神经病学-13中枢神经系统脱髓鞘疾病

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中枢神经系统脱髓鞘疾病

• 概述
  • 定义
    • 一组以脑和脊髓的髓鞘破坏或脱失为主要特征的疾病，脱髓鞘是特征性病理表现
  • 髓鞘组成及生理功能
    • 髓鞘
      • 包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由髓鞘形成细胞的细胞膜组成
    • 中枢神经髓鞘形成细胞
      • 少突胶质细胞
    • 周围神经髓鞘形成细胞
      • 施万细胞
    • 髓鞘生理作用
      • 有利于神经冲动的快速传导
      • 对神经轴突起绝缘作用
      • 对神经轴突起保护作用
  • 类型
    • 遗传性：髓鞘形成障碍性疾病
      • 定义
        • 遗传因素导致某些酶缺乏引起神经髓鞘磷脂代谢紊乱，导致髓鞘形成或维持不能，统称脑白质营养不良
      • 包括各种类型白质营养不良
      • 较罕见，临床表现各异
      • 确诊需要病理或酶学检查
    • 获得性：继发髓鞘损害
      • 继发于其他疾病的脱髓鞘疾病
        • 缺血缺氧性脑病（CO中毒）
        • 营养缺乏性疾病（亚急性联合变性）
        • 脑桥中央髓鞘溶征
        • 病毒引起的疾病（亚急性硬化性全脑炎、进行性多灶性白质脑病）
      • 原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病
        • 一组病因上与自身免疫相关，病理上以中枢神经系统髓鞘脱失及炎症为主的疾病
        • 疾病间存在组织学、影像学、临床症候的某些差异-构成一组疾病谱
        • 免疫介导的炎性脱髓鞘病共同病理特点
          • 神经纤维破坏，病灶呈多发性、小的播散性，或融合成较大的病灶
          • 病损分布于中枢神经系统白质炎症细胞沿着小静脉周围呈套袖状浸润
          • 神经细胞、轴突和支持组织保持相对完整，无沃勒变性或继发性传导束变性
• 多发性硬化【MS】
  • 概述
    • 定义
      • 一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病
    • 临床特征
      • 具有病灶空间多发性【DIS】和病程的时间多发性【DIT】
      • 主要以CNS白质受累为主，可合并部分灰质受累
      • 常累及脑室周围、近皮质、视神经、幕下（小脑、脑干）、脊髓
  • 病因学及发病机制
    • 病因不明
      • 病毒感染；自身免疫反应；遗传因素；环境因素
    • 可能机制
      • 遗传背景+环境影响+病毒感染→针对髓鞘抗原的自身免疫反应→髓鞘脱失
  • 病理
    • 急性期
      • 髓鞘崩解、脱失，小静脉周围炎性细胞浸润
    • 晚期
      • 神经胶质细胞增生形成硬化斑
  • 临床表现
    • 年龄和性别
      • 多20-40岁起病，男：女≈1:2
    • 起病形式
      • 亚急性多见，急性和隐匿性少见
    • 临床特征
      • 时间和空间多发性
    • 临床症状和体征
      • 大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，临床症状和体征多种多样
      • 肢体无力
        • 最多见，约50%的患者首发症状，包括1或多个肢体无力
      • 感觉异常
        • 浅感觉障碍：针刺麻木感，异常肢体发冷、蚁走感、瘙痒感及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常
        • 可有深感觉障碍
      • 眼部症状
        • 单或双眼视力下降、眼肌麻痹及复视、眼球震颤、一个半综合征【PPRF】
      • 共济失调
        • 30%-40%的患者，Charcot三主征：眼球震颤、意向性震颤、吟诗样语言
      • 发作性症状
        • 持续时间短暂，可被特殊因素诱发的感觉或运动异常
        • 强直痉挛、构音障碍、共济失调、癫痫和疼痛不适、痛性痉挛、Lhermitte征等
      • 精神症状
        • 抑郁、易怒、脾气暴躁；淡漠、嗜睡、反应迟钝
      • 其他症状
        • 尿频、尿急、尿潴留、尿失禁、性功能障碍等
    • 临床分型
      • 复发缓解型
        • 临床最常见，约85%
      • 继发进展型
        • RR患者经一段时间可转此型
      • 原发进展型
        • 约占10%，起病年龄偏大（40-60岁）
      • 进展复发型
        • 临床罕见
  • 辅助检查
    • 脑脊液
      • 细胞数正常或轻度升高，但＜50×10⁶/L
      • 蛋白正常或轻度升高
      • CSF-IgG指数升高
      • CSF-IgG寡克隆区带(OB)阳性
    • 诱发电位
      • VEP、BAEP、SEP均可异常
    • MRI
      • 分辨率高，可识别无临床症状的病灶
      • DAWSON手指征
        • T₂加权像垂直于侧脑室长轴的高信号病灶（穿支小静脉周围区域的脱髓鞘病变）
      • 2016年多发性硬化的磁共振诊断标准
        • 空间播散性通过中枢神经系统受累区域体现，以下五个区域中至少包含两个 ① 3个或3个以上侧脑室旁病灶 ② 1个或1个以上幕下病灶 ③ 1个或1个以上脊髓病灶 ④ 1个或1个以上视神经病灶（新增内容） ⑤ 1个或1个以上皮层或皮层下病灶 如果表现脑干或脊髓综合征，或视神经炎，那么这个或这些症状性病灶不被排除在诊断标准外，在计数病灶数目时需计数在内
      • 皮质病灶
  • 诊断
    • 诊断标准
      • 诊断条件
        • 1. 白质内同时存在两处以上病灶：病变部位的空间多发性
        • 2. 发病年龄10-50岁之间
        • 3. 病史（症状和体征的时间多发性）：缓解与复发交替；缓慢进展方式而病程至少1年以上
        • 4. 可排除其他病因
      • 临床确诊
        • 符合以上4项
      • 临床可能
        • 1，2项中缺少一项
      • 临床可疑
        • 仅一个发病部位，首次发作
      • 2010年修订的McDonald诊断标准
    • 一次发作
      • 由患者报告或客观观察，在没有发热或感染的情况下发生在当前或过去，持续＞24h的一次典型的急性CNS脱髓鞘事件
    • 空间多发性DIS：满足以下2项证据的任何一项
      • ① 4个典型部位（近皮质、脑室周围、幕下、脊髓）中，至少2个部位有≥1个T2病灶
      • ② 静等待累及CNS不同部位的再次临床发作
    • 时间多发性DIT：满足以下3项证据的任何一项
      • ① 任何时间MRI检查同时存在无症状的轧增强及非增强病灶
      • ② 参考基线MRI扫描，在MRI随访中出现一个新的T2病灶和/或轧增强病灶
      • ③ 等待再次临床发作
    • 临床孤立综合征【CIS】
      • 排除其它的疾病
      • CNS任何部位脱髓鞘事件的首次发作
      • 表现为大脑、脑干、小脑、脊髓、视神经受累的临床症状和体征（可单部位或多部位同时受累）
      • 表现为时间上的孤立，且临床症状持续在24小时以上
      • 部分CIS患者可发展为MS
        • 满足DIS和DIT的标准时可诊断
        • 满足DIS的诊断+脑脊液OB阳性
        • →MS
  • 鉴别诊断
    • 急性播散性脑脊髓炎【ADEM】
      • 一种急性起病的，伴有多灶性神经功能缺损的脑病
      • 常有感染或疫苗接种史
      • 有前驱症状（发热、萎靡、易怒、困倦、头痛、恶心、呕吐）
      • 典型病程：迅速进展，2-5日达高峰
      • 病情重，15-20%患者需进入重症监护病房
      • 单相病程，无缓解复发
      • 影像学表现
        • T₂和flair上可以看到多灶、不对称、边界不清楚的高信号
        • 同一个病患可以见到不同直径的病灶
        • 病灶可以有占位效应，伴有周围水肿
        • 病灶可以位于：皮层下白质、深部白质、灰白质交界、丘脑、基底节、脑干、小脑
        • 区别
          • 脑室周围不受累
          • 无Dawson手指样病灶
    • 结缔组织病伴发中枢神经系统损害
      • CNS表现为继发性血管炎改变
      • 有光敏性皮炎、关节炎等免疫色彩
      • 自身免疫病相关指标阳性
      • 白塞病患者
        • 针刺试验
        • 影像特点：双轨征
    • 肿瘤
      • 有头痛、呕吐、视乳头水肿等颅内高压表现
      • 有局灶性定位症状和体征
      • 灶强化，有占位效应，灶周指状水肿明显
    • 视神经脊髓炎谱系疾病
      • 颅内病灶多位于脑室、导水管周围
      • 脊髓病灶大于3个连续椎体节段
      • 血清NMO-IgG阳性（AQP-4）
  • 治疗
    • 急性发作期治疗
      • 目的
        • 减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症
      • 方法
        • ① 糖皮质类固醇激素
          • 首选甲基强的松龙冲击治疗，减轻免疫炎症反应
        • ② 激素联合其它免疫抑制剂
          • 在激素冲击治疗收效不佳时，尤其是合并其它自身免疫疾病的患者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗
        • ③ 静脉滴注免疫球蛋白(IVIG)
          • 无血浆置换条件患者
        • ④ 血浆置换
          • 对甲泼尼龙冲击疗法反应差患者
    • 缓解期治疗
      • 目的
        • 抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗
      • 药物治疗
        • 一线药物
          • 硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯【MMF】、利妥昔单抗、甲氨蝶呤
        • 二线药物
          • 环磷酰胺、米托蒽醌、那他珠单抗等
    • 对症治疗
      • 疲劳、行走困难、膀胱功能障碍、疼痛、认知障碍、抑郁等

中心主题

• 主题
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    • 第十三章中枢神经系统 脱髓鞘疾病 概述 髓鞘（myelin sheath）是包裹在有髓神经纤维轴突外面的脂质细胞膜，由鞘形成细胞的细胞膜所组 成。中枢神经系统（central nervous system,CNS)的髓鞘形成细胞是少突胶质细胞（oli god end ro cyte s），周围 神经系统的是施万细胞（Schwann cells）。髓鞘的主要生理作用是：①有利于神经冲动的快速传导：2对 神经轴突起绝缘作用；③对神经轴突起保护作用 中枢神经系统脱髓鞘疾病（CNS de myelin a ting diseases)是一组脑和脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主 要特征的疾病，脱髓鞘是其病理过程中具有特征性的表现，包括遗传性（髓鞘形成障碍性疾病）和获 得性两大类。前者主要是由于遗传因素导致某些酶的缺乏引起的神经鞘磷脂代谢素乱，统称为脑 白质营养不良。包括异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良、球样细胞脑白质营养不良和类 纤维蛋白脑白质营养不良等。此类疾病比较罕见，临床表现各异，多有发育迟滞、智能进行性减退、惊 麻、进行性瘫疾、肌张力变化、共济失调、视神经菱缩、眼球震颜、感音性耳聋及家族史等，确诊需要病 理或酶学等检查。 获得性中枢神经系统脱髓鞘疾病又分为继发于其他疾病的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱 髓鞘病。前者包括缺血-缺氧性疾病（如一氧化碳中毒后迟发性白质脑病）、营养缺乏性疾病（如亚急 性联合变性）脑桥中央髓鞘溶解症、病毒感染引起的疾病（如麻疹病毒感染后发生的亚急性硬化性 全脑炎和乳头多瘤空泡病毒引起的进行性多灶性白质脑病）等。后者是临床上通常所指的中枢神经 系统脱髓鞘病，主要包括中枢神经系统特发性炎性脱髓鞘疾病（i dio pathi c inflammatory de myelin a ting diseases,II DD s)。II DD s是一组在病因上与自身免疫相关，在病理上以中枢神经系统髓鞘脱失及炎症 为主的疾病。由于疾病之间存在着组织学、影像学以及临床症候上的某些差异，构成了脱髓鞘病的一 组疾病谱。除了多发性硬化（multiple sclerosis,MS)、视神经脊髓炎（neuro my elit is optic a,N MO、同心 圆性硬化（B alo病）、急性播散性脑脊髓炎（A DEM）等外，还包括临床孤立综合征（clinically isolated syndromes,C IS)等。常见的临床症状有肢体麻木、视力下降、肢体无力、大小便障碍等。这类疾病主要 病理特点：①神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成的较大病 灶；②脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎症细胞的袖套状浸润；③神经细胞、轴突 及支持组织保持相对完整，无沃勒变性或继发传导束变性。这部分疾病是本章的主要内容 第一节　多发性硬化 多发性硬化（multiple sclerosis,MS）是一种免疫介导的中枢神经系统慢性炎性脱髓鞘性疾病。本 病最常累及的部位为脑室周围、近皮质、视神经、脊髓、脑干和小脑。主要临床特点为病灶的空间多发 性(dissemination of lesions in space,D IS)和时间多发性(dissemination of lesions in time,D IT) 【病因学及发病机制】 1.病毒感染与自身免疫反应 MS病因及发病机制造今不明，MS与儿童期接触的某种环境因素 308
    • 309 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 如病毒感染有关，曾高度怀疑一些病毒如EB病毒、人类疱疹病毒6型（H HV-6）、麻疹病毒、人类嗜T 淋巴细胞病毒I型(human T lymphotropic virus-I,HT LV-),但从未在MS患者脑组织证实或分离出 病毒。 目前的资料支持MS是自身免疫性疾病。MS的组织损伤及神经系统症状被认为是直接针对髓 鞘抗原的免疫反应所致，如针对自身髓鞘碱性蛋白（myelin basic protein,MB P)产生的免疫攻击，导致 中枢神经系统白质髓鞘的脱失，临床上出现各种神经功能的障碍 分子模拟（molecular mimicry）学说认为患者感染的病毒可能与MB P或鞘少突胶质细胞糖蛋白 （myelin oli god end ro cyte glycoprotein,M OG)存在共同抗原，即病毒氨基酸序列与MB P、M OG等神经髓鞘 组分的某段多肽氨基酸序列相同或极为相近。推测（外界病原体）感染（机体）后体内激活T细胞并 生成相应抗体，在攻击外界病原体的同时，其可与神经髓鞘多肽片段发生交叉（免疫）反应从而导致 脱髓鞘病变。 2.遗传因素，MS有明显的家族倾向，两同胞可同时催患，约15%的MS患者有一个患病的亲 属。患者的一级亲属患病风险较一般人群大12～15倍。MS遗传易感性可能受多数微效基因的相互 作用影响，与6号染色体组织相容性抗原HL A-DR位点相关。 3.环境因素MS发病率随纬度增高而呈增加趋势，离赤道越远发病率越高，南北半球皆然。提 示日照减少和维生素D缺乏可能会增加催患MS的风险。MS高危地区包括美国北部、加拿大、冰岛、 英国、北欧、澳洲的塔斯马尼亚岛和新西兰南部，患病率为40/10万或更高。赤道国家发病率小于 1/10万，亚洲和非洲国家发病率较低，约为5/10万。我国属于低发病区，与日本相似 【病理】 MS病理特点为炎性脱髓鞘，进展阶段主要病理为神经元变性。病理可见中枢神经系统白质内多 发性脱髓鞘斑块，多位于侧脑室周围，伴反应性神经胶质增生，也可有轴突损伤。病变可累及大脑白 质、视神经、脊髓、脑干和小脑。脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病 灶,大小不一，直径为1～20 mm,以半卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。镜下可见急性 期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞（单核、 淋巴和浆细胞)浸润。病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。 【临床表现】 1．年龄和性别　起病年龄多在20～40岁，10岁以下和50岁以上患者少见，男女患病之比约 为1:2。 2．起病形式 以急性/亚急性起病多见，隐圈起病仅见于少数病例。 3.临床特征 绝大多数患者在临床上表现为空间和时间多发性。空间多发性是指病变部位的 多发，时间多发性是指缓解-复发的病程。少数病例在整个病程中呈现单病灶征象。单相病程多见于 以脊髓症候起病的缓慢进展型多发性硬化和临床少见的病势凶险的急性多发性硬化。 4.临床症状和体征，由于多发性硬化患者大脑、脑干、小脑、脊髓可同时或相继受累，故其临床 症状和体征多种多样，主要特点如下： （1）肢体无力:最多见，大约50%的患者首发症状包括一个或多个肢体无力。运动障碍一般下肢 比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痰最常见。腱反射早期正常，以后可发展为亢 进，腹壁反射消失，病理反射阳性。 （2）感觉异常：浅感觉障碍表现为肢体、干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒 感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。疼痛感可能与脊髓神经根部的脱鞘病灶有关， 具有显著特征性。亦可有深感觉障碍 （3）眼部症状：常表现为急性视神经炎或球后视神经炎，多为急性起病的单眼视力下降，有时双 眼同时受累。眼底检查早期可见视乳头水肿或正常，以后出现视神经萎缩。约30%的病例有眼肌麻 痹及复视。眼球震颜多为水平性或水平加旋转性。病变侵犯内侧纵束引起核间性眼肌麻痹，侵犯脑
    • 310 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 桥旁正中网状结构（para median pontin e ret icu lar formation,PP RF)导致一个半综合征 （4）共济失调：30%～40%的患者有不同程度的共济运动障碍，但Ch arcot三主征（眼震、意向性 震颜和吟诗样语言）仅见于部分晚期多发性硬化患者 （5）发作性症状：是指持续时间短暂、可被特殊因素诱发的感觉或运动异常。发作性的神经功能 障碍每次持续数秒至数分钟不等，频繁、过度换气、焦虑或维持肢体某种姿势可诱发，是多发性硬化比 较特征性的症状之一。强直疼李、感觉异常、构音障碍、共济失调、癫病和疼痛不适是较常见的多发性 硬化发作性症状。其中，局限于肢体或面部的强直性疫李，常伴放射性异常疼痛，亦称痛性疼李，发作 时一般无意识丧失和脑电图异常。被动屈颈时会诱导出刺痛感或闪电样感觉，自颈部沿脊柱放散至 大腿或足部，称为莱尔米特征（L her mitte sign），是因屈颈时脊髓局部的牵拉力和压力升高、脱髓鞘的 脊髓颈段后索受激惹引起。 （6）精神症状：在多发性硬化患者中较常见，多表现为抑郁、易怒和脾气暴躁，部分患者出现欣 快、兴奋，也可表现为淡漠、嗜睡、强哭强笑、反应迟钝、智能低下、重复语言、猜疑和被害妄想等。可出 现记忆力减退、注意力损害 （7）其他症状：膀胱功能障碍是多发性硬化患者的主要痛苦之一，包括尿频、尿急、尿潜留、尿失 禁，常与脊髓功能障碍合并出现。此外，男性多发性硬化患者还可出现原发性或继发性性功能障碍。 C IS定义为因首次发生的中枢神经系统脱髓鞘事件所导致的一组临床综合征,临床上既可表现 为孤立的视神经炎、脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后症状体征（通常不包括脑干脑炎以外的 其他脑炎），亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。常见的有视力下降、肢体麻木、肢体无力、大 小便障碍等：病灶特点表现为时间上的孤立，且临床症状持续24小时以上 多发性硬化尚可伴有周围神经损害和多种其他自身免疫性疾病，如风湿病、类风湿综合征、干燥 综合征、重症肌无力等。多发性硬化合并其他自身免疫性疾病的机制是由于机体的免疫调节障碍引 起多个把点受累的结果。 【临床分型】 美国多发性硬化协会1996年根据病程将MS分为以下四种亚型（表13-1）:复发缓解型MS（re lap sing-remitting MS,RR-MS)、继发进展型 MS(secondary progressive MS,SP-MS)、原发进展型 MS（ primary progressive MS,PP-MS)和进展复发型·MS( progressive-relapsing MS,PR-MS)。该分型与MS的治疗决策 有关： 表13-1 多发性硬化的临床分型 临床表现 临床分型 复发缓解型MS 最常见,80%~85%的MS患者最初表现为复发缓解病程，以神经系统症状急性加重，伴完全 或不完全缓解为特征 继发进展型MS 大约50%的RR-MS患者在发病约10年后，残疾持续进展，无复发，或伴有复发和不完全缓解 原发进展型MS 约占10%，发病时残疾持续进展，且持续至少1年，无复发 进展复发型MS 约占5%，发病时残疾持续进展，伴有复发和不完全缓解 注：复发型MS（relapsing MS)包括RR-MS、PR-MS及伴有复发的SP-MS 【辅助检查】 脑脊液检查、磁共振成像和诱发电位三项检查对多发性硬化的诊断具有重要意义 1.脑脊液（C SF）检查，可为原发进展型MS临床诊断以及MS的鉴别诊断提供的重要 依据。 （1）C SF单个核细胞（mono nuclear cell,M NC数：轻度增高或正常，一般在15×10/L以内，约1/3 急性起病或恶化的病例可轻至中度增高，通常不超过50 x 10 L,超过此值应考虑其他疾病而非MS。 约40%MS病例C SF蛋白轻度增高 （2）IgG鞘内合成检测：MS的C SF-IgG增高主要为CNS内合成，是C SF重要的免疫学检查。
    • 311 第十三章，中枢神经系统脱髓鞘疾病 ①C SF-IgG指数：是IgG鞘内合成的定量指标，约70%以上MS患者增高，测定这组指标也可计算CNS 24小时IgG合成率，意义与IgG指数相似：②C SF-IgG赛克隆区带（oli go cl on al bands,B）：是IgG鞘内 合成的定性指标，B阳性率可达95%以上。应同时检测C SF和血清，只有C SF中存在0 B而血清缺 如，且OB检测需用等电聚焦法检测方视为有效。才支持MS诊断。 2．诱发电位，包括视觉诱发电位（VEP）、脑干听觉诱发电位（BAE P）和体感诱发电位（SEP）等 50%~90%的MS患者可有一项或多项异常， 3.MRI检查，分辨率高，可识别无临床症状的病灶，使MS诊断不再只依赖临床标准。可见大 小不一类圆形的T低信号T,高信号，常见于侧脑室前角与后角周围半卵圆中心及肝胀体，或为融合 斑,多位于侧脑室体部,视神经可见水肿、增粗（图13-1~图13-5）；脑干、小脑和脊髓可见斑点状不规 则T低信号及T高信号斑块；病程长的患者多数可伴脑室系统扩张、脑沟增宽等脑白质萎缩征象。 图13-2　多发性硬化MRI表现 图13-1多发性硬化MRI表现 脑MRI扫描T加权像可见双侧脑室旁大 脑MRI扫描T加权像可见双侧侧脑室旁 小不一类圆形高信号脱髓鞘病灶 圆形、类圆形低信号病灶 图13-3 多发性硬化患者MRI表现 图13-4 多发性硬化患者视神经损害 T加权像可见垂直于侧脑室长轴的高信 MRI表现 号病灶Dawson手指征 压脂像可见右侧视神经水肿、增粗
    • 312 第十三章，中枢神经系统脱髓鞘疾病 【诊断及鉴别诊断】 1.诊断 ①从病史和神经系统检查，表明中枢 神经系统白质内同时存在着两处以上的病灶。②起 病年龄在10～50岁之间。③有缓解与复发交替的病 史，每次发作持续24小时以上：或呈缓慢进展方式而 病程至少1年以上。④可排除其他病因。如符合以 上四项，可诊断为“临床确诊的多发性硬化”；如① ②中缺少一项，可诊断为“临床可能的多发性硬化”； 如仅为一个发病部位，首次发作，诊断为“临床可疑 的多发性硬化” 目前国内外普遍采用的诊断标准有Poser诊断 标准（表13-2）和McDonald诊断标准（表13-3）。 2.鉴别诊断MS需与以下各类白质病变相 图13-5多发性硬化患者视神经损害MRI表现 鉴别： T.压脂像可见左侧视神经增粗 （1）非特异性炎症：主要与中枢神经系统其他 类型的脱髓鞘疾病如急性播散性脑脊髓炎（A DEM）和视神经脊髓炎（N MO）鉴别，具体见第二节和第 三节。还应注意与其他系统性疾病累及中枢神经系统鉴别，如桥本脑病、神经白塞病、神经系统结节 病、狼疮脑病等。 表13-2　Poser（1983年）诊断标准 诊断分类 诊断标准（符合其中一条） 临床确诊MS（clinical definite MS，C DMS） ①病程中两次发作和两个分离病灶临床证据；②病程中两 次发作，一处病变临床证据和另一部位亚临床证据 实验室检查支持确诊MS（laboratory supported ①病程中两次发作，一个病变临床证据，CS FOB/IgG（+） ②病程中一次发作，两个分离病灶临床证据，CS FOB/IgG definite MS,S DMS) （+）:③病程中一次发作一处病变临床证据和另一病变亚 临床证据，CS FOB/IgG（+ 临床可能MS(clinical probable MS，C PMS） ①病程中两次发作，一处病变临床证据；2病程中一次发 作，两个不同部位病变临床证据：病程中一次发作，一处 病变临床证据和另一部位病变亚临床证据 实验室检查支持可能MS（laboratory supported 病程中两次发作，CS FOB/IgG(+两次发作需累及CNS probable MS,LS PMS) 不同部位，须间隔至少一个月，每次发作需持续24小时 表13-32010年修订的McDonald诊断标准 附加证据 临床表现 2次或2次以上发作 无 客观临床证据提示2个或2个以上 CNS不同部位的病灶或提示1个病 灶并有1次先前发作的合理证据 由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性（D IS）： 2次或2次以上发作 ①MS 4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）中至 客观临床证据提示1个病灶 少2个区域有≥1个T病灶 ②等待累及CNS不同部位的再次临床发作
    • 313 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 续表 临床表现 附加证据 由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性（D IT） 1次发作 客观临床证据提示2个或2个以上 ①任何时间MRI检查同时存在无症状的乱增强和非增强病灶 CNS不同部位的病灶 ②随访MRI检查有新发T 2病灶和（或）扎增强病灶，不管与基线MRI 扫描的间隔时间长短 ③等待再次临床发作 由以下2项证据的任何一项证实病灶的空间多发性 1次发作：客观临床证据提示1个病 灶（临床孤立综合征） ①MS 4个CNS典型病灶区域（脑室周围、近皮质、幕下和脊髓）中至 少2个区域有≥1个T病灶 ②等待累及CNS不同部位的再次临床发作 由以下3项证据的任何一项证实病灶的时间多发性 ①任何时间MRI检查同时存在无症状的乱增强和非增强病灶 ②随访MRI检查有新发T 2病灶和（或）乱增强病灶，不管与基线MRI 扫描的间隔时间长短 ③等待再次临床发作 提示MS神经功能障碍隐袭性进展 疾病进展1年（回顾性或前瞻性确定）并具备下列3项中的任何2项 (PP-MS) OM S典型病灶区域（脑室周围、近皮质或幕下）有≥1个T病灶，以证 实脑内病灶的空间多发性 ②脊髓内有≥2个T病灶，以证实脊髓病灶的空间多发性 ③C SF阳性结果等电聚焦电泳证据有赛克隆带和（或）IgG指数增高 注：临床表现符合上述诊断标准且无其他更合理的解释时，可明确诊断为MS；当临床怀疑MS，但不完全满足上述诊断标准 时，诊断为“可能的MS”；当用其他诊断能更合理地解释临床表现时，可排除MS。 一次发作定义为：由患者报告的或客观观察到的，在没有发热或感染的情况下发生在当前或过去，持续24小时以上的一 次典型的急性CNS脱髓鞘事件。发作应当由同时期的神经系统检查记录证实。在缺乏神经系统检查证据时，某些具有MS典 型症状和演化特征的过去事件亦可为先前的脱髓鞘事件提供合理证据。发作性症状的报告（既往或当前）应当是至少持续24 小时的多次发作。在确诊MS前，需确定至少有一次发作必须由以下三种证据之一所证实：①神经系统检查的客观发现：②自 诉先前有视力障碍患者的阳性VEP结果；③MRI检查发现的脱髓鞘病灶与既往神经系统症状所提示的CNS脱髓鞘区域一致 根据2次发作的客观临床发现所作出的临床诊断最为可靠。在缺乏客观神经系统检查所发现的证据时，证实一次既往发 作的合理证据包括具有典型症状和炎性脱髓鞘事件演化特征的过去事件。但至少有1次发作必须被客观发现所支持 不需要附加证据。但基于这些标准对MS作出诊断时，仍需要影像学证据。当所进行的影像学检查或其他检查（如C SF） 结果为阴性时，诊断MS需格外谨慎，需要考虑其他诊断。对MS作出诊断前必须满足：临床表现无其他更合理的解释，且必须 有客观证据来支持MS的诊断。 乱增强病灶不作为诊断D IS的必须条件。对有脑干或脊髓综合征的患者，其责任病灶应被排除，不予计数 （2）血管病：多发腔隙性脑梗死、CAD AS IL、各种原因造成的血管炎、脊髓硬脊膜动静脉痿和动静 脉畸形等，需通过活检、血管造影等鉴别 （3）感染：包括莱姆病、HIV、结核、梅毒、Whipple病、热带疫李性截瘫等，可结合病史、其他系统 伴随表现、病原学检查、脑脊液实验室检验结果等进行鉴别 （4）代谢性/中毒性：脑桥中央髓鞘溶解、Wernicke脑病、亚急性脊髓联合变性、放射性脑病、缺氧 性脑病、C 0中毒、药物中毒等 (5）先天和遗传性疾病：脑白质营养不良、脊髓小脑变性、Fried reich共济失调、Arnold-Chi ari畸 形、线粒体病如MEL AS、Leigh病、Le ber病，可通过临床特点和基因检测协诊。 （6）肿瘤相关：原发中枢神经系统淋巴瘤、大脑胶质瘤病、脊髓肿瘤等；此类疾病临床及影像表现 可与MS相似，必要时需通过活检进一步鉴别 （7）其他：可逆性脑病、颈椎病脊髓型等 【治疗】 多发性硬化的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗即疾病修饰治疗（ disease-modifying therapies,D MTs)和对症治疗。急性期治疗以减轻症状、尽快减轻神经功能缺失、残疾程度为主。疾病
    • 314 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 调节治疗以减少复发、减少脑和脊髓病灶数、延缓残疾累积及提高生存质量为主 1.急性发作期治疗 (1）大剂量甲泼尼龙（methyl pre dni sol one)冲击治疗是MS急性发作期的首选治疗方案，短期内能 促进急性发病MS患者的神经功能恢复。治疗的原则为大剂量、短疗程，不主张小剂量长时间应用。 临床上常用两种方法：①对于病情较轻者，甲泼尼龙1 g/d加人生理盐水500 ml，静脉滴注3～4小时， 3～5天停药：②对于病情较严重者，从1 g/d开始，共冲击3～5天，以后剂量阶梯依次减半,每个剂量 使用2~3天，直至停药，原则上总疗程不超过3周。若在激素减量过程中病情再次加重或出现新的 体征和（或）出现新的MRI病灶，可再次使用甲泼尼龙1 g/d冲击治疗。任何形式的延长糖皮质激素 用药对神经功能恢复无长期获益，并且可能导致严重不良反应。 （2）对激素治疗无效者和处于妊娠或产后阶段的患者，可选择静脉注射大剂量免疫球蛋白（in t ravenous immunoglobulin,I VIG)或血浆置换（plasma exchange）治疗，但疗效尚不明确。I VIG用量为 0.4 g/（kg·d),连续用5天为1个疗程，5天后如果没有疗效，则不建议患者继续使用；如果有疗效且 疗效明显时，可继续每周使用1天，连用3～4周。血浆置换对既往无残疾的急性重症MS患者有一定 治疗效果。 2.疾病免疫修饰治疗针对不同时期的MS病理特点，应用疾病修饰药物（disease-modifying drugs,D MDs)进行长期治疗。对复发型MS，目标在于抑制和调节免疫，控制炎症，减少复发；对进展型 MS,方面要控制复发，一方面神经保护和神经修复可能有效 （1）复发型MS:一线D MDs包括-干扰素（interferon-B,IF N-B)和醋酸格拉默(gla tir amer acetate, GA）；对疾病活动性较高或对一线D MDs治疗效果不佳的患者，可选用二线D MDs治疗，包括那他珠 单抗（natal i zuma b）和米托葱醒(mito x an tr one）。芬戈莫德（fin goli mod）和特立氟胺（teri flu no mi de）是目 前被美国FDA批准用于复发型MS患者的两种口服药物，口服D MDs能改善患者的依从性。其他药 物包括硫坐漂吟（aza thi opr in e）和静注人免疫球蛋白（I VIG）。 1）B-干扰素：IF N-B能抑制T淋巴细胞的激活，减少炎性细胞穿透血脑屏障进人中枢神经系统 推荐用于治疗RR-MS患者,在欧洲也被批准用于治疗SP-MS。包括IF N-Bla和IF N-B 1 b两类重组制 剂。IF N-B 1 a与人类生理性IF N-β结构基本无差异，IF N-B 1 b缺少一个糖基,17位上由丝氨酸取代了 半胱氨酸。 IF N-B 1 a有两种规格,22 ug(6 MIU）和44 ug（12 MIU），用法：44 ug皮下注射，3次/周，不能耐受高 剂量的患者，22 ug(6 MIU）皮下注射,3次/周。IF N-B 1 b常用剂量为250 ug皮下注射,隔日1次。IF N- 药3年后临床疗效下降 常见不良反应为流感样症状（疲倦、寒战、发热、肌肉疼痛、出汗）及注射部位红肿、疼痛，大多数 症状可逐渐消失，采用逐渐增量的方法可减少流感样症状的发生，睡前注射或注射前服用非留体类抗 炎药可减轻流感样症状。IF N-B禁用于妊娠或哺乳期妇女 2）醋酸格拉默：一种结构类似于髓鞘碱性蛋白的合成氨基酸聚合物，可能通过激活其反应性Th 2 细胞，促进抗炎性细胞因子的产生，诱导髓反应性T细胞的免疫耐受而发挥抗炎作用。被批准用于 治疗RR-MS患者。用法：20 mg皮下注射，1次/日。此药耐受性较好，但可引起局部注射反应，包括红 肿、硬结、压痛、发热、瘙痒 3）那他珠单抗：为重组α4-整合素(淋巴细胞表面的蛋白）单克隆抗体，4-整合素与其在血脑屏 障内皮细胞上的配体血管细胞黏附分子1结合后淋巴细胞方可进人中枢神经系统，因此那他珠单抗 能阻止激活的T细胞通过血脑屏障。因其增加进行性多灶性白质脑病发生的风险，通常被推荐用于 对其他治疗效果不佳或不能耐受的患者。用法：300 mg静脉注射，每4周1次。 4）米托葱醒：一种具有细胞毒性和免疫抑制作用的葱醒衍生物。通过减少B淋巴细胞，抑制辅 助性T淋巴细胞功能，促进抑制性T细胞的活性而发挥免疫抑制作用。推荐用于SP-MS、PR-MS患者
    • 315 第十三章 中枢神经系统脱髓鞘疾病 及重症RR-MS患者。对心脏功能正常的患者，通常按12 mg/m给药，静脉滴注，每3个月一次，总累积 剂量140 mg/m 2（大约为2~3年内8～12次给药剂量）。常见副作用包括胃肠道反应、肝功能异常、脱 发、感染、白细胞和血小板减少等，少见但严重的副作用包括心脏毒性和白血病，治疗期间需监测心脏 功能、肝功能和血象。 5）芬戈莫德；一种针对淋巴细胞鞘氨醇1-磷酸（s 1 P)受体的免疫调节剂，在体内经磷酸化后与淋 巴细胞表面的s 1 P受体结合，改变淋巴细胞的迁移,促使细胞进人淋巴组织，减少中枢神经系统内淋 巴细胞的浸润。2010年被美国FDA批准用于治疗RR-MS患者。用法：0.5 mg口服,1次/日。常见不 良反应有头痛、流感、腹泻、背痛、肝转氨酶升高和咳嗽等 6）特立氟胺：为来氟米特的活性产物，通过抑制线粒体内的二氢乳清酸脱氢酶（di hydro o rotate de hydrogen as e,D HOD H)而抑制密啶合成，进而抑制淋巴细胞增殖。用法：7 mg或14 mg口服，1次/日。 两种剂量均能降低复发率，高剂量能延缓残疾进展。常见不良反应有腹泻、肝功能损害、流感、恶心、 脱发。妊娠妇女和缺乏有效避孕措施的育龄期妇女禁用 7）硫唑漂吟：具有细胞毒性及免疫抑制作用，对降低年复发率可能有效，但不能延缓残疾进展。 对无条件应用一、二线D MDs或治疗无效的患者，在充分评估疗效/风险比的前提下，可选择硫坐漂吟 治疗。推荐剂量为1～2 mg/（kg·d）口服,1~2次/日，用药期间需严密监测血常规及肝、肾功能，长 期应用会增加恶性肿瘤发生的风险。 8）富马酸二甲酯(Dimethyl f uma rate,D MF):是一种治疗RR-MS的免疫抑制药物，主要是通过激 活核转录因子N rf 2发挥其作用。用法：120 mg口服，2次/日或240 mg 2次/日。常见不良反应包括恶 心、腹泻、腹痛等胃肠道症状及面部潮红、头痛等 9）利妥昔单抗（rit u xima b）：是一种B细胞CD 20+抗原抑制剂单克隆抗体，可用于治疗RR-MS及 SP-MS,用法：600 mg/24周，共96周（4次）。不良反应为皮疹、头痛、痛痒、心律失常、鼻炎、尊麻疹等 10）奥他丽珠单抗（ocr eli zuma b）；是一种B细胞CD 20+抗原抑制剂单克隆抗体，用于治疗RR-MS 或PP-MS。用法：开始剂量：300 mg静脉输注，两周以后给予第二次300 mg静脉输注，随后剂量：每6 个月600 mg静脉输注。不良反应：皮肤瘙痒、头痛、呼吸道感染等。 11）阿仑单抗（alem tu zuma b）:是一种把向CD 52细胞溶解单抗，适用于RR-MS、PP-MS特别是已 对治疗MS两种或更多药物疗效不佳的患者。用法：第一疗程：12 mg/d，静脉注射连续使用5天；第二 疗程：在第一疗程之后1年静脉注射12 mg/d,连续使用3天。常见的不良反应为：皮疹、头痛、发热、 恶心、泌尿系感染，疲乏、失眠、关节炎等。 （2）继发进展型MS：米托葱醒为目前被美国FDA批准用于治疗SP-MS的唯一药物，能延缓残疾 进展。其他药物如环孢素A(cy clos por in eA)、甲氨蝶岭（methotrexate,MT X）、环磷酰胺（cy clop hos pha mi de,C TX)可能有效。对不伴复发的SP-MS.目前治疗手段较少 （3）原发进展型MS：目前尚无有效的治疗药物，主要是对症治疗和康复治疗。B-干扰素及血浆 置换治疗无效。环孢素A、甲氨蝶吟、环磷酰胺可能有效 3.对症治疗 （1）疲劳：药物治疗常用金刚烷胺（amantadine)或莫达非尼（moda fin il），用量均为100～200 mg/d， 早晨服用。职业治疗、物理治疗、心理干预及睡眠调节可能有一定作用 （2）行走困难：中枢性钾通道技抗剂达方批啶（dal fam pridi ne），是一种能阻断神经纤维表面的钾 离子通道的缓释制剂，2010年被美国FDA批准用来改善各种类型MS患者的行走能力。推荐剂量为 10 mg口服，2次/日，间隔12小时服用，24小时剂量不应超过20 mg。常见不良反应包括泌尿道感染、 失眠、头痛、恶心、背痛、灼热感、消化不良、鼻部及喉部刺痛等 （3）膀胱功能障碍：可使用抗胆碱药物解除尿道疼李、改善储尿功能，如索利那新（so life nac in） 托特罗定（to lter odin e)、非索罗定（fe soter odin e)、奥昔布宁（oxy but yn in)，此外，行为千预亦有一定效果 尿液排空功能障碍患者，可间断导尿3～4次/日。混合性膀胱功能障碍患者，除间断导尿外，可联合
    • 316 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 抗胆碱药物或抗疫李药物治疗，如巴氯芬（bac l of en）、多沙唑嗪（doxa zo s in)、坦索罗辛（tamsulosin）等。 （4）疼痛：对急性疼痛如L her mitte sign.卡马西平或苯妥英钠可能有效。度洛西汀(du lox etin e）和 普瑞巴林(pre gabal in)对神经病理性疼痛可能有效。对慢性疼痛如疫李性疼痛，可选用巴氯芬或替扎 尼定（ti zan i dine)治疗。加巴喷丁（gaba pent in）和阿米替林（ami trip ty line)对感觉异常如烧灼感、紧束 感、瘙痒感可能有效。配穿加压长袜或手套对缓解感觉异常可能也有一定效果。 （5）认知障碍：目前仍缺乏疗效肯定的治疗方法。可应用胆碱酯酶抑制剂如多奈振齐 （done pez il）和认知康复治疗。 （6）抑郁：可应用选择性5-轻色胺再摄取抑制剂（SSRI）类药物。心理治疗也有一定效果 (7）其他症状：如男性患者勃起功能障碍可选用西地那非（sildenafil）治疗。眩晕症状可选择美 克洛嗪（me cli zine）、昂丹司琼（on danse tron)或东草荣碱（sco pola mine)治疗。 【预后】 急性发作后患者至少可部分恢复，但复发的频率和严重程度难以预测。提示预后良好的因素包 括女性、40岁以前发病、单病灶起病、临床表现视觉或感觉障碍、最初2～5年的低复发率等，出现锥体 系或小脑功能障碍提示预后较差。尽管最终可能导致某种程度功能障碍，但大多数MS患者预后较 乐观，约半数患者发病后10年只遗留轻度或中度功能障碍，病后存活期可长达20～30年，但少数可 于数年内死亡。 第二节　视神经脊髓炎 视神经脊髓炎（neuro my elit is optic a,N MO）是免疫介导的主要累及视神经和脊髓的原发性中枢神 经系统炎性脱髓鞘病。De vic(1894)首次描述了单相病程的N MO，称为De vic病。视神经脊髓炎在中 国、日本等亚洲人群的中枢神经系统脱髓鞘病中较多见，而在欧美西方人群中较少见。 【病因及发病机制】 N MO的病因及发病机制尚不清楚。长期以来关于N MO是独立的疾病实体，还是多发性硬化 （MS)的亚型一直存在争议。2004年Lennon等在N MO患者血清中发现了一种较为特异的抗体，其把 抗原位于星形胶质细胞足突的水通道蛋白4（aqua por in-4，A QP 4），在N MO的发病机制中发挥了重要 作用。目前认为N MO的可能发病机制为，A QP 4-Ab与A QP 4特异性结合，并在补体参与下激活了补 体依赖和抗体依赖的细胞毒途径，继而造成星形胶质细胞坏死,炎症介质释放和炎性反应浸润,最终 导致少突胶质细胞的损伤以及髓鞘脱失。由于N MO在免疫机制、病理改变、临床和影像改变、治疗和 预后等方面均与MS有差异，故大部分学者认为N MO是不同于MS的疾病实体。 【病理】 N MO的病灶主要位于视神经和脊髓，部分患者有脑部非特异性病灶。病理改变是白质脱髓、 坏死甚至囊性变，脊髓病灶长于3个椎体节段，病灶位于脊髓中央，脱髓鞘及急性轴索损伤程度较重。 浸润的炎性细胞包括巨噪细胞、淋巴细胞（以B淋巴细胞为主），中性粒细胞及嗜酸性粒细胞。血管 周围可见抗体和补体呈玫瑰花环样沉积，可见病灶血管透明性变。 【临床表现】 1.多在5～50岁发病，平均年龄39岁，女性多发，女：男比例5～10:1。 2．单侧或双侧视神经炎（optic neuritis,ON）以及急性脊髓炎（acute my elit is）是本病主要表现，其 初期可为单纯的视神经炎或脊髓炎，亦可两者同时出现，但多数先后出现，间隔时间不定。 3.视神经炎可单眼、双眼间隔或同时发病。多起病急，进展快，视力下降可至失明，伴睡内疼痛 眼球运动或按压时明显。眼底可见视乳头水肿，晚期可见视神经萎缩，多遗留显著视力障碍。 4.横贯性脊髓炎，症状常在几天内加重或达到高峰，表现为双下肢瘫痰、双侧感觉障碍和尿游 留，且程度较重。累及脑于时可出现炫晕、眼震、复视、顽固性呢逆和呕吐、饮水呛咳和吞咽困难。根
    • 317 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 性神经痛、痛性肌疫李和L her mitte征也较为常见 5.部分N MO患者可伴有其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、混合结缔组织 病、重症肌无力、甲状腺功能亢进、桥本甲状腺炎、结节性多动脉炎等,血清亦可检出抗核抗体、抗 SSA/SSB抗体、抗心磷脂抗体等. 6.经典De vic病为单时相病程，80%～90%的N MO患者呈现反复发作病程，称为复发型N MO，常 见于亚洲人群。此外，有一些发病机制与N MO类似的非特异性炎性脱髓鞘病，其N MO-IgG阳性率亦 较高。Winger ch uk将其归纳并提出了视神经脊髓炎谱系疾病（neuro my elit is optic a spectrum disorders， N MOS Ds)的概念。N MOS Ds有六组核心临床症状，除上述视神经炎、急性脊髓炎外，还可以有下列特 征性表现的一项或多项：①最后区综合征：可为单一首发症状，表现为顽固性呢逆、恶心、呕吐，不能用 其他原因解释：②急性脑干综合征：可发生在脑干及第四脑室周边，表现为头晕、复视、共济失调等； ③急性间脑综合征：病变主要位于下丘脑，可有嗜睡、发作性睡病样表现、顽固性低钠血症、体温调节 异常等症状；④大脑综合征：主要损害大脑半球白质或肝胀体，具体表现为意识水平下降、认知语言等 高级皮质功能减退、头痛等。部分病变无明显临床表现。 【辅助检查】 1.脑脊液，细胞数正常或轻中度增高，约1/3的单相病程及复发型患者M NC>50×10/L；复发型 患者C SF蛋白轻中度增高，脑脊液蛋白电泳可检出寡克隆区带，但检出率较MS低。 2.血清N MO-lg G（A OP 4抗体），N MO血清A QP 4抗体多为阳性，而MS多为阴性，为鉴别 N MO与MS的依据之一。血清N MO-1 gG是N MO相对特异性自身抗体标志物，其强阳性提示疾病复 发可能性较大。 3．MRI检查 N MO患者脊髓MRI的特征性表现为脊髓长节段炎性脱髓鞘病灶,连续长度一般 ≥3个椎体节段，轴位像上病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰质和部分白质（图13-6、图13-7）。病 灶主要见于颈段、胸段，急性期病灶处脊髓肿胀，严重者可见空洞样改变，增强扫描后病灶可强化。颈 段病灶可向上延伸至延髓下部，恢复期病变处脊髓可萎缩。视神经MRI提示受累视神经肿胀增粗，T 加权像呈“轨道样”高信号。增强扫描可见受累视神经有小条状强化表现。超过半数患者最初脑MRI 检查正常，随病程进展，复查MRI可发现脑内脱髓鞘病灶，多位于皮质下区、下丘脑、丘脑、第三脑室、 第四脑室周围、大脑脚等部位，这些病灶不符合MS的影像诊断标准。 图13-6视神经脊髓炎MRI表现 图13-7视神经脊髓炎颈段MRI表现 颈段脊髓MRI扫描T 2加权像示线样征：C-s 水平脊髓条片状高信号影，病灶处脊髓肿胀， STIR像可见C椎间隙水平高信号病灶
    • 318 第十三章，中枢神经系统脱髓鞘疾病 立P 100潜伏期显著延长，有的波幅降低或引不出波形。在少数无视力障碍患者 4视觉诱发电位 中也可见P 100延长 5.血清其他自身免疫抗体，N MO患者可出现血清AN As阳性.包括AN A抗dS DNA、抗着丝粒抗 体（ACA）、抗SSA抗体、抗SSB抗体等。 【诊断及鉴别诊断】 1.诊断，根据同时或相继发生的视神经炎、急性横贯性脊髓炎的临床表现，结合脑和脊髓 MRI以及N MO-IgG血清学检测结果可做出临床诊断。目前国内外普遍采用2006年Winger ch uk 准（表13-5）。新的诊断标准将N MO纳人NM OSD统一命名，着重强调了A QP 4-IgG的诊断特 异性。 表13-42006年Winger ch uk修订的N MO诊断标准 必要条件： （2）头颜MRI不符合MS诊断标准 （1）视神经炎 （3）血清N MO-IgG阳性 诊断： （2）急性脊髓炎 具备全部必要条件和支持条件中的任意2 支持条件： 条,即可诊断N MO (1)脊髓MRI异常病灶≥3个椎体节段 表13-5　成人NM OSD诊断标准（IP ND,2015） A OP 4-1 gG阳性的NM OSD诊断标准 （1）至少1项核心临床特征 (2）用可靠的方法检测A QP 4-IgG阳性「推荐细胞分析法（CBA）] （3）排除其他诊断 A QP 4-IgG阴性或A QP 4-IgG未知状态的NM OSD诊断标准： （1）在1次或多次临床发作中，至少2项核心临床特征并满足下列全部条件： 1）至少1项核心临床特征为视神经炎、急性长节段横贯性脊髓炎或延髓最后区综合征 2）空间多发（两个或以上不同的核心临床特征） 3）满足MRI附加条件 (2)用可靠的方法检测A QP 4-1 gG阴性或未检测 （3）排除其他诊断 核心临床特征： （1）视神经炎 （2）急性脊髓炎 （3）最后区综合征，无其他原因能解释的发作性呢逆、恶心、呕吐 （4）急性脑干综合征 （5）症状性发作性睡病、间脑综合征，同时·MRI伴有NM OSD特征性间脑病变 （6）大脑综合征伴有NM OSD特征性大脑病变 A QP 4-IgG阴性或未知状态下的NM OSD MRI附加条件： （1）急性视神经炎：需脑MRI有下列表现之一： 1）脑MRI正常或仅有非特异性白质病变 2）视神经长T 2或T增强信号>1/2视神经长度，或病变累及视交叉 节段 （3）最后区综合征：延髓背侧/最后区病变 （4）急性脑干综合征：脑干室管膜周围病变 注：NM OSD：视神经脊髓炎谱系疾病：A QP 4-1 gG：水通道蛋白4抗体
    • 319 第十三章，中枢神经系统脱髓鞘疾病 2.鉴别诊断N MO主要与MS相鉴别，根据两者不同的临床表现、影像学特征、血清N MO-IgG以 及相应的临床诊断标准进行鉴别（表13-6）。此外，还应与Le ber视神经病、亚急性坏死性脊髓病、亚 急性联合变性、脊髓硬脊膜动静脉痿、梅毒性视神经脊髓病、脊髓小脑性共济失调、遗传性疫李性截 瘫、脊髓肿瘤、脊髓血管病、热带疼李性截瘫及某些结缔组织病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、干燥综 合征、系统性血管炎等伴发的脊髓损伤相鉴别 表13-6　视神经脊髓炎与多发性硬化的临床及辅助检查的鉴别 视神经脊髓炎 多发性硬化 临床特点 种族 西方人多发 亚洲人多发 可诱发 多无 前驱感染或预防接种史 儿童和50岁以上少见，中位数29岁 发病年龄 5~50岁多见，中位数39岁 性别（女：男） 2:1 （5~10）:1 发病严重程度 轻、中度多见 中重度多见 发病遗留障碍 可致盲或严重视力障碍 致育率较低 >85%为复发型，少数为单时相型，无继发 临床病程 85%为复发-缓解型，最后大多发展成 进展过程 继发-进展型，10%为原发-进展型， 5%为进展-复发型 血清N MO-IgG 大多阳性 大多阴性 脑脊液细胞 多数患者白细胞>5×10/L，少数患者白细 多数正常，白细胞<50×10/L，以淋巴 细胞为主 胞>50×10/L.中性粒细胞较常见，甚至可 见嗜酸性粒细胞 脑脊液赛克隆区带阳性 较少见（<20%） 常见(>70%~95%） 多正常 IgG指数 多增高 脊髓MRI 长脊髓病灶>3个椎体节段，轴位像多位 脊髓病灶<2个椎体节段，多位于白 于脊髓中央，可强化 质，可强化 脑MRI 早期可无明显病灶，或皮质下、下丘脑、丘 近皮质下白质、小脑及脑干、侧脑室旁 脑、延髓最后区、导水管周围斑片状、片状 白质圆形、类圆形、条片状高信号病 高信号病灶，无明显强化 灶，可强化 【治疗】 视神经脊髓炎的治疗包括急性发作期治疗、缓解期治疗和对症治疗 1．急性发作期治疗以减轻急性期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症为目的，主要治 疗方法有糖皮质激素、血浆置换以及静脉滴注免疫球蛋白（I VIG），对合并其他自身免疫疾病的患者， 可选择激素联合其他免疫抑制剂如环磷酰胺治疗 （1）糖皮质类激素：首选大剂量甲泼尼龙冲击疗法，能减轻炎性反应、促进N MO病情缓解。从 1 g/d开始，静脉滴注3~4小时，共3天，此后改为500 mg/d，250 mg/d，直至减量至60～80 mg时改为口 服，酶情逐渐减量，对激素依赖性患者，激素减量过程要慢，每周减5 mg，至维持量(15～20 mg/d），小剂 量激素维持时间应较MS长一些。 （2）静脉滴注免疫球蛋白（I VIG）:无血浆置换条件的患者，可使用静脉滴注免疫球蛋白（I VIG） 治疗，用量为0.4 g/（kg·d），静脉滴注，一般连续用5天为一个疗程。 （3）血浆置换：对大剂量甲泼尼龙冲击疗法反应较差的患者，应用血浆置换疗法可能有一定效 果。一般建议置换3~5次，每次用血浆2~3 L，多数置换1~2次后奏效。 （4）激素联合其他免疫抑制剂：在激素冲击治疗收效不佳时，尤其是合并其他自身免疫疾病的患 者，可选择激素联合其他免疫抑制剂治疗 2．缓解期治疗 主要通过抑制免疫达到降低复发率，延缓残疾累积的目的，需长期治疗。一线
    • 320 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 药物包括硫坐漂吟、吗替麦考酚酯（ my co phenol at em of e til,MM F)、利妥昔单抗（rit u xima b）和甲氨蝶吟。 二线药物可选用环磷酰胺、米托葱醒、那他珠单抗等。 (1）硫坐漂吟：按2~3 mg/（kg.d)单用或联合口服小剂量泼尼松[0.75 mg/（kg·d）]。通常在 硫漂吟起效后(4～5个月）将泼尼松渐减量至小剂量长期维持。其副作用主要为白细胞降低、肝功 能损害、恶心呕吐等胃肠道反应。用药期间需严密监测血常规及肝、肾功能。 (2）吗替麦考酚酯：又称霉酚酸酯，其活性产物是霉酚酸，后者是高效、选择性、非竞争性、可逆性 的次黄漂吟单核苷酸脱氢酶抑制剂，可抑制鸟漂吟核苷酸的经典合成途径，对淋巴细胞具有高度选择 作用。通常1~3 g/d,分2次口服，单用或联合口服小剂量泼尼松，其不良反应主要为胃肠道症状、骨 髓抑制和机会性感染。 （3）利妥昔单抗：一种针对B细胞表面CD 20的单克隆抗体，用法：1000 mg静脉滴注，共用2次 （间隔2周）为一个疗程，或按体表面积375 mg/m 2静脉滴注，每周1次，连用4周为一疗程。间隔6~9 月可进行第二疗程治疗。每次静脉滴注前1小时使用止痛药（如对乙酰氨基酚）和抗过敏药（如苯海 拉明），可减少输注相关不良反应的发生并降低其程度 （4）甲氨蝶吟：甲氨蝶岭耐受性及依从性较好，适用于不能耐受硫唑漂吟副作用的患者。一般推 荐15 mg/w单用，或者与小剂量泼尼松合用。 (5）环磷酰胺：对降低年复发率可能有效，按7～25 mg/kg静脉滴注，每月1次，共用6个月。 可同时静脉滴注美司钠（uro mi texan），以预防出血性膀胱炎。用药期间需监测血常规，肝肾 功能。 （6）米托葱醒:每月12 mg/m，共6个月，之后每3个月12 mg/m，共9个月 （7）那他珠单抗：一种选择性地与整合素α4结合的重组人单克隆抗体，对其他治疗效果不佳的 患者可能有效。用法：300 mg静脉注射，每4周1次。长期应用会增加进行性多灶性白质脑病的发生 风险。 3.对症治疗见本章第一节多发性硬化 【预后】 N MO的临床表现较MS严重，且多数N MO早期的年复发率高于MS，导致全育或截瘫等严重残 疾。单相型病损重于复发型，但长期预后如视力肌力、感觉功能均较复发型好，不复发且遗留的神经 功能障碍不再进展。单相型患者5年生存率约90%。复发型N MO预后差，5年内约有半数患者单眼 视力损伤较重或失明，约50%复发型N MO患者发病5年后不能独立行走。复发型患者5年生存率约 68%,1/3患者死于呼吸衰竭。与MS不同,N MO基本不发展为继发进展型。 第三节、急性播散性脑脊髓炎 急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated e ncep halo my elit is,A DEM)是广泛累及脑和脊髓白质的急 性炎症性脱髓鞘疾病，通常发生在感染后、出疹后或疫苗接种后。其病理特征为多灶性、弥散性髓鞘 脱失。 【病因及发病机制】 A DEM的发病机制不清。可能的机制是机体在病毒感染、疫苗接种后机体免疫功能被过度激活 导致自身免疫反应，或是由于某种因素引起了隐蔽抗原的释放，机体错误识别这些抗原，从而导致机 体发生针对自身髓鞘的免疫攻击。 【病理】 病理表现主要是静脉周围出现炎性脱髓鞘，病变散布于大脑、脑干、小脑和脊髓的灰质和白 质，以白质为主，病灶多围绕在小和中等静脉周围，自0.1 mm至数毫米（融合时）不等，脱髓鞘区
    • 321 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 可见小神经胶质细胞，血管周围有炎性细胞浸润形成的血管袖套。常见多灶性脑膜浸润，程度 多不严重。 【临床表现】 该病好发儿童和青壮年，多为散发，无季节性，感染或疫苗接种后1～2周急性起病，患者常突然 出现高热、头痛、头香、全身酸痛，严重时出现病性发作、香睡和深香迷等：脊髓受累可出现受损平面以 下的四肢瘫或截瘫；锥体外系受累可出现震颜和舞蹈样动作；小脑受累可出现共济运动障碍。急性坏 死性出血性脑脊髓炎（acute necro ti zing hemorrhagic e ncep halo my elit is）又称为急性出血性白质脑炎，亦 称Weston-Hurst综合征，认为是A DEM暴发型。常见于青壮年，病前1～2周内可有上呼吸道感染病 史,起病急骤，病情凶险，症状体征2～4日内到高峰,死亡率高。表现高热、意识模糊或昏迷进行性加 深、烦躁不安、病性发作、偏瘫或四肢瘫；C SF压力增高、细胞数增多：E EG弥漫慢活动；CT见大脑、脑 干和小脑白质不规则低密度区 【辅助检查】 1.外周血白细胞增多，血沉加快。脑脊液压力增高或正常，C SF单核细胞（M NC）增多，急性坏死 性出血性脑脊髓炎则以多核细胞为主，红细胞常见，蛋白轻度至中度增高，以IgG增高为主,，可发现赛 克隆带。 2.E EG常见弥漫的日和8波，亦可见棘波和棘慢复合波。 3.CT显示白质内弥散性多灶性大片或斑片状低密度区，急性期呈明显增强效应。MRI可见脑 和脊髓灰白质内散在多发的T低信号、T,高信号病灶（图13-8）。 【诊断及鉴别诊断】 1.诊断根据感染或疫苗接种后急性起病的脑实质弥漫 性损害、脑膜受累和脊髓炎症状，C SF-M NC增多、E EG广泛中度 异常、CT或MRI显示脑和脊髓内多发散在病灶等可作出临床 诊断。 临床特征：①中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病的首次临床发 作；②急性或亚急性起病；③中枢神经系统的进行性多发脑白质 病变；④中枢神经系统的进行性多发脑白质病变：表现为多个 神经系统受累症状；出现脑病症状：精神行为异常、刺激症状 和（或)睡眠障碍及意识障碍：?临床和（或）头颜MRI改变： 8排除其他原因。 头颜MRI FLAIR和T 2像上的病变特征及变化：①严重的 （病灶>1～2 cm）进行性多发脑白质病灶，呈高信号，双侧大脑半 球均累及，左右可不对称，幕上、皮质下白质受累为主,头颜MRI 图13-8 急性播散性脑脊髓炎的 MRI表现 偶尔也会只在脑白质产生严重的（病灶>1～2 cm）突发病变； T加权像可见双侧大脑半球脑白 ②灰质、基底节区、下丘脑也可出现病灶；③由于头颜MRI的异 质非对称分布片状病灶 常，各段脊髓MRI异常提示内病变。头颜MRI无法显示出之 前所破坏的脑白质的变化过程。 2.鉴别诊断 （1）单纯疱疹病毒性脑炎：单纯疱疹病毒性脑炎高热、抽描多见，急性播散性脑脊髓炎相对较少 见，脑脊液检查前者单纯疤疹病毒抗体滴度增高，病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加， 且单纯疤疹病毒性脑炎MRI表现大脑颗叶、额叶的长T，长T异常信号，而A DEM则表现为弥漫性的 长T、长T异常信号，以白质损害为主 （2）多发性硬化：A DEM与MS的鉴别要点见表13-7。
    • 322 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 表13-7 急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化的鉴别要点 临床特点 MS A DEM 性别 女>男 无性别差异 “感冒样”前驱 经常有 不一定有 脑病症状 常见 疾病早期很少 发病次数 多次 单次或多次，少数为复发型或多相型 MRI的灰白质大片病灶 很少 经常见到 MRI追踪改变 有复发和新病灶出现 病灶可消失或仅有少许后遗症 不同程度 C SF白细胞增多 很少见（若有，不多于50个） 赛克隆带 经常阳性 多为一过性阳性 很好 非常好 对皮质激素反应 【治疗】 早期足量应用糖皮质激素是治疗A DEM的主要方法，作用机制是抑制炎性脱髓鞘的过程，减轻脑 和脊髓的充血水肿，保护血脑屏障。目前主张静滴甲泼尼龙500～1000 mg/d或地塞米松20 mg/d进行 冲击治疗，以后逐渐减为泼尼松口服。 对糖皮质激素疗效不佳者可考虑用血浆置换或免疫球蛋白冲击治疗 【预后】 A DEM多为单相病程，病程历时数周,预后与发病诱因和病情的严重程度有关，多数患者可以恢 复。据报道死亡率为5%～30%，存活者常遗留明显的功能障碍，儿童恢复后常伴精神发育迟滞或癫 病发作等。 第四节弥漫性硬化和同心圆性硬化 一、弥漫性硬化 弥漫性硬化（diffuse sclerosis)是亚急性或慢性广泛的脑白质脱鞘疾病。S child er（1912)首先以 弥漫性轴周脑炎（encephalitis peri a xal is diffusa)报告，故又称为S child er病。 【病因和病理】 病因适今未明确。一般认为属于自身免疫性疾病，其依据是：脱髓鞘病灶内血管周围有淋巴 细胞浸润，约半数患者的脑脊液IgG升高。因此有人认为本病是发生于幼年或少年期严重MS的 变异型。 脱髓鞘病变常侵犯大脑半球或整个脑叶，病变常不对称，多以一侧枕叶为主，也可对称性受累。 视神经、脑于和脊髓也可发现与MS相似的病灶，新鲜病灶可见血管周围淋巴细胞浸润和巨细胞反 应，晚期胶质细胞增生，也可见组织坏死和空洞 【临床表现】 1.幼儿或青少年期发病，男性较多。多呈亚急性、慢性进行性恶化病程，停顿或改善极为罕见， 极少缓解-复发。 2.视力障碍可早期出现如视野缺损、同向性偏盲及皮质盲等；也常见痴呆或智能减退、精神障 碍、皮质聋、不同程度偏瘫或四肢瘫和假性延髓麻痹等：可有癫病发作、共济失调、锥体束征、视乳头水 肿、眼肌麻痹或核间性眼肌麻痹、眼球震颜、面瘫、失语症和尿便失禁等。 【辅助检查】 细胞数正常或轻度增多，蛋白轻度增高，一般不出现赛克隆带 1.脑脊液 可见高波幅慢波占优势的慢波出现。多见视觉诱发电位（VEP）异常，与视野及视力 2.脑电图 障碍一致。
    • 323 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 3.CT显示脑白质大片状低密度区，以枕、顶和颗区为主，累及一侧或两侧半球，多不对称。 MRI可见脑白质T.低信号、T.高信号的弥漫性病灶 【诊断及鉴别诊断） 1.诊断儿童或青少年发病，病程表现为进行性发展，临床多为视力障碍、智能障碍、精神衰退 及运动障碍等脑白质广泛受损的表现，影像学上多为脑内白质，尤其是单侧枕叶的大片状脱髓鞘改 变，根据这些病史、病程及特征性临床表现，并结合神经影像学、C SF、E EG等辅助检查综合判定，可做 出临床诊断。 2.鉴别诊断本病临床上易与肾上腺脑白质营养不良（ad reno leukodystrophy，A LD）混滑，A LD为 性连锁遗传，仅累及男性，肾上腺萎缩伴周围神经受累及神经传导速度（NC V）异常，血极长链脂肪酸 （VLC FA)含量增高。 【治疗】 本病目前尚无有效的治疗方法，主要采取对症及支持疗法，加强护理。文献报告用糖皮质激素和 环磷酰胺可使部分病例临床症状有所缓解。 【预后】 本病预后不良。发病后呈进行性恶化，多数患者在数月 至数年内死亡，平均病程6.2年，但也有存活十余年的病例。 死因多为合并感染。 二、同心圆性硬化 B alo同心圆性硬化（concentric sclerosis）又称B alo病，较 少见，是具有特异性病理改变的大脑白质脱鞘疾病，即病灶 内髓鞘脱失带与髓鞘保存带呈同心圆层状交互排列，形成树 木年轮状改变，故名之。镜下可见淋巴细胞为主的炎性细胞 浸润，病变分布及临床特点与多发性硬化相似，一般认为本病 是MS的变异型。 本病临床表现：①患者多为青壮年，急性起病，多以精神 障碍，如沉默赛言、淡漠、反应迟钝、无故发笑和重复语言等为 图13-9同心圆性硬化的MRI表现 首发症状，之后出现轻偏瘫、失语、眼外肌麻痹、眼球浮动和假 脑MRI扫描T,加权像显示左额叶、双 性延髓麻痹等：②体征包括轻偏瘫、肌张力增高及病理征等： 顶叶白质洋葱头样黑白相间类圆形病 ③MRI显示额、顶、枕和颗叶白质洋葱头样或树木年轮样黑白 灶，低信号环为脱髓鞘区，等信号为正 相间类圆形病灶，直径1.5~3 cm.低信号环为脱髓鞘区，等信 常髓鞘区 号为正常髓鞘区，共有3～5个环相间（图13-9） 治疗上可试用糖皮质激素治疗，多数患者可恢复，部分患者死于并发症。 第五节 脑白质营养不良 脑白质营养不良是一组由于遗传因素导致髓鞘形成缺陷，不能完成正常发育的疾病，代表性疾病 有异染性脑白质营养不良、肾上腺脑白质营养不良等。这组疾病儿童多见，神经系统受累广泛，智能、 视力、听力、运动、共济、肌张力等均可受累。 一、异染性脑白质营养不良 异染性脑白质营养不良(meta chromatic leukodystrophy）是一种神经鞘脂沉积病。有家族倾向，为 常染色体隐性遗传。本病是22号染色体上芳基硫酯酶A（ary l sul fat as e-A）基因发生变异，导致芳基硫
    • 324 第十三章，中枢神经系统脱髓鞘疾病 酯酶A不足，不能催化硫脑昔脂水解而在体内沉积，引起中枢神经系统脱髓鞘。发病率为（0.8， 2.5）/10万。 【临床表现】 1.幼儿型(1~4岁）多见，男多于女。1～2岁发育正常，后出现双下肢无力、步态异常、疼李和易 跌倒，伴语言障碍及智能减退。病初腱反射活跃，但周围神经受累时腱反射减弱或消失。可有视力减 退、视神经萎缩、斜视、眼震、上肢意向性震颜和吞咽困难等 2.少数为少年型，成人型极少。常以精神障碍、行为异常、记忆力减退为首发症状。晚期出现构 音障碍、四肢活动不灵活、锥体束征、病性发作、共济失调、眼肌麻痹、周围神经病等。晚期可见视乳头 苍白萎缩，个别病例偶见视网膜樱桃红点 3.尿液芳基硫酸酯酶A明显缺乏，活性消失，硫脑昔脂阳性支持本病诊断。头部CT可见脑白质 或脑室旁对称的不规则低密度区，无占位效应，不强化。MRI星T低信号、T高信号。 【诊断】 婴幼儿出现进行性运动障碍、视力减退和精神异常，CT或MRI证实两侧半球对称性白质病灶，尿 芳基硫酸酯酶A活性消失，即可临床诊断 【治疗】 目前本病无有效疗法，仍以支持和对症治疗为主。基因疗法用腺病毒等载体将芳基硫酸酯酶A 基因转染患者骨髓，但尚处于探索阶段。由于维生素A是合成硫甘脂的辅酶，患儿应避免或限制摄人 富含维生素A的食物。 【预后】 本病预后差。婴幼患儿发病后1～3年常因四肢瘫而卧床不起，伴严重语言和认知障碍，可存活 数年。成人病例进展相对缓慢，存活时间较长 二、肾上腺脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养不良（ad reno leukodystrophy，A LD)是一种脂质代谢障碍病。呈X性连锁隐性遗 传，基因定位在X q 28。由于体内过氧化物酶缺乏、长链脂肪酸（C 23~C 30）代谢障碍,脂肪酸在体内 尤其脑和肾上腺皮质沉积，导致脑白质脱髓鞘和肾上腺皮质病变。 【病理】 枕叶、顶叶及颗叶白质可见对称的大片状脱髓鞘病灶，可累及脑干、视神经，偶累及脊髓，周围神 经不受损。本病血管周围炎性细胞浸润位于脱髓鞘病灶中央，是区别于多发性硬化的病理特点，并有 肾上腺皮质萎缩、墨丸间质纤维化和输精管萎缩等。脑内和肾上腺中含大量长链脂肪酸。 【临床表现】 1.本病多在儿童期（5～14岁）发病，通常均为男孩，可有家族史。脑部损害或肾上腺皮质功能不 全均可为首发症状，病程缓慢进展 2.神经系统早期症状常表现学龄儿童成绩退步，个性改变，易哭、傻笑等情感障碍，步态不稳和 上肢意向性震额等：晚期出现偏瘫或四肢瘫、假性延髓麻痹、皮质盲和耳聋等；重症病例可见痴呆、癫 病发作和去大脑强直等。 3.肾上腺皮质功能不足表现，如色素沉着，肤色变黑，口周及口腔黏膜、乳晕、肘和膝关节、会阴 和阴囊等处明显。血清皮质类固醇水平、尿17-轻类固醇下降。 4.CT或MRI所见酷似其他脑白质营养不良，CT可见两侧脑室三角区周围白质大片对称的低密 度区，有增强效应。MRI多显示两侧大脑白质、肝胀体、皮质脊髓束、视束等对称性异常，无占位效应， 边缘可增强，双侧脑室后部白质病变为主，呈蝶样分布，小脑、脑干白质也可受累。 【诊断】 男孩出现步态不稳、行为异常、偏瘫、皮质盲、耳聋等，缓慢进行性加重，应考虑本病可能，如伴肾
    • 325 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 上腺皮质功能减退表现如肤色变黑，ACT H试验异常可临床诊断。血清或皮肤培养成纤维细胞中长 链脂肪酸浓度高于正常具有诊断价值 临床上本病须注意与其他类型脑白质营养不良和S child er病等鉴别。 【治疗】 1.肾上腺皮质激素替代治疗可能延长生命，减少色素沉着，偶可部分缓解神经系统症状，但通常 不能阻止髓鞘破坏 2.食用富含不饱和脂肪酸饮食，避免食用含长链脂肪酸食物。65%的患者服用Lorenzo油（三芥 酸甘油酯与三酸甘油酯按4：1混合）1年后，血浆长链脂肪酸水平显著下降或正常，但不能改变已发生 的神经系统症状。 【预后】 本病预后差，一般在出现神经症状后1～3年死亡 第六节脑桥中央髓鞘溶解症 脑桥中央髓鞘溶解症（central pontin e myelin o lysis,C PM)是一种少见的可致死性的中枢神经系统 脱髓鞘疾病，以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征。患者通常有严重的营养不良、电解质素乱等基 础疾病 【病因及病理 本病的病因及发病机制尚未完全阐明，但临床发现绝大多数患者存在酒精中毒晚期或Wernicke 脑病、慢性肾衰竭透析治疗后、肝功能衰竭或肝移植后、进展性淋巴瘤、癌症晚期和严重烧伤等基础疾 病，以及各种原因所致的恶病质、营养不良、严重感染及败血症、脱水及电解质素乱、急性出血性胺腺 炎等。一般认为，C PM的病理生理机制与脑内渗透压平衡失调有关，推测低钠血症时脑组织处于低 渗状态，快速补充高渗盐水可使血浆渗透压迅速升高而导致脑组织脱水和血脑屏障破坏，有害物质迅 速透过血脑屏障而导致髓鞘脱失 显微镜下，本病的特征性病理改变为脑桥基底部呈对称性分布的神经纤维髓鞘完全溶解脱失，而 轴突及桥核神经细胞相对完好，可见吞细胞和星形细胞反应，但无少突胶质细胞反应和炎症现象 病灶边界清楚，直径可为数毫米或占据整个脑桥基底部，也可累及被盖部。当病变累及脑桥外的其他 部位如内囊、并胀体、丘脑、基底神经节等部位时称脑桥外髓鞘溶解（extra pontin e myelin o lysis,E PM) 【临床表现】 1.本病病例均为散发，男女皆可发病，可发生于任何年龄，儿童病例也不少见，特别是在严重烧 伤的患儿。本病的显著特点是，患者常为慢性酒精中毒晚期或常伴严重威胁生命的疾病，其临床表现 常被其他症状所掩盖，故易误诊漏诊。 2.患者常在原发疾病基础上突然发生脑桥基底部中线附近的皮质脊髓束、皮质延髓束、上行网 状激活系统等受累的症状，出现假性球麻痹、中枢性四肢瘫和不同程度的意识障碍等典型临床表现。 患者首发症状经常为声音晰哑和发音困难，有些患者可见眼球震颜以及眼球协同运动受限或眼球凝 视障碍等，严重的患者可出现绒默症和四肢瘫，通常上肢症状重于下肢，而感觉和理解能力相对完整 可通过眼球活动示意，表现为假性昏迷和完全或不完全闭锁综合征（locked-in syndrome）。病灶若波 及中脑，则出现瞳孔对光反应消失、眼球运动障碍等 【辅助检查】 CT有时可显示脑桥中央和脑桥外侧对称性低密度病灶，但检出率很低，常为阴 1.神经影像 性。MRI是目前最有效的辅助检查手段，可显著提高C PM的生前诊断率 C PM头频MRI扫描显示脑桥基底部呈现长T，、长T异常信号，有时呈特征性的蝙蝠翅样，无明显 占位效应，增强扫描强化不明显（图13-10）。MRI往往在临床表现1～2周后才显示病变，因此最初的
    • 326 第十三章中枢神经系统脱髓鞘疾病 MRI正常并不能排除髓鞘溶解症。E PM则对称性累及基底 节、丘脑及小脑皮质下等部位，在FLAIR加权中异常信号更 为清楚。弥散加权像（diffusion weighted imagine,D WI对早 期的脱髓鞘病变更为敏感。 2.脑干听觉诱发电位（BAE P）也可发现脑桥被盖部病 变，但不能确定病灶范围，可表现为I～V波间潜伏期的异 常延长。 3.脑电图检查可见弥漫性低波幅慢波，且与意识状态 有关，无特征性。 4.18-荧光脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层成像 （PET）显示脑桥病灶区早期高代谢，晚期低代谢改变。 5.血离子化验常可发现低钠血症。 【诊断及鉴别诊断】 图13-10 C PM的MRI表现 1.诊断，慢性酒精中毒、严重全身性疾病和低钠血症 脑MRI扫描FLAIR像可见脑桥基底部 纠正过快（24小时纠正幅度>15 mmol/L.48小时>18 mmol/L 特征性幅翅膀样病灶，呈对称分布高 易出现C PM）的患者突然出现皮质脊髓束和皮质脑干束受 信号，无增强效应 损症状，如突发四肢弛缓性瘫、假性延髓麻痹，数日内迅速 进展为完全性或不完全性闭锁综合征，应高度怀疑C PM的可能。有的C PM患者的临床表现可能被 代谢性疾病出现的香迷所掩盖。MRI有助于明确诊断 2.鉴别诊断本病应与脑桥基底部梗死、肿瘤和多发性硬化等鉴别。MRI显示C PM无显著占位 效应，病灶对称，不符合血管分布特征，随病情好转可恢复正常。 【治疗】 目前C PM仍以对症支持治疗为主，积极处理原发病 临床上在纠正低钠血症时应注意缓慢进行，不要用高渗盐水，升高血钠的幅度不得超过每小时 1 mmol/L.24小时升高不得超过10 mmol/L。急性期可用肤塞米等利尿药，以及给予甘露醇等脱水剂 控制和治疗脑水肿。慢性酒精中毒患者应戒酒并给予维生素B，，如有营养不良可适当补充营养，如 有感染可应用抗生素，全身衰竭的患者应给予静脉补液及能量支持疗法，如患者有严重贫血可酶情给 予输血或红细胞。早期应用大剂量糖皮质激素冲击疗法可能有利于抑制本病的进展，也可试用高压 氧、血浆置换及免疫球蛋白静脉滴注等，但疗效有待于进一步观察和评价。 【预后】 C PM的预后与临床表现严重程度、原发病及影像学表现均无关。多数C PM患者预后极差，病情 进展可出现癫病发作、昏迷,死亡率极高，多于发病后数日或数周内死亡。少数存活者遗留疫李性四 肢瘫等严重神经功能障碍，也有完全康复的患者。 （楚兰） 思考题 1.中枢神经系统脱髓鞘疾病的分类有哪些？临床孤立综合征是什么？ 2.多发性硬化依据病程怎样进行临床分型？分型的意义何在？ 3.多发性硬化的临床表现有哪些特点？ 4.2010年修订的McDonald多发性硬化诊断标准中，证实时间多发性和空间多发性的证据分别 是什么？ 5.复发缓解型多发性硬化如何治疗？ 6.Winger ch uk（2006年)修订的视神经脊髓炎诊断标准和IP ND(2015年）制定的视神经脊髓炎谱