CNS:①血 行感染：病原体通过昆虫叮咬、动物咬伤损伤皮肤黏膜后进人血液或使用不洁注射器、输血等直接进 人血流，面部感染时病原体也可经静脉逆行人须，或孕妇感染的病原体经胎盘传给胎儿：②直接感染： 穿透性频外伤或邻近组织感染后病原体蔓延进人颜内；③神经干逆行感染：嗜神经病毒（neuro tropic virus)如单纯疤疹病毒、狂犬病毒等首先感染皮肤、呼吸道或胃肠道黏膜，经神经末稍进人神经干，然 后逆行进人颜内。 第一节 病毒感染性疾病 神经系统病毒感染是指病毒进人神经系统及相关组织引起的炎性或非炎性改变。根据病原学中 病毒核酸的特点，病毒可以分为DNA病毒和RNA病毒。能够引起神经系统感染的病毒很多，具有代 表性的引起人类神经系统感染的病毒有：DNA病毒中的单纯疤疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、巨细胞病 毒等：RNA病毒中的脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒等。病毒进人中枢神经系统可以引起急性脑炎和 （或）脑膜炎综合征，也可形成潜伏状态和持续感染状态，造成复发性和慢性感染。 一、单纯疱疹病毒性脑炎 单纯疱疹病毒性脑炎（herpes simplex virus encephalitis ,HSE)是由单纯疤疹病毒（herpes simplex vi- rus,HSV)感染引起的一种急性CNS感染性疾病，又称为急性坏死性脑炎，是CNS最常见的病毒感染 性疾病。本病呈全球分布，一年四季均可发病，无明显性别差异，任何年龄均可发病。国外HSE发病 率为（4~8）/10万，患病率为10/10万：国内尚缺乏准确的流行病学资料。在中枢神经系统中HSV 最常侵及大脑颗叶、额叶及边缘系统，引起脑组织出血性坏死和（或）变态反应性脑损害。未经治疗 的HSE病死率高达70%以上。 【病因及发病机制】 HSV是一种嗜神经DNA病毒，有两种血清型，即HSV-1和HSV-2。患者和健康携带病毒者是主要 传染源，主要通过密切接触与性接触传播，亦可通过飞沫传播。HSV首先在口腔和呼吸道或生殖器引起 原发感染，机体迅速产生特异性免疫力而康复，但不能彻底消除病毒，病毒以潜伏状态长期存在体内，而 不引起临床症状。神经节中的神经细胞是病毒潜伏的主要场所，HSV-1主要潜伏在三叉神经节,HSV-2 潜伏在低神经节。当人体受到各种非特异性刺激使机体免疫力下降，潜伏的病毒再度活化，经三叉神经 284
  • 285 第十二章中枢神经系统感染性疾病 轴突进人脑内，引起顾内感染。成人超过2/3的HSV-1脑炎是由再活化感染而引起，其余由原发感染引 起。而HSV-2则大多数由原发感染引起。在人类大约90%HSE由HSV-1引起。仅10%由HSV-2所致， 且HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道时被HSV-2感染所致 【病理】 病理改变主要是脑组织水肿、软化、出血、坏死，双侧大脑半球均可弥漫性受累，常呈不对称分布 以颗叶内侧、边缘系统和额叶面最为明显，亦可累及枕叶，其中脑实质中出血性坏死是一重要病理 特征。镜下血管周围有大量淋巴细胞浸润形成袖套状，小胶质细胞增生，神经细胞弥漫性变性坏死 神经细胞和胶质细胞核内可见嗜酸性包涵体，包涵体内含有疤疹病毒的颗粒和抗原，是其最有特征性 的病理改变。 【临床表现】 1.任何年龄均可患病，约2/3的病例发生于40岁以上的成人。原发感染的潜伏期为2～21天， 平均6天，前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。多急性起病，约1/4患 者有口唇疤疹史，病后体温可高达38.4~40.0℃。病程为数日至1～2个月。 2.临床常见症状包括头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失、轻偏瘫、偏育、失语、共济失 调、多动（震颜、舞蹈样动作、肌阵李）、脑膜刺激征等。约1/3的患者出现全身性或部分性癫病发作 部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科，表现为注意力换散、反应迟钝、言语 减少、情感淡漠、表情呆滞、呆坐或卧床、行动懒散，甚至不能自理生活；或表现木僵、减默；或有动作增 多、行为奇特及冲动行为等。 3.病情常在数日内快速进展，多数患者有意识障碍，表现为意识模糊或谱妄，随病情加重可出现 嗜睡、香睡、昏迷或去皮质状态，部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死 和脑水肿引起顾内压增高，甚至脑疝形成而死亡 【辅助检查】 1.血常规检查 可见白细胞计数轻度增高。 2.脑电图检查 常出现弥漫性高波幅慢波，以单侧或双侧题、额区异常更明显，甚至可出现颗区 的尖波与棘波。 3.头频CT检查 大约有50%的HSE患者出现局灶性异常（一侧或两侧题叶和额叶低密度 灶），若在低密度灶中有点状高密度灶，提示有出血。在HSE症状出现后的最初4～5天内，头颜CT 检查可能是正常的。 4.头颜MRI检查 头频MRI对早期诊断和显示病变 区域帮助较大，典型表现为在题叶内侧、额叶面、岛叶皮 质和扣带回出现局灶性水肿，MR IT加权像上为高信号，在 FLAIR像上更为明显（图12-1)。尽管90%的患者在1周内 可以出现上述表现，但一周内MRI正常不能排除诊断。 5.脑脊液常规检查，压力正常或轻度增高，重症者可 明显增高；有核细胞数增多为（50～100）×10/L,可高达 1000 x 10°/L,以淋巴细胞为主,可有红细胞数增多，除外腰 椎穿刺损伤则提示出血性坏死性脑炎；蛋白质呈轻、中度增 高，糖与氯化物正常 6.脑脊液病原学检查，包括：①检测HSV特异性 IgM、IgG抗体：采用Western印迹法、间接免疫荧光测定及 ELISA法，采用双份血清和双份做HSV-1抗体的动态观察， 双份抗体有增高的趋势，滴度在1:80以上，病程中2次及2 图12-1 单纯疱疹病毒性脑炎MRI FLAIR像 次以上抗体滴度呈4倍以上增加,血与脑脊液的抗体比值
  • 286 第十二章中枢神经系统感染性疾病 <40,均可确诊；②检测脑脊液中HSV-DNA：用PCR检测病毒DNA，可早期快速诊断，标本最好在发病 后2周内送检。 7.脑活检，是诊断单纯疤疹病毒性脑炎的“金标准”。可发现非特异性的炎性改变，细胞核内出 现嗜酸性包涵体，电镜下可发现细胞内病毒颗粒 【诊断及鉴别诊断 1.临床诊断，①口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、黏膜疤疹；②起病急，病情重，有发 热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状；③明显精神行为异常、抽描、意识障碍及早期出现的局灶性神经 系统损害体征；④脑脊液红、白细胞数增多，糖和氯化物正常；5脑电图以颢、额区损害为主的脑弥漫 性异常：头颜CT或MRI发现颗叶局灶性出血性脑软化灶：特异性抗病毒药物治疗有效支持 诊断。 确诊尚需选择如下检查：①双份血清和检查发现HSV特异性抗体有显著变化趋势；2脑组织活 检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸：③脑脊液的PCR检测发现该病 毒DNA；④脑组织或脑脊液标本HSV分离、培养和鉴定 2.本病需要与下列疾病鉴别 （1）带状疱疹病毒性脑炎：带状疱疹病毒可以长期潜伏在脊神经后根以及脑和脊髓的感觉神经 节，当机体免疫力低下时，病毒被激活、复制、增殖，沿感觉神经传到相应皮肤引起皮疹，另一方面沿神 经上行传播，进人中枢神经系统引起脑炎或脑膜炎。本病多见于中老年人，发生脑部症状与发疹时间 不尽相同，多数在疤疹后数天或数周，亦可在发病之前，也可无任何疤疹病史。临床表现包括发热、头 痛、呕吐、意识模糊、共济失调、精神异常及局灶性神经功能缺失体征。病变程度相对较轻，预后较好。 患者多有胸腰部带状疱疹的病史，头颜CT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗体和病 毒核酸阳性，可资鉴别 （2）肠道病毒性脑炎:该类病毒除引起病毒性脑膜炎外，也是病毒性脑炎的常见病因之一。多见 于夏秋季，呈流行性或散发性发病。表现为发热、意识障碍、平衡失调、癫病发作以及肢体瘫疾等， 般恢复较快，在发病2～3周后症状即自然缓解。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中PCR检出病毒核 酸可帮助诊断。 （3）巨细胞病毒性脑炎：本病临床少见，常见于免疫缺陷如艾滋病或长期应用免疫抑制剂的患 者。临床呈亚急性或慢性病程，表现意识模糊、记忆力减退、情感障碍、头痛和局灶性脑损害的症状和 体征。约25%患者MRI可见弥漫性或局灶性白质异常。脑脊液正常或有单核细胞增多，蛋白增高。 因患者有艾滋病或应用免疫抑制剂的病史，体液检查找到典型的巨细胞，PCR检测出脑脊液中该病毒 核酸可资鉴别 （4）急性播散性脑脊髓炎：多在感染或疫苗接种后急性发病，表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和 脊髓等部位受损的症状和体征，故症状和体征表现多样，重症患者也可有意识障碍和精神症状。因病 变主要在脑白质，癫病发作少见。影像学显示皮质下脑白质多发病灶，以脑室周围多见，分布不均，大 小不一，新旧并存，免疫抑制剂治疗有效，病毒学和相关抗体检查阴性。而HSE为脑实质病变，精神 症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疤疹史，一般不会出现脊髓损害的体征。 【治疗】 早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括抗病毒治疗，辅以免疫治疗和对症支持 治疗。 1.抗病毒药物治疗 （1）阿昔洛韦(a cy clo vi r）：为一种鸟漂吟衍生物，能抑制病毒DNA的合成。阿昔洛韦首先在病毒 感染的细胞内，经病毒胸昔激酶作用转化为单磷酸阿昔洛韦，再经宿主细胞中激酶作用转变为三磷酸 阿昔洛韦,与DNA合成的底物2'-脱氧尿苷发生竞争，阻断病毒DNA链的合成。常用剂量为15～ 30 mg/（kg·d),分3次静脉滴注，连用14～21天。若病情较重，可延长治疗时间或再重复治疗一个疗
  • 287 第十二章中枢神经系统感染性疾病 程。不良反应有调妄、震颜、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性升高等。对临床疑诊又无条件作病原学检 查的病例可用阿昔洛韦进行诊断性治疗。近年已发现对阿昔洛韦耐药的HSV株，这类患者可试用 甲酸钠和西多福韦治疗。 （2）更昔洛韦(ga nci clo vi r）：对阿昔洛韦耐药并有DNA聚合酶改变的HSV突变株对更昔洛韦亦 敏感。用量是5～10 mg/（kg·d），每12小时一次，静脉滴注，疗程14～21天。主要不良反应是肾功 能损害和骨髓抑制（中性粒细胞、血小板减少），并与剂量相关，停药后可恢复。 2.肾上腺皮质激素对肾上腺皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症 反应和减轻水肿，对病情危重、头颜CT见出血性坏死灶以及白细胞和红细胞明显增多者可酶情使用。 地塞米松10～15 mg，静脉滴注，每日1次，10～14天；或甲泼尼龙800～1000 mg，静脉滴注，每日1次， 连用3～5天后改用泼尼松口服，每日60 mg清晨顿服，以后逐渐减量。 3.对症支持治疗对重症及香迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸 道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营养;高热者给予物理降温，抗惊顾；颜内压增高者及时给 予脱水降颜内压治疗。并需加强护理，预防压疮及呼吸道感染等并发症。恢复期可进行康复治疗。 【预后】 预后取决于疾病的严重程度和治疗是否及时。本病如未经抗病毒治疗、治疗不及时或不充分，病 情严重则预后不良，死亡率可高达60%～80%。如发病前几日内及时给予足量的抗病毒药物治疗或 病情较轻，多数患者可治愈。但约10%患者可遗留不同程度的瘫疾、智能下降等后遗症。 二、病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎（viral meningitis）是一组由各种病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，临床以发 热、头痛和脑膜刺激征为主要表现。本病大多呈良性过程 【病因及发病机制】 85%~95%病毒性脑膜炎由肠道病毒引起。该病毒属于微小核糖核酸病毒科，有60多个不同亚 型，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，其次为流行性腺炎、单纯疤疹病毒和腺 病毒。 肠道病毒主要经粪-口途径传播.少数通过呼吸道分泌物传播；大部分病毒在下消化道发生最初 的感染；肠道细胞上有与肠道病毒结合的特殊受体，病毒经肠道人血，产生病毒血症，再经脉络丛侵犯 脑膜，引发脑膜炎症改变 【病理】 脑膜弥漫性增厚，镜下可见脑膜有炎性细胞浸润，侧脑室和第四脑室的脉络丛亦可有炎性细胞浸 润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化以及纤维化的基底软脑膜炎 【临床表现】 1.本病以夏秋季为高发季节，在热带和亚热带地区可终年发病。儿童多见，成人也可耀患。多 为急性起病，出现病毒感染的全身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻和全 身乏力等,并可有脑膜刺激征。病程在儿童常超过1周，成人病程可持续2周或更长时间。 2.临床表现可因患者的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型的不同而异，如幼儿可出现发热、呕 吐、皮疹等症状，而颈强轻微甚至缺如：手-足-口综合征常发生于肠道病毒71型脑膜炎，非特异性皮疹 常见于埃可病毒9型脑膜炎。 【辅助检查】 脑脊液压力正常或增高，白细胞数正常或增高,可达（10～1000）×10℃/L,早期以多形核细胞为 主，8～48小时后以淋巴细胞为主。蛋白质可轻度增高，糖和氯化物含量正常。 【诊断】 本病诊断主要根据急性起病的全身感染中毒症状、脑膜刺激征、脑脊液淋巴细胞数轻、中度增高，
  • 288 第十二章中枢神经系统感染性疾病 除外其他疾病等，确诊需脑脊液病原学检查。 【治疗】 本病是一种自限性疾病，主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。对症治疗如头痛严重者可用 止痛药，癫病发作可选用卡马西平或苯妥英钠等抗癫病药物，脑水肿在病毒性脑膜炎不常见，可适当 应用甘露醇。抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，目前针对肠道病毒感染临床上使用或试验性 使用的药物有免疫血清球蛋白（immune serum globulin,IS G)和抗微小核糖核酸病毒药物普来可那立 （ple con a ril）。 三、其他病毒感染性脑病或脑炎 除单纯疤疹病毒性脑炎外，下面简单介绍由特定病毒引起的几种脑炎或脑病，包括进行性多灶性 白质脑病、亚急性硬化性全脑炎和进行性风疹性全脑炎 （一）进行性多灶性白质脑病 进行性多灶性白质脑病（progressive multi focal leu co encephalopathy,PML)是一种由人类多瘤病毒 中的JC病毒，又称乳头多瘤空泡病毒引起的罕见的亚急性致死性的脱髓鞘疾病。常发生于细胞免疫 功能低下的患者。 病理改变以中枢神经系统脑白质内广泛多灶性部分融合的脱髓鞘病变为主 亚急性或慢性起病，常以人格改变和智能减退起病，其他神经系统症状和体征包括偏瘫、感觉异 常、视野缺损、共济失调等 脑电图显示非特异的弥漫性或局灶性慢波；CT可发现白质内多灶性低密度区，无增强效应：MRI 可见病灶部位T均质高信号，T低信号或等信号 本病缺乏有效的治疗方法，-干扰素可试用于本病治疗。病程通常持续数月,80%的患者于9个 月内死亡。 （二）亚急性硬化性全脑炎 亚急性硬化性全脑炎(sub acute s cle rosing pan encephalitis,S S PE)是由麻疹缺陷病毒感染所致，发 病率约为(5～10）/100万儿童。 本病多见于12岁以下的儿童，患儿2岁前常患麻疹，经6～8年的无症状期后隐圈起病，缓慢进 展,不发热。临床可分为：①早期：表现为认知和行为改变，如健忘、学习成绩下降、淡漠、注意力不集 中、性格改变、坐立不安等；②运动障碍期：数周或数月后出现共济失调、肌阵李（响声可诱发）、舞蹈 手足徐动、肌张力障碍、失语和失用症，也可有癫病发作：③强直期：肢体肌强直，腱反射亢进Bab in ski 征阳性，去皮质或去大脑强直，可有角弓反张，最终死于合并感染或循环衰竭。 辅助检查脑脊液细胞数、蛋白质、糖含量正常，免疫球蛋白增高，可出现赛克隆带；血清和脑脊液 麻疹病毒抗体升高。脑电图可见2～3次/秒慢波同步性暴发，肌阵李期5～8秒出现一次。CT示皮 质萎缩和多个或单个局灶性白质低密度病灶，脑室扩大 目前尚无有效的治疗方法，以支持疗法和对症治疗为主，加强护理，预防并发症。患者多在1~3 年内死亡，偶有持续10年以上的病例 （三）进行性风疹全脑炎 进行性风疹全脑炎（progressive rubella pan encephalitis,PR P)是由风疹病毒感染引起的儿童和青少 年的慢性脑炎。多为先天性风疹感染，在全身免疫功能低下时发病，少数为后天获得性感染。自风疹 疫苗应用以来，本病发病已非常罕见。 本病约在20岁发病，行为改变、认知障碍和痴呆常为首发症状，小脑性共济失调明显，癫病和肌 阵李不明显，无头痛、发热和颈强直等症状。病程与S S PE相似，发展至昏迷、脑干受累于数年内死亡 脑电图为弥漫性慢波，无周期性。CT可见脑室扩大。脑脊液淋巴细胞增多和蛋白升高；血清和 脑脊液抗风疹病毒抗体滴度升高。
  • 289 第十二章 中枢神经系统感染性疾病 本病应注意与S S PE鉴别。目前无特异治疗 第二节 细菌感染性疾病 由于各种细菌侵害神经系统所致的炎症性疾病称为神经系统细菌感染。细菌感染是神经系统常 见疾病之一，病原菌常常侵袭力强，可侵犯中枢神经系统软脑膜，脑、脊髓实质，或感染邻近的组织如 静脉窦、周围神经等。本节将对神经系统常见的细菌感染性疾病进行讨论和叙述。 一、化脓性脑膜炎 化脓性脑膜炎（purulent meningitis）是由化侬性细菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常 见的化脓性感染。通常急性起病，好发于婴幼儿和儿童 【病因及发病机制】 化农性脑膜炎最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡 萄球菌、链球菌、大肠杆菌、变性杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等 感染的来源可因心肺以及其他脏器感染波及脑室和蛛网膜下腔系统，或由颜骨、椎骨或脑实质 感染病灶直接蔓延引起，部分也可以通过颜骨、鼻窦或乳突骨折或神经外科手术侵人蛛网膜下腔引起 感染，由腰椎穿刺引起者罕见 致病细菌经血液循环侵人蛛网膜下腔后，由于缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，菌壁抗原成 分及某些介导炎性反应的细胞因子刺激血管内皮细胞，促使中性粒细胞进人中枢神经系统，诱发一系 列软脑膜的炎性病理改变 【病理】 基本病理改变是软脑膜炎、脑膜血管充血和炎性细胞浸润。表现为：①软脑膜及大脑浅表血管充 血，脑表面被蛛网膜下腔的大量侬性渗出物所覆盖，脑沟及脑基底池浓性分泌物沉积：②脑膜有炎性 细胞浸润,早期以中性粒细胞为主，后期则以淋巴细胞、浆细胞为主,成纤维细胞明显增多;③蛛网膜 下腔出现大量多形核细胞及纤维蛋白渗出物，蛛网膜纤维化，渗出物被局部包裹：④室管膜和脉络膜 有炎性细胞浸润，血管充血，严重者有静脉血栓形成；5脑实质中偶有局灶性浓肿存在 【临床表现】 各种细菌感染引起的化脓性脑膜炎临床表现类似，主要如下： 1．感染症状发热、寒战或上呼吸道感染表现等。 2.脑膜刺激征表现为颈项强直，Kern ig征和Bru dz in ski征阳性。但新生儿、老年人或昏迷患者 脑膜刺激征常常不明显。 3.颜内压增高、表现为剧烈头痛、呕吐、意识障碍等。腰穿时检测颜内压明显升高，有的在临床 上甚至形成脑瘤 4.局灶症状 部分患者可出现局灶性神经功能损害的症状，如偏瘫、失语等。 5.其他症状部分患者有比较特殊的临床特征，如脑膜炎双球菌脑膜炎（又称流行性脑脊髓膜 炎）菌血症时出现的皮疹，开始为弥散性红色斑丘疹，迅速转变成皮肤痰点，主要见于干、下肢、黏膜 以及结膜，偶见于手掌及足底 【辅助检查】 白细胞计数增加，通常为（10～30）×10°/L，以中性粒细胞为主,偶可正常或超过 1.血常规检查 40×10/L. 2.脑脊液检查 压力常升高；外观混浊或呈侬性；细胞数明显升高，以中性粒细胞为主，通常为 （1000～10000）×10°/L；蛋白质升高；糖含量下降，通常低于2.2 mmol/L；氯化物降低。涂片革兰染色 阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。
  • 290 第十二章，中枢神经系统感染性疾病 3.影像学检查 MRI诊断价值高于CT，早期可正常，随病情进展MRI的T加权像上显示蛛网膜 下腔高信号，可不规则强化，T加权像呈脑膜高信号。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿等。 4.其他 也血细菌培养常可检出致病菌；如有皮肤癌点，应活检并行细菌染色检查。 【诊断】 根据急性起病的发热、头痛、呕吐，查体有脑膜刺激征，颜压升高、白细胞明显升高，即应考虑本 病。确诊须有病原学证据，包括细菌涂片检出病原菌、血细菌培养阳性等。 【鉴别诊断） 1.病毒性脑膜炎、脑脊液白细胞计数通常低于1000×10/L,糖及氯化物一般正常或稍低，细菌 涂片或细菌培养结果阴性 2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化 胀性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别 3.隐球菌性脑膜炎通常隐圈起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞计 数通常低于500 x 10/L,以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌 抗原。 【治疗】 1.抗菌治疗 应掌握的原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明 确病原菌则应选用敏感的抗生素 (1）未确定病原菌：三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药，对脑膜炎双 球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌及B型链球菌引起的化侬性脑膜炎疗效比较肯定 （2）确定病原菌：应根据病原菌选择敏感的抗生素 1）肺炎球菌：对青霉素敏感者可用大剂量青霉素，成人每天2000万～2400万U儿童每天40万 U/kg，分次静脉滴注。对青霉素耐药者，可考虑用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。2周为一疗 程，通常开始抗生素治疗后24～36小时内复查脑脊液，以评价治疗效果。 2）脑膜炎球菌：首选青霉素，耐药者选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨芒西林或氯霉素联用。对 青霉素或B-内酰胺类抗生素过敏者可用氯霉素 3）革兰阴性杆菌：对铜绿假单胞菌引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可 用头孢曲松、头孢噻肟或头孢他啶，疗程常为3周 2.激素治疗激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障。对病情较重且没有明显激素 禁忌证的患者可考虑应用。通常给予地塞米松10 mg静脉滴注，连用3~5天。 3.对症支持治疗颜内压高者可脱水降颜内压。高热者使用物理降温或使用退热剂。癫病发 作者给予抗癫病药物以终止发作 【预后】 病死率及致残率较高。预后与病原菌、机体情况和是否及早有效应用抗生素治疗密切相关。少 数患者可遗留智力障碍、癫病、脑积水等后遗症 二、结核性脑膜炎 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis,TBM)是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化浓性炎症性 疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占 神经系统结核的70%。近年来，因结核杆菌的基因变异、抗结核药物研制相对滞后和AIDS患者的增 多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。 【病因及发病机制】 TBM约占全身性结核病的6%。结核杆菌经血播散后在软脑膜下种植,形成结核结节，结节破溃 后大量结核菌进人蛛网膜下腔引起TBM
  • 291 第十二章中枢神经系统感染性疾病 【病理】 脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散，至基底池和外侧裂。光镜下渗 出物由纤维蛋白网络中带有不同数量细菌的多形核细胞、巨噪细胞、淋巴细胞和红细胞组成。随着疾 病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势。渗出物经过的小动脉和中动脉，以及其他一些血管（毛细血 管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死。慢性感染时，结核性渗出物可 使基底池、第四脑室流出通路阻塞，引起脑积水。 【临床表现】 多起病隐圈，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然 病程发展一般表现为： 1.结核中毒症状低热、盗汗、食欲减退、全身倦急无力、精神萎摩不振 2.脑膜刺激症状和颜内压增高早期表现为发热、头痛、呕吐及脑膜刺激征。颜内压增高在早 期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水所 致。颜内压多为轻、中度增高，通常持续1～2周。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻 性脑积水，颜内压多明显增高，表现头痛、呕吐和视乳头水肿。严重时出现去脑强直发作或去皮质 状态。 3.脑实质损害，如早期未能及时治疗,发病4～8周时常出现脑实质损害症状，如精神萎摩、淡 漠、谱妄或妄想，部分性、全身性癫病发作或癫病持续状态，香睡或意识模糊；肢体瘫痰如因结核性动 脉炎所致，可呈卒中样发病，出现偏瘫、交叉瘫等；如由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起，表现为类似肿 瘤的慢性瘫痰。 4.脑神经损害，颜底炎性渗出物的刺激、粘连、压迫，可致脑神经损害，以动眼、外展、面和视神 经最易受累，表现视力减退、复视和面神经麻痹等 5.老年人TBM的特点头痛、呕吐较轻，颜内压增高症状不明显，约半数患者脑脊液改变不典 型，但在动脉硬化基础上发生结核性动脉内膜炎而引起脑梗死较多 【辅助检查】 血常规检查大多正常，部分患者血沉可增高，伴有抗利尿激素异常分泌综合征的患者可出现低钠 和低氯血症。约半数患者皮肤结核菌素试验阳性或胸部X线片可见活动性或陈旧性结核感染证据。 脑脊液压力增高可达400 mm H 0或以上，外观无色透明或微黄，静置后可有薄膜形成：淋巴细胞数显 著增多，常为（50～500）×10/L；蛋白质增高，通常为1～2 g/L，糖及氯化物下降，典型脑脊液改变可高 度提示诊断。脑脊液抗酸染色仅少数为阳性，脑脊液培养出结核菌可确诊，但需大量脑脊液和数周时 间。CT和MRI可显示基底池、皮质脑膜、脑实质多灶的对比增强和脑积水。 【诊断及鉴别诊断】 1.诊断根据结核病病史或接触史，出现头痛、呕吐等症状，脑膜刺激征,结合脑脊液淋巴细胞 数增多、蛋白质增高及糖含量减低等特征性改变，脑脊液抗酸涂片、结核分枝杆菌培养和PCR检查等 可作出诊断。 2.鉴别诊断与隐球菌脑膜炎鉴别，两者的临床过程和脑脊液改变极为相似，应尽量寻找结核 菌和新型隐球菌感染的实验室证据。还需要与脑膜癌病相鉴别，后者系有身体其他脏器的恶性肿瘤 转移到脑膜所致，通过全面检查可发现频外的癌性病灶。极少数患者合并脑结核瘤，表现连续数周或 数月逐渐加重的头痛，伴有病性发作及急性局灶性脑损伤，增强CT和MRI显示大脑半球等部位的单 发病灶，脑脊液检查通常多为正常，此时需要与脑浓肿及脑肿瘤相鉴别 【治疗】 本病的治疗原则是早期给药、合理选药、联合用药及系统治疗，只要患者临床症状、体征及实验室 检查高度提示本病，即使抗酸染色阴性亦应立即开始抗结核治疗。 1.抗结核治疗异烟耕（iso nico tiny l hydra zide,IN H利福平（rif am pic in,RFP）、嗪酰胺（pyr a zi-
  • 292 第十二章中枢神经系统感染性疾病 n amide,P ZA)或乙胺丁醇（et ham but ol，EM B）、链霉素（streptomycin,SM）是治疗TBM最有效的联合用 药方案（表12-1），儿童因乙胺丁醇的视神经毒性作用、孕妇因链霉素对听神经的影响而尽量不选用。 表12-1 主要的一线抗结核药物 药物 儿童日用量 成人日用量 用药途径 用药时间 异烟饼 10~20 mg/kg 600 mg,1次/日 静脉滴注，口服 1~2年 10~20 mg/kg 利福平 口服 6～12个月 450~600 mg,1次/日 20~30 mg/kg 吐嗪酰胺 口服 2~3个月 1500 mg/d,500 mg,3次/日 乙胺丁醇 口服 2~3个月 15~20 mg/kg 750 mg，1次/日 （1）异烟腊：异烟胖可抑制结核杆菌DNA合成，破坏菌体内酶活性，对细胞内、外结核杆菌均有 杀灭作用。无论脑膜有无炎症，均能迅速渗透到脑脊液中。单独应用易产生耐药性。主要不良反应 有末稍神经炎、肝损害等。 （2）利福平：利福平与细菌的RNA聚合酶结合，干扰mRNA的合成，抑制细菌的生长繁殖，导致 细菌死亡。对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。利福平不能透过正常的脑膜，只部分通过炎性脑膜 是治疗结脑的常用药物。单独应用也易产生耐药性。主要不良反应有肝毒性、过敏反应等。 （3）批嗪酰胺：在酸性环境中杀菌作用较强，pH 5.5时杀菌作用最强，能杀灭酸性环境中缓慢生 长的吞细胞内的结核杆菌，对中性和碱性环境中的结核杆菌几乎无作用。吐嗪酰胺渗人吞细胞 后进人结核杆菌体内，菌体内的酰胺酶使其脱去酰胺基，转化为此嗪酸而发挥杀菌作用。此嗪酰胺能 够自由通过正常和炎性脑膜，是治疗结核性脑膜炎的重要抗结核药物。主要不良反应有肝损害、关节 酸痛、肿胀、强直、活动受限、血尿酸增加等。 （4）乙胺丁醇：与二价锌离子络合，干扰多胺和金属离子的功能，影响戊糖代谢和脱氧核糖核酸 核苷酸的合成，抑制结核杆菌的生长。对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌几乎无 影响。主要不良反应有视神经损害、末稍神经炎、过敏反应等。 5）链霉素：为氨基糖苷类抗生素，仅对吞细胞外的结核菌有杀灭作用，为半效杀菌药。主要 通过干扰氨酰基-tRNA与核蛋白体30 S亚单位结合，抑制70 S复合物的形成，抑制肽链延长、蛋白质合 成，致细菌死亡。链霉素能透过部分炎性的血脑屏障,是结核性脑膜炎早期治疗的重要药物之一。主 要不良反应有耳毒性和肾毒性 WH 0的建议应至少选择三种药物联合治疗，常用异烟屏、利福平和此嗪酰胺，轻症患者治疗3个 月后可停用吐嗪酰胺，再继续用异烟耕和利福平7个月。耐药菌株可加用第四种药如链霉素或乙胺 丁醇。利福平不耐药菌株，总疗程9个月已足够；利福平耐药菌株需连续治疗18～24个月。由于中 国人为异烟脚快速代谢型，成年患者每日剂量可加至900～1200 mg，但应注意保肝治疗，防止肝损害。 2.皮质类固醇激素，用于脑水肿引起的颜内压增高，伴局灶性神经体征和蛛网膜下腔阻塞的重 症患者，可减轻中毒症状，抑制炎性反应及减轻脑水肿。成人常选用泼尼松60 mg口服，3～4周后逐 渐减量，～3周内停药 3.药物鞘内注射_蛋白质定量明显增高、有早期椎管梗阻、肝功能异常致使部分抗结核药物停 用、慢性、复发或耐药的情况下，在全身药物治疗的同时可辅以鞘内注射，异烟50 mg、地塞米松5， 10 mg、α-魔蛋白酶4000 U、透明质酸酶1500 U,每隔2~3天1次，注药宜缓慢；症状消失后每周2次，体 征消失后1~2周1次，直至脑脊液检查正常。脑脊液压力较高的患者慎用此法。 4.降颜内压，颜内压增高者可选用渗透性利尿剂，如20%甘露醇、甘油果糖或甘油盐水等，同时 需及时补充丢失的液体和电解质 5.对症及全身支持治疗对重症及昏迷的患者至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保 持呼吸道通畅。必要时可小量输血或给予静脉高营养;高热者给予物理降温，抗惊顾；并需加强护理， 预防压疮等并发症
  • 、293 第十二章中枢神经系统感染性疾病 【预后】 预后与患者的年龄、病情、治疗是否及时有关，发病时香迷是预后不良的重要指征；临床症状体征 完全消失，脑脊液的白细胞数、蛋白质、糖和氯化物恢复正常提示预后良好。即使经过适当的治疗，仍 有约1/3的TBM患者死亡。 第三节•新型隐球菌脑膜炎 新型隐球菌脑膜炎（crypto co c cos is meningitis)是中枢神经系统最常见的真菌感染，由新型隐球菌 感染引起，病情重，病死率高。本病发病率虽低，但临床表现与结核性脑膜炎颜相似，故临床常易 误诊。 【发病机制 新型隐球菌广泛分布于自然界，如水果、奶类、土壤、鸽类和其他鸟类的粪便中，为条件致病菌，当 宿主的免疫力低下时致病。鸽子和其他鸟类可为中间宿主，鸽子饲养者新型隐球菌感染发生率要比 一般人群高出几倍。新型隐球菌CNS感染可单独发生，但更常见于全身性免疫缺陷性疾病、慢性衰 竭性疾病时，如获得性免疫缺陷综合征、淋巴肉瘤等。最初常感染皮肤和黏膜，经上呼吸道侵人体内。 【病理】 大体可见脑膜广泛增厚和血管充血，脑组织水肿，脑回变平，脑沟和脑池可见小的肉芽肿、结节和 浓肿，蛛网膜下腔内有胶样渗出物，脑室扩大。镜下早期病变可见脑膜有淋巴细胞、单核细胞浸润，在 脑膜、脑池、脑室和脑实质中可见大量的隐球菌菌体，但脑实质很少有炎性反应 【临床表现】 1.起病隐圈，进展缓慢。早期可有不规则低热或间歇性头痛，后持续并进行性加重；免疫功能低 下的患者可呈急性发病，常以发热、头痛、恶心呕吐为首发症状 2.神经系统检查多数患者有明显的颈强直和Kern ig征。少数出现精神症状如烦躁不安、人格改 变、记忆衰退。大脑、小脑或脑干的较大肉芽肿引起肢体瘫痰和共济失调等局灶性体征。大多数患者 出现频内压增高症状和体征，如视乳头水肿及后期视神经萎缩，不同程度的意识障碍，脑室系统梗阻 出现脑积水。由于脑底部蛛网膜下腔渗出明显，常有蛛网膜粘连而引起多数脑神经受损的症状，常累 及听神经、面神经和动眼神经等 【辅助检查】 压力常增高，淋巴细胞数轻度、中度增多，一般为（10～500）×10%/L，以淋巴细胞 1.脑脊液检查 为主,蛋白质含量增高，糖含量降低。脑脊液离心沉淀后涂片做墨汁染色，检出隐球菌可确定诊断。 脑脊液真菌培养亦是常用的检查方法 2.影像学检查、CT和MRI可帮助诊断脑积水。多数患者的肺部X线检查可有异常，可类似于 结核性病灶、肺炎样改变或肺部占位样病灶 【诊断及鉴别诊断 1.诊断，诊断依据慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史，慢性隐圈病程，临床表现 脑膜炎的症状和体征，脑脊液墨汁染色检出隐球菌可确诊 2.鉴别诊断，由于本病与结核性脑膜炎的临床表现及脑脊液常规检查的结果非常相似，故临床 常常容易误诊，脑脊液病原体检查可鉴别。也要注意与部分治疗的化脓性脑膜炎、其他的真菌感染性 脑膜炎和细菌性脑浓肿相鉴别。根据临床特点及病原学检测，结合影像学检测手段不难进行鉴别 【治疗】 1.抗真菌治疗 （1）两性霉素B:是目前药效最强的抗真菌药物，但因其不良反应多且严重，主张与5-氟胞密啶 联合治疗，以减少其用量：成人首次用两性霉素B 1~2 mg/d，加人5%葡萄糖液500 ml内静脉滴注，6
  • 294 第十二章中枢神经系统感染性疾病 小时滴完；以后每日增加剂量2～5 mg,直至1 mg/（kg·d）,通常维持12周;也可经小脑延髓池、侧脑 室或椎管内给药，以增加脑的局部或脑脊液中药物浓度。该药副作用较大，可引起高热、寒战、血栓性 静脉炎、头痛、恶心、呕吐、血压降低、低钾血症、氮质血症等，偶可出现心律失常、癫病发作、白细胞或 血小板减少等。 (2）氟康唑（flu co nazo le）；为广谱抗真菌药，耐受性好，口服吸收良好，血及脑脊液中药浓度高，对 隐球菌脑膜炎有特效,每日200～400 mg,每日1次口服5～10天血药浓度可达稳态，疗程一般6～12 个月。不良反应为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等 （3）5-氟胞密啶(flu cytosine.5-FC）：可干扰真菌细胞中密啶生物合成。单用疗效差，且易产生耐 受性，与两性霉素B合用可增强疗效，剂量50～150 mg/（kg·d)，分3～4次，一疗程为数周至数月。 不良反应有恶心、厌食、白细胞及血小板减少、皮疹及肝肾功能损害。 2.对症及全身支持治疗，颜内压增高者可用脱水剂，并注意防治脑病；有脑积水者可行侧脑室 分流减压术，并注意水电解质平衡。因本病病程较长，病情重，机体慢性消耗很大，应注意患者的全身 营养、全面护理，防治肺部感染及泌尿系统感染 【预后】 本病常进行性加重，预后不良，死亡率较高。未经治疗者常在数月内死亡，平均病程为6个月。 治疗者也常见并发症和神经系统后遗症，可在数年内病情反复缓解和加重 第四节、自身免疫性脑炎 自身免疫性脑炎（an to immune encephalitis）是一类由自身免疫机制介导的针对中枢神经系统抗原 产生免疫反应所导致的脑炎，临床主要表现为精神行为异常、认知功能障碍和急性或亚急性发作的癫 痛等。 自身免疫性脑炎约占所有脑炎病例的10%～20%，其中以抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA R） 脑炎最为常见，约占所有自身免疫性脑炎病例的80%，其次为抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1 （leucine-rich glioma in activated 1,LG I 1)抗体相关脑炎、抗氨基丁酸B型受体(GABA BR）相关脑炎 这些脑炎主要累及边缘系统。 【病理】 病理上主要表现为以淋巴细胞为主的炎细胞浸润脑实质，并在血管周围形成套袖样改变。根据 主要受累部位的不同，病理上可以分为三型：灰质受累为主型、白质受累为主型和血管炎型。 【临床表现】 抗NMDA R脑炎常有发热、头痛等前驱症状。 自身免疫性脑炎发病时主要表现为精神行为异常、认知功能障碍、近事记忆力下降、急性或亚急 性癫病发作、语言功能障碍、运动障碍、不自主运动、自主神经功能障碍以及不同程度的意识障碍甚至 昏迷等。 自身免疫性脑炎可出现睡眠障碍，主要表现为嗜睡、睡眠觉醒周期素乱、和白天过度睡眠等。 【辅助检查】 脑脊液有核细胞可以正常或增多，脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性。 影像学检查：头颜MR IT，或者FLAIR可见边缘系统有异常信号。 脑电图检查：可见癫病样放电、弥漫性或者多灶分布的慢波节律 【诊断及鉴别诊断） 诊断主要是根据患者的临床表现，结合脑脊液、影像学及脑电图检查，确诊主要依据为脑脊液中 自身免疫性脑炎相关抗体检测阳性 需与下列疾病鉴别：
  • 295 第十二章中枢神经系统感染性疾病 1.病毒性脑炎 病毒性脑炎急性期脑脊液自身免疫性脑炎相关抗体检测阴性，可检测到相关病 毒核酸。少数单纯疤疹病毒性脑炎患者在恢复期可重新出现脑炎的症状，此时脑脊液单纯疤疹病毒 核酸检测已为阴性，而抗NMDA R抗体阳性，属于感染后自身免疫性脑炎 2．代谢性脑病、包括肝性脑病、尿毒症脑病等，鉴别主要依靠有相关病史，且脑脊液自身免疫性 脑炎相关抗体检测阴性。 【治疗及预后】 1.免疫治疗 （1）糖皮质激素：可采用甲泼尼龙冲击治疗，开始为甲泼尼龙1000 mg/d，静脉滴注连续三天后改 为甲泼尼龙500 mg/d,连续滴注3天之后改为泼尼松口服逐渐减量 （2）免疫球蛋白；总剂量按患者体重2 g/kg计算，分3～5天静脉滴注 对于重症患者，可联合使用免疫球蛋白与糖皮质激素。 2.对症支持治疗癫病发作者可给予抗癫病治疗。精神症状明显者可给予相关抗精神症状 治疗。 3.预后，大部分患者预后良好，部分患者病情好转或稳定后可以复发。 第五节腕蛋白病 肌蛋白病（prion disease）是一类由具传染性的肌蛋白（prion protein,Pr P)所致的中枢神经系统变 性疾病，由于这类疾病的特征性病理学改变是脑的海绵状变性，故又称为海绵状脑病。它是一种人畜 自1995年英国发现疯牛病（mad cow disease,MCD）以来，今已在许多国家流行，新的人类海绵 状脑病变异型的发现再次引起了国际医学界的极大重视。Prus in er研究证实，该类疾病是由一种既具 化处理，须采用特殊高压消毒程序或次氯酸钠（漂白粉）消毒 人类Pr P由位于第20号染色体短臂上的PR NP基因所编码，有两种异构体，分别是存在于正常细胞 的Pr Pc和引起动物及人类肌蛋白病的P rPs c。两种异构体的序列并无差别，但蛋白的空间构型不同 Pr Pc是一种细胞内膜结合蛋白，是保持神经系统信息传递不可缺少的重要物质。若Pr Pc基因发生突变， 则可使可溶性的Pr Pc转化为P rPs c。P rPs c不仅存在于细胞内膜,在细胞外的淀粉样蛋白丝和斑块中也 有发现，P rPs c还可促进Pr Pc转化为P rPs c。人体内P rPs c的增殖可能是一个Pr Pc分子与一个P rPs c分子 结合，形成一个杂合二聚体（或三聚体），此二聚体会转化成两个P rPs c分子，依此呈指数增殖 人类肌蛋白病病因有两个方面：一方面为外源性肌蛋白的感染，主要为携带肌蛋白的动物和少数 的医源性感染，途径主要是通过破损的皮肤黏膜侵人人体，而新近的研究结果提示消化道也可能是肌 蛋白的感染途径之一；另一方面为遗传的肌蛋白基因突变引起 目前已知的人类肌蛋白病主要有克-雅病（Creutzfeldt-Jakob disease,CJ D）格斯特曼综合征（Ger st- mann syndrome,GS S)致死性家族性失眠症（fatal familial insomnia,FF I)、Kuru病。 一、克-雅病 Creutzfeldt-Jakob病（CJ D）是最常见的人类肌蛋白病，主要累及皮质、基底核和脊髓，故又称皮质 纹状体-脊髓变性（corti cost ria to spinal degeneration）。临床以进行性痴呆、肌阵李、锥体束或锥体外系损 伤症状为主要表现。本病呈全球性分布,发病率为1/100万。患者多为中老年人,平均发病年龄 60岁 【病因及发病机制】 CJ D的病因为外源性肌蛋白感染和内源性肌蛋白基因突变。外源性肌蛋白感染可通过角膜、硬
  • 296 第十二章中枢神经系统感染性疾病 脑膜移植，经肠道外给予人生长激素制剂和埋藏未充分消毒的脑电极等而传播。手术室和病理实验 室工作人员以及制备脑源性生物制品者要提高警惕，医务人员应避免身体破损处、结膜和皮肤与患者 的脑脊液、血液或组织相接触。变异型CJ D患者脑组织的动物传染实验证实，其与疯牛病（MCD）具 有相似的种系特异性，变异型CJ D被认为是牛海绵状脑病即疯牛病传播给人类所致。内源性发病原 因为家族性CJ D患者自身的肌蛋白基因突变导致，为常染色体显性遗传。健康人体内存在的正常的 腕蛋白，即Pr Pc,在外来致病的肌蛋白或遗传性突变导致Pr Pc变为P rPs c时，P rPs c会促进Pr Pc转化 为越来越多的P rPs c，致使神经细胞逐渐失去功能，导致神经细胞死亡，而引起中枢神经系统发生 病变。 【病理】 大体可见脑呈海绵状变，皮质、基底核和脊髓萎缩变性；显微镜下可见神经元丢失、星形胶质细胞 增生、海绵状变性，即细胞胞质中空泡形成和感染脑组织内可发现异常Pr P淀粉样斑块，无炎性反应 变异型CJ D的病理学改变为海绵状变性以丘脑最为明显，且海绵状区域出现的Pr P阳性的淀粉样斑 块与传统的类型不同。 【临床表现】 CJ D分为散发型、医源型（获得型）、遗传型和变异型四种类型。80%～90%的CJ D呈散发型。发 病年龄为25～78岁,平均58岁，男女均可催患。 1.患者多隐圈起病，缓慢进行性发展，临床可分为以下三期： （1）初期:表现为易疲劳、注意力不集中、失眠、抑郁和记忆减退等类似神经衰弱和抑郁症的表 现，可有头痛、眩晕、共济失调等。 （2）中期：大脑皮质、锥体外系、锥体束及小脑受损的症状交替或相继出现。大脑皮质受损表现 为进行性痴呆，一旦出现记忆障碍，病情将迅速进展，患者外出找不到家，人格改变，痴呆，可伴有失 语皮质盲：锥体外系受损的表现为面部表情减少、震颜、动作缓慢、手足徐动、肌张力增高等。小脑受 损出现共济失调、步态不稳。脊髓前角细胞或锥体束损害可引起肌萎缩、肌张力增高、腱反射亢进、 Bab in ski征阳性。此期约2/3患者出现肌阵李，最具特征性。 （3）晚期:出现尿失禁、无动性减默、香迷或去皮质强直状态，多因压疮或肺部感染而死亡 2.变异型CJ D特点是发病较早（平均约30岁），病程较长（>1年），小脑必定受累出现共济失 调，早期突出的精神异常和行为改变，痴呆发生较晚，通常无肌阵牵和特征性脑电图改变， 【辅助检查】 1.免疫荧光检测脑脊液中14-3-3蛋白可呈阳性。脑组织大量神经元破坏可导致14-3-3蛋白释 出至脑脊液，如CJ D、脑梗死急性期及脑膜脑炎发病过程中。排除其他病可作为临床诊断可疑CJ D患 者的重要指标：也可检测血清S 100蛋白，因CJ D患者S 100蛋白随病情进展呈持续性增高 2.疾病中晚期脑电图可出现弥漫性慢波，伴有典型的周期性每秒1～2次的尖波或棘波 3.脑部CT和MRI早期可无明显异常，中、晚期可见脑萎缩；MRI显示双侧尾状核、壳核T加权像 呈对称性均质高信号,很少波及苍白球，无增强效应，T加权像可完全正常，此征象对CJ D的诊断频有 意义。 【诊断及鉴别诊断】 1.诊断_可采用以下标准：①在2年内发生的进行性痴呆；②肌阵李、视力障碍、小脑症状、无动 性编默等四项中具有其中两项：③脑电图周期性同步放电的特征性改变。具备以上三项可诊断为很 可能（probable）CJ D;仅具备①②两项，不具备第③项诊断可能(possible）CJ D;如患者脑活检发现海绵 状态和P rPs c者，则为确诊的CJ D. 2.鉴别诊断CJ D的精神和智力下降需与Alzheimer病、进行性核上性麻痹、遗传性进行性舞蹈 病相鉴别，前者病情进展迅速，有其他局灶性损害表现，而后几种疾病多进展缓慢，脑电图检查无典型 的周期性三相波。锥体外系损害需与橄榄脑桥小脑萎缩、肝豆状核变性、帕金森病鉴别，这些病无肌
  • 297 第十二章，中枢神经系统感染性疾病 阵李,脑电图检查中无典型周期性三相波。结合CJ D的临床特点，再结合影像学、脑电生理、免疫学等 方面的检查不难与其他神经系统疾病鉴别 【治疗及预后】 本病尚无有效治疗。90%病例于病后1年内死亡，病程迁延数年者罕见 二、格斯特曼综合征 格斯特曼综合征(Ger st mann syndrome,GS S)是一种以慢性进行性小脑共济失调、构音障碍和痴呆 为主要表现的疾病。其病因为人肌蛋白基因—PR NP的遗传性基因突变所致，能引起GS S特征性的 临床和病理综合征的突变有P 102 L、A 117 V、F 198 S和Q 217 R，其中P 102 L亚型最常见 病理特点为大脑弥漫性Pr P淀粉样蛋白斑块，且形态多种多样，部分病例大脑皮质出现海绵状变 性，以217亚型最明显 好发年龄为15～79岁，以小脑共济失调、锥体束征和痴呆为主要表现，病程较长可持续5年左 右，常见步态不稳、失明、耳聋、肌阵卒、下肢肌肉无力萎缩和远端感觉减退、腱反射减低、记忆力下降 等症状。 最有价值的辅助检查是脑电图，在疾病晚期与CJ D有相似特征性改变，即在慢波背景上出现1 2 Hz周期性棘波、尖波或三相波 本病无特殊治疗，患者存活时间为1～11年，是肌蛋白病中存活时间最长的一种 三、致死性家族性失眠症 致死性家族性失眠症(fatal familial insomnia,FF I)是一种常染色体显性遗传性肌蛋白疾病，其病 因亦为人肌蛋白基因178位密码子中的天冬氨酸（Asp)被天冬酰胺（As n）替换所致 病理部位主要在丘脑前腹侧和背内侧核。皮质常显示轻至中度的星形胶质细胞增生，常累及深 层。有的病例可累及海马回下脚、下橄榄体、小脑皮质 临床表现为：①顽固性失眠，患者人睡困难、夜间易醒、多梦、梦游，并进行性加重，伴有惊恐发作 恐怖等：②随意运动障碍，主要为共济失调、构音障碍、吞咽困难、肌阵奎等：③自主神经功能障碍，可 有多汗、流涎、多泪、血压升高、发热和心动过速等。晚期可出现呼吸急促、反常呼吸、情感障碍、皮质 性痴呆、木僵、运动减少、震颜、不能站立，最后进人香迷，突然死亡 本病脑电图可有特殊表现，即：睡眠期间表现为梭形波，快速眼运动相异常；在觉醒期间表现为进 行性扁平背景活动，不能用药物诱导出睡眠活动 本病亦无特殊治疗,死亡率100%，平均存活时间为14个月。 第六节螺旋体感染性疾病 螺旋体在自然界和动物体内广泛存在，是介于细菌和原虫之间的单细胞微生物，其中对人类有致 病性并可累及中枢神经系统的螺旋体主要有：①密螺旋体：主要代表性疾病为梅毒，导致真皮、皮下组 织和血管内皮炎症和坏死：②疏螺旋体：代表性疾病为莱姆病，可引起发热和自身免疫反应性损伤： ③钩端螺旋体：代表性疾病为钩端螺旋体病，导致炎症、发热和坏死。本节将重点介绍此三种疾病。 一、神经梅毒 神经梅毒（neuro syphilis）系由苍白密螺旋体（treponema pallidum)感染人体后出现的脑脊膜、血管 或脑脊髓实质损害的一组临床综合征,是晚期（Ⅱ期）梅毒全身性损害的重要表现。20世纪50年代 以后神经梅毒在我国几乎绝迹，但70年代后发病率又有上升趋势，目前在世界范围内艾滋病的流行 使耀患神经梅毒患者有所增加.
  • 298 第十二章中枢神经系统感染性疾病 【病因和发病机制】 神经梅毒的病因为感染了苍白密螺旋体，感染途径有两种，后天感染主要传播方式是不正当的性 行为，男同性恋者是神经梅毒的高发人群。先天梅毒则是通过胎盘由患病母亲传染给胎儿。约10% 未经治疗的早期梅毒患者最终发展为神经梅毒。感染后脑膜炎改变可导致蛛网膜粘连从而引起脑神 经受累或循环受阻发生阻塞性脑积水。增生性动脉内膜炎可导致血管腔闭塞，脑组织的缺血、软化 神经细胞的变性、坏死和神经纤维的脱髓鞘 【病理】 神经梅毒病理改变可分为间质型和主质型两类病变，间质型病理包括脑膜炎、增生性动脉内膜炎 和梅毒样树胶肿。脑膜炎肉眼可见脑膜增厚，镜下可见软脑膜组织血管周围和蛛网膜下腔大量淋巴 细胞和浆细胞浸润。增生性动脉内膜炎以脑底动脉环、豆纹动脉、基底动脉和脊髓动脉病变为主，可 见动脉周围炎性细胞浸润，并可见小动脉闭塞引起脑、脊髓局灶性缺血坏死。梅毒样树胶肿分布在大 脑的硬膜和软膜处，镜下表现为小血管周围组织增生，中央区坏死，外周单核及上皮样细胞围绕。主 质型病理主要表现为脑组织神经细胞弥漫性变性、坏死和脱失，伴有胶质细胞的增生及神经纤维的斑 块样脱髓鞘。脊髓病可见脊髓后索和后根变性萎缩，镜下可见明显的脱髓鞘，腰低段最明显。梅毒性 视神经菱缩可见视神经纤维变性、胶质增生和纤维化 【临床表现】 本病常见类型有无症状型神经梅毒，脑膜神经梅毒，脑膜、脊髓膜血管梅毒，脊髓病和麻痹性神经 梅毒及先天性神经梅毒。 1.无症状型神经梅毒，瞳孔异常是唯一提示本病的体征，根据血清学试验和检查白细胞数超过 5 x 10/L可诊断，MRI可发现脑膜有增强信号。 2.脑膜神经梅毒　常发生于原发性梅毒感染后1年内,主要为青年男性,发热、头痛和颈强等症 状频似急性病毒性脑膜炎。亚急性或慢性起病者以颜底脑膜炎多见，脑神经I、Ⅲ、IV、V、VI、VII、MII 可受累，偶见双侧面瘫或听力丧失；若影响脑脊液通路可致高颜压、阻塞性或交通性脑积水。 3.脑膜、脊髓膜血管梅毒，脑脊膜与血管的联合病变出现于原发感染后5～30年，神经症状缓 慢出现或突然发生，体征取决于闭塞的血管。脑内囊基底核区He u bner动脉、豆纹动脉等最常受累 出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏育和失语等，频似脑梗死的症状体征，发病前可有持续数周的头痛、人格 改变等前驱症状。脊髓膜血管梅毒可表现横贯性（脊膜）脊髓炎，运动、感觉及排尿异常，需与脊髓病 鉴别。 4.脊髓膀 见于梅毒感染后15～20年，起病隐圈，表现脊髓症状，如下肢针刺样或闪电样疼痛、 进行性感觉性共济失调、括约肌及性功能障碍等。阿-罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）是其重要体征， 其他体征可见膝反射和反射消失，小腿震动觉、位置觉缺失和Rom berg征阳性。10%～15%的患者 可出现内脏危象，胃危象表现为突然胃痛，伴呕吐，持续数天，锁餐透视可见幽门疼李，疼痛可迅速消 失；肠危象表现为肠绞痛、腹泻和里急后重；咽喉危象表现为吞咽和呼吸困难；排尿危象表现为排尿痛 和排尿困难。病情进展缓慢，可自发或经治疗后缓解，针刺样疼痛和共济失调常持续存在。 5.麻痹性神经梅毒，也称麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎。多见于初期感染后的10～30年，发 病年龄通常在40~50岁，以进行性痴呆合并神经损害为主，常见记忆力丧失、精神行为改变，后期出 现严重痴呆、四肢瘫，可出现癫病发作 6．先天性神经梅毒，梅毒螺旋体在妊娠期4～7个月时由母体传播给胎儿，可为除脊髓疡以外 的其他所有临床类型，多表现为脑积水及哈钦森三联症（间质性角膜炎、畸形齿、听力丧失） 【辅助检查】 脑脊液淋巴细胞数显著增多(100～300）×10/L,蛋白质含量增高达0.4~2 g/L,糖含量减低或正 常。临床上常检查非特异性螺旋体检测实验包括性病检查实验（venereal disease research laboratory， VD RL)快速血浆抗体实验（rapid plasma regain,RRR)、梅毒螺旋体凝集实验（treponema pallidum ag
  • 299 第十二章，中枢神经系统感染性疾病 glut i nation as say,TPH A),如实验阳性，则提示可能为神经梅毒。特异性螺旋体血清学实验包括螺旋体 固定术实验（treponema pallidum immobilization,TPI)和荧光密螺旋体抗体吸附试验（fluorescent tre pone- mal antibody-absorption test,FT A-ABS),可作为神经梅毒的确诊实验，但不能用作疗效评价。胎传梅毒 产前诊断可采用羊膜穿刺抽取羊水，用单克隆抗体检测梅毒螺旋体。 【诊断及鉴别诊断】 1.诊断神经梅毒的诊断主要根据性混乱、艾滋病的病史或先天性梅毒感染史，神经系统受损 的临床表现，如脑膜和脑血管损害症状体征，特别是阿-罗瞳孔，脑脊液检查淋巴细胞数增多，血清和 脑脊液梅毒试验阳性 2.鉴别诊断 本病需与其他各种原因的脑膜炎、脑炎、脑血管病、痴呆、脊髓病和周围神经病等 鉴别，血液密螺旋体抗体效价增高及脑脊液密螺旋体抗体阳性具有重要价值 【治疗】 1.病因治疗本病的治疗应早期开始。①青霉素G：为首选药物，安全有效，可预防晚期梅毒的 发生，剂量为1800万～2400万U/d，每次300万～400万U，每4小时一次，静脉滴注，10～14天为一 疗程：②头孢曲松钠2 g/d静脉滴注，连用14天:③对B-内酰胺类抗生素过敏者可选多西环素200 mg 每日2次，连用30天。治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验， 在第6个月脑脊液白细胞数仍增高、血清VD RL试验仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复 治疗。 2.对症治疗闪电样疼痛可用卡马西平，内脏危象用阿托品和盼噻嗪类有效。 【预后】 大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。但神经梅毒的预后与梅毒的类型有关. 35%～40%麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于3～4年死亡；脊髓梅毒预后不定，大多 数患者可停止进展或改善，但部分病例治疗开始后病情仍在进展 二、神经莱姆病 神经莱姆病（Lyme neuro borreliosis）是伯氏疏螺旋体引起的神经系统感染。我国自1985年首次报 道，目前经流行病学调查及病原学证实23个省（直辖市、自治区）存在Lyme病自然疫源地 【病因及发病机制】 病原体伯氏包柔螺旋体（Borrelia burgdorf eri)通过螺咬虫媒传递，感染人和动物，但被感染的螺咬 后不一定患病。蝉叮咬人体后，伯氏包柔螺旋体侵人皮肤并在局部孵育（I期），多数在局部皮肤播 散，形成慢性游走性红斑(e ry them a chronic migr an s,E CM）；数日至数周内（Ⅱ期)，螺旋体经淋巴管进 人淋巴结，或经血液播散到各个器官，此时机体产生针对伯氏包柔螺旋体鞭毛蛋白的IgG和IgM抗 体，进而诱导机体的特异性免疫反应，通过循环免疫复合物的形成而致血管损伤，引起心肌、视网膜、 肌肉、骨骼、滑膜、脾、肝、脑膜和大脑病变：约10%患者转变为严重的慢性病变（Ⅱ期），且治疗效果 不佳。 【临床表现】 本病多发生在夏季，病程分三期 I期在蝉叮咬后3～32天，除E CM外，可有头痛、肌痛、颈强直及罕见的面神经瘫痰，E CM常在 3~4周后消失 Ⅱ期自发生股部、腹股沟或腋窝E CM后数周，出现无菌性脑膜炎或脑膜脑炎，表现为脑膜刺激 征如头痛、颈强，常同时出现或先后出现双侧面神经麻瘦以及畏光、眼球活动疼痛、疲劳、易怒、情绪不 稳定、记忆和睡眠障碍、关节或肌肉疼痛、食欲下降和咽痛等；常累及周围神经、多个和单个神经根，出 现剧烈神经根痛或肢体无力，脑脊液淋巴细胞数增多。可出现心脏传导障碍、心肌炎、心包炎、心脏扩 大或心功能不全等。
  • 300 第十二章中枢神经系统感染性疾病 Ⅲ期常见于原发感染后数月，特征是出现慢性关节炎，常见于HL A-DR 2阳性患者。少数患者 可见慢性脑脊髓病，如记忆和认知障碍、视神经和括约肌功能异常等。 【辅助检查】 血常规正常，血沉快,血清GOT GP T及LD H增高。脑脊液检查可见淋巴细胞数增多（100～200） x 10/L,蛋白质轻度增高，糖含量正常。用ELISA法可迅速检出脑脊液和血清中伯氏包柔螺旋体特异 性抗体。患者血液、脑脊液和皮肤可分离培养伯氏包柔螺旋体，但不作为常规检查。 脑电图、头频CT和MRI检查多为正常，慢性期CT及MRI可显示脑部的多灶性病变及脑室周围 损害。 【诊断】 1.诊断 主要根据流行病学、脑膜炎、神经根炎、脑病和脊髓病等临床表现和特异性血清学诊断 试验，蝉咬伤史和E CM等可高度提示诊断。 2.鉴别诊断本病应与特发性面神经麻痹、无菌性脑膜炎、脑血管病、脑肿瘤、多发性硬化等鉴 别，血清学试验对鉴别诊断有帮助 【治疗】 1.伯氏疏螺旋体对四环素、氨芒西林和头孢曲松高度敏感。早期治疗：①四环素：250 mg口服，每 日4次，每疗程10～30天：2多西环素，100 mg口服，每日2次，或阿莫西林500 mg，每日4次，3~4周： ③克拉霉素：250 mg口服，每日2次，10～30天。 2.脑膜炎或中枢神经系统受累可用头孢曲松(2 g/d），青霉素（2000万U/d,分次静滴）或头孢噻 肪(2 g,每日3次），疗程3~4周。 三、神经系统钩端螺旋体病 钩端螺旋体病（leptospirosis）是由各种不同型的致病螺旋体引起的自然疫源性人畜共患急性传染 病。神经系统钩端螺旋体病是由钩端螺旋体引起的以神经系统损害为突出表现的临床综合征 【病因及发病机制） 人类钩端螺旋体病是由细螺旋体(Leptospira）中的单独类别L.inter rogan引起，分三个亚型：犬型 （Ca nicola）、波摩那型（Pomona）和黄痘出血型。受染动物的组织、尿液或被污染的地下水、土壤或蔬 菜等为主要传染源。钩端螺旋体可以通过皮肤、呼吸道、消化道和生殖系统进人人体，一方面在组织 血液和脏器中增殖引起直接损伤，另一方面引发机体的非特异性免疫反应导致间接损害， 【临床表现】 患者常在感染后1～2周突然发病。临床经过分为三个阶段 1．早期（钩体血症期），有发热、头痛、全身乏力、眼结膜充血、排肠肌压痛和浅表淋巴结肿大 等感染中毒症状，一般持续2~4天。 2.中期（钩体血症极期及后期）病后4～10日，表现为脑膜炎的症状和体征，剧烈头痛、频繁 呕吐、颈强直和脑膜刺激征；个别病例可见大脑或脑干损害，脑脊液中可分离出钩端螺旋体 3．后期（后发症期或恢复期），大部分患者完全恢复，部分患者则出现以下类型神经系统损 害的症状和体征，称为神经系统后发症。包括：①后发脑膜炎型：多为急性期后变态反应，表现脑 膜刺激征,脑脊液淋巴细胞数增多,蛋白质含量可超过1 g/L,可检测到钩端螺旋体IgM抗体，但不 能分离出螺旋体；②钩体脑动脉炎：是常见的神经系统严重并发症，急性期退热后半个月至5个月 发病：病理改变为多发性脑动脉炎，血管内膜增厚致血管阻塞，引起脑梗死；头颜血管造影显示脑 动脉闭塞或狭窄，头颜CT或MRI示大脑半球多发性或双侧梗死灶：由于大脑动脉主干闭塞和侧支 木无力和尿便障碍，查体可有横贯性脊损害的体征；④周围神经病：可出现多脑神经损害、臂丛 炎和坐骨神经炎的表现。
  • 301 第十二章，中枢神经系统感染性疾病 【治疗及预后】 疾病早期应给予青霉素治疗，疗程至少１周。对青霉素过敏者，可用四环素，疗程不得少于1周。 脑膜炎和有变态反应性脑损害患者可加用糖皮质激素治疗，脑梗死患者可予血管扩张剂治疗。 无并发症的青年患者通常预后良好。50岁以上患者病后常有严重肝病和黄痘，病死率达50%。 第七节·脑寄生虫病 神经系统寄生虫感染（nervous system parasitic infection )是指寄生虫引起的脑、脊髓及周围神经的 损害，可以分为中枢神经系统寄生虫感染和周围神经系统寄生虫感染。本节重点介绍以脑损害为主 的常见中枢神经系统寄生虫感染。 一、脑囊虫病 脑囊虫病（cerebral cystic er cos is）是由猪涤虫蜘虫（囊尾蜘）寄生脑组织形成包囊所致。50%～ 70%的患者可有中枢神经系统受累，是最常见的CNS寄生虫感染。本病主要发生于东北、华北、西北 和山东一带，目前呈下降趋势。 【病因及发病机制】 人是猪涤虫(有钩条虫）的中间和终末宿主。感染途径有两种，最常见的是外源性感染，即人体 摄人带有被虫卵污染的食物，或是因不良卫生习惯虫卵被摄人体内致病；少见原因为内源性感染即肛 门-口腔转移而形成的自身感染或者是终虫的节片逆行人胃，虫卵进人十二指肠内孵化溢出六钩呦 蜘虫经血液循环分布全身并发育成囊尾呦，寄生在脑实质、脊髓、脑室和蛛网膜下腔形成囊肿。 【病理】 典型的包囊大小为5～10 mm，有薄壁包膜或多个囊腔。儿童常见由数百个囊尾蝴组成的栗粒样 包囊。囊虫寄生在脑部，产生异体蛋白和异物反应，出现病灶周围炎性细胞浸润、水肿、血管增生和成 纤维细胞增生,随后幼虫被纤维包裹产生脑组织肿胀、坏死和神经纤维脱髓鞘改变。慢性期产生脑萎 缩、视神经萎缩、囊虫机化和钙化。机化和钙化的囊虫可以使慢性炎症继续，成为对周围脑组织机械 和化学刺激的根源。 【临床表现】 脑囊虫病自感染到出现症状，数日至30年不等，临床表现与囊虫数量、大小及感染部位有关。根 据包囊存在的位置不同，临床表现分为四种基本类型： 1.脑实质型，临床表现与包囊的位置有关。皮质的包囊引起全身性和部分性病性发作，可突然 或缓慢出现偏瘫、感觉缺失、偏盲和失语；小脑的包囊引起共济失调；血管受损后可引发卒中，出现肢 体无力、瘫疾、病理反射阳性。极少数患者包囊的数目很多，并分布于额叶或颗叶等部位可发生精神 症状和智能障碍。罕见的情况是，在感染初期发生急性弥漫性脑炎，引起意识障碍直至昏迷 2．蛛网膜型、脑膜的包囊破裂或死亡可引起脑膜刺激症状、交通性脑积水和脑膜炎等表现；包 囊在基底池内转化为葡萄状后不断扩大，引起阻塞性脑积水；脊髓蛛网膜受累出现蛛网膜炎和蛛网膜 下腔完全阻塞。 3.脑室型 在第三和第四脑室内的包囊可阻断循环，导致阻塞性脑积水。包囊可在脑室腔内移 动,并产生一种球状活瓣（ball-valve)作用,可突然阻塞第四脑室正中孔，导致顾内压突然急聚增高，引 起炫晕、呕吐、意识障碍和跌倒，甚至死亡，即布龙征（Brun sign）发作，少数患者可在没有任何前驱症 状的情况下突然死亡 4.脊髓型，非常罕见，可在颈胸段出现硬膜外的损害 【辅助检查】 1.血和脑脊液检查 血常规检查嗜酸性粒细胞数增多。脑脊液检查可能正常或淋巴细胞数增
  • 302 第十二章中枢神经系统感染性疾病 多和压力升高，蛋白质含量正常或轻度升高，糖、氯化物正常。ELISA检测血清和脑脊液囊虫抗体 阳性。 2.头颜CT检查，能显示囊虫的位置、数量、大小、是 否钙化以及脑水肿、脑积水和脑室形态。脑囊虫在CT所 见主要为集中或散在的直径0.5～1.0 cm的圆形或类圆形 阴影，可呈低密度、高密度或高低混杂密度影；增强扫描头 节可强化 3.头颜MRI检查根据囊虫感染的先后时间不同， 可分为不同时期，有不同表现。特征性的表现为多发小囊 型，多散在分布于脑实质的皮质区，能见到囊壁内侧偏于 一侧有一点状影为头节，增强后囊壁或头节不增强或轻度 增强（图12-2） 【诊断及鉴别诊断】 1.诊断，曾居住在流行病区，并有癫病、脑膜炎或频 内压升高表现，皮下软组织包囊或粪便中发现虫卵可提示 图12-2脑囊虫MRI表现 诊断。血清囊虫抗体试验、皮下结节的囊虫活检和头部 囊壁内侧偏于一侧有一点状影为头节， CT、MRI检查有助诊断。 增强后囊壁或头节不增强或轻度增强 2.鉴别诊断孤立的囊虫需与巨大单发的蛛网膜囊 肿或脑胀肿鉴别；多发囊泡型囊虫需与多发性脑转移瘤、多发性腔隙性脑梗死鉴别。另外还须与各种 脑膜炎及其他病因所致的癫病鉴别 【治疗】 常用药物有吐唑酮和阿苯达唑。①吐奎酮(pra zi quant el）:是广谱抗寄生虫药,应先从小量开始， 每日剂量为200 mg，分2次口服，根据用药反应可逐渐加量，每日剂量不超过1 g,成人总剂量为300 mg kg,囊虫数量少、病情较轻者，加量可较快；囊虫数量多、病情较重者，加量宜缓慢；2～3个月后再进行 第二疗程的治疗，共治疗3～4个疗程；②阿苯达唑（alben daz ole）:又称丙硫咪唑，广谱抗寄生虫药，从 小量开始，逐渐加量，成人总剂量为300 mg/kg，1个月后再进行第2疗程，共治疗3～4个疗程。用药 后,死亡的囊尾蜘可引起严重的急性炎症反应和脑水肿，可导致颜内压急骤增高，并可引起脑疝，用药 过程中必须严密监测，应给予皮质类固醇或脱水剂治疗。 对单个病灶（尤其是在脑室内者）可手术摘除，有脑积水者可行脑脊液分流术以缓解症状，有癫 病者可使用抗癫病药物控制发作 二、脑型血吸虫病 我国脑型血吸虫病（cerebral schistosomiasis）大多数由日本血吸虫引起，3%～5%的日本血吸虫患 者中枢神经系统受累，多发于青壮年，男性多于女性，主要流行于长江中下游流域及南方十三省。中 华人民共和国成立后我国血吸虫病曾得到基本控制，但近年来发病率又有增高趋势 【病因及发病机制】 血吸虫卵由粪便污染水源，在中间宿主钉螺内孵育成尾蜘，人接触疫水后经皮肤或黏膜侵人人 体，在门静脉系统发育为成虫，成虫侵人末稍小血管或淋巴管，逆行到达肠系膜上、下静脉，在肠壁黏 膜下产卵，部分产卵异位于脑的小静脉可引起大脑损害，或经血液循环进人脑内。 【病理】 脑血吸虫病虫卵以卵栓的方式沉积于脑引起脑病理变化，另外成虫或虫卵分泌的代谢产物引起 中枢神经系统中毒或过敏反应。主要病理改变为虫卵寄生后引起脑实质细胞坏死和钙沉积，炎性渗 出物含有嗜酸性粒细胞和巨大细胞，形成肉芽肿，多侵犯大脑皮质
  • 303 第十二章，中枢神经系统感染性疾病 【临床表现】 临床可分急性型和慢性型两型。①急性型：较少见，常暴发起病，在感染后4～6周出现症状，以 脑膜脑炎为主要表现，如发热、头痛、意识模糊、嗜睡、昏迷、偏瘫、部分性及全身性病性发作等；亦可表 现为急性脊髓炎型，与常见的急性脊髓炎表现相同；②慢性型：一般发生于感染后3～6个月，长者可 达1～2年,主要表现为慢性血吸虫脑病，虫卵所致肉芽肿形成。临床表现可为肿瘤型，出现频内压升 高症状如头痛、呕吐，视乳头水肿，以及局灶性神经系统损害体征：可为癫病型，出现部分性及全身性 病性发作也很常见：亦可为脊髓压迫型，肉芽肿形成可引起急性不完全性横贯性脊髓损害的症状和 体征。 【辅助检查】 急性脑型血吸虫病患者的外周血嗜酸性粒细胞、淋巴细胞数均增多。便检可以直接查到血吸虫 的虫卵。如脑内肉芽肿病灶较大或由脊髓损害引起部分性蛛网膜下腔梗阻，使脑脊液压力升高，脑脊 液可有轻至中度淋巴细胞数增多和蛋白质增高。免疫学检查可检测出特异性抗原。CT和MRI可见 脑和脊髓病灶。 【诊断】 诊断可根据患者来自血吸虫病疫区，并有疫水接触、有胃肠不适史，临床表现有颜内压增高、癫病 发作等，血中嗜酸性粒细胞增多，粪便和尿液中检出血吸虫卵。血清学试验和直肠活检亦有助于 诊断。 【治疗】 药物治疗首选嘴喔酮，对人类的三种血吸虫（日本、埃及和曼氏血吸虫）感染都有效。常用二日 疗法，每次剂量为10 mg/kg,1日3次口服。急性病例需连服4日。硝硫氰胺是近年来新合成的抗血 吸虫药，可部分通过血脑屏障进人脑组织，成人总剂量20～26 mg/kg，分3次口服，每日1次。癫病可 给予抗癫病药物。巨大肉芽肿病灶可行外科手术切除。若有蛛网膜下腔阻塞时常需用糖皮质激素和 椎板切除减压术治疗。本病经治疗后预后较好。 三、脑辣球蜘病 脑辣球蜘病（cerebral e chino co c cos is)又称脑包虫病，是一种由细粒棘球涤虫的幼虫（棘球呦）侵人 颜内，形成包虫囊肿所致疾病。本病主要见于畜牧地区，我国西北、内蒙古、西藏、四川西部、陕西、河 北等地均有散发。任何年龄都可耀患，农村儿童多见 【发病机制及病理】 细粒棘球涤虫寄生于犬科动物的小肠内，人、羊、牛、马和猪等为中间宿主。人类误食被犬类中排 出的虫卵污染的饮水和蔬菜后而被感染。虫卵在人的十二指肠孵化成六钩蝴后，穿入门静脉，随血至 肝、肺、脑等处，数月后发育成包虫囊肿。 脑内包虫囊肿常见于两侧大脑半球的大脑中动脉供血区，多为单发，也可见于小脑、脑室和颜底 部。多数包虫可于数年后死亡，囊壁钙化，少数包虫囊肿继续生长，形成巨大囊肿 【临床表现】 临床常见头痛、呕吐、视乳头水肿等颜内压增高的症状，颜似脑肿瘤，以及局灶性神经系统体征、 癫病发作等，病情缓慢进展，并随着脑内囊肿的增大病情逐渐加重。 【辅助检查】 CT和MRI通常可发现单一的非增强的、与脑脊液密度相当的类圆形囊肿。囊肿未破裂时，嗜酸 性粒细胞计数正常。60%～90%包虫补体结合试验阳性。囊肿的破裂可导致过敏反应，通常不做脑 穿刺活检 【诊断及鉴别诊断】 诊断主要依据：①有畜牧区居住史；②出现频内压增高的症状或局灶性神经系统症状及体征；
  • 304 第十二章中枢神经系统感染性疾病 ③包虫补体结合试验阳性；血和脑脊液中嗜酸性粒细胞数增高；5 CT/MRI上发现肺包虫囊肿。此 外，还需与脑肿瘤、脑囊虫病、脑浓肿等鉴别。 【治疗】 治疗需采取手术彻底摘除囊肿，但不宜穿破囊肿，否则引起过敏性休克和头节移植复发。阿苯达 唑可使囊肿缩小、阻止过敏性反应和外科手术后的继发性棘球蜘病，剂量为每次400 mg,每日2次，连 用30日。 四、脑型肺吸虫病 脑型肺吸虫病（cerebral paragon imi as is）是由卫氏并殖吸虫和墨西哥并殖吸虫侵人人体，移行人脑 导致的中枢神经系统损害所引起的疾病。我国华北、华东、西南、华南的22个省、直辖市、自治区均有 流行。 【发病机制及病理 通常在食用生的或未煮熟的水生贝壳类如淡水蟹或刺帖（均为肺吸虫的第二中间宿主）后被感 染，幼虫在小肠脱囊而出，穿透肠壁进人腹腔中移行，再穿过隔肌而达肺内发育为成虫。成虫可从纵 隔沿颈内动脉周围软组织上行人频，虫体在脑内移行时可直接引起脑组织的损害，且虫体所产生的代 谢产物及大量沉积，可导致组织和异物反应. 病理为脑实质内出现互相沟通的多房性小囊肿，呈隧道式破坏，为虫体移行破坏脑组织引起，多 位于颗、枕、顶叶，邻近的脑膜呈炎性粘连增厚；镜下可见病灶内组织坏死和出血，坏死区见有多数虫 体或虫卵。 【临床表现】 10%～15%的肺吸虫病患者可累及中枢神经系统，依据临床症状可为：急性脑膜炎型、慢性脑膜 炎型、急性化脓性脑膜脑炎型、脑梗死型、癫病型、亚急性进展性脑病型、慢性肉芽肿型（肿瘤型）和晚 期非活动型（慢性脑综合征）。可表现为发热、头痛、呕吐、部分性及全身性癫病发作、偏瘫、失语、共 济失调、视觉障碍、视乳头水肿、精神症状和痴呆等症状和体征 【辅助检查】 急性期脑脊液检查可见多形核细胞增多，慢性期以淋巴细胞增多为主；蛋白质和球蛋白增高，糖 降低。可有贫血、外周血嗜酸性粒细胞增多、血沉增快和血-球蛋白升高。CT可见脑室扩大和钙化的 肿块。痰液和类便中查到虫卵、肺吸虫补体结合试验和皮肤试验阳性有助于诊断 【诊断及鉴别诊断） 诊断主要依据：①在疫区有食用河蟹或饮生水史；②有颜内压增高的症状和体征；③肺吸虫补体 结合试验或皮内试验阳性；血中嗜酸性粒细胞增高，脑脊液中可检出嗜酸性粒细胞；5影像学可发 现肺吸虫肿或钙化灶。此外，尚需与蛛网膜下腔出血、脑胀肿、结核性脑膜炎、脑肿瘤、脑囊虫病及 原发性癫病鉴别 【治疗】 急性和亚急性脑膜脑炎患者可用吐唑酮或硫氯酚治疗。每次口服吐唑酮10 mg/kg,每日3次，总 剂量为120～150 mg/kg；硫氯酚的成人剂量为3 g/d,儿童50 mg/（kg·d),分3次口服,10～15日为一 疗程，通常需重复治疗2~3疗程，疗程间隔为1个月。慢性肿瘤型需要外科手术治疗。 【预后】 在早期进展过程中，病死率可达5%～10%;晚期慢性肉芽肿形成则预后较好 第八节艾滋病所致神经系统障碍 艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS),是由人类免疫缺陷
  • 305 第十二章 中枢神经系统感染性疾病 病毒-1（HIV-1)感染所致。10%～27%的艾滋病患者出现神经系统损害综合征。 【流行病学】 自1981年美国首次报道艾滋病以来，全球已有200多个国家和地区有报道，目前发病率还在逐 年上升，成为严重威胁人类健康和生存的全球性问题。目前，我国的艾滋病疫情处于总体低流行、特 定人群和局部地区高流行的态势。我国艾滋病流行具有艾滋病疫情上升速度有所减缓，性传播逐渐 成为主要传播途径，疫情地区分布差异大，流行因素广泛存在等特点 【病因及发病机制） 病原体是一种有包膜的，含RNA依赖的DNA聚合酶（反转录酶)的RNA反转录病毒（retrovirus） 有两个亚型，HIV-1能引起免疫缺陷和AIDS，呈世界性分布;HIV-2仅在非洲西部和欧洲的非洲移民及 其性伴中发生，很少引起免疫缺陷和AIDS. 本病的高危人群包括同性恋和混乱性交、异性性接触、药瘾、血友病、多次输血和HIV感染者的婴 儿。HIV感染后细胞免疫系统缺陷和中枢神经系统的直接感染是艾滋病神经系统损害的病因。病毒 进入血液后与细胞表面CD 4受体结合，破坏CD 4+淋巴细胞，引起机体严重的细胞免疫缺陷，导致机体 对许多机会性致病菌（真菌、病毒、寄生虫）和某些肿瘤（如Kapos i肉瘤和淋巴瘤）的易感性增高，使 HIV感染者继发脑弓形虫病、新型隐球菌性脑膜炎、系统性淋巴瘤等中枢神经系统疾病。HIV病毒也 是一种危险的嗜神经病毒，可以透过血脑屏障直接进人中枢神经系统。病毒损害的途径包括持续性 的胞内感染、免疫介导的间接损伤、由受染单核细胞和巨噪细胞释放的细胞因子、兴奋性毒性氨基酸 胞内钙超载、自由基、脂质炎性介质（花生四烯酸和血小板活化因子）、HIV基因产物如包膜糖蛋白 gp 120的间接细胞毒性等引起组织的炎症损害。 【临床表现】 临床上依据起病快慢、病程长短、病毒侵及神经系统的部位不同及是否伴有其他病原体感染可将 AIDS的神经系统感染分为以下三类： 1.HIV原发性神经系统感染 （1）HIV急性原发性神经系统感染：初期可无症状，但神经系统表现可为HIV感染的首发症状， 包括：①急性可逆性脑病：表现为意识模糊、记忆力减退和情感障碍：②急性化脓性脑膜炎：表现头痛、 颈强、畏光和四肢关节疼痛，偶见皮肤斑丘疹，可有脑膜刺激征；单发脑神经炎（如Bell麻痹）、急性 上升性或横贯性脊髓炎、炎症性神经病（如Guill a in-Barre综合征）。 (2）HIV慢性原发性神经系统感染：包括：①AIDS痴呆综合征：是一种隐圈进展的皮质下痴呆， 约见于20%的AIDS患者。早期出现淡漠、回避社交、性欲降低、思维减慢、注意力不集中和健忘等 可见抑郁或躁狂、运动迟缓、下肢无力、共济失调，也可出现帕金森综合征等。晚期出现严重痴呆、无 动性减默、运动不能、截瘫和尿失禁等。CT或MRI显示皮质萎缩、脑室扩大和白质改变等。②复发性 或慢性脑膜炎：表现为慢性头痛和脑膜刺激征，可伴有脑神经损害，以三叉、面和听神经受累最多 C SF呈慢性炎性反应,HIV培养阳性。慢性进展性脊髓病：胸髓后索及侧索病变明显，可见脊髓白 质空泡样变性（空泡样脊髓病），表现为进行性疫李性截瘫，伴深感觉障碍、感觉性共济失调和痴呆 多数在数周至数月内完全依赖轮椅，少数在数年内呈无痛性进展，频似亚急性联合变性，原位杂交或 HIV分离培养可证实。④周围神经病：可表现远端对称性多发性神经病、进行性多发性神经根神经病 和神经节神经炎等，其中以多发性神经病最常见。肌病：炎性肌病最为常见，表现为亚急性起病的 近端肢体肌无力，C PK或LD H增高。 2.机会性中枢神经系统感染，自广泛应用抗反转录病毒药物以来，AIDS患者各种机会性感染 发生率降低或病情减轻 （1）脑弓形体病：是AIDS常见的机会性感染，病情缓慢进展，出现发热、意识模糊状态和局灶性 或多灶性脑病症状和体征，如脑神经麻痹或轻偏瘫、癫病发作、头痛和脑膜刺激征等。MRI可发现基 底核一处或多处大块病灶，有环形增强；PCR可检出弓形体DNA；确诊有赖于脑活检
  • 306 第十二章中枢神经系统感染性疾病 （2）真菌感染：以新型隐球菌感染引起脑膜炎最常见 （3）病毒感染：单纯疤疹病毒、巨细胞病毒、带状疱疹病毒等引起脑膜炎、脑炎和脊髓炎，乳头多 瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病 （4）细菌感染：分枝杆菌、李斯特菌、金黄色葡萄球菌等引起各种脑膜炎，以结核性脑膜炎较 多见。 （5）寄生虫感染：一般很少见，但近来有脑卡氏肺囊虫感染的报道。 3.继发性中枢神经系统肿瘤AIDS患者细胞免疫功能被破坏使对某些肿瘤的易感性增加，原 发性淋巴瘤是AIDS中最常见的一种肿瘤，发生率为0.6%～3%。Kapos i肉瘤罕见。 4.继发性脑卒中肉芽肿性脑血管炎可引起多发性脑血管闭塞：非细菌性血栓性心内膜炎继发 脑栓塞；血小板减少导致脑出血或蛛网膜下腔出血。 【辅助检查】 根据病情应进行皮肤、淋巴结、骨髓及胸膜活检、病毒和真菌血培养等检查，以排除机会性感染和 肿瘤。脑脊液病原学检查可帮助诊断CM V感染、弓形体病或PML，但阴性结果也不能排除。无症状 HIV感染中常有脑脊液异常，须严格除外其他疾病方可诊断。患者可出现脑电图的局灶性异常。CT 和MRI可识别弥漫性脑损害病灶。MRS和蛇-SPEC T可鉴别肿瘤和感染。 【诊断及鉴别诊断】 1.艾滋病神经综合征的诊断，需根据流行病学资料、患者临床表现、免疫学和病毒学检查综合 判定，CT显示进行性脑萎缩有助于艾滋病合并痴呆的诊断；确诊主要靠脑活检、HIV抗原及抗体测 定，可行立体定向进行脑活检，ELISA法测定p 24核心抗原具有实用价值。脊髓病可做乱增强脊髓 MRI检查：脑脊液检查可帮助诊断脊髓病、周围神经病；肌电图和神经传导速度检查有助于诊断周围 神经病和肌病，必要时辅以肌肉和神经组织活检 2.鉴别诊断儿童艾滋病患者须与先天性免疫缺陷鉴别，前者常见腺炎及血清IgA增高，后 者则少见，病史和HIV抗体也有助于鉴别：成人需要与应用皮质激素、血液或组织细胞恶性肿瘤等引 起的获得性免疫缺陷及其他病原微生物引发的脑膜炎、脑炎等进行鉴别。 【治疗】 本病治疗原则是积极抗HIV治疗、增强患者免疫功能和处理机会性感染及肿瘤等神经系统并 发症。 目前临床常用的抗HIV药物包括：①核苷反转录酶抑制剂：齐多夫定、拉米夫定 1.抗HIV治疗 等;②非核苷反转录酶抑制剂：奈韦拉平等；③蛋白酶抑制剂：印地那韦等。主张用高效抗反转录病毒 疗法治疗，在患者CD 4细胞计数≤350×10/L时开始治疗，采用“鸡尾酒疗法”，各类药物通过不同的 组合以增强疗效。由于抗HIV药物的抗病毒能力、依从性、耐药性和毒性，加之药物还不能将病毒完 全从体内清除，最近有学者主张采用间断疗法。 2.增加免疫功能，可应用异丙肌昔、甘草酸、香菇多糖、白介素-2、胸腺刺激素等或进行骨髓移 植、胸腺移植、淋巴细胞输注等免疫重建 3.治疗机会性感染针对脑弓形体病用乙胺密啶和磺胺密啶，单纯疤疹病毒感染用阿昔洛韦， 真菌感染用两性霉素B。巨细胞病毒所致的神经根病的进行性疼痛可用更昔洛韦及三环类抗抑郁药 如阿米替林等治疗。 4.其他如中医药及针灸治疗，研究证实部分中药和针灸可提高AIDS患者免疫系统功能，并能 一定程度的抑制HIV。 【预后】 病情稳定进展或因伴发机会性感染急剧恶化，半数AIDS患者在1~3年内死亡 （谢鹏）