感染性休克的诊断

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感染性休克的诊断

• 定义：感染性休克是一种由于感染引起的严重血流动力学障碍，通常伴随多器官功能失调的临床综合征。
  • 血流动力学障碍：体循环血管床中的有效循环容量减少，引起组织灌注不足。
  • 多器官功能失调：包括有心血管系统、肾脏、肝脏、中枢神经系统等器官受损。
• 临床表现：感染性休克的临床表现是多样的，包括
  • 低血压：收缩压降低至<90mmHg 或平均动脉压降低≥65mmHg。
  • 心脏指数降低：心脏指数＜2.2L/（min·m2）。
  • 血乳酸升高：血乳酸水平＞2mmol/L。
  • 尿量减少：尿量＜0.5mL/kg/h或2小时尿量＜1.0mL/kg。
  • 意识障碍：包括淡漠、嗜睡、昏迷等症状。
• 诊断要点
  • 高度怀疑：对于有感染暴露和血流动力学障碍的患者，应高度怀疑感染性休克的可能性。
  • 全面评估：对患者的病史、体征和实验室检查结果进行全面评估。
    • 病史：患者的发热史、感染暴露史、手术史等。
    • 体征：包括血压、心率、呼吸频率、皮肤色泽等。
    • 实验室检查：血常规、凝血功能、氧合指标、肾功能、肝功能、乳酸等。
  • 初步诊断：根据临床表现和评估结果初步疑似感染性休克。
  • 确认诊断：根据特定诊断标准，如Septic Shock-3诊断标准，进一步确认感染性休克的诊断。
• 诊断标准：感染性休克的诊断标准如下
  • 感染存在：有疑似或确诊的感染存在。
  • 心动过缓排除：心率＞90次/分或使用正性肌力药物的情况下心率＞70次/分。
  • 收缩压降低：收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜65mmHg。
  • 治疗需求：需要血管活性药物来维持平均动脉压≥65mmHg。
  • 乳酸水平升高：血乳酸水平＞2mmol/L，或使用正性肌力药物的情况下血乳酸水平＞1mmol/L。
• 区分诊断
  • 与其他休克类型区分：需要排除其他类型的休克如低容量休克、心源性休克等。
    • 高度排除：通过详细的病史、体征和实验室检查排除其他休克类型。
    • 监测反应：通过血流动力学监测，观察对容量复苏和血管活性药物的反应性。
  • 病原体鉴定：需要进行病原体的鉴定，以确定感染的病原体。
    • 临床样本采集：采集适当的临床样本，如血液、痰液、尿液、脑脊液等。
    • 微生物学检查：进行细菌培养、真菌培养、病毒检测等微生物学检查。
    • 分子生物学检测：采用PCR等分子生物学技术检测病原体核酸。
• 评估严重程度：对感染性休克的严重程度进行评估，以指导治疗和预后评估。
  • 利尿指数：CVP/[时间段尿量重量(kg)]。
  • SOFA评分：根据患者的多器官功能进行评分。
  • APACHE II评分：综合评估患者的疾病严重程度。
• 治疗方案：感染性休克的治疗方案包括
  • 液体复苏：通过静脉补液来扩充有效循环容量，改善组织灌注。
    • 快速液体复苏：使用晶体液和胶体液进行复苏，以保证有效循环容量。
    • 维持液体复苏：根据患者的容量状态和组织灌注情况来调整液体复苏策略。
  • 血管活性药物：使用血管活性药物来增加心输出量和改善血流动力学状况。
    • 血管活性药物种类：如多巴胺、血管加压素、去甲肾上腺素等。
    • 血流动力学监测：通过血流动力学监测来指导血管活性药物的使用和调整。
  • 抗感染治疗：使用抗生素来控制感染，包括广谱抗生素和有针对性的抗生素。
    • 早期抗感染治疗：在感染性休克疑似或确诊后的1小时内给予抗生素。
    • 根据病原体选择：根据病原体的敏感性选择合适的抗生素。
  • 支持治疗：包括氧疗、机械通气、肾脏替代治疗等支持措施。
• 预后评估：对感染性休克的预后进行评估，包括短期和长期预后评估。
  • 短期预后评估：包括48小时内的生存预测模型，如SOFA评分、APACHE II评分。
  • 长期预后评估：包括恢复期的多器官功能评估和生活质量评估。