导图社区 医学-角膜炎思维导图
这是一篇关于医学-角膜炎思维导图，参考资料：【眼科学】人卫第9版，包含了角膜炎总论、病理、 细菌性等。
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角膜病
解剖
五层结构
上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层
上皮层和后弹力层可再生
上皮层覆盖泪膜
基质层：胶原纤维排列规则---减少光散射
内皮细胞层具有房水屏障和离子泵功能，保持角膜的半脱水状态
损伤
角膜上皮是抵御病原微生物侵袭的第一道屏障，若受损，易感染。
受损后可再生，不留瘢痕
前弹力层受损后不能再生，由上皮细胞或瘢痕组织填充
角膜基质层损伤后由瘢痕组织修复，角膜失去透明性
后弹力层可由内皮细胞分泌
内皮层由周围细胞重组、增大、迁徙覆盖
营养来源于房水中的葡萄糖及泪膜的氧弥散，周边角膜还来源于角膜缘血管供应的氧
机体神经末梢分布密度最高的器官之一-----丰富的上皮下神经丛；角膜敏感度是结膜的100倍
任何角膜深、浅病变都能引起畏光、流泪，眼睑活动疼痛加剧等症状
周边角膜易发生免疫性角膜病，感染性角膜病易发生于中央部（血供差异问题）
角膜病是严重的致盲性眼病
角膜炎总论
病因
感染源性
细菌、真菌、病毒、棘阿米巴、衣原体、梅毒螺旋体
内源性
免疫性、糖尿病、Vit缺乏、干燥综合征、神经麻痹、甲亢
局部蔓延
结膜炎、泪囊炎、眼内炎、巩膜炎、蜂窝织炎、睑板腺炎
理化因素
烧、冻、射线、酸、碱烧伤、有机溶剂
病理
浸润期
充血、渗出，炎细胞侵入形成灰白色浑浊灶
愈合后可恢复透明
溃疡形成期
基质坏死脱落形成角膜溃疡、后弹力层膨出、角膜穿孔、角膜瘘、眼内炎、眼球萎缩
炎症消退期
浸润减轻，基质坏死脱落停止，症状和体征明显改善
愈合期
上皮再生、瘢痕修复
角膜云（薄）翳/斑翳/白斑/粘连性角膜白斑/继发性青光眼/角膜葡萄肿
依据瘢痕的浑浊程度（可透见虹膜程度）形成薄、斑翳、白斑； 瘢痕组织混有虹膜为粘连性角膜白斑： 混有虹膜再膨出为角膜葡萄肿
临床表现
症状
眼红、眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛、分泌物（化脓性角膜炎，浸润灶表面）、视力下降
眼部刺激症状
眼痛、畏光、流泪、眼睑痉挛等
体征
角膜浸润、角膜溃疡、前房积脓、角膜新生血管、睫状充血
角膜炎可引起虹膜睫状体炎：轻者房水闪辉，重者可出现房水浑浊、前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连
诊断
临床诊断
强调病因诊断（感染/非感染）
采集病史：至关重要
实验室诊断
组织刮片
微生物培养+药物敏感试验
角膜病变区组织活检
角膜共焦显微镜
治疗
原则
控制感染
减轻炎症反应
促进溃疡愈合
减轻瘢痕形成
1·病因治疗
广谱抗生素、抗病毒、抗真菌
针对实验室结果调整用药
局部用药为主
高浓度敏感滴眼液、眼膏、结膜下注射
重者辅以全身用药
2·糖皮质激素
严格掌握适应证，使用不当病情恶化穿孔
真菌性角膜炎、细菌性角膜炎急性期、树枝状地图状角膜炎禁用
细菌性角膜炎慢性期病灶愈合后可酌情使用
单疱角膜炎：只用于非溃疡型角膜基质炎
3·并发虹膜睫状体炎：散瞳（轻者--短效缩瞳剂托吡卡胺眼药水；重者--阿托品）
4·胶原酶抑制剂可减轻溃疡发展
5·手术
角膜溃疡穿孔或即将穿孔者，应该采取手术

细菌性
最危重、发展最快，处理不当造成角膜溃疡穿孔，甚至眼内感染，即使病情可控，也会遗留广泛角膜瘢痕、角膜新生血管或角膜机制变性等，影响视力甚至失明
葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、大肠杆菌
外伤及剔角膜异物处理不当（无菌操作不严，表麻药、荧光素污染，术后处理不当）
戴角膜接触镜合并症（接触镜或洗液污染）
慢性泪囊炎、干眼、糖尿病、、糖皮质激素、免疫抑制剂
发病急（伤后24~48h）；症状重
视力下降、刺激征
充血、水肿、分泌物、前房积脓、穿孔
淋球菌性角膜溃疡
多为肠道分娩的新生儿
大量脓性分泌物
眼睑及球结膜高度水肿
角膜穿孔

病史、症状、体征
刮取病灶坏死组织或渗出物作涂片或培养，可明确病因
1、控制感染：抗生素
局部用药最有效，严重者辅以全身用药
高浓度抗生素眼液
结膜下注射
抗生素眼膏、眼用凝胶
2、预防并发症：散瞳
3、控制炎症、促进愈合：胶原酶抑制剂，维生素
4、手术：治疗性角膜移植
真菌性
曲霉菌属、镰孢菌属（国内常见）
植物性角膜损伤（树枝、甘蔗叶、稻谷等）
长时间应用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗生素
起病缓慢，与细菌性角膜炎比较，刺激症状较轻，病程较长
病灶较干燥，与细菌不同
病灶呈灰白色，表面欠光泽，呈牙膏样或苔垢样，周围形成浅沟、免疫环，有时可见伪足或卫星灶
角膜后有斑块状沉着物，伴有黏稠的前房积脓
穿透性强，进入前房，致眼内炎或继发性青光眼、并发性白内障
病史、病灶特征作出初步诊断
确诊需实验室检查
角膜刮片染色，真菌培养，角膜组织活检，角膜共焦显微镜检查
1、抗真菌药
局部（滴眼液、眼膏、结膜下注射）
多烯类（两性霉素B、那他霉素）、咪唑类（咪康唑、氟康唑）、嘧啶类（氟胞嘧啶）；免疫抑制剂（环孢素、他克莫司）
全身：氟康唑
2、并发症预防：散瞳
3、手术：清创术，结膜瓣遮盖术，角膜移植术
4、忌用糖皮质激素
病毒性
单纯疱疹病毒性角膜炎
发病率和致盲率均占角膜病首位
特点：反复发作
病原学
单纯疱疹Ⅰ、Ⅱ型
发病机制
原发感染后，HSV潜伏在三叉神经、角膜组织
机体免疫下贱（感冒发热、使用糖皮质激素、免疫抑制剂），潜伏的病毒活化，引起HSV复发感染
分类
原发性
复发性
上皮型
占2/3以上，发病机制为病毒在上皮细胞内活化复制
神经营养性
基质型
内皮型
常见于幼儿
1、发热
2、耳前淋巴结肿大
3、唇部或皮肤疱疹
4、滤泡性、假膜性结膜炎
5、点状或树枝状角膜炎
复发型临床表现
特点
树枝状溃疡
地图状溃疡
病灶区角膜知觉减退
一般位于浅层，多1-2周愈合
病史+临床表现---临床诊断
实验室检查：角膜刮片发现多核巨细胞，病灶分离到单疱病毒，分子生物学检测方法检测病毒的DNA
治疗原则
抑制病毒复制，减轻炎症反应
抗病毒药物：更昔洛韦、阿昔洛韦，三氟胸腺嘧啶，利巴韦林等眼液或眼膏
糖皮质激素：角膜盘状基质炎可联合抗病毒药物局部使用，树枝状和地图状角膜溃疡禁用
散瞳
并发虹膜睫状体炎
手术
已穿孔或角膜瘢痕影响视力严重
减少复发
口服ACV，持续1年；控制诱发因素对于降低复发率很重要
三种常见角膜炎鉴别诊断
